Рахит у грудничков лечение: Рахит у детей — симптомы, лечение в Москве

Содержание

Пройти диагностику рахита и лечение в Москве

Бесплатная консультация или второе мнение врача-хирурга перед операцией в Клиническом госпитале на Яузе! подробнее

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Статья проверена врачом детским-эндокринологом Ямченко А.Ю., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Рахит — заболевание, при котором нарушается минеральный обмен и, в частности, костеобразование. Это заболевание характерно для растущего организма и может диагностироваться у детей с самого раннего возраста, когда возникает дисбаланс между потребностью организма в минеральных веществах и их поступлением.

Статистика свидетельствует о том, что рахитом все еще страдает огромное количество детей: такой диагноз ставят, по разным данным, 40–50% малышей. Особенно уязвимы дети, которые рождаются осенью и зимой. Внимание педиатра к ребенку с первых дней жизни и вовремя принятые меры для лечения и профилактики рахита позволяют избежать серьезных негативных последствий.

Симптомы рахита

Рахит обычно проявляется на 2–3 месяце жизни, но у недоношенных детей первые проявления могут возникнуть раньше. К основным симптомам рахита относятся следующие:

  • изменения со стороны нервной системы: плаксивость, возбудимость, тревожный сон, вздрагивания
  • повышенная потливость
  • появление опрелостей
  • появление на голове очагов облысения
  • мышечная гипотония, появление характерного «живота лягушки»
  • деформация затылочной кости (уплощение), размягчение костей
  • позднее закрытие родничка, задержка прорезывания зубов
  • деформация грудной клетки и позвоночника
  • деформация трубчатых костей
  • формирование плоскостопия
  • одышка, тахикардия
  • снижение аппетита, расстройство стула и другие

Причины и патогенез рахита

На протяжении долгого времени специалисты выдвигали разные предположения относительно причин рахита, в том числе полагали, что к рахиту приводят различные нарушения питания. Сторонники этой теории, в частности, отмечали, что на Севере, где дети употребляют в пищу рыбий жир, случаи рахита отмечаются гораздо реже. Тогда же появилось предположение, что содержание в рыбьем жире витамина D играет решающую роль в защите от рахита.

Действительно, к развитию патологии приводит дефицит этого витамина (экзогенный или эндогенный). Его недостаточное содержание вызывает нарушение кальциево-фосфорного обмена, гиповитаминоз, снижается минерализация костей.

Среди факторов, способствующих развитию рахита, можно выделить следующие:

  • недоношенность
  • неправильное питание матери во время беременности или недостаточное содержание витаминов и минералов в пище ребенка в первые месяцы после рождения
  • незрелость ферментной системы ребенка
  • нарушения в работе ЖКТ
  • большой вес ребенка при рождении
  • нарушения питания (как гипертрофия, так и гипотрофия)
  • недостаточное нахождение на солнечном свету

Диагностика и лечение рахита в Клиническом госпитале на Яузе

Диагноз «рахит» врач ставит на основании внешних признаков, подкрепленных результатами анализов. В частности, назначается биохимический анализ крови и мочи, при необходимости — дополнительные исследования.

Основное лечение состоит в приеме препаратов витамина D под обязательным контролем, который позволит избежать гипервитаминоза. Также врач дает свои рекомендации относительно питания и режима дня, ребенку рекомендуется больше находиться на свежем воздухе, на солнце. Дополнительно назначают поливитаминные комплексы для нормализации потребления кальция и фосфора, ЛФК, массаж.

 

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Симптомы рахита у детей: первые признаки у грудничков, лечение и профилактика

Рахит — это нарушение фосфорно-кальциевого обмена в организме детей грудного и раннего возраста, возникающее в большинстве случаев при дефиците витамина Д. Рахиту подвержены именно груднички и дети раннего возраста, в связи с недостаточным содержанием витамина Д в грудном молоке и в детских смесях (при искусственном вскармливании). Также одной из главных причин развития рахита у детей является недостаточная инсоляция, в связи с чем в кожных покровах ребенка витамин Д не синтезируется в достаточных количествах. Особенно страдают дети рожденные поздней осенью, зимой или ранней весной, а также дети живущие в северных районах, где теплое время года ограничено по срокам, и в крупных городах, где ультрафиолетовое излучение солнечного света поглощается загрязненным атмосферным воздухом. В группу риска по развитию рахита также входят недоношенные дети, так как им в первые месяцы жизни требуется витамина Д в 1,5-2 раза больше чем доношенным детям.

Признаки рахита

Развитие рахита у грудничков и детей раннего возраста проходит несколько стадий: начальную, разгара и выздоровления.

Симптомы начальной стадии

Начальная стадия рахита начинает уже проявляться в 1-2 месяца и достигает максимальной выраженности к 3-4 месяцам после рождения ребенка. В эту стадию нет костных изменений, но ярко выражены неврологические и вегетативные изменения. В этот период ребенок становится беспокойным, капризным, нарушается сон ребенка, снижается аппетит. Отмечается выраженная потливость ребенка во время кормления и во сне, особенно сильно потеет затылок. Из-за повышенной потливости появляется кожный зуд, который приводит к тому, что ребенок часто трется затылочной частью головы о подушку, что приводит к появлению характерного для рахита облысению затылка. Из-за сильной потливости часто возникает потница, особенно на животике и спинке. Пот при рахите приобретает кислый запах и становится резким.

Симптомы стадии разгара

Если дефицит витамина Д на начальной стадии не восполняется, то рахит переходит в стадию разгара, для которого уже характерны изменения костного скелета ребенка. Происходит деформация костей черепа, что проявляется в утолщении лобных и теменных бугров и истончении затылочной и височных костей, могут изменяться размеры и форма головы. Кости скелета начинают размягчаться, в связи с чем может наблюдаться выпячивание (куриная грудная клетка) или вдавление (грудь сапожника) грудины, а нижние конечности приобретают Х-образную или О-образную форму. В местах перехода костной ткани ребер в хрящевую формируются утолщения в виде «четок». Зубы у детей при развитии рахита прорезываются позже, причем молочные коренные зубы могут прорезаться раньше резцов и клыков, а также может изменяться и форма зубов.

Помимо костного скелета имеются изменения в связочном и мышечном аппарате, что выражается в разболтанности суставов и дряблости мышц, особенно это заметно на мышцах живота, так как живот увеличивается в размерах и приобретает форму «лягушачьего живота». Физическое развитие ребенка при рахите начинает отставать от сверстников, что выражается в более позднем возрасте начинает держать голову, сидеть и ходить. Может появляться вялость и адинамичность ребенка.

Стадия выздоровления

В период выздоровления вышеперечисленные неврологические и вегетативные изменения начинают постепенно исчезать, но костные изменения остаются навсегда. После перенесенного рахита могут остаться искревления позвоночника, искревления нижних конечностей, утолщения костей черепа, сужения костей таза и деформация грудной клетки.

Лечение рахита

Так как причиной рахита является дефицит витамина Д, то лечение рахита будет состоять в увеличении синтеза собственного и увеличении поступления в организм ребенка.

Для увеличения синтеза витамина Д в организме ребенка рекомендуется больше проводить времени на свежем воздухе, в связи с чем под воздействием ультрафиолетового излучения солнечного света в коже ребенка будет синтезироваться витамин Д. Помимо увеличения инсоляции, рекомендуется проведение гимнастики и массажей.

Для увеличения поступления  назначается прием препаратов эргокальциферола или холекальциферола. Дозировку и длительность приема препаратов витамина Д должен подбирать лечащий врач, так как они могут значительно варьировать в зависимости от тяжести развития рахита и возраста ребенка.

Профилактика рахита у детей

Рекомендуется начать профилактику рахита еще до рождения ребенка, что достигается путем назначения дополнительного приема препаратов витамина Д беременным в последние 2 месяца беременности. Благодаря этому в организме новорожденного сформируется депо витамина Д, которое поможет избежать развития рахита в первые месяцы после рождения.

Непосредственно после рождения ребенка, если позволяет погода, как можно больше времени проводить ребенку на свежем воздухе. Первое время это должны быть непродолжительные прогулки по 15-20 минут несколько раз в день, с постепенным увеличением времени пребывания ребенка на свежем воздухе до 1-1,5 часов несколько раз в день. В таком возрасте нужно избегать прямого солнечного излучения, а вот рассеянный солнечный свет будет в самый раз.

ЭТО ВАЖНО!

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. По всем медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь со специалистом!

Витамин D, кальций или сочетание витамина D и кальция в лечении алиментарного рахита у детей

Вопрос обзора

Оценить влияние витамина D, кальция и сочетания витамина D и кальция в лечении алиментарного рахита у детей.

Актуальность

Алиментарный рахит — это заболевание костей, которое поражает в основном детей в странах с низким и средним уровнем дохода. У детей с алиментарным рахитом обычно бывают деформированные кости, они могут плохо расти и испытывать другие проблемы со здоровьем. Недостаток витамина D является наиболее распространенной причиной алиментарного рахита. В таких случаях алиментарный рахит обычно лечат витамином D с кальцием или без него. Однако, в некоторых солнечных странах для лечения пищевого рахита у детей применяют только кальций, так как считают, что они получают достаточное количество витамина D от воздействия солнечных лучей, но им не хватает кальция в рационе. Этот обзор был проведен для того, чтобы выяснить, является ли витамин D, кальций или комбинация витамина D и кальция лучшим средством для лечения алиментарного рахита у детей.

Характеристика исследований

Мы нашли четыре рандомизированных контролируемых испытания (клинические испытания, в которых людей случайным образом распределяют в одну из двух или более групп лечения), в которых сравнивали влияние витамина D, кальция или сочетания витамина D и кальция для лечения алиментарного рахита у детей. В исследовании приняли участие 286 детей в возрасте от шести месяцев до 14 лет. После лечения дети находились под наблюдением в течение 12-24 недель.

Эти доказательства актуальны на 25 июля 2019 года.

Основные результаты

Мы нашли доказательства того, что использование только кальция или витамина D в сочетании с кальцием для лечения алиментарного рахита может ускорить выздоровление, по сравнению с использованием только витамина D. У нас нет определённости относительно влияния на частоту переломов отдельно кальция по сравнению с витамином D отдельно. У нас нет определённости относительно влияния на частоту переломов или других побочных эффектов витамина D с кальцием по сравнению с витамином D отдельно. У нас нет определённости относительно влияния на частоту выздоровления от рахита, переломов и побочных эффектов витамина D с кальцием по сравнению с кальцием отдельно.

Ни в одном из исследований не сообщали о факторах, связанных с ростом (разница в росте, весе, росте по возрасту, весе по возрасту), смерти по какой-либо причине, социально-экономических последствиях (стоимость лечения, потеря ресурсов из-за болезни или отсутствия ухаживающего на работе, стоимость посещения больницы или медицинского учреждения), а также о качестве жизни, связанном со здоровьем.

Надежность доказательств

Достоверность доказательств по всем исходам нашего обзора низка или очень низка. Причина неопределенности связана, главным образом, с небольшим числом участников исследований и с небольшом числом самих исследований, включенных в обзор. Неточность результатов и возможность сделать неверные выводы из-за того, как испытания были проведены в некоторых исследованиях, также увеличивали уровень неопределенности.

Лечение и лечение рахита: подходы, сдерживание/профилактика

Автор

Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF  Профессор педиатрии, Детская больница в Даунстейте, Государственный университет Нью-Йорка, Медицинский центр Даунстейта

Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF является членом следующих медицинские общества: Американская академия педиатрии, Американский колледж питания, Американская ассоциация врачей-лидеров, Нью-Йоркская медицинская академия, Исследовательская группа гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское педиатрическое общество, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Общество Pediatric Research

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Фрэнк Р. Грир, доктор медицины  , профессор педиатрии, Медицинский факультет Университета Висконсина; Профессор (филиал) наук о питании Колледжа сельского хозяйства и наук о жизни Университета Висконсина; Лечащий врач неонатологии, Центр перинатальной помощи, госпиталь Меритер

Франк Р. Грир, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американское педиатрическое общество

Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

Лоуренс Финберг, доктор медицины  Клинический профессор кафедры педиатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско, Медицинская школа и Медицинская школа Стэнфордского университета

Лоуренс Финберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Главный редактор

Джатиндер Бхатия, MBBS, FAAP  Профессор педиатрии, Медицинский колледж Джорджии, Университет Джорджии Риджентс; Заведующий отделением неонатологии, директор программы стипендий в области неонатальной и перинатальной медицины, директор по транспорту/ЭКМО/питанию, заместитель председателя по клиническим исследованиям, отделение педиатрии, Детская больница Джорджии

Джатиндер Бхатиа, MBBS, FAAP является членом следующие медицинские общества: Академия питания и диетологии, Американская академия педиатрии, Американская ассоциация содействия развитию науки, Американское педиатрическое общество, Американское общество питания, Американское общество парентерального и энтерального питания, Общество педиатрических исследований, Южное общество педиатрии. Research

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или доверенного лица для: Nestle
Служить (d) в качестве спикера или члена бюро спикеров для: Nestle
Получил доход в сумме, равной или превышающей 250 долларов США, от: Nestle.

Дополнительные участники

Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF  Профессор педиатрии, Детская больница в Даунстейте, Государственный университет Нью-Йорка, Медицинский центр Даунстейта

Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF является членом следующих медицинские общества: Американская академия педиатрии, Американский колледж питания, Американская ассоциация врачей-лидеров, Нью-Йоркская медицинская академия, Исследовательская группа гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское педиатрическое общество, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Общество Pediatric Research

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков | Педиатрия

Рахит у младенцев, связанный с неадекватным потреблением витамина D и снижением воздействия солнечного света, продолжает регистрироваться в Соединенных Штатах. Существуют также опасения по поводу дефицита витамина D у детей старшего возраста и подростков. Поскольку природные пищевые источники витамина D ограничены, а достаточное воздействие солнечного света для кожного синтеза витамина D нелегко определить для конкретного человека и может увеличить риск рака кожи, рекомендации по обеспечению адекватного статуса витамина D были пересмотрены. включают всех младенцев, в том числе находящихся на исключительно грудном вскармливании, а также детей старшего возраста и подростков.В настоящее время рекомендуется, чтобы все младенцы и дети, включая подростков, получали минимальную суточную дозу 400 МЕ витамина D, начиная вскоре после рождения. Текущая рекомендация заменяет предыдущую рекомендацию о минимальном ежедневном приеме 200 МЕ/день витамина D, начиная с первых 2 месяцев после рождения и продолжая в подростковом возрасте. Эти пересмотренные рекомендации по приему витамина D для здоровых младенцев, детей и подростков основаны на данных новых клинических испытаний и историческом приоритете безопасного приема 400 МЕ витамина D в день у детей и подростков.Новые данные подтверждают потенциальную роль витамина D в поддержании врожденного иммунитета и предотвращении таких заболеваний, как диабет и рак. Новые данные могут в конечном итоге уточнить, что представляет собой достаточность или дефицит витамина D.

Известно, что рахит, связанный с дефицитом витамина D, является состоянием, которое можно предотвратить при адекватном потреблении витамина D с пищей. следует сообщать в Соединенных Штатах и ​​других западных странах, особенно у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, и младенцев с более темной пигментацией кожи. 4,7–14  Рахит, однако, не ограничивается младенчеством и ранним детством, о чем свидетельствуют случаи рахита, вызванного дефицитом витамина D в питании, зарегистрированные у подростков. 15 

Рахит является примером крайнего дефицита витамина D с пиком заболеваемости в возрасте от 3 до 18 месяцев. Дефицитное состояние возникает за несколько месяцев до того, как рахит становится очевидным при физикальном обследовании, и дефицитное состояние может также проявляться гипокальциемическими судорогами, задержкой роста, вялостью, раздражительностью и предрасположенностью к респираторным инфекциям в младенчестве. 16–22  В ретроспективном обзоре детей с дефицитом витамина D в Соединенном Королевстве, 16  было 2 типа проявлений. Первой была симптоматическая гипокальциемия (включая судороги), возникающая в периоды быстрого роста, с повышенными метаболическими потребностями, задолго до того, как появились какие-либо физические данные или рентгенологические признаки дефицита витамина D. Второй клинической картиной было более хроническое заболевание с рахитом и/или снижением минерализации костей и либо нормокальциемией, либо бессимптомной гипокальциемией.(Более полный обзор алиментарного рахита и его лечения см. в недавней публикации по этой теме в Endocrinology and Metabolism Clinics of North America . 23  )

Существует 2 формы витамина D: D 2 (эргокальциферол, синтезируемый растениями) и D 3 (холекальциферол, синтезируемый млекопитающими). Основным источником витамина D для человека является витамин D 3 за счет его синтеза в коже, когда УФ-В в диапазоне от 290 до 315 нм превращает 7-дегидрохолестерин в превитамин D 3 .Под действием тепла кожи превитамин D 3 далее трансформируется в витамин D 3 , который затем связывается с белком, связывающим витамин D, транспортируется в печень и превращается в 25-гидроксивитамин D (25-OH- Г) действием 25-гидроксилазы. 25-OH-D, пищевой индикатор витамина D, подвергается вторичному гидроксилированию в почках и других тканях, превращаясь в 1,25-дигидроксивитамин D (1,25-OH 2 -D). Витамин D является важным прегормоном с активными метаболитами (25-OH-D и 1,25-OH 2 -D), которые участвуют во многих метаболических процессах, помимо целостности костей и гомеостаза кальция. 24  Более подробные обзоры физиологии и метаболизма витамина D можно найти у Hathcock et al., 25  Holick, 26  Webb, 27  и у Misra et al. 23 

Важно отметить, что измерение концентрации 1,25-OH 2 -D вместо 25-OH-D для оценки статуса витамина D может привести к ошибочным выводам, поскольку 1,25-OH 2 — Концентрации D будут нормальными или даже повышенными при дефиците витамина D в результате вторичного гиперпаратиреоза (см. Таблицу 1).Профилактика дефицита витамина D и достижение адекватного потребления витамина D и кальция в детстве может снизить риск развития остеопороза, а также других длительно латентных болезненных процессов, которые связаны с состояниями дефицита витамина D у взрослых. 28–31 

Присутствие витамина D в качестве природного ингредиента в большинстве рационов ограничено и встречается в относительно значительных количествах только в жирной рыбе и некоторых рыбьих жирах, печени и жире водных млекопитающих, а также в яичных желтках цыплят, получавших витамин D. 32  Новые данные свидетельствуют о том, что у взрослых витамин D играет жизненно важную роль в поддержании врожденного иммунитета 33  и участвует в профилактике некоторых болезненных состояний, включая инфекции, 34,35  аутоиммунных заболеваний (рассеянный склероз, 28 ,33,36,37  ревматоидный артрит 38  ), некоторые формы рака (молочной железы, яичников, толстой кишки, предстательной железы), 24,30,39–42  и сахарный диабет 2 типа. 43–45  Результаты проспективных обсервационных исследований также показывают, что добавки витамина D в младенчестве и раннем детстве могут снижать заболеваемость сахарным диабетом 1 типа. 46–50

Совместно с Институтом медицины Группа Национальной академии наук по витамину D в 1997 году рекомендовала ежедневное потребление 200 МЕ витамина D для предотвращения дефицита витамина D у нормальных младенцев, детей и подростков. 51  Эта рекомендация была одобрена AAP в предыдущем клиническом отчете. Рекомендации Национальной академии наук для младенцев были основаны на данных, в первую очередь, из США, Норвегии и Китая, которые показали, что потребление не менее 200 МЕ/день витамина D предотвращает физические признаки дефицита витамина D и поддерживает концентрация 25-OH-D 27 или выше.5 нмоль/л (11 нг/мл). Эти рекомендации были сделаны, несмотря на 50-летний клинический опыт, демонстрирующий, что 400 МЕ витамина D (концентрация, измеренная в чайной ложке рыбьего жира) не только предотвращает рахит, но и лечит его. 52–55  В первую очередь на основе новой информации о взрослых, связывающей другие биомаркеры (паратиреоидный гормон [ПТГ], исследования инсулинорезистентности, минерализации костей и абсорбции кальция) с дефицитом витамина D, растет обеспокоенность тем, что предыдущая рекомендация 200 МЕ/день в качестве адекватного потребления витамина D недостаточно даже для младенцев и детей. 53,56–61

Эта новая информация позволила определить дефицит витамина D у взрослых как концентрацию 25-OH-D <50 нмоль/л и недостаточность витамина D как концентрацию 25-OH-D от 50 до 80 нмоль/л. 25,26,62–67  В настоящее время, однако, не достигнут консенсус в отношении концентрации 25-OH-D для определения недостаточности витамина D у младенцев и детей. 66–69  Хотя точного определения того, что представляет собой недостаточность витамина D у младенцев и детей, может и не быть, известно, что 200 МЕ/день витамина D не будут поддерживать концентрацию 25-OH-D на уровне >50 нмоль/л. у детей грудного возраста концентрация объясняется достаточностью витамина D у взрослых. 62,67,70–74  С другой стороны, было показано, что 400 МЕ/день витамина D поддерживают концентрацию 25-OH-D в сыворотке >50 нмоль/л у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании. 73  Также следует отметить, что жидкие витамины и препараты, содержащие только витамин D, доступные в Соединенных Штатах, удобно поставлять 400 МЕ/день, а не 200 МЕ/день, как в каплях, так и в миллилитрах.

Исторически основным источником витамина D был синтез в коже из холестерина после воздействия УФ-В света.Воздействие на все тело в летние месяцы в течение 10–15 минут у взрослого человека с более светлой пигментацией приводит к образованию от 10 000 до 20 000 МЕ витамина D 3 в течение 24 часов; людям с более темной пигментацией требуется от 5 до 10 раз больше воздействия для выработки аналогичного количества витамина D 3 . 75–78  Количество УФ-облучения, доступного для синтеза витамина D, зависит от многих факторов, помимо времени, проведенного на открытом воздухе. Эти факторы включают степень пигментации кожи, массу тела, градус широты, время года, количество облачного покрова, степень загрязнения воздуха, количество открытых участков кожи и степень защиты от УФ-излучения, включая одежду и солнцезащитные средства. 56,77,79–81  В Законе о качестве воздуха в помещениях от 1989 г. сообщается, что американцы проводят в среднем 93% своего времени в помещении, 82  подтверждая более высокую распространенность более низких концентраций 25-OH-D среди взрослых американцев. 83,84  Совсем недавно был зарегистрирован дефицит витамина D (определяемый по концентрации 25-OH-D < 25 нмоль/л) среди детей школьного возраста и подростков, отражающий современные изменения образа жизни. 3,6,9,58,85–96

Множество факторов, влияющих на синтез витамина D в коже, 27  наиболее важным из которых является степень пигментации кожи, затрудняют определение того, что является адекватным воздействием солнечного света для любого данного младенца или ребенка. 97–99  Кроме того, чтобы ограничить воздействие ультрафиолетового излучения, Центры по контролю и профилактике заболеваний при поддержке многих организаций, включая ААП и Американское онкологическое общество, в 1998 г. начали крупную кампанию в области общественного здравоохранения, чтобы повысить осведомленность населения о воздействие солнечных лучей и риск развития различных видов рака кожи. 100  Косвенные эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что возраст, в котором начинается воздействие прямого солнечного света, даже более важен, чем общее воздействие солнечного света в течение жизни, для определения риска развития рака кожи. 101–105  Дерматологи активно обсуждают риски и потенциальные преимущества пребывания на солнце и/или перорального приема витамина D 97,99,106  ; тем не менее, подавляющее большинство согласится с текущими рекомендациями AAP по уменьшению воздействия солнечного света, которые включают рекомендацию о том, что младенцы младше 6 месяцев должны быть защищены от прямых солнечных лучей. Хотя AAP поощряет физическую активность и время, проводимое на открытом воздухе, предпочтительны детские занятия, которые сводят к минимуму воздействие солнечного света, а на открытом воздухе следует использовать защитную одежду, а также солнцезащитные кремы. 105  В соответствии с этими рекомендациями необходимы добавки витамина D в младенчестве, детстве и подростковом возрасте.

Институт медицины в 1997 г. 51  и Кокрановский обзор в 2002 г. 107  пришли к выводу, что имеется мало данных о потребностях матери в витамине D во время беременности, несмотря на тот факт, что концентрации витамина D у матери в значительной степени определяют статус витамина D в организме плода. плода и новорожденного.При ограниченном потреблении витамина D и воздействии солнечного света может возникнуть дефицит витамина D у матери, что было задокументировано в ряде исследований. 107–113

Недавняя работа продемонстрировала, что у мужчин и небеременных женщин пероральный прием витамина D в течение 4–5 месяцев повышает концентрацию 25-OH-D в крови примерно на 0,70 нмоль/л на каждые 40 МЕ принятого витамина D, 114 115  , что согласуется с более ранними исследованиями беременных женщин.В этих исследованиях, как и предсказывала кинетика витамина D, прием 1000 МЕ/день витамина D беременными женщинами приводил к повышению концентрации циркулирующего 25-OH-D как в материнской сыворотке, так и в сыворотке пуповины на 12,5–15,0 нмоль/л по сравнению с приемом без добавок. контролирует. 108–110  Концентрации 25-OH-D у матерей варьировали от среднего примерно 25 нмоль/л в начале исследования до 65 ± 17,5 нмоль/л на 230-й день беременности в группе женщин, получавших 1000 МЕ витамина D в день в течение последнего триместра.Для сравнения, концентрации 25-OH-D составляли 32,5 ± 20,0 нмоль/л в контрольной группе без добавок. Эти данные свидетельствуют о том, что дозы, превышающие 1000 МЕ витамина D в день, необходимы для достижения концентрации 25-OH-D > 50 нмоль/л у беременных женщин. 108–115  Значение этих результатов для тех, кто заботится о педиатрической популяции, заключается в том, что когда женщина с дефицитом витамина D рожает, у ее новорожденного также будет дефицит.

Важно отметить, что женщины с повышенной пигментацией кожи или те, кто мало подвергается воздействию солнечного света, подвержены большему риску дефицита витамина D и могут нуждаться в дополнительных добавках витамина D, особенно во время беременности и кормления грудью. 71  В исследовании, проведенном van der Meer et al, 116  >50% беременных женщин с более темной пигментацией в Нидерландах страдали дефицитом витамина D, что определялось концентрацией 25-OH-D <25 нмоль/л.

Исследования на людях показали тесную взаимосвязь между концентрациями 25-OH-D в циркулирующей крови матери и плода (пуповинная кровь). 117–120  При тяжелом дефиците витамина D у матери у плода в редких случаях может развиться рахит внутриутробно, и этот дефицит проявляется при рождении. 71  Добавка с 400 МЕ витамина D в день в течение последнего триместра беременности оказывает минимальное влияние на циркулирующие концентрации 25-OH-D у матери и ее ребенка в срок. 112  Ребенок, рожденный от матери с дефицитом витамина D, не получающий добавки, быстрее достигнет состояния дефицита, чем ребенок, чья мать была сыта во время беременности. 71 

Адекватный статус витамина D в питании во время беременности важен для развития скелета плода, формирования зубной эмали и, возможно, общего роста и развития плода. 121  Имеются некоторые свидетельства того, что статус витамина D у матери оказывает долгосрочное влияние на ее ребенка. В недавнем канадском исследовании Mannion et al., сравнивающем параметры роста новорожденных с потреблением матерью молока и витамина D во время беременности, исследователи обнаружили связь между потреблением витамина D во время беременности и массой тела при рождении, но не с окружностью головы или длиной головы младенца при рождении. 122  С каждыми дополнительными 40 МЕ витамина D, потребляемыми матерью, масса тела при рождении увеличивалась на 11 г.Другое исследование внутриутробного влияния уровня витамина D у матери выявило значительную связь между концентрациями 25-OH-D в пуповине и окружностью головы в возрасте 3 и 6 месяцев после рождения, которая сохранялась после поправки на сопутствующие факторы. 109,111  Исследование, проведенное в Соединенном Королевстве в 1990-х годах, показало, что более высокий уровень витамина D у матери во время беременности был связан с улучшением минерального состава костей и костной массы у детей в возрасте 9 лет. 123 

Принимая во внимание все больше доказательств того, что достаточный уровень витамина D у матери имеет важное значение во время беременности не только для благополучия матери, но и для развития плода, 71 122 124 125  медицинские работники, оказывающие акушерскую помощь, должны рассмотреть возможность оценки уровня витамина D у матери путем измерения 25 -OH-D концентрации беременных женщин. В индивидуальном порядке мать должна получать достаточное количество витамина D 3 , чтобы уровень 25-OH-D находился в достаточном диапазоне (>80 нмоль/л). 25,26,64,66,67  Информация о том, что витамины для беременных, содержащие 400 МЕ витамина D 3 мало влияют на циркулирующие материнские концентрации 25-OH-D, особенно в зимние месяцы, должна быть доведена до сведения всех медицинских работников. специалисты по уходу, занимающиеся уходом за беременными женщинами. 26,64,71,115

Содержание витамина D в грудном молоке (родительское соединение витамина D плюс 25-OH-D) зависит от статуса витамина D у кормящей матери. 71–74,126  У кормящей матери, получавшей дополнительно 400 МЕ/день витамина D, содержание витамина D в ее молоке колеблется от <25 до 78 МЕ/л. 73,74,126–129  Младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, но не получающие добавки витамина D или достаточное количество солнечного света, подвергаются повышенному риску развития дефицита витамина D и/или рахита. 7,10–12,14,18,81,130  Младенцы с более темной пигментацией подвержены большему риску дефицита витамина D, 131  факт, объясняемый более высоким риском дефицита при рождении 132  и сниженным содержанием витамина D в молоко от женщин, которые сами являются дефицитными. 127 

В небольшом количестве исследований изучалось влияние высоких доз витамина D, принимаемых матерями, на концентрацию 25-OH-D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Добавки витамина D от 1000 до 2000 МЕ в день кормящим матерям мало влияют на статус витамина D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, что измеряется концентрациями 25-OH-D у младенцев. 81 133 134  В 2 недавних пилотных исследованиях, в которых участвовали кормящие женщины, получавшие высокие дозы витамина D (до 6400 МЕ/день), содержание витамина D в материнском молоке увеличилось до концентрации 873 МЕ/л без каких-либо доказательств токсичности витамина D у матери. 73,74  Концентрации 25-OH-D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, матери которых получали 6400 МЕ/день витамина D, увеличились со средней концентрации 32 до 115 нмоль/л. Эти результаты были лучше, чем у младенцев, получавших от 300 до 400 МЕ витамина D в день, у которых концентрация 25-OH-D увеличилась в среднем с 35 до 107 нмоль/л. Хотя концентрация витамина D в молоке кормящих женщин может быть увеличена с помощью больших добавок витамина D, такие исследования высоких доз добавок у кормящих женщин должны быть подтверждены и продемонстрированы как безопасные на более крупных и репрезентативных популяциях женщин в Соединенных Штатах.В настоящее время невозможно дать рекомендации по универсальной докормке кормящих матерей высокими дозами витамина D. Таким образом, добавки, даваемые младенцу, необходимы.

Хотя ясно и неопровержимо, что грудное молоко является лучшим питательным веществом для младенцев в течение первого года жизни, 135–137  высказывались опасения по поводу достаточности грудного молока для обеспечения витамином D. 70,138  Таким образом, AAP опубликовала заявление о добавках витамина D от 2003 г., , в котором рекомендуется, чтобы все дети, находящиеся на грудном вскармливании, начинали получать 200 МЕ витамина D в день в течение первых 2 месяцев после родов.

С улучшением понимания пагубных последствий недостаточного уровня витамина D до появления рахита исследования в Северной Америке продолжают изучать статус витамина D у детей и соответствующие концентрации 25-OH-D в сыворотке.Отчет 2003 года о статусе 25-OH-D в сыворотке здоровых детей в возрасте от 6 до 23 месяцев на Аляске показал, что у 11% были концентрации <37 нмоль/л, а у 20% — от 37 до 62 нмоль/л. 139,140  Тридцать процентов младенцев все еще находились на грудном вскармливании, и у этих младенцев с большей вероятностью концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <37 нмоль/л. После этого исследования Специальная программа дополнительного питания для женщин, младенцев и детей Аляски (WIC) начала инициативу по активному выявлению детей, находящихся на грудном вскармливании, и предоставила им бесплатные витаминные добавки и информационный бюллетень о витамине D для их матерей.В другом недавнем исследовании, проведенном Ziegler et al. 141  , оценивался статус витамина D у 84 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, в Айове (41° северной широты). Из 34 младенцев, которые не получали добавки витамина D, у 8 (23%) детей концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль/л в возрасте 280 дней. Из этих 8 низких измерений 7 были сделаны в зимние месяцы (с ноября по апрель). Таким образом, в настоящее время целесообразно рекомендовать, чтобы все младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, получали дополнительный витамин D 3 .

В заявлении AAP от 2003 г. рекомендуется давать 200 МЕ витамина D в день всем детям, находящимся на грудном вскармливании, в течение первых 2 месяцев жизни после того, как грудное вскармливание стало общепризнанным. Это согласуется с отчетом Института медицины за 1997 год. 51  Рекомендация этого отчета о 200 МЕ/день в значительной степени основана на исследовании, которое показало, что среди грудных детей в северном Китае, получавших 100 или 200 МЕ витамина D в день, не было случаев рахита. 142  Однако у 17 из 47 младенцев и 11 из 37 младенцев, получавших соответственно 100 или 200 МЕ витамина D в день, концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль/л.Хотя соответствующие концентрации материнской сыворотки не измерялись, на основании фармакокинетики витамина D предполагается, что уровень витамина D у матери был аномально низким, что препятствует адекватному переносу витамина D в грудное молоко. Когда кормящая мать имеет предельный статус витамина D или явный дефицит, концентрации 25-OH-D у младенцев, не получающих докорма, очень низкие, особенно в зимние месяцы в широтах, удаленных от экватора. Ясно, что концентрации 25-OH-D >50 нмоль/л можно поддерживать у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, при дополнительном приеме витамина D в дозе 400 МЕ/день, что соответствует количеству, содержащемуся в 1 чайной ложке масла печени трески 52,54 и для которых существует исторический приоритет безопасности, профилактики и лечения рахита. 5,6,143

Таким образом, принимая во внимание доказательства того, что (1) дефицит витамина D может возникать в раннем возрасте, особенно у беременных женщин, (2) концентрации 25-OH-D очень низки у детей, находящихся на грудном имеют предельный статус витамина D или имеют дефицит, (3) количество солнечного света, необходимое для поддержания адекватной концентрации 25-OH-D у любого конкретного ребенка в любой момент времени, нелегко определить, и (4) сыворотка 25 Концентрации -OH-D поддерживаются на уровне >50 нмоль/л у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, при приеме 400 МЕ витамина D в день, даются следующие рекомендации: Добавка витамина D в дозе 400 МЕ/день должна начинаться в течение первых нескольких дней жизни. и продолжаться в течение всего детства.Любой ребенок на грудном вскармливании, независимо от того, докармливается ли он смесью, должен получать 400 МЕ витамина D, потому что маловероятно, что ребенок на грудном вскармливании будет потреблять 1 л (~1 кварту) смеси в день, количество это обеспечит 400 МЕ витамина D.

Существует 2 формы витамина D, которые использовались в качестве добавок: витамин D 2 (эргокальциферол, полученный из растений) и витамин D 3 (холекальциферол, полученный из рыбы).Было показано, что витамин D 3 обладает большей эффективностью в повышении концентрации циркулирующего 25-OH-D в определенных физиологических ситуациях. 144  Большинство обогащенных молочных продуктов и витаминных добавок в настоящее время содержат витамин D 3 . Препараты, содержащие только витамин D, в настоящее время доступны в Соединенных Штатах, в дополнение к поливитаминным жидким добавкам, для обеспечения соответствующих концентраций 400 МЕ/мл (см. Таблицу 2). Некоторые также содержат 400 МЕ в капле, но такие препараты нужно назначать с осторожностью; подробные инструкции и демонстрация использования необходимы из-за большей вероятности передозировки витамина D при одновременном введении нескольких капель.

Новые препараты, содержащие только витамин D, особенно подходят для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, которым не нужны поливитаминные добавки. Стоимость покупки и введения витамина D отдельно или в сочетании с витаминами А и С (в его нынешнем составе) минимальна. Педиатры и другие медицинские работники должны работать с клиниками Специальной программы дополнительного питания для женщин, младенцев и детей, чтобы сделать добавки витамина D доступными для младенцев, находящихся на грудном вскармливании.Существующие препараты, при правильном назначении дозы лицами, осуществляющими уход, подвергают младенца небольшому риску передозировки и токсичности витамина D, хотя это необходимо учитывать. Медицинские работники должны проявлять осторожность, чтобы предоставить четкие инструкции относительно правильной дозировки и введения. 145  Препараты, содержащие более высокие концентрации витамина D, следует назначать только в условиях тщательного наблюдения за статусом витамина D и тем, у кого есть такая потребность (например, тем, кто страдает мальабсорбцией жиров или кто должен постоянно принимать противосудорожные препараты) ).

Как упоминалось ранее, среди экспертов по витамину D ведутся активные споры о том, что представляет собой «достаточность», «недостаточность» и «дефицит» витамина D у взрослых и детей, определяемые по концентрации 25-OH-D в сыворотке. ‡ ​​ Дефицит витамина D не ограничивается младенчеством и ранним детством, а проявляется на протяжении всей жизни с периодами уязвимости, отражающими периоды ускоренного роста или физиологических изменений.На самом деле, дефицит витамина D у детей старшего возраста и подростков по-прежнему регистрируется во всем мире. § Недавние исследования статуса витамина D показали, что от 16% до 54% ​​подростков имеют сывороточные концентрации 25-OH-D ≤50 нмоль/л. 9,85–88,90,94,150–152  В 1 исследовании, в котором использовалось определение недостаточности для взрослых при концентрации 25-OH-D в сыворотке <80 нмоль/л, у 73,1% подростков наблюдались значения ниже этой концентрации. 153  При изучении распространенности дефицита витамина D у подростков исследования, проведенные в Северной Америке, показали, что концентрации 25-OH-D в сыворотке <30 нмоль/л встречаются у 1–17% подростков, в зависимости от самих предметов и широты и сезона измерения. 3,86,87,151,152  Все эти исследования показали, что у чернокожих подростков уровень 25-OH-D значительно ниже, чем у нечернокожих. Хотя не было большого количества подростков с рахитом, вызванным дефицитом витамина D, случаи продолжают происходить. 15 

У детей старшего возраста и подростков была продемонстрирована обратная зависимость увеличения ПТГ со снижением концентрации 25-OH-D. 9,152  Исследование недостаточности витамина D у чернокожих детей в возрасте от 6 до 10 лет в Питтсбурге, штат Пенсильвания, показало, что концентрация ПТГ в сыворотке снижалась с повышением концентрации 25-OH-D в сыворотке и достигала плато, когда уровень 25-OH-D в сыворотке снижался. Концентрация OH-D составляла ≥75 нмоль/л. 150  В Бостоне, Массачусетс, Gordon et al 152  обнаружили, что 24,1% здоровых подростков в их когорте поперечного сечения страдали дефицитом витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 37 нмоль/л), из которых 4,6% были с тяжелым дефицитом (концентрация 25-OH-D ≤ 20 нмоль/л) и у 42% был дефицит витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 50 нмоль/л).Между концентрациями 25-OH-D в сыворотке и ПТГ наблюдалась обратная корреляция ( R = -0,29). Концентрации 25-OH-D также были связаны с сезоном, этнической принадлежностью, потреблением молока и сока, ИМТ и физической активностью, которые были независимыми предикторами статуса витамина D.

Аналогичные результаты были получены Cheng et al. 89  в когорте финских девочек пубертатного и препубертатного возраста. Эти исследователи также обнаружили значительно более низкую объемную костно-минеральную плотность коры головного мозга дистального отдела лучевой кости и диафиза большеберцовой кости у девочек с дефицитом витамина D (о чем свидетельствует концентрация 25-OH-D ≤ 25 нмоль/л).Эти результаты подтверждаются работой Viljakainen et al. 58 в их исследовании 212 финских девочек раннего подросткового возраста (в возрасте 11–12 лет), которые были случайным образом распределены для получения 0, 200 или 400 МЕ витамина D в день в течение 12 месяцев. Через 1 год костно-минеральное увеличение бедренной кости было на 14,3% и 17,2% выше у девочек, получавших 200 и 400 МЕ витамина D соответственно, по сравнению с девочками в группе плацебо.

О степени дефицита витамина D свидетельствуют сообщения из других регионов мира, включая детей и подростков, проживающих в северной Греции 94  и Германии 57  , и подростков в Пекине, 153  , Турции, 88  Финляндии, 58  и Ирландия. 95  Поскольку более низкие концентрации 25-OH-D коррелируют с повышенными концентрациями ПТГ, дефицит витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу. Это состояние истощало бы кость минералов, особенно в периоды ускоренного роста костей, и приводило бы к долгосрочным пагубным последствиям.

При оценке минерализации костей в зависимости от статуса витамина D у подростков несколько исследований, проведенных в США и Европе, продемонстрировали неблагоприятное влияние более низких концентраций 25-OH-D на здоровье костей. 58,89,154,155  У девочек-подростков с концентрацией 25-OH-D в сыворотке >40 нмоль/л продемонстрировано увеличение минеральной плотности лучевой, локтевой и большеберцовой костей, 152  , хотя исследования продемонстрировали противоречивые результаты в других участках тела. 154  Необходимы дополнительные исследования для определения уровня 25-OH-D в сыворотке, который способствует оптимальному здоровью костей у детей старшего возраста и подростков.

Несмотря на то, что потребление 1 кварты (32 унции) молока, обогащенного витамином D, обеспечивает 400 МЕ витамина D 3 в день, ясно, что подростки потребляют молоко, обогащенное витамином D, намного меньше. 155–157  В Соединенных Штатах потребление молока среди девочек-подростков снизилось на 36% с 1977–1978 по 1994–1998 годы. 156  Обогащенные каши (-чашка сухих) и 1 яйцо (желток) обеспечат примерно 40 МЕ витамина D 3 . Учитывая диетическую практику многих детей и подростков, трудно достичь диетического потребления 400 МЕ витамина D. 157 Таким образом, детям старшего возраста и подросткам будет оправдан ежедневный прием поливитаминов или препаратов, содержащих только витамин D, содержащих 400 МЕ витамина D.Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, каков оптимальный статус витамина D у детей старшего возраста и подростков и может ли этот уровень постоянно достигаться с помощью диеты и добавки витамина D в дозе 400 МЕ/день.

Наряду с адекватным потреблением витамина D необходимо обеспечить потребление кальция с пищей для достижения оптимального формирования и моделирования костей. 87  Сбор анамнеза питания необходим для оценки достаточности потребления с пищей различных витаминов, минералов и питательных веществ, включая витамин D и кальций. 3,91  Дети и подростки с повышенным риском развития рахита и дефицита витамина D, в том числе с повышенной пигментацией кожи, снижением воздействия солнечного света, хроническими заболеваниями, характеризующимися нарушением всасывания жиров (муковисцидоз и др.), а также нуждающиеся в противосудорожных препаратах ( которые индуцируют цитохром P450 и другие ферменты, которые могут привести к катаболизму витамина D), могут потребоваться даже более высокие дозы, чем 400 МЕ/день витамина D. 158–161 

Донна Блюм-Кемелор, MS, RD

Министерство сельского хозяйства США

Лоуренс Груммер-Страун, доктор философии

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Контр-адмирал Ван С.Хаббард, доктор медицины, доктор философии

Национальные институты здравоохранения

Канадское педиатрическое общество

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

Артур Дж.Эйдельман, доктор медицины, председатель комитета по политике

Рут А. Лоуренс, доктор медицины, председатель

Лори Б. Фельдман-Винтер, MD

Одри Дж. Нейлор, MD, DrPH

Рахит – Симптомы, диагностика и лечение

Рахит – это недостаточная минерализация в зоне роста длинных костей, что приводит к задержке роста.Если основное заболевание не лечится, возникает деформация костей, обычно вызывающая искривление ног и утолщение концов длинных костей.

Рахит возникает только у растущих детей до слияния эпифизов и обычно поражает запястья, колени и реберно-хрящевые соединения.

Рахит возникает главным образом в результате дефицита в питании витамина D, но может быть связан с дефицитом в питании кальция или фосфора. Гипофосфатемический рахит является частой генетической причиной рахита.

Основой лечения является коррекция дефицита витамина D и обеспечение адекватного потребления кальция.

Рахит с дефицитом витамина D во многих случаях можно предотвратить, если обеспечить детей и беременных женщин достаточным потреблением витамина D и кальция.

Рахит относится к изменениям, вызванным недостатком минерализации в зоне роста длинных костей. Остеомаляция относится к нарушению минерализации костного матрикса. Рахит и остеомаляция обычно возникают вместе, когда зоны роста открыты.Рахит возникает только у растущих детей до сращения эпифизов; остеомаляция может возникнуть после слияния пластин роста.[1]Pettifor JM. Рахит и дефицит витамина D у детей и подростков. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2005 г., сент. 34(3):537-53, vii. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16085158?tool=bestpractice.com [2] Питт М.Дж. Рахит и остеомаляция все еще существуют. Радиол Клин Норт Ам. 1991 янв.; 29(1):97-118. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1985332?tool=bestpractice.ком

Рахит может проявляться в детском возрасте в дистальных отделах предплечья, коленных и реберно-хрящевых суставах, так как это места быстрого роста костей, где для минерализации требуется большое количество кальция и фосфора.[3]Wharton B, Bishop N. Rickets. Ланцет. 2003 25 октября; 362 (9393): 1389-400. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14585642?tool=bestpractice.com Характерные признаки включают расширение костей запястий и коленей, искривление ног, деформации позвоночника, переломы, боль в костях и аномалии зубов.[4] Нилд Л.С., Махаджан П., Джоши А. и др. Рахит: не болезнь прошлого. Ам семейный врач. 2006 15 августа; 74 (4): 619-26. https://www.aafp.org/afp/2006/0815/p619.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16939184?tool=bestpractice.com

Пищевой рахит | Консультант360

АВТОРЫ:
Дришти Толани, MD 1 • Неха Бансал, MD 2 • Дипак Камат, MD, PhD 3

ФИЛИАЛЫ:
1 Отделение педиатрии, Детская больница Мичигана, Детройт, Мичиган
2 Отделение детской кардиологии, Детская больница в Монтефиоре, Бронкс, Нью-Йорк, США
4 Педиатрический университет Техасский центр медицинских наук в Сан-Антонио, Техас

ЦИТАТА:
Толани Д., Бансал Н., Камат Д.Пищевой рахит. Консультант. 2020;60(6):e3. doi:10.25270/con.2020.04.00012

Поступила 20 октября 2019 г. Принята 10 марта 2020 г.

РАСКРЫТИЯ:
Авторы сообщают об отсутствии соответствующих финансовых отношений.

ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ:
Дришти Толани, доктор медицины, Детская больница Мичигана, 3901 Beaubien St, Detroit, MI 48201 ([email protected])

Пищевой рахит обычно считается проблемой общественного здравоохранения в Африке и некоторых частях Азиатского субконтинента.Однако в последнее время в развитых странах Северной Америки и Европы отмечается повторное возникновение дефицита витамина D. 1,2 Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует всем детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, а также на смешанном вскармливании (т. день смеси, должен получать 400 МЕ витамина D ежедневно, чтобы начать в течение первых нескольких дней жизни. Мы представляем случай 4-летней девочки, которая находилась на смешанном вскармливании грудным молоком и смесью, и у которой был диагностирован алиментарный рахит путем случайных находок при физикальном обследовании.

ИСТОРИЯ ДЕЛА

4-летняя афроамериканская девочка была замечена в педиатрической клинике общего профиля для осмотра ребенка. Она родилась доношенной и была малой для гестационного возраста (третий процентиль по возрасту). Первоначально она находилась на смешанном вскармливании грудным молоком и смесью до 6-месячного возраста, а затем перешла на пюреобразную пищу. Точная пропорция грудного вскармливания и искусственного вскармливания в день мать не могла обеспечить; однако, согласно анамнезу, предоставленному матерью, девочка в основном находилась на искусственном вскармливании, и, следовательно, в первые 6 месяцев жизни пациентки не было начато добавление витамина D.Ее мать продолжала кормить девочку грудью после перехода на твердую пищу.

При осмотре ребенка в 9 месяцев у девочки была отмечена неадекватная прибавка в весе, вес 6,9 кг (седьмой процентиль для возраста) ( Рисунок 1 ).


Рис. 1. Диаграмма роста пациента, показывающая снижение процентилей роста и плато в прибавке веса ребенка.

 

Мать не наблюдалась в клинике, пока девочке не исполнилось 16 месяцев.Во время этого визита сообщалось, что пациентка была «привередливой в еде», и ее диета в основном состояла из грудного молока. В анамнезе непереносимости корма, рвоты или диареи не было. По развитию она соответствовала своему возрасту. Ее вес соответствовал второму процентилю для возраста, а кривая роста соответствовала задержке развития. Также было обнаружено, что у нее низкорослость, длина тела по отношению к возрасту соответствует пятому процентилю, а масса тела по отношению к длине тела соответствует третьему процентилю по возрасту. Результаты физикального обследования были значительными: лобная выпуклость, открытый передний родничок и двустороннее расширение запястий.Пальпация грудной клетки выявила выступающие костные выпуклости в реберно-хрящевых суставах с обеих сторон — «рахитические четки». Кроме того, медиальная лодыжка имела двустороннее углубление, соответствующее признаку двойной лодыжки, и у пациента были результаты, соответствующие варусной деформации коленного сустава.

Результаты лабораторных анализов были значимыми для повышенного уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) 1608 ЕД/л (референтный диапазон 50–249 ЕД/л), низкого уровня 25-гидроксивитамина D менее 5 нг/мл (референсный диапазон, 30-100 нг/мл), низкий уровень кальция в сыворотке 8.4 мг/дл (референтный диапазон 8,8–10,1 мг/дл) и низкий уровень сывороточного фосфора 1,5 мг/дл (референтный диапазон 3,8–6,5 мг/дл). Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) был повышен до 636 пг/мл (референтный диапазон 15–69 пг/мл). Результаты скрининга на целиакию были отрицательными.

Рентгенограммы запястья (, рис. 2, ) выявили чашеобразную форму и изнашивание дистального локтевого метафиза лучевой кости и диффузную костную деминерализацию, данные, которые соответствовали рахиту.


Рис. 2. Рентгенограмма запястья, демонстрирующая чашевидную форму и истирание дистального локтевого метафиза лучевой кости и диффузную костную деминерализацию (стрелка).

Кроме того, результаты основной метаболической панели (BMP) были значимыми для метаболического ацидоза без анионной щели с опасениями почечного канальцевого ацидоза (RTA), вторичного по отношению к витамин D-зависимому рахиту — уровень натрия 141 мЭкв / л, уровень калия 4,2 мэкв/л, уровень хлоридов 111 мэкв/л, уровень бикарбонатов 18 мэкв/л (референтный диапазон 21–32 мэкв/л), анионный интервал 12 мэкв/л (референтный диапазон 5 -15 мэкв/л), уровень азота мочевины в сыворотке 12 мг/дл и уровень креатинина 0.14 мг/дл.

Матери были предоставлены диетические рекомендации по потреблению продуктов, богатых кальцием и витамином D. Пациентке был начат пероральный прием витамина D 3 в дозе 2000 МЕ в день и пероральный прием ацетата кальция в дозе 1000 мг в день.

Первоначально в результате несоблюдения режима приема пищевых добавок наблюдалось отсроченное улучшение результатов лабораторных анализов; однако результаты испытаний в конечном итоге улучшились. Повторные результаты BMP показали разрешение метаболического ацидоза без анионной щели, который, как считалось, был вторичным по отношению к недоеданию.Был проведен анализ мочи с электролитами мочи, включая креатинин и кальций, результаты которого были в пределах нормы и не касались RTA.

Результаты повторной визуализации запястья через 6 месяцев, в возрасте 2,5 лет ( Рисунок 3 ), были значимы для развития склероза в зонах временной кальцификации, соответствующей заживающему рахиту.


Рис. 3. Интервальное развитие склероза в зонах временного обызвествления соответствует заживающему рахиту (стрелка).Выпячивание дистального метафиза лучевой и локтевой костей менее выражено, чем на более ранних рентгенограммах.

ОБСУЖДЕНИЕ

Алиментарный рахит, вторичный по отношению к дефициту витамина D, обычно проявляется в течение первых 18 месяцев жизни. 1 Недавняя вспышка алиментарного рахита (увеличение заболеваемости с 0 в 1970 г. до 24,1 на 100 000 в 2000 г. в одном исследовании 3 ), и это связано с грудным вскармливанием, низким весом при рождении, афроамериканской этнической принадлежностью и Задержка роста. 3 Точная причина такой повышенной заболеваемости неизвестна, но, вероятно, она связана с низким уровнем образования и знаний родителей о важности добавления витамина D в грудное молоко, а также с дефицитом витамина D у самих кормящих матерей. 4 Обычно страдают младенцы, матери которых имели плохой статус витамина D во время беременности, и те, кто находился на исключительно грудном вскармливании в течение длительного времени с небольшим воздействием УФ-В излучения на кожу. 5

Этиология алиментарного рахита имеет широкий спектр. 1 Несколькими организациями определена трехэтапная классификация достаточности, недостаточности и дефицита витамина D. 6 AAP определяет тяжелый дефицит витамина D как уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке менее 5 нг/мл, дефицит витамина D как уровень от 5 до 15 нг/мл и недостаточность как уровень от 15 до 20 нг /мл; достаточные уровни определяются как превышающие 20 нг/мл. 2,7

Алиментарный рахит является окончательным проявлением спектра дефицита питательных веществ, начиная от изолированного дефицита кальция до изолированного дефицита витамина D, с некоторым совпадением между ними.Хотя рахит является многофакторным и продолжает развиваться, были выявлены географические различия между алиментарными причинами рахита, при этом дефицит кальция является важной причиной рахита в Африке и Азии, а дефицит витамина D является серьезной причиной рахита в Европе. 1 Рекомендации ААР 2008 г. по добавкам витамина D в количестве 400 МЕ/день для детей, находящихся на грудном и смешанном вскармливании, соблюдаются непоследовательно: на самом деле только одна десятая часть детей, находящихся на грудном вскармливании, и одна треть детей, находящихся на смешанном вскармливании. удовлетворить эту ежедневную потребность. 7 Менее 1 из 5 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, соответствовали рекомендациям по витамину D по сравнению с почти 1 из 3 младенцев, не находящихся на грудном вскармливании. 8

Пищевой рахит может проявляться различными клиническими проявлениями, включая скелетно-мышечные деформации, тетанию, переломы костей и задержку развития. Сообщалось также об отдельных случаях алиментарного рахита с гипокальциемией, приводящей к дилатационной кардиомиопатии. 4 Диагноз алиментарного рахита чаще всего является случайной находкой, основанной на тщательном физикальном обследовании, как в случае нашего пациента.Физикальные данные включают задержку закрытия переднего родничка, черепно-мозговые травмы, увеличение запястий, лобные выступы, рахитичные четки, гипоплазию эмали и задержку прорезывания зубов, борозду Харрисона, килевидную деформацию и, в крайних случаях, переломы ребер или нижних конечностей. 1 Genu varum и genu valgum являются распространенными деформациями нижних конечностей, наблюдаемыми, когда дети с нелеченым дефицитом витамина D начинают ходить. 9

Тщательный физикальный осмотр и подробный анамнез питания могут помочь клиницисту поставить первоначальный диагноз алиментарного рахита, который может быть подтвержден лабораторными биохимическими тестами; повышенный уровень ЩФ и паратгормона в сыворотке являются самыми ранними наблюдаемыми биохимическими признаками, за которыми следуют гипокальциемия и снижение уровня 25-гидроксивитамина D. 6 На самом деле между этими ранними биохимическими данными и развитием клинических и рентгенологических признаков рахита существует значительное отставание, варьирующееся у каждого пациента. 9 Рентгенологические признаки, согласующиеся с алиментарным рахитом, включают остеопению, истирание и выпуклость дистального отдела лучевой и локтевой костей, как это наблюдалось в случае нашего пациента. Дети с рентгенологически подтвержденным рахитом имеют повышенный риск переломов. 6

Глобальные рекомендации по лечению алиментарного рахита включают минимальную рекомендуемую дозу 2000 МЕ/день в течение как минимум 12 недель. 1 Ответ на лечение контролируют с помощью повторной рентгенографии и лабораторных анализов уровней кальция, фосфора, ЩФ, ПТГ и 25-гидроксивитамина D в сыворотке через 3 месяца лечения. Если ответ на лечение неадекватен, лечение продолжают в течение более длительного периода с оценкой с интервалом в 3 месяца. 1 После нормализации лабораторных и рентгенологических признаков рекомендуется ежегодное обследование. 1

Оба витамина D 2 и D 3 одинаково эффективны при ежедневном приеме, и пероральное лечение предпочтительнее внутримышечного, учитывая тот факт, что пероральное лечение быстро пополняет дефицитные запасы витамина D. 6 Более высокие концентрации гидроксивитамина D через 6 недель наблюдались у пациентов, получавших однократно высокую дозу 150 000 МЕ витамина D по сравнению с ежедневным приемом. 10 При использовании разовых доз витамин D 3 предпочтительнее, чем D 2 , учитывая его более длительный период полураспада и, следовательно, более продолжительное действие. 6 Кроме того, было обнаружено, что все пациенты с алиментарным рахитом должны получать добавки кальция в дозе не менее 500 мг/день в дополнение к витамину D, поскольку доказано, что эта комбинированная терапия обеспечивает лучший эффект заживления по сравнению с приемом только витамина D. 10 Добавка кальция необходима в сочетании с терапией витамином D, чтобы избежать дальнейшей гипокальциемии, которая может возникнуть в результате реминерализации костей, широко известной как синдром голодных костей. 11 Двенадцать недель терапии однократным внутримышечным введением 60 000 МЕ витамина D 3 и ежедневным пероральным приемом кальция продемонстрировали рентгенологическое заживление и нормализацию уровней ЩФ. 12

Наша пациентка принимала ежедневные добавки витамина D в дополнение к кальцию, что привело к заживлению, наблюдаемому при последующем рентгенологическом исследовании в течение 6 месяцев после терапии, и нормализации ее лабораторных показателей.

ДОМАШНЕЕ СООБЩЕНИЕ

Клиницисты должны признать, что алиментарный рахит, остеомаляция, дефицит витамина D и кальция являются предотвратимыми глобальными проблемами общественного здравоохранения у младенцев, детей и подростков. 6 Начало дополнительного приема витамина D детьми, находящимися на исключительно грудном и смешанном вскармливании, а также соответствующее информирование всех родителей по этому поводу необходимо для предотвращения этого заболевания. Физикальное обследование и диетический анамнез необходимы для скрининга алиментарного рахита.Подтверждение диагноза может быть легко сделано на основании биохимических исследований и рентгенологических данных. Лечение является безопасным и эффективным с хорошей частотой ответа, если можно добиться приверженности.

НОМЕР:

  1. Creo AL, Thacher TD, Pettifor JM, Strand MA, Fischer PR. Пищевой рахит во всем мире: обновление. Paediatr Int Child Health. 2017;37(2):84-98. дои: 10.1080/20469047.2016.1248170
  2. Мисра М., Пако Д., Петрик А., Коллетт-Солберг П.Ф., Каппи М.; Комитет по лекарствам и терапии Детского эндокринологического общества Лоусона Уилкинса.Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор современных знаний и рекомендаций. Педиатрия. 2008;122(2):398-417. doi:10.1542/пед.2007-1894
  3. Thacher TD, Fischer PR, Tebben PJ, et al. Рост заболеваемости алиментарным рахитом: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Mayo Clin Proc. 2013;88(2):176-183. doi:10.1016/j.mayocp.2012.10.018
  4. Brown J, Nunez S, Russell M, Spurney C. Гипокальциемический рахит и дилатационная кардиомиопатия: отчеты о клинических случаях и обзор литературы. Педиатр Кардиол. 2009;30(6):818-823. doi: 10.1007/s00246-009-9444-z
  5. Прентис А. Алиментарный рахит во всем мире. J Стероиды Biochem Mol Biol. 2013;136:201-206. doi:10.1016/j.jsbmb.2012.11.018
  6. Munns CF, Shaw N, Kiely M, et al. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению алиментарного рахита. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):394-415. doi:10.1210/jc.2015-2175
  7. Вагнер CL, Грир FR; Секция грудного вскармливания Американской академии педиатрии; Комитет по питанию Американской академии педиатрии.Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков. Педиатрия. 2008;122(5):1142-1152. doi:10.1542/пед.2008-1862
  8. Аренс К.А., Россен Л.М., Саймон А.Е. Соблюдение рекомендаций по приему витамина d среди младенцев в возрасте от 0 до 11 месяцев в США, NHANES, 2009–2012 гг. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(6):555-556. дои: 10.1177/0009922815589916
  9. Озкан Б. Алиментарный рахит. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2010;2(4):137-143.дои: 10.4274/jcrpe.v2i4.137
  10. Эмель Т., Доган Д.А., Эрдем Г., Фарук О. Терапевтические стратегии при дефиците витамина D с рахитом или без него: эффективность низкодозовой антистрессовой терапии. J Pediatr Endocrinol Metab. 2012;25(1-2):107-110. doi:10.1515/jpem-2011-0368
  11. Баласубраманиан С., Дханалакшми К., Ампераяни С. Дефицит витамина D в детском возрасте — обзор текущих рекомендаций по диагностике и лечению. Индийский педиатр. 2013;50(7):669-675. дои: 10.1007/s13312-013-0200-3
  12. Миттал Х., Рай С., Шах Д. и др.300 000 МЕ или 600 000 МЕ витамина D3 перорально для лечения алиментарного рахита: рандомизированное контролируемое исследование. Индийский педиатр. 2014;51(4):265-272. дои: 10.1007/s13312-014-0399-7

Рахит — Харбинская клиника

Рахит вызывает мягкость и слабость костей у детей. Обычно это происходит, когда они не получают достаточного количества витамина D, который помогает растущим костям поглощать минералы кальций и фосфор. Это также может произойти, когда уровень кальция или фосфора слишком низок.

ВАШ РЕБЕНОК МОЖЕТ НЕ ПОЛУЧАТЬ ДОСТАТОЧНО ВИТАМИНА D, ЕСЛИ ОН ИЛИ ОНА
  • Имеет темную кожу
  • Слишком мало времени проводит вне дома
  • Наносит солнцезащитный крем все время, когда находится на улице
  • Не ест продукты, содержащие витамин D, из-за непереносимости лактозы или строгой вегетарианской диеты
  • Находится на грудном вскармливании без добавок витамина D
  • Не может производить или использовать витамин D из-за медицинского расстройства, такого как целиакия

Помимо пищевого рахита у детей может развиться наследственная форма заболевания.Симптомы включают боль или болезненность костей, нарушение роста и деформации костей и зубов. Врач вашего ребенка использует лабораторные и визуализирующие тесты для постановки диагноза. Лечение заключается в восполнении дефицита кальция, фосфора или витамина D в рационе. Рахит редко встречается в Соединенных Штатах.

 

Профилактика

Вы можете предотвратить рахит, убедившись, что ваш ребенок получает с пищей достаточное количество кальция, фосфора и витамина D. Людям с желудочно-кишечными или другими заболеваниями может потребоваться прием пищевых добавок.Спросите врача вашего ребенка.

Почечные причины плохого всасывания витамина D следует лечить немедленно. Людям с заболеваниями почек следует регулярно контролировать уровень кальция и фосфора.

Генетическое консультирование может помочь людям, у которых есть семейная история наследственных заболеваний, которые могут вызвать рахит.

 

Причины

Витамин D помогает организму контролировать уровень кальция и фосфатов. Если уровень этих минералов в крови становится слишком низким, организм может вырабатывать гормоны, вызывающие высвобождение кальция и фосфатов из костей.Это приводит к слабым и мягким костям.

ВИТАМИН D ПОГЛОЩАЕТСЯ ИЗ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ ИЛИ ПРОДУКТИРУЕТСЯ КОЖЕЙ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ СОЛНЕЧНОГО СВЕТА. НЕДОСТАТОК ПРОДУКЦИИ ВИТАМИНА D КОЖЕЙ МОЖЕТ БЫТЬ У ЛЮДЕЙ, КОТОРЫЕ:
  • Живите в климате с небольшим воздействием солнечного света
  • Должен оставаться в помещении
  • Работа в помещении в светлое время суток
ВЫ МОЖЕТЕ НЕ ПОЛУЧАТЬ ДОСТАТОЧНО ВИТАМИНА D ИЗ СВОЕГО ПИТАНИЯ, ЕСЛИ ВЫ:
  • Непереносимость лактозы (проблемы с перевариванием молочных продуктов)
  • Не пейте молочные продукты
  • Соблюдайте вегетарианскую диету

У младенцев, находящихся только на грудном вскармливании, может развиться дефицит витамина D.Человеческое грудное молоко не обеспечивает надлежащего количества витамина D. Это может быть особой проблемой для темнокожих детей в зимние месяцы (когда уровень солнечного света ниже).

Недостаток кальция и фосфора в рационе также может привести к рахиту. Рахит, вызванный недостатком этих минералов в рационе, редко встречается в развитых странах, поскольку кальций и фосфор содержатся в молоке и зеленых овощах.

Ваши гены могут увеличить риск развития рахита. Наследственный рахит — это форма заболевания, передающаяся по наследству.Это происходит, когда почки не могут удерживать минеральные фосфаты. Рахит также может быть вызван заболеваниями почек, которые включают почечный канальцевый ацидоз.

Заболевания, снижающие переваривание или всасывание жиров, затрудняют всасывание витамина D в организм.

Иногда рахит может возникать у детей с заболеваниями печени или у детей, которые не могут преобразовать витамин D в его активную форму.

Рахит редко встречается в Соединенных Штатах. Чаще всего это происходит у детей в периоды быстрого роста, когда организму требуется высокий уровень кальция и фосфатов.Рахит может наблюдаться у детей в возрасте от 6 до 24 месяцев. У новорожденных встречается редко.

 

Симптомы

СИМПТОМЫ Рахита ВКЛЮЧАЮТ:
  • Боль в костях или болезненность в руках, ногах, тазу и позвоночнике
  • Снижение мышечного тонуса (потеря мышечной силы) и усиливающаяся слабость
  • Деформации зубов, в том числе замедленное формирование зубов, дефекты строения зуба, отверстия в эмали и увеличение кариозных полостей (кариес зубов)
  • Нарушение роста
  • Увеличение количества переломов костей
  • Мышечные судороги
  • Низкий рост (взрослые ростом менее 5 футов)
  • Деформации скелета, такие как череп необычной формы, кривые ноги, выпуклости в грудной клетке (рахитические четки), выдвинутая вперед грудина (голубиная грудь), деформации таза и деформации позвоночника (аномальное искривление позвоночника, включая сколиоз или кифоз)

 

Диагностика

Физикальное обследование выявляет болезненность или боль в костях, но не в суставах или мышцах.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

*