Головное и тазовое предлежание плода: когда диагностируется и что делать?

Конференции / РОСОМЕД-2021 – X Юбилейный съезд РОСОМЕД и Международная конференция «Симуляционное обучение в медицине: опыт, развитие, инновации» / Осложнения во втором периоде родов при тазовом предлежании, отработка алгоритма действий в рамках симуляционного обучения.

Осложнения во втором периоде родов при тазовом предлежании, отработка алгоритма действий в рамках симуляционного обучения.

Автор(ы): Каганова М.А., Спиридонова Н.В., Бордовский И.А., Соловьев В.Ю.

Город: Самара

Учреждение: ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России

Актуальность

Тазовое предлежание в современном акушерстве относится к патологическим родам и сопровождается перинатальной заболеваемостью и смертностью 3-5 раз превышающей таковую при родах в головном предлежании. Частота тазового предлежания при доношенной беременности составляет 3-5% (1), риск перинатальной смертности превышает 2/1000 родов, тогда как при головном — 1/1000 родов (3), что диктует необходимость регулярной отработки навыков ведения родов в тазовом предлежании на симуляторах.

Цель

повышение практических навыков врачей акушер-гинекологов по оказанию высококвалифицированной профессиональной помощи пациентам при ведении родов через естественные пути при тазовом предлежании.

Материалы и методы

С учетом всех пунктов, которые регламентирует данный протокол, нами была смоделирована клиническая ситуация и чек-лист для оценки действий врачей акушер-гинекологов. Для симуляции родов нами был использован полноразмерный женский робот SimMom (производитель Laerdall), все симуляции были записаны в цифровом виде. Группа врачей состояла из 20 человек. После самостоятельного изучения клинических рекомендаций (протокола): «Тазовое предлежание» (2020г.), учащиеся участвовали в реализации стандартизованного сценария родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути. Средний стаж работы слушателей составил 10,5±5,7 лет. Опыт ведения родов в тазовом предлежании из них имели только 5 человек (25%). Затем курсанты получали блок теоретических знаний и возможность отработки навыков и алгоритма в процессе обучения на симуляторах. По окончании цикла слушатели были повторно протестированы с использованием аналогичного сценария. Оценку результатов проводила группа экспертов по записям с применением стандартизованного оценочного листа, при чем, какие симуляционные ситуации были в начале обучения, а какие потом эксперты не знали. В чек-листе присутствовали следующие пункты:

Результаты

При исходном решении симуляционного сценария средний бал составил 3,35±1,87 балов. Нами отмечена положительная корреляция со стажем работы – 0,64 (р=0,02) и наличием опыта ведения родов в ягодичном предлежании 0,65 (р=0,01). При анализе по пунктам чек-листа было выявлено следующее: на помощь позвали только 50 % испытуемых, при чем, в основном это были слушатели с наименьшим опытом работы. Только 30% приняли решение вести роды в условиях развернутой операционной, правильная постановка рук при оказании пособия по Цовьянову наблюдалась у 80%, но в 65% случаев курсанты выполняли тракции и пытались ускорить рождение плода, что являлось ошибкой. Пеленку для заворачивания ребенка применило только 10%. Классическое ручное пособие и пособие по освобождению головки было правильно выполнено у 65%. Метод наложения щипцов не выполнялся ни в одном случае, т.к. представление о выполнении методики имел только 1 обучающийся, но практического опыта никто не имел. По окончании обучения итоговое решение симуляционного сценария в среднем было оценено в 6,3±1,2 бала, что значимо отличалось от первого испытания (р=0,000), 100% обучаемых пригласило на помощь (р=0,000), 90% приняли решение вести роды в условиях развернутой операционной (р=0,57), эпизиотомия и введение атропина наблюдалось в 50% случаев, тогда как в исходном тестировании 75% слушателей применили эти вмешательства. В 90% случаев правильно выполнено пособие по Цовьянову (положение рук р=0,004, тракции р=0,36) и в 95% — классическое ручное пособие по выведению ручек (р=0,63) и освобождению головки (р=0,06), в 80% — применена пеленка для заворачивания новорожденного(р=0,27).

Обсуждение

Таком образом, происходит повышение эффективности и точности выполнения навыков в процессе обучения, повышение уверенности в правильности и благоприятном исходе родов.

Выводы

Симуляционное обучение при ведении родов в тазовом предлежании позволяет отработать многократно пособия и приемы ведения родов, в том числе внедрить крайне редко применяемые методы, а именно наложение акушерских щипцов на головку плода при тазовом предлежании. Правильное выполнение пособий и приемов при тазовом предлежании способствует снижению частоты перинатальной заболеваемости и смертности.

УЗИ плода, профилактика и диагностика

От того как расположен плод в утробе матери, зависит то, как будет протекать родовая деятельность. На протяжении всего срока беременности ребенок не только активно растет, но и часто меняет положение своего тела. Особенно подвижен малыш бывает в первых двух триместрах беременности, потом же ему остается все меньше места в матке матери и смена позы становится для него проблематичной. Предлежание плода — крайне важный фактор, от которого будет зависеть то, каким образом будет рожать женщина – естественным путем или при помощи кесарева сечения.

Достоверной можно считать информацию, полученную не ранее 32 недели, до этого времени ситуация может поменяться и не один раз. Для того, чтобы узнать в каком месте находится головка малыша, врач-гинеколог при каждом плановом посещении проводит осмотр и методом пальпации определяет положение плода. Для более точных результатов проводится УЗИ плода.

Виды предлежания плода

Существуют следующие виды предлежания плода. Головное – это вариант, при котором головка плода направлена вниз, то есть к входу малого таза. В зависимости от того, какая часть головы обращена вперед, этот вид предлежания подразделяют на несколько групп:

• Затылком вперед. В этом случае, первой на свет появляется эта часть головы – этот вариант считается самым удачным, как для матери, так и для малыша.
• Лобное – ребенок будет рождаться лбом вперед.
• Лицевое – этот вариант предполагает появление ребенка затылком назад.

Тазовое положение – у входа в малый таз находится нижняя часть тела малыша:

• Ягодицами вперед. Ребенок располагается в матке таким образом, что его ножки находятся, примерно на одном уровне с головой, они вытянуты вдоль тела, а к основанию матки направлены ягодицы.
• Ножное предлежание представляет собой вариант, при котором одна или две ноги ребенка направлены к входу в малый таз.
• Смешанное положение – это тот случай, когда и ножки и ягодицы плода находятся у основания матки.

Головное предлежание считается лучшим вариантом, как для матери, так и для плода. В этом положении ребенку будет проще проходить по родовым путям, а женщине легче родить. К тому же, это самый безопасный вариант для естественных родов.

Тазовое положение плода: возможные причины и признаки

Такое предлежание плода не считается патологией, но оно является крайне нежелательным. Существует ряд факторов, которые могут спровоцировать это явление, главными из которых является снижение тонуса матки или ее крайней возбудимости.

Помимо этого, причинами такого положения малыша в утробе матери может стать количество околоплодных вод (многоводье или маловодье). Аномальные изменения матки, предлежание плаценты и некоторые пороки развития плода могут спровоцировать то, что малыш примет неправильное положение. Сама женщина, практически не ощущает то, что ребенок принял тазовое предлежание – это не вызывает дискомфорта или болевых ощущений.

Этот факт может выявить только специалист, на основании проведения обследований, самым точным из которых является УЗИ. Считается, что малыш не меняет положения, начиная с 22 недели, но это не является непреложной истиной – наиболее точные данные можно получить только после 32 недели.

Роды при тазовом предлежание плода

Если женщина имеет противопоказания к проведению процедуры кесарева сечения, то ей разрешают родить самостоятельно. Такой вариант возможен и в том случае, когда роженица настаивает на том, чтобы малыш появился на свет естественным путем.

Есть ряд ограничений, при которых кесарево сечение не подлежит обсуждению: крупный плод, наличие рубцов на матке роженицы, узкий таз беременной, предлежание плаценты.

Россия напала на Украину!

Мы, украинцы, надеемся, что вы уже знаете об этом. Ради ваших детей и какой-либо надежды на свет в конце этого ада –  пожалуйста, дочитайте наше письмо .

Всем нам, украинцам, россиянам и всему миру правительство России врало последние два месяца. Нам говорили, что войска на границе “проходят учения”, что “Россия никого не собирается захватывать”, “их уже отводят”, а мирное население Украины “просто смотрит пропаганду”. Мы очень хотели верить вам.

Но в ночь на 24-ое февраля Россия напала на Украину, и все самые худшие предсказания  стали нашей реальностью .

Киев, ул. Кошица 7а. 25.02.2022

Под Киевом горит нефтебаза – утро 27 февраля, 2022.

Нам искренне больно от ваших постов в соцсетях о том, что это “все сняли заранее” и “нарисовали”, но мы, к сожалению, вас понимаем.

Неделю назад никто из нас не поверил бы, что такое может произойти в 2022.

Метро Киева, Украина — с 25 февраля по сей день

Мы вряд ли найдем хоть одного человека на Земле, которому станет от нее лучше. Три тысячи ваших солдат, чьих-то детей, уже погибли за эти три дня. Мы не хотим этих смертей, но не можем не оборонять свою страну.

И мы все еще хотим верить, что вам так же жутко от этого безумия, которое остановило всю нашу жизнь.

Нам очень нужен ваш голос и смелость, потому что сейчас эту войну можете остановить только вы. Это страшно, но единственное, что будет иметь значение после – кто остался человеком.

ул. Лобановского 6а, Киев, Украина. 26.02.2022

Это дом в центре Киева, а не фото 11-го сентября. Еще неделю назад здесь была кофейня, отделение почты и курсы английского, и люди в этом доме жили свою обычную жизнь, как живете ее вы.

P.S. К сожалению, это не “фотошоп от Пентагона”, как вам говорят. И да, в этих квартирах находились люди.

«Это не война, а только спец. операция.»

Война – это вооруженный конфликт, цель которого – навязать свою волю: свергнуть правительство, заставить никогда не вступить в НАТО, отобрать часть территории, и другие. Обо всем этом открыто заявляет Владимир Путин в каждом своем обращении.

«Россия хочет только защитить ЛНР и ДНР.»

Все это время идет обстрел городов во всех областях Украины, вторые сутки украинские военные борются за Киев.

25 февраля, 2022 – места попадания ракет «Мирных жителей это не коснется.»

Касается каждого из нас, каждую секунду. С ночи четверга никто из украинцев не может спать, потому что вокруг сирены и взрывы. Тысячи семей должны были бросить свои родные города.
Снаряды попадают в наши жилые дома.

Больше 1,200 мирных людей ранены или погибли. Среди них много детей.
Под обстрелы уже попадали в детские садики и больницы.
Мы вынуждены ночевать на станциях метро, боясь обвалов наших домов.
Наши жены рожают здесь детей. Наши питомцы пугаются взрывов.

«У российских войск нет потерь.»

Нет более мотивированной армии чем та, что сражается за свою землю.
Мы на своей земле, и мы даем жесткий отпор каждому, кто приходит к нам с оружием.

«В Украине – геноцид русскоязычного народа, а Россия его спасает.»

Говорят в семье, с друзьями и на работе. Нас никогда и никак не притесняли.

Единственное, из-за чего мы хотим перестать говорить на русском сейчас – это то, что на русском лжецы в вашем правительстве приказали разрушить и захватить нашу любимую страну.

«Украина во власти нацистов и их нужно уничтожить.»

Сейчас у власти президент, за которого проголосовало три четверти населения Украины на свободных выборах в 2019 году. Как у любой власти, у нас есть оппозиция. Но мы не избавляемся от неугодных, убивая их или пришивая им уголовные дела.

У нас нет места диктатуре, и мы показали это всему миру в 2013 году. Мы не боимся говорить вслух, и нам точно не нужна ваша помощь в этом вопросе.

Украинские семьи потеряли больше 1,377,000 родных, борясь с нацизмом во время Второй мировой. Мы никогда не выберем нацизм, фашизм или национализм, как наш путь. И нам не верится, что вы сами можете всерьез так думать.

«Украинцы это заслужили.»

Украина никогда за всю историю не нападала на Россию и не хотела вам зла. Ваши войска напали на наши мирные города. Если вы действительно считаете, что для этого есть оправдание – нам жаль.

Мы не хотим ни минуты этой войны и ни одной бессмысленной смерти. Но мы не отдадим вам наш дом и не простим молчания, с которым вы смотрите на этот ночной кошмар.

Искренне ваш, Народ Украины

Тазовое предлежание плода — причины, симптомы, диагностика и лечение

Тазовое предлежание плода – продольное расположение плода в матке с обращенными ко входу в малый таз ножками или ягодицами. Беременность при тазовом предлежании плода нередко протекает в условиях угрозы прерывания, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, родовых травм. Диагностика тазового предлежания плода производится с помощью наружного и влагалищного исследования, эхографии, допплерографии, КТГ. Лечение тазового предлежания включает комплексы корригирующей гимнастики, проведение профилактического наружного поворота плода, заблаговременный выбор способа родоразрешения.

Общие сведения

Тазовые предлежания плода в акушерстве и гинекологии встречаются в 3-5 % случаев от всех беременностей. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода требует квалифицированной и высокопрофессиональной помощи женщине и ребенку. При тазовом предлежании плода во время родов первыми по родовым путям проходят ягодицы или ножки ребенка. При этом шейка матки находится еще в недостаточно сглаженном и раскрытом состоянии, поэтому продвижение головки, как наиболее крупной и плотной части плода, оказывается затруднительным. При тазовом предлежании роды могут протекать неосложненно, однако существует повышенная опасность асфиксии, мертворождения плода, родовых травм ребенка и матери.

Тазовое предлежание плода

Классификация тазовых предлежаний плода

К вариантам тазового предлежания плода относятся ножные и ягодичные предлежания. На долю ножных предлежаний приходится 11-13% случаев всех тазовых предлежаний плода. Ножное предлежание может быть полным (обеими ножками), неполным (одной ножкой) или коленным (коленями плода). Ягодичные предлежания встречаются наиболее часто. В 63-75% случаев диагностируется неполное (чисто ягодичное) предлежание, при котором ко входу в малый таз прилежат только ягодицы, а ножки плода оказываются вытянутыми вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании (20-24%) ко входу в малый таз обращены не только ягодицы, но и ножки плода, согнутые в коленных или тазобедренных суставах.

При различных вариантах тазового предлежания плода развитие биомеханизма родов имеет свои особенности. При чисто ягодичном предлежании, некрупном плоде и нормальных размерах таза матери возможны неосложненные самостоятельные роды. При ножном и смешанном предлежании роды через естественные родовые пути сопряжены со значительными рисками для новорожденного – асфиксией, выпадением пуповины и отдельных частей плода.

Причины тазовых предлежаний плода

Факторы, обусловливающее тазовое предлежание плода, многочисленны и изучены не до конца. Препятствовать установлению головки ко входу в малый таз может наличие у женщины фибромы матки, опухолей яичников, анатомического сужения или неправильной формы таза, аномалий строения матки (внутриматочной перегородки, гипоплазии, двурогой или седловидной матки).

Тазовое предлежание может наблюдаться при повышенной подвижности плода, вызванной многоводием, гипотрофией или недоношенностью, гипоксией, микроцефалией, анэнцефалией, гидроцефалией и другими факторами, связанными с патологией ребенка. С другой стороны, ограниченная подвижность плода в полости матки при маловодии, короткой пуповине или ее обвитии также способствует формированию неправильного предлежания.

К тазовому предлежанию плода может приводить акушерско-гинекологический анамнез матери, отягощенный неоднократными выскабливаниями матки, эндометритами, цервицитами, многократными беременностями, абортами, осложненными родами. Данные состояния часто приводят к развитию патологического гипертонуса нижних сегментов матки, при котором головка стремится занять положение в верхних, менее спазмированных отделах полости матки. Изменение тонуса миометрия также может быть вызвано рубцом на матке, нейроциркуляторной дистонией, неврозом, переутомлением беременной, перенесенным стрессом и т. д. Тазовое предлежание плода нередко сочетается с низким расположением или предлежанием плаценты.

В многочисленных наблюдениях, которые проводит акушерство и гинекология, отмечается, что тазовое предлежание плода развивается у тех женщин, которые сами были рождены в аналогичной ситуации, поэтому рассматривается вопрос о наследственной обусловленности ножных и ягодичных предлежаний.

Особенности течения беременности

При тазовом предлежании плода течение беременности, гораздо чаще, чем при головном, сопряжено с угрозой или самопроизвольным прерыванием, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Эти состояния, в свою очередь, негативно влияют на созревании нервной, эндокринной и других систем плода. При тазовом предлежании у плода с 33-36 недели гестации происходит замедление процессов созревания структур продолговатого мозга, что сопровождается перицеллюлярным и периваскулярным отеком. При этом нейросекреторные клетки фетального гипофиза начинают работать с повышенной активностью, приводя к преждевременному истощению функции коркового слоя надпочечников, снижению защитно-адаптационных реакций плода.

Изменения в фетальных половых железах представлены гемодинамическими расстройствами (венозным стазом, мелкоточечными кровоизлияниями, отеком ткани), что в дальнейшем может проявиться патологией гонад – гипогонадизмом, синдромом истощения яичников, олиго- или азооспермией и т. д. При тазовых предлежаниях повышается частота развития врожденных пороков сердца, ЦНС, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата у плода. Нарушения маточно-плацентарного кровотока проявляются гипоксией, высокой частотой сердцебиений, снижением двигательной активности плода. Во время родов при тазовом предлежании плода нередко развивается дискоординированная или слабая родовая деятельность. Наиболее грубые изменения наблюдаются в случаях смешанного ягодичного или ножного предлежания.

Диагностика тазового предлежания плода

Об устойчивом тазовом предлежании плода следует говорить после 34-35-ой недели гестации. До этого срока расположение предлежащей части может быть изменчивым. Тазовое предлежание плода определяется благодаря проведению наружного акушерского и влагалищного исследований.

Тазовое предлежание плода характеризуется более высоким стоянием дна матки, не отвечающим сроку гестации. Приемы наружного исследования позволяют определить в области лона мягковатую, неправильной формы, малоподвижную часть плода, не способную к баллотированию. В области дна матки, напротив, удается пальпировать крупную, округлую, твердую и подвижную часть — головку плода. Сердцебиение прослушивается выше или на уровне пупка.

При внутреннем гинекологическом исследовании в случае чисто ягодичного предлежания прощупывается объемная мягковатая часть, в которой можно различить крестец, копчик, паховый сгиб. При ножном или смешанном ягодичном предлежании удается различить стопы плода с пяточными буграми и короткими пальчиками.

Позиция и ее вид при тазовом предлежании устанавливаются по расположению спинки, крестца и межвертельной линии плода. Ягодичное предлежание плода необходимо отличать от таких вариантов головного предлежания, как лицевое и лобное. Уточнение данных в отношении тазового предлежания плода производится с помощью УЗИ, в частности, трехмерной эхографии. Функциональное состояние плода оценивается с помощью допплерографии маточно-плацентарного кровотока и кардиотокографии.

Ведение беременности и родов

У пациенток, относящихся к группам повышенного риска по формированию тазового предлежания, в ходе беременности проводятся мероприятия по предотвращению фетоплацентарной недостаточности, нарушений сократительной активности матки, осложнений со стороны плода. Беременной рекомендуется соблюдение щадящего режима с полноценным ночным сном и дневным отдыхом, сбалансированная диета для профилактики гипертрофии плода.

С беременными проводится психопрофилактическая работа, направленная на обучение приемам мышечной релаксации и снятия нервной возбудимости. С 35-ой недели гестации назначается корригирующая гимнастика по Дикань, Грищенко и Шулешовой, Кайо, способствующая изменению тонуса миометрия и мышц брюшной стенки, переводу плода из тазового предлежания в головное. В ряде случаев назначаются спазмолитические препараты прерывистыми курсами.

Проведение наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому в ряде случаев оказывается неэффективным и даже опасным. Рисками такого акушерского приема может служить наступление преждевременной отслойки плаценты, разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, разрыва матки, травм и острой гипоксии плода. Данные обстоятельства в последние годы ограничивают применения наружного акушерского пособия в практике лечения тазовых предлежаний плода.

Беременная с тазовым предлежанием плода на 38-39-ой неделе гестации госпитализируется в акушерский стационар для планирования тактики родов. При неосложненной акушерской ситуации (удовлетворительном состоянии плода и роженицы, соразмерности таза и плода, биологической готовности материнского организма, чисто ягодичном предлежании и др.) возможны роды через естественные родовые пути. При этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря, постоянный мониторный КТГ-контроль за плодом и сокращениями матки, медикаментозное предупреждение аномалий родовой деятельности и гипоксии плода, обезболивание (эпидуральная анестезия в родах), акушерская помощь для скорейшего рождения головки.

Кесарево сечение при тазовом предлежании плода планируется при отягощенном акушерском анамнезе матери (длительном бесплодии, мертворождении, гестозах, переношенной беременности, резус-конфликте, привычном невынашивании), возрасте первородящей старше 30 лет, наступлении данной беременности вследствие ЭКО, крупном плоде, предлежании плаценты, рубце на матке и др. показаниях. Экстренное кесарево сечение также показано в случае нестандартных ситуаций при самостоятельных родах.

Осложнения родов при тазовом предлежании

У детей, рожденных в тазовом предлежании, нередко определяются внутричерепные травмы, энцефалопатия, травмы позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов. При выявлении асфиксии плода или аспирации околоплодных вод требуются соответствующие реанимационные мероприятия. Новорожденные в ранний неонатальный период подлежат тщательному обследованию невролога. К типичным для тазового предлежания плода родовым травмам у женщин относятся разрывы промежности, шейки матки, влагалища и вульвы, повреждения костей таза.

Профилактическое направление предусматривает тщательное обследование и коррекцию нарушений у женщин, планирующих беременность; выявление беременных групп риска по развитию тазового предлежания плода и проведение своевременной и адекватной подготовки к родам; заблаговременный выбор тактики родов и их ведение под непрерывным контролем акушера-гинеколога.

в чем разница и когда показано кесарево?

— На каком сроке беременности уже ясно, что положение плода точно не изменится?

— В глубоко доношенном. Если с 35 недель ребенок стабильно находится в поперечном положении, вероятность, что в 40 недель он перейдет в продольное, крайне мала. В таких ситуациях в 38–39 недель проводится плановое кесарево сечение. Потому что преждевременное излитие вод — очень частое осложнение неправильного положения плода. При этом может произойти ситуация, когда слишком велики риски для матери и ребенка.

— А предлежание?

— До 32 недель на положение плода не обращают внимания. До этого срока ребенок может переворачиваться из тазового в головное и обратно. В этом нет ничего страшного. Плохо, если ребенок зафиксировался в неправильном положении и уже несколько недель находится в нем. Тогда можно обратить на это внимание.

— Что можно попробовать сделать беременной, чтобы тазовое предлежание стало головным?

— Если на ранних сроках обнаружили тазовое предлежание плода, мы рекомендуем стоять в колено-локтевой позе 3–4 раза в день по 20 минут. Это может способствовать тому, чтобы малыш перевернулся. Но кому-то помогает, а кому-то нет. Это не панацея. Но точно никак не повредит. В моей практике были случаи, когда женщине на завтра назначено кесарево сечение по причине тазового предлежания, и буквально вечером малыш переворачивался вниз головой. Это было в 40 недель, притом что всю беременность ребенок пролежал ногами вниз. Родила женщина самостоятельно.

— А еще есть такая процедура, как наружный профилактический поворот плода…

— У нас в городе есть несколько стационаров, где такое предлагают. Это делают на сроке до 37 недель и только под контролем УЗИ. Один из рисков переворота — отслойка плаценты. Поэтому и делается это только в стационаре под контролем врачей. И при поперечном положении плода поворот не делается, только если ребенок находится в тазовом предлежании.

— Вы своих пациентов направляете на эту процедуру?

— В протоколах ведения беременности нет такого лечения, как поворот. А сам способ есть. Он помогает где-то в 30% случаев. Если женщина хочет попробовать, почему бы нет. Я оставляю это решение на ее усмотрение. Но это точно для тех, кто ориентирован на естественные роды любой ценой. Неправильное положение плода и тазовое предлежание встречается всего в 2 случаев из 100. И из них только 30% женщин будут хотеть родить сами любой ценой. Так что ситуация нечастая.

положений ребенка в утробе матери

Что означает положение плода?

Положение ребенка в матке называется предлежанием плода. На протяжении всей беременности ваш ребенок будет перемещаться в матке. Для вашего ребенка нормально находиться в разных положениях на протяжении большей части беременности. В раннем возрасте ребенок достаточно мал, чтобы свободно двигаться. Возможно, вы даже почувствовали это движение за последние несколько месяцев. Однако чем больше становится ребенок, тем более ограниченными становятся его движения.По мере приближения конца беременности ребенок начинает принимать положение для родов. Обычно это включает в себя переворачивание таким образом, чтобы ребенок находился в утробе матери головой вниз. Ребенок начнет двигаться вниз по матке, готовясь пройти через родовые пути во время родов.

Родовые пути состоят из шейки матки (непосредственно за пределами матки), влагалища и вульвы. Думайте о родовых путях как о расширяемом туннеле. Во время родов ваши сокращения растягивают это пространство, чтобы ребенок мог пройти через него во время родов.

В какой позе чаще всего рожают?

В идеале во время родов ребенок должен располагаться головой вниз, лицом к спине матери, прижав подбородок к груди, а затылок готов войти в таз. Это положение называется головным предлежанием. Большинство детей принимают это положение в период с 32-й по 36-ю неделю беременности.

В каких еще положениях может находиться ребенок перед родами?

Иногда ребенок не принимает правильное положение перед рождением.Есть несколько положений, в которых может находиться ребенок, и каждое из этих положений может привести к осложнениям во время родов. Эти позы плода могут включать:

• Затылочное или затылочно-заднее положение : Иногда ребенок располагается головой вниз, как и должно быть, но в других случаях он обращен лицом к животу матери. При таком положении головы малыш смотрит в потолок. Вы можете услышать, что это положение называется «солнечной стороной вверх». Это увеличивает вероятность болезненных и затяжных родов.
• Открытое тазовое предлежание : При откровенном тазовом предлежании ягодицы ребенка прокладывают путь в родовые пути. Бедра согнуты, колени вытянуты (перед животом). Это положение увеличивает вероятность образования петли пуповины, которая может пройти через шейку матки и привести к травме ребенка во время родов через естественные родовые пути.
• Полное тазовое предлежание : В этом положении ребенок располагается ягодицами вперед, а бедра и колени согнуты (согнуты под себя).Как и при других тазовых предлежаниях, это положение увеличивает риск образования петли пуповины, которая может проходить через шейку матки и травмировать ребенка при вагинальных родах.
• Поперечное положение : Ребенок лежит в матке крест-накрест, что повышает вероятность того, что плечо войдет в таз первым. Большинство детей в этом положении рождаются с помощью кесарева сечения (кесарева сечения).
• Ягодичное предлежание : Иногда одна или обе ножки ребенка направлены вниз, к родовым путям.Это увеличивает вероятность того, что пуповина соскользнет в полость матки, перекрыв приток крови к ребенку.

Опасен ли мой ребенок, если он находится в ягодичном предлежании?

При тазовом предлежании ребенок располагается ногами вниз в родовых путях. Пока ребенок в утробе, ему ничего не угрожает. Однако в этом положении ребенок будет рождаться ножкой вперед. Вагинальные роды часто являются очень безопасной формой родов, однако, когда ребенок находится в тазовом предлежании, вагинальные роды могут быть затруднены.Поскольку голова ребенка больше, чем дно, существует риск защемления головы, когда голова ребенка застревает в матке. В этой ситуации рождение ребенка может быть затруднено. Некоторые дети в тазовом предлежании могут захотеть поторопиться во время родов. Некоторым медработникам удобно проводить вагинальные роды, если ребенок чувствует себя хорошо. Во многих случаях ваш лечащий врач может порекомендовать кесарево сечение (кесарево сечение) вместо вагинальных родов. Это хирургическая процедура, при которой в брюшной полости матери делается разрез, а ребенок извлекается в операционной.Во время этой процедуры риск для ребенка намного меньше, чем при тазовом предлежании вагинальных родов.

Почему положение ребенка при рождении имеет значение?

Во время родов целью вашего медицинского работника является безопасное родоразрешение и обеспечение вашего благополучия. Если ребенок находится в другом положении (не в головном предлежании), эта работа усложняется. Различные положения плода имеют ряд трудностей, и риски могут варьироваться в зависимости от положения вашего ребенка.

Когда мой ребенок должен принять положение для родов?

Как правило, ваш ребенок опускается в матку и занимает положение для родов в третьем триместре. Это происходит в последние несколько недель беременности (часто между 32 и 36 неделями). Ваш лечащий врач будет проверять положение ребенка, касаясь вашего живота во время ваших регулярных визитов. Это произойдет во время большинства ваших назначений в третьем триместре. В некоторых случаях врач может также сделать УЗИ, чтобы проверить положение ребенка.

Может ли мой лечащий врач перевернуть или изменить положение моего ребенка до рождения?

Существует несколько способов, с помощью которых ваш лечащий врач может попытаться перевернуть ребенка до того, как у вас начнутся роды. Эти методы не всегда работают, и иногда ребенок может снова вернуться в неправильное положение. Вы действительно можете попробовать некоторые из этих методов дома, и они не повредят ни вам, ни вашему ребенку. Они могут побудить вашего ребенка включиться самостоятельно, но также есть шанс, что ничего не произойдет.Несмотря на то, что вероятность успеха не гарантирована, эти методы все же рекомендуются, потому что их обычно стоит попробовать, и они могут помочь вам избежать кесарева сечения.

Методы поворота ребенка могут включать в себя:

• Наружный головной вариант (ECV) : ECV — это один из неинвазивных способов перевернуть ребенка и повысить ваши шансы на вагинальные роды. Эта процедура выполняется на блоке труда и доставки. Эта процедура требует двух провайдеров, где один поднимает ягодицы ребенка в восходящем положении, и второй поставщик применяет давление через брюшную стенку в матку, где ребенок расположен для вращения головы ребенка вперед или назад.Лучшее время для выполнения этой процедуры — от 36 до 38 недель беременности. После этого будет контролироваться частота сердечных сокращений ребенка, чтобы убедиться, что она находится в пределах нормы. Вы должны быть в состоянии пойти домой после ECV.
• Изменение вашего положения : Иногда вы можете побудить ребенка двигаться, изменив свое положение. Имейте в виду, что эти упражнения могут не сработать. Тем не менее, эксперты часто считают, что выполнение этих упражнений не повредит, и если есть шанс, что они могут побудить ребенка перевернуться, избегая кесарева сечения, стоит попробовать.Эти позы обычно включают в себя выполнение поз, подобных йоге. Ваш лечащий врач может порекомендовать вам два конкретных движения:
  • Встать на руки и колени и осторожно раскачиваться вперед и назад.
  • Поднимайте бедра вверх, лежа на спине, согнув колени и поставив ступни на пол (поза моста).
• Использование стимулирующих звуков для поощрения движений : Еще одна вещь, которую вы можете попытаться заставить ребенка изменить положение, — это стимуляция.Музыка, разговоры, перепады температур и свет могут заинтересовать малыша. Находясь в утробе матери, ваш ребенок может слышать музыку, видеть изменения света через вашу кожу и даже слышать ваш голос, когда вы говорите. Вы можете попробовать положить наушники на живот, ближе к низу, чтобы посмотреть, привлекает ли это вашего ребенка. Применение холодных температур к верхней части живота, где находится голова ребенка, также может способствовать тому, чтобы ребенок отодвигался и опускался. Как и в случае с изменением положения, нет гарантии, что стимуляция заставит вашего ребенка двигаться, но иногда стоит попробовать.

Технику хиропрактики, называемую техникой Вебстера, также можно использовать для движения бедрами. Это делается для того, чтобы матка могла расслабиться. Некоторые поставщики даже рекомендуют иглоукалывание, чтобы помочь вашему телу расслабиться. Оба эти метода должны выполняться профессионалом, рекомендованным вашим лечащим врачом. Расслабление может способствовать движению ребенка и помочь ему занять наилучшее возможное положение для родов.

Может ли мой ребенок менять положение самостоятельно?

Всегда возможно, что ваш ребенок изменит свое положение самостоятельно.За несколько недель до родов у ребенка еще есть время, чтобы приспособиться и изменить положение. Большинство младенцев самостоятельно находят правильное положение еще до рождения.

Как рождается ребенок, когда он находится в ягодичном предлежании или в другом положении?

Большинство планов родов начинаются с идеи вагинальных родов. Ваш поставщик изучит вашу историю болезни, снимки вашего ребенка на протяжении всей беременности и положение ребенка, чтобы выбрать наиболее безопасную форму родов. Когда ребенок находится в тазовом предлежании или в другом ненормальном положении, ваш лечащий врач может предложить кесарево сечение (кесарево сечение).Это хирургическая процедура, при которой делается разрез в нижней части живота. Ребенок рождается через это отверстие, а не через родовые пути.

Можно родить ребенка в тазовом предлежании через естественные родовые пути. Однако такой вид родов может быть гораздо опаснее для малыша и риск травмирования пуповиной гораздо выше. Если пуповина сдавливается во время родов, ребенок может быть лишен кислорода, что может повредить мозг и нервы. Пуповина также может соскользнуть с шеи или рук ребенка, причинив травму.Различные поставщики медицинских услуг имеют разный уровень комфорта при вагинальных родах у детей с тазовым предлежанием. Поговорите со своим врачом о рисках и преимуществах различных типов родов для ребенка с тазовым предлежанием.

Увеличивает ли что-нибудь мой риск оказаться в опасной позе эмбриона?

Существует несколько факторов, которые могут увеличить риск положения плода, такого как тазовое предлежание. Они могут включать:

• Слишком ранние роды и рождение недоношенного ребенка. В этом случае малыш, возможно, еще не успел перевернуться при подготовке к родам.
• Проблемы с плацентой. Если плацента прикрепляется слишком низко в матке (состояние, называемое предлежанием плаценты) или отсоединяется от матки до рождения, это может помешать ребенку повернуться и занять правильное положение для родов.
• Многоплодная беременность. Когда в матке находится более одного ребенка, каждому ребенку может быть трудно занять свое положение. Ограниченное пространство создает проблемы, поскольку дети развиваются на протяжении всей беременности.
• Наличие матки, форма которой отличается от нормальной. Матка обычно имеет форму перевернутой груши. Когда он имеет неправильную форму или имеет миомы (росты, которые могут различаться по размеру), может быть недостаточно формы для того, чтобы взрослый ребенок мог занять положение для родов.

Как подготовиться к таким осложнениям, как предлежание плода?

Узнав, что ваш ребенок находится в предлежании предлежания или в другом сложном положении до рождения, вы можете усилить беспокойство, которое часто сопровождает роды.Вполне нормально иметь опасения и вопросы о том, что это значит для вашего опыта родов. Возможно, вы разработали план родов во время беременности. План родов — это идеальный план ваших родов. Эти планы могут быть очень полезными в качестве инструмента. Возьмите свой план родов на прием и поговорите со своим лечащим врачом о том, что вы представляете для своих родов. Ваш врач может помочь вам разработать не только идеальный план, но и план действий в чрезвычайных ситуациях. Помните, что во время родов все может быстро измениться.Кесарево сечение может не входить в ваш план родов. Тем не менее, цель состоит в том, чтобы благополучно родить вашего ребенка и защитить ваше здоровье. Поговорите со своим лечащим врачом о вопросах и любых опасениях, которые могут возникнуть у вас по поводу положения вашего ребенка.

Сравнение поведения плода при тазовом и головном предлежании в срок

Цель: Оценить поведение плода при тазовом предлежании и головном мозге в срок с использованием компьютеризированной программы поведения плода.

Дизайн: Наблюдательное исследование.

Параметр: Центр оценки беременности, университетская больница, Ноттингем.

Образец: Двадцать шесть тазовых и 58 головных плодов между 36 и 41 неделей.

Методы: Поведение (частоту сердечных сокращений и активность плода) регистрировали с помощью ультразвуковой допплерографии. Продолжительность записи составляла 60 минут и более во всех записях, кроме четырех (минимум 49 минут).

Основные показатели результата: Изучаемые поведенческие критерии: 1.относительный процент времени, проведенного в паттернах сердечного ритма плода с низкой и высокой вариабельностью; 2. продолжительность и цикличность внутриутробной деятельности; 3. количество акселераций при низкой и высокой частоте сердечных сокращений плода; и 4. количество поведенческих переходов состояния плода.

Результаты: Ягодичные плоды отличались от головной группы тем, что они были легче, чем головные плоды (медиана 3105 г против 3400 г; P < 0.01) и родились от матерей старшего возраста (средний возраст матери 30 лет против 28 лет; P <0,01). Не было обнаружено существенных различий в скорости движений, количестве акселераций и времени проявления низкой и высокой вариации частоты сердечных сокращений плода. Однако у плодов с тазовым предлежанием наблюдалось значительно больше переходов между состояниями (медиана 5,2/ч против 3,69/ч; P = 0,01).

Выводы: Это исследование показывает, что плоды в тазовом предлежании неврологически отличаются от своих головных собратьев при здоровой беременности, и что тонкие поведенческие различия могут быть продемонстрированы в утробе матери с помощью этого компьютеризированного метода.

Внешний осмотр головного мозга — американский семейный врач

ЭНДРЮ С. КОКО, доктор медицины, магистр медицины, и СТЕФАНИ Д. СИЛВЕРМАН, доктор медицины, Больница общего профиля Ланкастера, Ланкастер, Пенсильвания

Семейный врач.  1998 сен 1; 58 (3): 731-738.

См. информационный раздаточный материал для пациента о наружной головной версии, написанный авторами этой статьи.

Наружный головной вариант — это процедура, при которой плод поворачивается наружу из тазового предлежания в затылочное предлежание.Внешняя версия возродилась за последние 15 лет из-за высоких показателей безопасности и уровня успеха около 65 процентов. До возрождения использования внешнего варианта единственными вариантами родоразрешения в тазовом предлежании были кесарево сечение или пробные роды. Предпочтительно подождать до срока (37 недель беременности), прежде чем пытаться использовать наружную версию из-за повышенного процента успеха и предотвращения преждевременных родов в случае возникновения осложнений. После того, как головка плода осторожно высвобождается, плодом манипулируют, перекатывая его вперед или назад.В случае неудачи версия может быть повторена позднее. Процедура должна выполняться только в учреждении, оборудованном для экстренного кесарева сечения. Использование наружной головной версии может обеспечить значительную экономию средств при ведении тазового предлежания плода в срок. Этот навык легко осваивается семейными врачами, и он должен стать рутинной частью акушерской практики.

Частота тазового предлежания при доношенном сроке составляет около 4 процентов.1 Многочисленные факторы могут вызвать тазовое предлежание плода вместо затылка, включая предлежание плаценты, многоплодную беременность, аномалии матки, аномалии развития плода, плохой тонус матки и недоношенность.В большинстве случаев нет видимой причины. Врачи, выполняющие наружную головную версию (также называемую наружной версией), поворачивают плод наружу из тазового предлежания в затылочное предлежание. За последние 15 лет наружная цефалическая версия стала ценным, хотя и недостаточно используемым методом ведения тазового предлежания плода в срок.

До возрождения использования наружного доступа на голову лечение тазового предлежания заключалось либо в обычном кесаревом сечении, либо в отдельных пробных родах.Однако за последние два десятилетия, теоретически из соображений безопасности плода, частота кесарева сечения при тазовом предлежании увеличилась с 14 процентов в 1970 году до нынешних показателей до 100 процентов в некоторых учреждениях. предпринимается попытка. Приблизительно 12 процентов кесаревых сечений в Соединенных Штатах выполняются по поводу тазового предлежания. Тазовое предлежание занимает третье место по частоте показаний к кесареву сечению после предшествующего кесарева сечения и родовой дистоции.3 Рутинное использование внешнего варианта может снизить частоту кесарева сечения примерно на две трети.4

В этой статье рассматривается обоснование использования внешнего варианта и его технические аспекты, включая принятый в настоящее время протокол и мануальные маневры, факторы, предсказывающие успех и рентабельность.

История наружной мозговой версии

Наружная версия, по-видимому, практиковалась со времен Аристотеля (384–322 гг. до н. э.), который заявил, что многие из его коллег-авторов советовали акушеркам, столкнувшимся с тазовым предлежанием, «изменить фигуру и поместите голову так, чтобы она присутствовала при рождении.Тем не менее, внешний вариант в конечном итоге потерял популярность из-за нескольких опасений: его высокой частоты спонтанной реверсии (возврата к тазовому предлежанию) при выполнении до 36 недель беременности, возможных осложнений плода и предположения, что внешний вариант преобразует только те зародыши в вершину, которые в любом случае преобразовались бы спонтанно.

Возрождение использования внешней версии произошло в начале 1980-х годов в Соединенных Штатах после того, как протокол, разработанный в Берлине, был воспроизведен с положительными результатами в нескольких U.S. Studies.5,6 Потребительский спрос на более неинтервенционные роды также сыграл свою роль в его возрождении. В настоящее время внешняя версия выполняется во многих учреждениях, и эта процедура преподается в большинстве программ ординатуры по акушерству и в некоторых программах ординатуры по семейной практике.

Безопасность родов через тазовое предлежание влагалища вызывает давние споры. В недавнем ретроспективном исследовании7 исследователи обнаружили, что риск заболеваемости и смертности плода увеличивается при попытке родоразрешения через естественные родовые пути, и пришли к выводу, что кесарево сечение следует рекомендовать в плановом порядке.Однако в другом исследовании8 исследователи пришли к противоположному выводу. Они рассчитали скорректированную перинатальную смертность, равную нулю, на основе серии из 316 женщин, прошедших испытание родов.

Другие исследования задокументировали успех и безопасность внешней версии. Авторы недавнего литературного обзора4 из 25 исследований эффективности наружной версии на голову подсчитали, что общий показатель успеха составляет 63,3 процента с диапазоном от 48 до 77 процентов. В большинстве этих исследований использовался принятый в настоящее время протокол, который обсуждается в этой статье.Эти исследования задокументировали минимальные риски, включая обвитие пуповиной, отслойку плаценты, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM) и сильный дискомфорт у матери. Общая частота осложнений колеблется от 1 до 2 процентов с 1979 года.4 В другом исследовании9 изменения частоты сердечных сокращений плода произошли у 39 процентов плодов во время попыток внешней анестезии, но эти изменения были преходящими и не имели никакого отношения к конечному результату. Важно отметить, что литература предоставляет подавляющее большинство обнадеживающих данных относительно риска гибели плода.До 1980 г. сообщалось о четырех случаях гибели плода в результате наружного поворота головы. Все эти смерти произошли в связи с попытками наружной анестезии с использованием общей анестезии.10 С 1980 г. сообщалось только о двух случаях гибели плода при наружной анестезии. Оба произошли без использования мониторинга сердечного ритма плода или ультразвукового исследования у недоношенных детей в Зимбабве. Обращает на себя внимание тот факт, что среди плодов, перенесших успешный вариант, частота интранатального кесарева сечения составила 16.9 процентов, что в 2,25 раза выше, чем в контрольной группе. Высокая частота кесарева сечения была результатом значительно более высокой частоты дистресса плода и родовой дистоции в группе, получавшей наружный вариант. Результаты этого исследования показывают, что даже после успешной версии может возникнуть более высокая частота интранатальных аномалий.

Проспективные рандомизированные исследования по вагинальным тазовым предлежаниям недоступны и вряд ли будут проводиться из соображений ответственности.Консенсус в акушерской литературе отсутствует, и оптимальная частота кесарева сечения, вероятно, останется неуловимой и противоречивой. Тактика рутинного кесарева сечения устраняет риски для плода, но значительно увеличивает риск материнской заболеваемости. Ни один из вариантов не решает основную проблему предлежания казенной части, которую внешняя версия может решить в отдельных ситуациях.

Критерии выбора для безопасной попытки родоразрешения вагинальным предлежанием перечислены в таблице 1.13 При применении этих критериев примерно 70% женщин с тазовым предлежанием будут кандидатами на попытку родоразрешения через естественные родовые пути. Из них примерно у двух третей будут успешные роды.8 Если критерии включения используются рутинно, расчетная частота успешных родов через естественные родовые пути плода в тазовом предлежании составляет немногим более 40 процентов. Или, наоборот, около 60% плодов в тазовом предлежании будут родоразрешены с помощью кесарева сечения, несмотря на оптимальные попытки родов через естественные родовые пути.

Посмотреть / Распечатать таблица

Критерии выбора для влагалищной казенной доставки

Выбор критериев для влагалищной казенной помощи

Наружный головной доступ не только значительно снижает количество тазовых предлежаний в срок, но и снижает частоту кесарева сечения при этом индикация.Любое снижение первичной частоты кесарева сечения оказывает аддитивное влияние на общую частоту за счет уменьшения числа женщин, перенесших повторное кесарево сечение. Основными преимуществами наружной цефалической версии являются снижение материнской заболеваемости и смертности от операции.

Сроки тазового предлежания в сроке

Наружный вариант имеет 80-процентный показатель успеха при выполнении у недоношенных беременных.14 При этом частота спонтанного реверсии составляет примерно 16 процентов. Предполагается, что причиной этих высоких показателей является относительно небольшой размер недоношенного плода.Маленький плод имеет больше места для поворота и может повернуться сам по себе. В срок (определяемый как 37 недель беременности и более) вероятность успеха падает до 63 процентов, но частота реверсии повышается до 6-7 процентов4. сниженные ставки. Самая важная причина подождать, пока плод созреет, — это избежать ятрогенной недоношенности в случае возникновения осложнений. Если попытка внешнего варианта приводит к активным родам, разрыву плодных оболочек или нарушению плода, что требует кесарева сечения, и плод находится в сроке, роды могут продолжаться, не опасаясь осложнений недоношенности.Осложнения, возникающие в результате попытки наружной версии у недоношенного плода, могут привести к увеличению заболеваемости и смертности плода.

Поскольку частота PROM и преждевременных родов увеличивается при тазовом предлежании, для врача крайне важно диагностировать тазовое предлежание как можно ближе к 37 неделе беременности и, в идеале, к 36 неделе. Эта ранняя диагностика позволяет запланировать внешний вариант и ультразвуковое исследование. В противном случае возможность выполнения внешней версии может быть потеряна.Осторожные маневры Леопольда с последующим ультразвуковым исследованием должны тщательно выполняться во время пренатальных посещений в третьем триместре, чтобы поставить диагноз на ранней стадии. Алгоритм наружной головной версии представлен на рисунке 1.

РИСУНОК 1.

Алгоритм наружной головной версии.

Критерии отбора

Как правило, кандидатами на внешнюю версию должны быть пациентки с низким риском на сроке беременности 37 недель или более, при наличии хороших критериев датирования.Тип казенной части (прямая, полная или на ножке) не является фактором, определяющим пригодность. Исследования подтверждают безопасность наружного варианта у женщин, которые являются кандидатами на вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)15, и у женщин с поперечным положением16 (последнее исследование фактически проводилось во время родов). Кандидаты на VBAC без каких-либо случаев разрыва матки.15 В небольшом исследовании16 вариант был успешно выполнен у рожениц с поперечным расположением и интактными плодными оболочками, что снизило частоту кесарева сечения на 50 процентов.Наружная версия также использовалась безопасно и с очень высокими показателями успеха для родов второй двойни с невершинным предлежанием,17 хотя опыт в этой области слишком ограничен, чтобы рекомендовать ее в качестве метода выбора. Недавнее исследование успешного внешнего варианта при недоношенных беременностях14 с участием 110 пациенток продемонстрировало общий показатель успеха в 79 процентов без повышения частоты PROM, преждевременных родов или неблагоприятных последствий для плода. Протокол в этом исследовании включал повторную внешнюю версию, если происходила спонтанная реверсия.Все повторные попытки были успешными в группе недоношенных. Однако большинство авторов исследования считают, что внешний вариант слишком опасен для недоношенных пациентов по ранее упомянутым причинам. Врачи должны знать о критериях исключения при определении приемлемости внешней версии (Таблица 2).

Доказательства маточно-плацентарной недостаточность

Значительный третий триместр кровотечение

Подозрения внутриутробного развития рестрикционных

амниотическим аномалий Fluid

Матка мальформация

Плацента Previa

Неконтролируемая гипертония

Нерешеный мониторинг плода N

крупных плода аномалия

критерии исключений для внешней головой версии

Протокол наружного осмотра головного мозга

Внешний осмотр можно проводить в амбулаторных условиях или в родильном зале.Должен быть в наличии аппарат УЗИ и опытный сонографист. Также должен быть свободный доступ к оборудованию для проведения кесарева сечения. Семейные врачи, не имеющие права на кесарево сечение, должны выполнять эту процедуру только при наличии акушерской поддержки. Важно соблюдать формальный протокол, чтобы свести к минимуму риск осложнений. В таблице 3 представлен один из нескольких протоколов, используемых для наружной головной версии.

Просмотр/печать таблицы

Пример протокола наружного осмотра головного мозга