Кардиологические показания для кесарева: Роды при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Содержание

Специалисты просчитывают риски


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.


БГМУ принял участников международной научно-практической конференции «Здоровье женщины: надлежащая клиническая практика и современные медицинские технологии. Жидкостная цитология». 

Начальник отдела медпомощи матерям и детям Главного управления организации медпомощи Минздрава Людмила Лёгкая рассказала о медицинском обслуживании  беременных. Им гарантируется наблюдение в государственных организациях здравоохранения, стационарная медпомощь во время и после родов, а также наблюдение за новорожденными. Все женщины имеют доступ к до- и послеродовому медицинскому обслуживанию. 

Обращаемость беременных в женские консультации в сроки до 12 недель составляет почти 100%. Это позволяет обеспечить своевременную профилактику осложнений беременности и состояния плода, лечение. 

Проводится ультразвуковой скрининг. В Беларуси практически 100% деторождений происходит при квалифицированном родовспоможении. Все роддома работают по системе совместного пребывания матери и ребенка. Широко поддерживается принцип грудного вскармливания. Весь спектр сложных вмешательств и высокотехнологичной медпомощи женщинам и детям оказывается в стране.

Профилактика абортов является одной из приоритетных задач, направленных на охрану репродуктивного здоровья и рождение здоровых детей. Благодаря проведению комплекса профилактических мероприятий достигнуто снижение показателей количества абортов.

Тактику ведения беременности диктует кардиопатология

 
Заслуженный врач Украины, заведующий отделением внутренней патологии беременных Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины профессор, доктор мед. наук Владимир Медведь отметил, что в Украине, по статистике Минздрава, частота болезней системы кровообращения у беременных в 2015 году составляла 6,94%. Наиболее распространены врожденные пороки сердца, ревматические заболевания, кардиомиопатии, инфекционный эндокардит, ишемическая болезнь сердца. Причины материнских потерь — крайне высокая легочная гипертензия, аневризмы аорты, цианотичные врожденные пороки, оперированная транспозиция магистральных артерий, искусственный клапан сердца, коарктация аорты.  

Гемодинамические проявления беременности мало влияют или даже благоприятны для течения пороков с лево-правым сбросом крови без ЛГ, митральной и аортальной недостаточности (снижение системного периферического сопротивления). Неблагоприятны для течения пороков с право-левым сбросом крови (усиление шунтирования из-за снижения системного сопротивления и повышение венозного возврата к правому сердцу), стеноза и других пороков с обструкцией (увеличение градиента вследствие повышения МОК). Клинические проявления неблагоприятного влияния беременности на течение заболеваний сердца — возникновение или прогрессирование сердечной недостаточности, нарушений ритма, венозный тромбоэмболизм (флебит, флеботромбоз, тромбоэмболия), развитие инфекционного эндокардита/эндартериита. 

Наиболее частые показания к плавному хирургическому лечению болезней сердца во время беременности: митральный стеноз, патология аорты, дисфункция искусственного клапана, стеноз устья аорты, коарктация аорты, нарушения ритма и проводимости сердца, острый инфаркт миокарда. 

Оптимальные сроки для вмешательства — от 16 до 26 недель. 

Показания к плановому кесареву сечению: аневризма аорты или другой крупной артерии, коарктация аорты, констриктивный перикардит, значительное снижение сократительной способности миокарда (ФВ<40%).

Профессор В. Медведь привел несколько клинических случаев. 

Пациентка, 25 лет, транспортирована реанимобилем 28.12.2015 в тяжелом состоянии. Беременность третья, 31–32 недели, роды третьи, головное предлежание. Дилатационная кардиомиопатия, митральная недостаточность III степени, пароксизмальная фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функцио­нальный класс, материнский риск IV степени. 

Избрана выжидательная тактика, успешно проведена медикаментозная кардиоверсия и профилактика РДС, назначено интенсивное лечение сердечной недостаточности, постоянная профилактика тромботических осложнений, мониторинг состояния плода. 02.02.2016 состояние беременной стабильное, состояние плода удовлетворительное, шейка матки зрелая, есть условия для амниотомии. Срок беременности 37 недель. Принято решение провести программированные роды через естественные родовые пути под эпидуральной аналгезией укорочением потуг. 03.02.2016 извлечена доношенная девочка 
2 680 г, 48 см, 7–8 баллов по Апгар. 12.02.2016 женщину перевели в кардиологическое отделение. Ребенок выписан домой.

Пациентка, 41 год, поступила 23.02.2016. Беременность шестая, 35–36 недель, роды пятые, головное предлежание. Пролапс митрального клапана с митральной недостаточностью, открытое овальное окно, частая желудочковая экстрасистолия, эпизоды желудочковой тахикардии, сердечная недостаточность 0 степени, I функциональный класс, материнский риск III степени.

В связи с вероятностью возникновения желудочковой тахикардии выполнено кесарево сечение под постоянным мониторингом ЭКГ. Обследование, клиническое наблюдение, бета-блокатор в средней дозе. Принято решение вести роды через естественные родовые пути со спонтанным началом. 17.03.2016 в 14:30 родился доношенный мальчик 3 600 г, 52 см, 8–9 баллов по Апгар. Через четыре дня мать с ребенком выписаны домой. 

Железодефицитная анемия — в каждом третьем случае

 
По словам заслуженного деятеля науки Беларуси, председателя правления БМОО «Репродуктивное здоровье» профессора Сергея Занько, анемия является одним из самых частых осложнений: в развивающихся странах наблюдается у 35–75% (в среднем 56%) беременных. Распространенная причина — дефицит железа или фолиевой кислоты.

Примерно каждая третья беременность в Беларуси протекает 
на фоне анемии. Риск увеличивается при повторных беременностях (интервал менее 3 лет), многоплодии, гестозах. 

До 50% женщин не имеют адекватных запасов железа, чтобы удовлетворить потребности в этом микроэлементе во время ожидания ребенка. 

Дефицит железа в первом триместре — фактор риска развития плацентарной недостаточности еще до появления анемии. 

Более 50% всех случаев анемии во втором и третьем триместрах протекает на фоне воспаления. Для эффективной дифференциальной диагностики определение концентрации Hb и сывороточного ферритина необходимо дополнить количественным определением С-реактивного белка в сыворотке крови. 

Терапевтическая резистентность в первом и втором триместрах составляет 43% и 39% соответственно. В третьем — повышается до 53%.

Ферротерапия анемии в Беларуси проводится согласно протоколу: 60х100 мг элементарного железа 1 раз в день 6 недель; 60х100 мг элементарного железа через день 6 недель. Ферропрофилактика: 60х100 мг элементарного железа через день 6 недель.

Эффективность лечения оценивается не ранее чем 2–3 недели от начала терапии.

Роды раньше срока. Страхи преждевременны?

 
Заслуженный деятель науки России, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, член-корреспондент РАН, профессор, доктор мед. наук Виктор Радзинский отметил, что преждевременные роды (ПР) — одна из серьезных проблем перинатологии. 15 млн детей в мире рождаются раньше положенного срока. 

Среди этиологических факторов недоношенность — основная причина смерти новорожденных в неонатальном периоде и вторая после пневмонии у детей до 5 лет.

ПР обусловливают 70–80% перинатальной смертности, при этом у выживших в 10 раз повышается риск заболеваемости. Вероятны нарушения сенсорных органов, проблемы с обучением и респираторная патология. 

Диагностика угрожающих и начавшихся ПР базируется в основном на субъективных признаках — жалобах женщины, отмечающей боли внизу живота и в пояснице. В этом случае пациентка подлежит госпитализации, ей проводят токолитическую терапию, назначают кортикостероиды. 

Профессор Радзинский привел данные, согласно которым 900 женщин были направлены врачами женских консультаций на госпитализацию по причине угрозы преждевременных родов при отсутствии у них укорочения шейки матки, изменения рН влагалищного содержимого и наличия хотя бы двух схваток за 10 минут. Только четырем потребовалась сохраняющая терапия в условиях стационара.

Для профилактики осложнений ПР проводят кесарево сечение, вынимая недоношенный плод в целом плодном пузыре. Методику применяют для гидростатической защиты плода в момент извлечения, когда возможно нанесение травм.

Сообщение о жидкостной цитологии шейки матки подготовила врач-цитолог Эйсмик Арутюнян (Франция). Благодаря данному способу диагностики можно обнаружить рак на самых ранних стадиях развития, что увеличивает шансы на излечение.

Высокая точность результата достигается путем использования комбинированной цитощетки, стабилизирующего раствора и фильтрации. 

Ольга Алиновская
Фото: Евгений Креч
Медицинский вестник, 15 декабря 2016 

 


 Поделитесь

Кесарево сечение в системе перинатального акушерства | Серов В.Н.

Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

В настоящее время в стране развивается перинатальное акушерство, особенностью которого является концентрация внимания на обеспечении здоровья плода и новорожденного. Это не означает снижения заботы о здоровье матери. Однако для перинатального акушерства необходим должный уровень развития специальности, насыщение практической сети современными методами диагностики и терапии в акушерстве и неонатологии.

Перинатальное акушерство не может функционировать без некоторых составляющих. Необходимо развитие сети перинатальных центров и разделение акушерских стационаров по степеням риска. Нельзя серьезно развивать перинатальное акушерство без неонатологической службы, которая обеспечивает интенсивную терапию и реанимацию новорожденных, выхаживание недоношенных детей. Важнейшим звеном в перинатальном акушерстве является пренатальная диагностика. Последняя опирается на биохимический скрининг, систематическое ультразвуковое обследование и инвазивную диагностику. Очевидно, что перечисление условий перинатального акушерства свидетельствует о тех изменениях, которые произошли за последние годы в акушерстве.

В настоящее время во всех территориях страны функционируют перинатальные центры. Получила достаточное развитие пренатальная диагностика.

В большинстве регионов страны определяются биохимические маркеры – хориогонин, альфафетопротеин, эстриол. Спектр биохимических маркеров расширяется – в ряде территорий определяются белки беременности, оксипрогестерон и др. Трехкратное ультразвуковое обследование беременных обеспечивается во всех крупных городах страны и частично в сельской местности. При выявлении отклонений по данным биохимического скрининга и ультразвукового обследования во всех территориях обеспечены методы инвазивной диагностики и кариотипирование. Последнее проводится в генетических консультациях и перинатальных центрах. Материнская смертность в 2002 г. составила 33,5 на 100000 живорождений. Если сравнить показатели материнской смертности в Европе, они колеблются в пределах 26–30 на 100000 живорождений, а перинатальная смертность 6–8 на 1000 родившихся. В отдельных высокоразвитых странах материнская смертность – 4–6 на 100000 живорождений, перинатальная – 4–5 на 1000 родившихся.

Пренатальная диагностика расчитана в первую очередь на выявление пороков развития плода. В случае пороков развития, ведущих к инвалидности с детства, целесообразно прервать беременность. Частично можно корригировать пороки развития сразу после родов. Однако перинатальное акушерство рассчитано не только на уменьшение пороков развития, но и на раннюю диагностику фетоплацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода.

Для управления беременностью и родоразрешением необходимо иметь возможность в нужное время закончить беременность. В ряде случаев экстрагенитальные болезни беременной, тяжело протекающие осложнения, заболевания и задержка развития плода диктуют необходимость своевременно закончить беременность и обеспечить внутриутробное развитие новорожденного. Современные технологии позволяют сохранить жизнь глубоконедоношенным детям, ликвидировать проявления внутриутробной инфекции и аутоиммунной патологии.

Основным методом быстрого и бережного окончания беременности является родоразрешение путем кесарева сечения.

По поводу операции кесарева сечения длительное время ведутся споры. Некоторые увлеченные специалисты считают возможным все реальные и мнимые трудности родового акта преодолеть с помощью кесарева сечения. Другие убеждены в минимальных возможностях оперативного родоразрешения.

Когда мы ведем разговор о перинатальном акушерстве, нельзя забывать, что создавшиеся условия в современном обществе диктуют свои законы. Низкая рождаемость, малодетные семьи, большое число одиноких людей заставляют особенно ценить жизнь каждого ребенка и любыми средствами пытаться реабилитировать здоровье детей.

С позиций медицинской этики трудно представить даже обсуждение ценности жизни ребенка – здорового или больного. И все же пока в нашем обществе принято по отношению к ребенку с пороками развития выражение «родился урод», в то время как во многих странах говорят: «родился ребенок, но с проблемами, которые нужно решать».

Без участия государства решить проблемы ребенка с пороками развития невозможно, равно как и без родителей подобные проблемы не решаемы.

В нашей стране ежегодно рождается 50000 детей, которые оказываются инвалидами с детства. Большая часть из них пострадала вследствие генетических причин, около 12–15% родились больными в результате воздействия неблагоприятных факторов во время беременности, 2–3% новорожденных с тяжелой патологией пострадали при травматических родах вследствие их длительности, упорных стимуляций родовой деятельности, использования травматических родоразрешающих операций – экстракции плода за ножку, наложение акушерских щипцов, вакуумэкстракции.

За последние 12–15 лет кесарево сечение в целом по стране проводится в 13–14% по отношению ко всем родам. Еще 20 лет назад частота кесарева сечения не превышала 2%. Перинатальная смертность снизилась с 17–18% до 12–13%. Снизилась материнская смертность. Уменьшение перинатальной смертности, несомненно, связано с увеличением частоты кесаревых сечений.

Показания к кесарему сечению традиционно принято делить на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения представляет смертельную опасность для матери. Поэтому кесарево сечение по абсолютным показаниям можно выполнять без учета всех необходимых условий и противопоказаний. К абсолютным показаниям относятся абсолютно узкий таз, опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождения плода, полное предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты при неподготовленных родовых путях, начинающийся разрыв матки.

Относительные показания к кесареву сечению возникают при клинических ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери. Условно относительные показания подразделяются на две группы: первая – показания к операции со стороны матери и вторая – показания к операции со стороны плода.

К первой группе относят: упорную слабость родовой деятельности, не поддающуюся лечению, клинически узкий таз, угрожающий разрыв матки, в том числе несостоятельность рубца на матке после предшествовавших операций, тяжелый гестоз – при отсутствии эффекта от лечения или его осложнения (отслойка сетчатки, угроза кровоизлияния в мозг, острая печеночная недостаточность), кровотечение при неполном предлежании плаценты и неподготовленных родовых путях, перенесенные в прошлом операции по поводу мочеполовых и кишечно–половых свищей, экстрагенитальные заболевания в тяжелой стадии развития, тяжелые травмы и др.

Ко второй группе относят начавшуюся асфиксию плода, выраженный синдром задержки развития плода, тазовое предлежание, поперечное положение плода, недоношенный или переношенный плод, отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание беременности, мертворождение).

Далеко не полное перечисление показаний к кесареву сечению свидетельствует о важном значении этой операции в перинатальном акушерстве. Возможность в нужное время закончить беременность без значительного ущерба для здоровья матери и ребенка позволяет сохранить не только жизнь, но и предупредить возможное травмирование ребенка.

Более широкое использование родоразрешения путем кесарева сечения изменило ситуацию с родовой травмой. Родовая травма чаще возникает при необходимости использовать извлечение плода при тазовом предлежании, операцию акушерских щипцов при острой гипоксии, тяжелой гипертензии, сердечной слабости у матери и др. В настоящее время следует считать нежелательными акушерские операции, кроме кесарева сечения, а для срочного родоразрешения – исключением. Раний родовой травматизм составлял 3–4% , что соответствовало акшерским родоразрешающим операциям. Разумное расширение показаний к кесареву сечению значительно уменьшило акушерский травматизм в виде повреждения спинного мозга, твердых мозговых оболочек, костной системы у плода. В то же время необходимо учитывать, что плод может пострадать во время беременности от внутриутробной инфекции, аутоиммунной патологии, тяжелого гестоза, наркомании, токсикомании, вредных факторов внешней среды. Ослабленный плод при самопроизвольных родах может получить дополнительные негативные воздействия из–за длительных родов, слабости родовой деятельности, необходимости родовозбуждения, родостимуляции и др.

В таких случаях новорожденный чаще всего имеет множественные кровоизлияния, которые трактуются, как родовая травма. Следует учитывать, что самопроизвольные роды сами по себе являются физиологическими, но ослабленный плод может оказаться травмированным.

Именно в ситуации, неблагоприятно влияющей на здоровье плода, можно с успехом использовать кесарево сечение. Конечно, только операция может оказаться недостаточной, но комплексное лечение и оперативное родоразрешение очень часто сохраняют жизнь новорожденному. В то же время понятно, что пренатальная диагностика приобретает особое значение, т.к. она позволяет выявить резервные возможности плода. Кардиография с длительной записью и специальным анализом, допплерография, ультразвуковое исследование позволяют оценить изменения в фетоплацентарной системе, смоделировать возможные осложнения во время родов обосновать родоразрешение путем кесарева сечения. В последние годы сама операция кесарева сечения претерпела значительные изменения. Она производится в нижнем маточном сегменте, по возможности наименее травматично. После извлечения плода рана на матке восстанавливается однорядным непрерывным швом рассасывающимися синтетическими нитями.

Очень важным вопросом является обезболивание кесарева сечения. Наиболее частый эндотрахеальный наркоз в последние 5–6 лет заменяется спинальной анестезией. Последняя в настоящее время является методом выбора, однако при некоторых ситуациях, когда необходимо управлять дыханием и гемодинамикой, оправдан эндотрахеальный наркоз.

Особое значение в процессе оперативного родоразрешения имеет инфузионно–трансфузионная терапия. Кровопотеря в процессе операции составляет 600–800 мл. Однако потери жидкости во время операции и в послеоперационном периоде складываются из нескольких факторов: ликвидация третьего водного сектора, свойственного беременности, удаление околоплодных вод, потеря жидкости вследствие операционного стресса. Согласно нашим данным (В.Н. Серов, С.А. Маркин, 1997), в целом при кесаревом сечении теряется 6–8 литров жидкости. В случае исходной гиповолемии возможны значительные нарушения микроциркуляции, особенно в пределах операционного поля – кишечника, брюшины, в тканях передней брюшной стенки.

Восстановление потерянной жидкости, в том числе крови, необходимо. Компоненты крови следует использовать только при кровопотере более 1000 мл. Инфузионная терапия оправдана в течение трех суток послеоперационного периода. Особая роль отводится гидрооксиэтилированному крахмалу, т.к. плазмозамещающие свойства крахмала по сравнению с другими жидкостями выгодно отличаются длительным пребыванием в кровяном русле, отсутствием аллергических реакций. Гидрооксиэтилированный крахмал особенно целесообразен для терапии дефицита внутрисосудистого объема, лечения нарушений микроциркуляции, профилактики тромбоэмболических нарушений, терапии у беременных, рожениц и родильниц с хронической артериальной гипертензией (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.М. Абубакирова и др. 2000; Е.М. Шифман 2002).

В первые сутки после кесарева сечения родильница должна получить около 2–2,5 литров жидкости (кристалоиды – 1,5 литра, гидрооксиэтилированный крахмал – 1 л). На 2 и 3 сутки после операции инфузионная терапия проводится в объеме 1–1,5 л, из которых половина состоит из гидрооксиэтилированного крахмала. Периоперационно используются антибиотики. Совершенствование техники кесарева сечения, анестезиологического пособия и послеоперационного лечения позволили резко снизить риск операции, частота осложнений при которой приблизилась к родам через естественные родовые пути.

Кесарево сечение, по–видимому, не составит более 15% от всех родов, т.к повторные роды после предшествовавшего оперативного родоразрешения будут проводиться самостоятельно.

Таким образом, в нашей стране сформировалось перинатальное акушерство. Начались организационные преобразования, родовспомогательные учреждения приобретают характер перинатальных центров, широко внедряется пренатальная диагностика, созданы условия для целесообразного использования кесарева сечения.

Перспективы перинатального акушерства заключаются в дальнейшем развитии пренатальных центров, отказе от небольших акушерских стационаров, в углублении пренатальной диагностики, совершенствовании методов родоразрешения.

 

 

Литература:

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Чернуха Е.А., Баранов И.И., Федорова Т.А. – Анастезия и реанимация в акушерстве и гинекологии – М. 2000

2. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. – Руководство по практическому акушерству– М. 1977

3. Шифман Е.М. Преэклампсия, Эклампсия, HELLP–синдром – Петрозаводск, 2002

.

Новости офтальмологического отделения — ГБУЗ ГКБ № 3 г.Краснода МЗ КК

   Периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД) являются наиболее распространенной причиной возникновения отслойки сетчатки.

   Чаще всего дистрофия сетчатки может возникать на фоне близорукости

   Все беременные должны быть своевременно осмотрены офтальмологом (на 10-14 недели беременности). Обязательным условием для тщательного осмотра периферических отделов сетчатки, является наличие широкого зрачка, достигнутый путем закапывания капель непосредственно перед осмотром.

   Степень близорукости не имеют значения при выборе способа родоразрешения, поэтому широко распространенное мнение о том, что при близорукости до 6,0 диоптрий возможно самостоятельное родоразрешение, а при миопии более высокой степени показано кесарево сечение, неверно. Лишь наличие осложнений — грубые дистрофические изменения в сетчатке, которые могут вызвать развитие отслойки сетчатки, могут определить показания к кесареву сечению. На выбор метода родоразрешения влияет не только наличие дистрофии сетчатки, но и лазерные операции проведенные ранее. Дистрофические изменения без угрозы развития отслойки сетчатки не являются противопоказанием к родам через естественные родовые пути, но желательно укоротить потужной период. При наличии патологии с высоким риском развития отслойки сетчатки возможно проведение родоразрешения с укорочением потужного периода, но только в том случае, если во время беременности или до ее наступления была проведена ограничительная лазерная коагуляция. Если лазерная операция не проводилась, то рекомендуется проводить роды путем кесарева сечения.

  Абсолютным показанием к кесареву сечению является отслойка сетчатки, выявленная или  ранее оперированная отслойка сетчатки на единственном видящем глазу.

  При выявлении дистрофии сетчатки показано проведение отграничивающей лазерной коагуляции вокруг разрывов или хирургического вмешательства при обнаружении отслойки сетчатки. Отграничивающая лазерная коагуляция сетчатки считается наиболее эффективным и наименее травматичным способом профилактики развития отслойки сетчатки. Своевременно проведенная профилактическая лазерная коагуляция сетчатки позволяет снизить риск возникновения отслойки сетчатки.

  Конечно, несмотря на то, что врач-офтальмолог дает заключение о предпочтительном способе родоразрешения, решение в каждой конкретной ситуации принимается консультативно с акушером-гинекологом, наблюдающего беременную женщину.

30.11.2018

Родовое отделение — Плановая операция кесарева сечения при одноплодной беременности с последующим пребыванием в 1-но местной палате рядом с домом

Выбрана услуга:

Выбор услуги специлиста Нажмите для выбора услуги

Выбрать дату и адрес

Назад

Повторной считается консультация одного специалиста в течение 30 дней с даты предыдущего приёма. На 31-й день от предыдущего посещения специалиста данного профиля конультация будет первичной.

Платное кесарево сечение в ЕМС

Безграничная благодарность Диковой Инне Борисовне

Время в роддоме было и чудесным, и очень волнительным, но совершенно точно, все без исключения встретившиеся врачи и вообще весь персонал замечательные профессионалы и прекрасные люди. Безграничная благодарность Диковой Инне Борисовне, которая своими руками достала моего здорового ребёнка и позаботилась обо мне. Это настоящее чудо и большой профессионализм – мы наблюдали за работой команды в операционной с восхищением. И одним из лучших решений было пригласить в команду доктора анестезиолога Яндыбаева Владислава Станиславовича. С ним было все понятно и оттого не страшно, спокойно и, конечно, анестезия сработала идеально. Спасибо всем, кто занимается проживанием, питанием, уходом за новорождёнными и мамами, спасибо доктору Боровковой Екатерине Игоревне за ведение беременности, Шаровой Марине Львовне за наблюдение на последних сроках и что они не просмотрели осложнения, Тютюннику Виктору Леонидовичу за то, что нашли время и ценные советы. 

Очень ценно, особенно сейчас, то, что все проведенное в роддоме время проходило практически в полной приватности, в том числе, на выписке было тихо и спокойно, так как мы и планировали. Мы в любых обстоятельствах чувствовали себя спокойно, знали, что мы с малышкой в надежных руках, и все в итоге прошло хорошо, а врачи и акушерки очень многому научили и отвечали на все наши многочисленные вопросы. Еще стоит отметить возможность патронажа новорожденных в первый месяц, очень полезная поддержка в самое ответственное время. Очень классный доктор Князева Екатерина приезжала к нам, малышке тоже очень понравилась).

Из непонятного остались, пожалуй, только непрозрачные пакеты услуг, думать об этом не хотелось совсем, думать хочется в это время совсем о другом. А так все возникающие проблемы и вопросы быстро решали, в этом и есть признак профессионализма и правильного отношения к клиентам.

Мы выбирали роддом EMC на улице Правды по рекомендации друзей, но после всего уже могу сказать, что его смело можно выбирать и без рекомендаций, и с доктором невозможно прогадать, даже если выбирать просто прочитав информацию на сайте, и сердцем, конечно. Cпасибо

Кесарево сечение в Израиле: цены, отзывы

Кесарево сечение — это разновидность родовспоможения, которая применяется, если у роженицы есть противопоказания к естественным родам. Опытные врачи клиники MDC International в Израиле проводят плановые и экстренные операции. Мы используем новейшее оборудование, что также влияет на качество оперативного вмешательства.

Кесарево сечение проводится для обеспечения полной безопасности здоровья матери и ребенка. Восстановительный период после операции — еще один важный этап, которому в нашей клинике уделяют большое внимание.

Процедура кесарева сечения в Израиле отлажена так же превосходно, как в ведущих европейских и американских клиниках. Цены на интересующие процедуры вы можете уточнить у нашего консультанта по телефону или через онлайн-форму на сайте.

Стоимость зависит от срока, в течение которого пациентка будет пребывать в стационаре, от количества консультаций с врачами и от особенностей восстановительного периода. Все платежи вносятся уже после приезда в Израиль, делать предоплату не нужно.


Лечебно-диагностические мероприятия

Консультация

От 640

  • • Безналичный расчет
  • • Наличный расчет
  • • Оплата производится в долларах и евро.

Принимаемые способы оплаты: наличные, через терминалы, любые карты банков и банковские переводы.

С каждым годом процент кесарева сечения, в сравнении с естественными родами, увеличивается. Это связано с развитием медицины: врачи понимают, в каких ситуациях оперативное вмешательство имеет меньшие риски, чем естественные роды. К показаниям для проведения кесарева сечения относятся:

  • • тазовое предлежание плода;
  • • узкий таз — врач, который ведет беременность, обязательно соотносит анатомические особенности каждой женщины с размером плода;
  • • большой вес ребенка;
  • • преждевременная отслойка плаценты;
  • • предлежание плаценты;
  • • кислородное голодание плода;
  • • генитальный герпес;
  • • многоплодная беременность;
  • • проблемы с сетчаткой — напряжение во время родов может привести к ее отслоению;
  • • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • • различные новообразования и другие причины.

Существует много ситуаций, в которых может быть показано экстренное кесарево сечение. Например, если период схваток длится очень долго и у женщины уже не осталось сил на потуги.

В течение каждого этапа родов врачи обязательно следят за состоянием плода в утробе. В том случае, если родовая деятельность еще не началась или она слишком слабая, а количество околоплодных вод приближается к критическому, также может быть показано кесарево сечение. Врач должен внимательно контролировать состояние каждой роженицы и исходя из этого принимать решения относительно способа родовспоможения.

Вы можете приехать в Израиль заранее — до предполагаемой даты родов. В нашей клинике вас будут ждать:

  • • комфортные палаты с современным ремонтом;
  • • вежливый и доброжелательный персонал;
  • • новейшее оборудование;
  • • врачи с большим опытом работы не только в Израиле, но и за рубежом;
  • • теплый климат;
  • • возможность провести последние недели беременности возле Средиземного моря.

С вами всегда будет на связи персональный координатор. Он подберет для вас удобное время консультации, поможет купить билеты на самолет и забронировать гостиницу. Ему вы также сможете задать любые вопросы, связанные с вашей госпитализацией и назначениями врача. Координатор станет вашим помощником во всех вопросах.

В клинике работают квалифицированные гинекологи и акушеры-гинекологи. В MDC International также налажен контакт между отделениями, поэтому при необходимости вас запишут на консультацию к специалистам другого профиля.

Организм женщины переносит операцию сложнее, чем естественные роды. После хирургического вмешательства требуется длительное восстановление, так как при операции повреждаются различные ткани. В первые дни после кесарева у женщин может болеть голова, присутствовать чувство тошноты. В дальнейшем по разным причинам могут возникнуть следующие осложнения:

  • • ослабление мышц брюшного пресса;
  • • эндометриоз;
  • • проблемы с мочеиспусканием и дефекацией;
  • • неприятные ощущения в области шва;
  • • внутренние кровотечения.

Врачи клиники MDC International в Израиле благодаря своему опыту делают все возможное, чтобы снизить риск осложнений после кесарева сечения.

  • • осмотр пациентки — акушер-гинеколог осмотрит вас в назначенное время, ознакомится с вашей медицинской картой и при необходимости назначит дополнительные обследования;
  • • составление плана операции — ваш личный координатор при необходимости расшифрует все назначения;
  • • консультации врачей;
  • • анестезия;
  • • роды;
  • • реабилитация.

Чтобы попасть в нашу клинику в Израиле, нужно позвонить по одному из номеров и обсудить вашу ситуацию с личным координатором. Возможно, вы с врачом заранее обсуждали, что вам будет показано кесарево сечение, или вы боитесь, что у вас могут возникнуть показания к оперативному вмешательству в дальнейшем. В любом случае вы можете записаться на консультацию к доктору и приехать в Израиль, чтобы он после диагностики подобрал оптимальный для вас вариант.


Связаться с нами можно с помощью формы обратной связи (она находится в правом нижнем углу). Вы также можете заказать обратный звонок — мы перезвоним вам в ближайшее время.

В отзывах о нашей клинике пациенты пишут о тщательной предродовой диагностике, минимуме неприятных ощущений и коротком реабилитационном периоде. Вы можете ознакомиться с отзывами в соответствующем разделе, чтобы найти ответы на волнующие вас вопросы. В MDC International женщины не боятся родовых травм, так как врачи принимают решение относительно способа родов только в индивидуальном порядке.

Навигация по записям

Восстановление после кесарева сечения — Семейная клиника Арника, Красноярск

Советы врачей

Во всем мире увеличивается частота родов путем кесарева сечения. Оно может проводится как в интересах мамы, так и в интересах ребенка. Сегодня мы поговорим о реабилитации мамы после этой операции. Сразу из операционной пациентка переводится в палату интенсивной терапии, где медицинский персонал следит за ее состоянием. В зависимости от роддома, в палату интенсивной терапии могут принести ребенка, либо мама увидит его уже в послеродовой палате. Через несколько часов после операции пациентке предлагают встать с постели — это нужно для профилактики тромбозов. Примерно через 8 часов маму транспортируют в послеродовую палату. Первые сутки назначают щадящую диету — каши, бульоны, паровые котлеты.

Прикладывать ребенка к груди можно без ограничений — препараты для эпидуральной анестезии не попадают в молоко, а стимуляция соска способствует сокращению матки и не даёт сгустками крови застаиваться в ее полости. Именно поэтому во время кормления многие женщины замечают схваткообразные сокращения матки и усиление кровяных выделений.
 

На кожу могут накладываться швы или скобки. И с тем, и с другим можно ходить в душ.
Боль в области разреза может быть снята с помощью обезболивающих препаратов, либо эпидуральной анестезией. Как правило, необходимость в обезболивании отсутствует уже на 2-3 сутки после операции.
Многие врачи рекомендуют носить бандаж после кесарева сечения. Это также может ускорить восстановление.
 

В большинстве роддомов пациентки после операции кесарева сечения проводят 5 суток. Выписка может задерживаться из-за состояния мамы или ребенка.

Оказавшись дома, можно вести свой привычный образ жизни, однако, не стоит перетруждать себя домашними хлопотами. Мы рекомендуем не поднимать ничего тяжелее малыша.
Нужно обращать внимание на характер выделений. В норме они должны быть сукровичные, постепенно становясь прозрачными. Появление кровяных выделений, а так же выделений с неприятным запахом, является показанием для визита к доктору.
Кроме этого, должно настораживать повышение температуры тела (помним, что кормящие мамы измеряют температуру в локтевом сгибе).
 

Вопрос о начале занятий спортом достаточно индивидуальный, но лучше воздержаться от тренировок на пару месяцев и начинать с небольших нагрузок.
 

Начало половой жизни так же индивидуально, в среднем половой покой продолжается 4-6 недель. Нельзя забывать, что следующая беременность может наступить на фоне грудного вскармливания, поэтому нужно использовать дополнительные средства контрацепции.
Планировать следующую беременность лучше через 2-3 года, когда рубец на матке полностью сформирован.
Оставляйте вопросы в специальной рубрике на сайте, наши доктора с удовольствием ответят на них.

Очень важно в этот период получить консультацию специалиста, чтобы быть уверенными, что все хорошо…и наслаждаться материнством!

Телефон для консультации 234-55-55.

Способ родов и исход беременности у женщин с врожденным пороком сердца

Введение

Достижения в области кардиологии и кардиохирургии привели к неуклонному увеличению числа взрослых с врожденными пороками сердца (ВПС), включая женщин, достигающих детородного возраста. Физиологические гемодинамические изменения во время беременности и родов вызывают особое беспокойство у этой растущей популяции пациентов. Хотя многие недавние публикации рекомендуют вагинальные роды как способ выбора для женщин с ИБС [1–3], частота кесарева сечения у этих пациенток остается выше, чем в нормальной популяции [3–5].Поскольку частота кесарева сечения среди женщин с ИБС сильно различается в разных странах, Германия занимает место выше среднего международного показателя [3].

Цели настоящего одноцентрового исследования состояли в том, чтобы сравнить способ родоразрешения, исход беременности и показания для кесарева сечения и индукции родов у женщин с и без ИБС. Результаты одного из крупных центров в отношении родовспоможения у женщин с ИБС также могут помочь выяснить причины сравнительно высокой частоты кесарева сечения у женщин с ИБС в Германии.

Материалы и методы

Историческое когортное исследование было проведено на основе карт пациентов, включавших 116 пациентов с ИБС из Немецкого кардиологического центра в Мюнхене, родивших в период с января 2005 г. по декабрь 2013 г. в клинике Рехтс дер Изар, Мюнхен. Проведено индивидуальное тройное сопоставление 348 женщин без ИБС по параметрам возраста матери, степени тяжести, паритета и года родов.

Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике Клиники прав Изара Медицинского факультета Мюнхенского технического университета (номер одобрения 433/13).

больных ИБС дали письменное согласие на участие в исследовании.

Женщин с ИБС клинически классифицировали по степени тяжести ИБС по данным Американского колледжа кардиологов [6] и по функциональному классу по Перлоффу [7]. Что касается тяжести ИБС, решающим для классификации был первичный кардиальный основной диагноз (собственная ИБС). Что касается функционального класса, решающее значение имело клиническое состояние сердца после хирургического или интервенционного восстановления, которое оценивалось последним перед родами.

Показания к кесареву сечению дифференцированы по кардиальным, акушерским и другим показаниям.Кардиальные причины были определены как «плохая работа сердца» и «ухудшение работы сердца» соответственно. Акушерские причины были определены как «соображения безопасности плода» и, в случае вторичного кесарева сечения, как «задержка прогресса в родах». Однако следует отметить, что эта дифференциация может быть несколько расплывчатой ​​в клинической практике, учитывая большое количество комбинированных показаний. Показание к кесареву сечению, указанное в карте пациента ответственным акушером, имело решающее значение.

Анализ данных выполнен с использованием программного обеспечения SPSS версии 22.0 (SPSS Inc., IBM). Критерии хи-квадрат использовались для сравнения различий в категориальных данных между независимыми группами пациентов. Точные критерии Фишера применялись, если какое-либо ожидаемое количество клеток было < 5. Критерии Стьюдента использовались для сравнения различий в непрерывных данных между независимыми группами пациентов. В соответствии с соглашением, значений P <0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Характеристики исследуемой популяции

Исходные материнские характеристики женщин с ИБС приведены в .Поскольку среди совпадающих параметров были материнский возраст и паритет, средний возраст матери и процент первородящих и повторнородящих женщин были одинаковыми у женщин без ИБС.

Таблица 1

Исходные характеристики матери у женщин с ИБС.

IV
N = 116 N = 116
N (%)
Возраст (лет) (SD) 29,7 (± 4,5)
паритет
Нерожавшие 85 (73.3)
мурков 31 (26002E7)
простым простым 30 (25,9)
умеренные 59 ( 50.9)
Severe 27 (23.2)
I I 47 (40.5)
II 66 (56 .9)
III 3 (2.6)
0 (0,0) 0 (0,0)
Диагностика
Post-Tricuspid Shunts: 9 (7.8)
VSD
17 (14.7)
ASD, PFO
Left Obstructions: 17 (14.7)
AS, BAV, COA, SAS
ОБРАТНАЯ СЕРВИС: 33 (28.4)
DORV, PS, TOF
Комплексные аномалии: 24 (20.7)
CCTGA, TGA, TOF / APV, TRA
Намя: 7 (6.0) 7 (6.0) 70038 Синдром Марфана
Врожденные аномалии Rhythm: 2 (1.7)
7 (6.0) 7 (6.0) 7 (6.0) 70038 аневризма аорты, аномалия Эбштейна, врожденная форма HOCM, MVP

классификация показала, что серьезность ИБС и функциональному классу не соответствовали: по степени тяжести примерно половина случаев считалась «средней», примерно по четверти случаев — «простой» и «тяжелой» соответственно [6].По клиническому кардиальному статусу 97,4 % случаев относились к I и II функциональным классам (с большей долей ко II функциональному классу) и только 2,6 % к III функциональному классу, при этом случаев возможного функционального класса IV не было [7]. ].

Материнские факторы риска осложнений во время и исход беременности описаны в .

Таблица 2

Материнские факторы риска.

0.120 0,406

4 0.686

0.310 0.077
с CHD без CHD
N = 348 N = 348
N (%) N (%) P
Индекс массы тела (SD) 23,20 (±3,95) 22,76 (±3,86) 0.298
≤17.5 0 (0.0) 9 (2.6) 9 (2.6)
≥30,0 8 (6.9) 17 (4.9) 17 (4.9)
Курение 1 (0,9) 6 (1.7)
1 (0,9) 11 (3.2) 11 (3.2) 11 (3.2)
Диабет 2 (1.7) 23 (6.6) 0.044
Creexisting 0 (0,0) (0.0) 3 (0,9) 0.577
Gestational 2 (1.7) 20 (5.7)
Предыдущее кесарево сечение 11 (9,5) 17 (4,9) 0,072

Индекс массы тела (ИМТ) был несколько выше у женщин с ИБС. Курение, преэклампсия и диабет чаще встречались у женщин без ИБС, со значимой разницей только для диабета ( P = 0.044). В общей сложности 9,5% больных с предшествующим кесаревым сечением у женщин с ИБС по сравнению с 4,9% у женщин без ИБС ( P = 0,072).

Способ доставки

Подробная информация о способе доставки показана в . Частота кесарева сечения была достоверно выше у женщин с ИБС. Кесарево сечение было выполнено в 46,6% беременностей у женщин с ИБС по сравнению с 33,6% беременностей у женщин без ИБС ( P = 0,012). Частота первичного кесарева сечения, определяемого как «запланированное кесарево сечение», а также частота вторичного кесарева сечения, определяемого как «кесарево сечение после спонтанного начала родов/неудачной попытки родоразрешения через естественные родовые пути», была выше у женщин с ИБС.

Таблица 3

Способ поставки.

0,012

4 0.036

1 с CHD без CHD
N = 116 N = 348
1 N (%) N (%) P
Удализация вагинальных вагинальных 62 (53.4) 62 (53.4) 231 (66.4)
Спонтанное 52 (44.8) 195 (56.0)
(8.6) (8.6) 36 (10.4) 36 (10.4) 0.590
Вакуумная добыча 10 (8.6) 33 (9.5) 0.782
щипцов 0 (0,0) 0 (0.0) 3 (0,9) 3 (0,9) 0.577
C-сечение 54 (46.6) 117 (33.6) 0.012
Первичная 24 (20,7) 51 (14,7) 0,126
Вторичный 30 (25.9) 66 (18.9) 0,112

Частота спонтанных вагинальных родов (44,8% против 56,0%, P = 0,036), а также частота оперативных вагинальных родов (8,6% против 10,4%, P = 0,590) была ниже у женщин с ИБС.

Способ родоразрешения сравнивали у всех повторнородящих пациенток в соответствии с предшествующим кесаревым сечением (см. Таблицы и ).Как у женщин с ИБС, так и без нее частота кесарева сечения была значительно выше у повторнородящих пациенток с кесаревым сечением в анамнезе по сравнению с повторнородящими пациентками без кесарева сечения в анамнезе (81,8% против 15,0% у женщин с ИБС, P < 0,001 и 58,8% против 11,8% у женщин без ИБС, P < 0,001 соответственно).

Таблица 4

Способ родоразрешения в соответствии с предшествующим кесаревым сечением у женщин с ВПС.

1 1

4

<0.001 <0 0.001 0 1

Таблица 5

Режим доставки Согласно предыдущему кесаревому разделу у женщин без CHD .

предыдущего C-секции без предыдущего C-раздела
N = 11 * N = 20 *
N (% ) n (%) P
Вагинальные роды 2 (18.2) 17 (85.0) 17 (85,0)
C-раздел 9 (81.8) 3 (15.0) 3 (15.0)
Parternal 4 (36.4) 3 (15.0) 0.210
(45.5) (45.5) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0,003
3 * 3 * 1

4

<0 0.001

4

<0,001
предыдущего C-раздела без предварительного C-секции
N = 17 * N = 17
N = 17
N = 76 *
N (% ) N (%) P
Вагинальная доставка 7 (41.2) 67 (88.2)
C-раздел 10 (58 .8) 9 (11.8)
4 (23.5) 2 (2.6) 2 (2.6) 2 (2.6)
Средний 6 (35.3) 7 (9.2 ) 0,012

У женщин с ИБС способ родоразрешения сравнивали в соответствии с разделением на группы по степени тяжести ИБС и функциональному классу (см. Таблицы и ). Корреляции между тяжестью ИБС и способом родоразрешения в целом не выявлено ( P = 0.398). Однако детальный анализ показал, что количество первичных кесаревых сечений значительно увеличивается с увеличением тяжести ( P = 0,036), тогда как количество вторичных кесаревых сечений уменьшается ( P = 0,114).

Таблица 6

Способ родоразрешения в зависимости от тяжести ИБС.

4 0.398

4 0.398

Тяжесть CHD
Simple Умеренный Тяжелый
п = 30 п = 59 п = 27
n (%) n (%) n (%) P
Вагинальные роды 50) 35 (59.3) 12 (44.4)
15 (50.0) (50.0) 24 (40.7) 15 (55.6)
Primary 3 (10.0) 11 (18.7) 10 (37.1)
Средний (40,0) 12 (22,0) (22,0) 5 (18.5) 0.114

Таблица 7

Способ родоразрешения в зависимости от функции сердца у женщин с ИБС.

P P

0.146 0.600
Функциональный класс
Я II III
п = 47 п = 66 п = 3
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) P
Вагинальная доставка 30 (63.8) 31 (47.0) 1 (33.3) 0.146
C-раздел 17 (36.2) 35 (53.0) (53.0) 2 (66.7) 2 (66.7)
Mailing 8 (17.0) 16 24.2) 0 (0.0)
9 (19.2) 9 (19.2) 19 (28.8) 2 (66.7) 2 (66.7) 0.111

в случае функциональных классов, соотношение вагинальных родов и кесарева сечения имело тенденцию к инвертированию в соответствии с ухудшением клинического кардиального статуса ( P = 0.146).

Показания к первичному и вторичному кесареву сечению рассматривались индивидуально (см. Таблицы и ).

Таблица 8

Показания к первичному кесареву сечению.

4

<0.001

4

<0.001 0.455 1

Таблица 9

Показания к указаниям для вторичных кесаревых разделов.

с CHD без CHD
N = 240042 N = 51 N = 51
N (%) N (%) P
Сердечная причина 8 (33.3)
9 (37.5) 43 (84,3)
Другое причина 7 (29.2) 8 (15.7 ) 0.219
Запрос на матери 4 (16.7) 5 (9.8) 5 (9.8)
1

4 0.095

4 0.674

с CHD без CHD без CHD
N = 30 N = 66
N (%) N (%) P
Сердечная причина 2 (6.7)
акушерская причина 27 (90,0) 62 (93.9)
Другое причина 1 (3.3) 4 (6.1) 1.000

Кардиальные причины составили 33,3% первичных кесаревых сечений у женщин с ИБС. Акушерские причины для первичного кесарева сечения были значительно выше у женщин без ИБС ( P < 0,001). Достоверной разницы в «других причинах» первичного кесарева сечения у женщин с ИБС и без ИБС не было ( P = 0.219). В обоих случаях преобладало кесарево сечение по просьбе матери с относительным процентом 57,1% (n = 4 из 7) и 62,5% (n = 5 из 8) соответственно.

В отличие от первичного кесарева сечения не было выявлено существенных различий в показаниях к повторному кесареву сечению у женщин с ИБС и без него. Кардиальные причины встречались не более чем в 6,7% вторичных кесаревых сечений у женщин с ВПС. У женщин с ВПС и без нее явно преобладали акушерские причины (90.0% против 93,9%).

Индукция родов

Исключая первичное кесарево сечение (20,7% против 14,7%), попытки родоразрешения через естественные родовые пути предпринимались в 79,3% беременностей у женщин с ВПС и в 85,3% беременностей у женщин без ВПС. Подробности, касающиеся индукции родов, показаны на рис. Индукция родов проводилась в 45,7% попыток родоразрешения через естественные родовые пути у женщин с ВПС по сравнению с 27,9% женщин без ВПС ( P = 0,001).

Таблица 10

Индукция родов.

4

<0.001

4

<0,001
с ИБС без ИБС
п = 92 * п = 297 *
п (%) N (%) P
Индукция труда 42 (45.7) 83 (27.9) 83 (27.9) 0.001
Индикация для индукции труда
Медицинская причина 27 (64.3) 82 (98.8)
(35.7) 1 (1.2) 1 (1.2)
«Из-за большого расстояния» 13 (31,0) 0 (0,0) < 0,001

Как видно из таблиц и , выполнение индукции родов было связано с более высокой частотой повторного кесарева сечения как у женщин с ВПС, так и без нее.У женщин с ИБС частота вторичных кесаревых сечений составила 24,0% без индукции родов и 42,9% после индукции ( P = 0,055). У женщин без ИБС частота вторичных кесаревых сечений составила 17,8% без индукции родов и 33,7% после индукции ( P = 0,003).

Таблица 11

Способ родоразрешения по результатам индукции родов у женщин с ВПС.

N = 42 3 * 3 * 1

4 0.055

20043 0,055 1

Таблица 12

Режим доставки в соответствии с производительностью индукции родов у женщин без ИБС.

Индукция выполнила Индукция не проведена
N = 42
N = 50
N (%) N (%) P
Вагинальные роды 24 (57.1) 38 (76.0)
вторичный C-секции 18 (42.9) 12 (24.0) 12 (24.0)
3 * 1 0,003 1

Показания к индукции труда отличаются с высоким значением у женщин с ИБС и без. У женщин без ИБС 98,8% индукции родов проводились по медицинским показаниям, по сравнению с только 64,3% у женщин с ИБС ( P < 0,001). Из оставшихся 35,7% индукций родов, которые были выполнены по логистическим причинам у женщин с ИБС, явное большинство было выполнено «из-за большого расстояния» между местом жительства пациентки и нашей больницей, относительный процент 86.7% (n = 13 из 15).

Способ родоразрешения после индукции родов сравнивали в соответствии с различными категориями тяжести ИБС и функциональным классом соответственно (см. Таблицы и ). Что касается тяжести ИБС, то не было выявлено корреляции между способом родоразрешения после индукции родов ( P = 0,843). В случае функциональных классов соотношение вагинальных родов и вторичных кесаревых сечений имело тенденцию к инвертированию в соответствии с ухудшением функции сердца ( P = 0.254).

Таблица 13

Способ родоразрешения после индукции родов в зависимости от тяжести ИБС.

Индукция выполнена Индукция не выполнено
N = 80042 N = 214 N = 214
N (%) N (%) P
Вагинальные роды 55 (66.3) 176 (82.2)
вторичный C-секция 28 (33.7) 38 (17.8) 38 (17.8) 38 (17.8) 0.003
1 1 3 *

4 0.843

4 0.843

Таблица 14

Способ родоразрешения после индукции родов в зависимости от функции сердца у женщин с ИБС.

Simple Умеренный
N = 14 * N = 21
N = 7 *
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) P
Доставка вагинальной власти 7 (50.0) 13 (61.9) 4 (57.1)
20043
70054 7 (50.0) 8 (38.1) 3 (42.9)
12 (57.1) 0.254 0.2550
Функциональный класс
Я II III
п = 19 * п = 21 * п = 2 *
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) P
Вагинальная доставка 12 (63.2) 12 (57.1) 0 (0.0)
вторичный C-раздел 7 (36.8) 9 (42.9) 2 (100.0) 2 (100.0)
1

Исход беременности

Исход беременности указан в . В настоящем исследовании не было случаев материнской, перинатальной и неонатальной смертности, а также случаев неблагоприятного неонатального исхода. Отмечен один случай неблагоприятного материнского исхода в виде послеродового кровотечения у пациентки с ВПС.

Таблица 15

Исход беременности.

4 0,054

4 0,004

с CHD без CHD без CHD
N = 116 N = 348
N (%) N (%) P
Послеродовое кровотечение 1 (0,9) 0 (0,0) 0,250
Продолжительность беременности (нед.) 53 8,0 904 907 (± 2.3) 38,7 (± 2.0)
13 (11.2) 13 (11.2) 32 (9.2) 32 (9.2) 0.526
Вес при рождении (G) (SD) 3092 (± 588) 3267 (± 547)
SGA 19 (16.4) (16.4) 8 (2.3) 8 (2.3)
APGAR (после 1/5 / 10 мин. ) 8,32 / 9,21 / 9,65 8,25 / 9,18 / 9,65
pH артериального тяжа (SD) 7.28 (±0,08) 7,26 (±0,09) 0,017

В целом средняя продолжительность беременности и частота преждевременных родов были одинаковыми у женщин с ИБС и без нее. Меньший средний вес при рождении ( P = 0,004) и малый вес для гестационного возраста (SGA) ( P < 0,001) значительно чаще встречались у женщин с ИБС.

Обсуждение

Рекомендация вагинальных родов как способа выбора для женщин с ВПС основана на различной гемодинамической нагрузке при вагинальных родах и кесаревом сечении, что приводит к значительным сердечно-сосудистым изменениям — e.грамм. при кесаревом сечении под спинальной анестезией [8] и при большей кровопотере при родах при кесаревом сечении [2]. Тем не менее, настоящее исследование показывает значительно более высокую частоту кесарева сечения у женщин с ИБС по сравнению с женщинами без ИБС (46,6% против 33,6%, P = 0,012), что уже было описано в предыдущих популяционных исследованиях, хотя в меньшей степени. Опотовский и др. описывают частоту кесарева сечения 32,2% у женщин с ИБС по сравнению с 26,5% у женщин без ИБС [4].Томпсон и др. описывают 40,7% по сравнению с 32,3% [5]. Возможное объяснение относительно высокой частоты кесарева сечения у женщин без ИБС в настоящем исследовании заключается в том, что сопоставление проводилось на основе единственной характеристики отсутствия ИБС. Другие факторы риска, более распространенные в коллективе пациентов университетской больницы, отдельно не учитывались. Вопреки ожиданиям, дальнейший анализ общих факторов риска показал более высокие показатели диабета ( P = 0,044) и преэклампсии ( P = 0).310) в предположительно здоровой когорте. Влияние таких факторов риска, как преэклампсия, HELLP-синдром, задержка внутриутробного развития плода и другие возможные первичные заболевания, можно понять, учитывая высокую частоту «акушерских причин» первичного кесарева сечения (84,3%) у женщин без ИБС. Вопреки ожиданиям, дальнейший анализ показал более высокую частоту ожирения у женщин с ИБС, чем у женщин без ИБС (6,9% против 4,9%, P = 0,406). Частота кесарева сечения в анамнезе, а также частота кесарева сечения после кесарева сечения в анамнезе была выше у женщин с ИБС, что в совокупности способствует более высокой общей частоте кесарева сечения у женщин с ИБС.

Тяжесть ИБС и функция сердца анализировались как возможные предикторы способа родоразрешения и исхода беременности.

Настоящее исследование предполагает, что тяжесть ИБС может быть полезной в качестве предиктора риска первичного кесарева сечения. Частота первичных кесаревых сечений увеличивается с увеличением тяжести ИБС, как и можно было ожидать. Кажется вероятным, что женщинам с историей «тяжелой» ИБС, скорее всего, будет рекомендовано рассмотреть плановое кесарево сечение. Кроме того, из-за их собственного опыта работы в больницах и их медицинского прошлого, они могут предпочтительно сделать плановое кесарево сечение или плановые вагинальные роды самостоятельно.

Функциональный класс, с другой стороны, может быть полезен в качестве предиктора риска повторного кесарева сечения в соответствии с настоящим исследованием. Как и следовало ожидать, плохое клиническое состояние сердца с большей вероятностью может привести к неудачной попытке родоразрешения через естественные родовые пути. Можно показать, что ухудшение клинического сердечного статуса коррелирует с (а) увеличением частоты кесарева сечения в целом, (б) увеличением частоты вторичных кесаревых сечений в целом, а также (в) увеличением частоты вторичных кесаревых сечений после индукции труда.Тем не менее, следует учитывать, что эти выводы не были значимыми. Общее количество случаев функционального класса III в настоящем исследовании было очень ограниченным (n = 3), что ограничивало выразительность этих результатов.

Анализ индивидуальных показаний к первичному и вторичному кесареву сечению показал, что «сердечные причины» являются значимым фактором только для первичного кесарева сечения. Что касается вторичного кесарева сечения, то различий между показаниями для женщин с ИБС и без него не было.Эти данные подчеркивают предположение о том, что тяжесть ИБС является предиктором преимущественно первичного кесарева сечения.

Настоящее исследование показывает более высокие показатели индукции родов у женщин с ИБС, как это наблюдалось ранее. Робертсон и др. описывают уровень индукции 50% у женщин с заболеванием сердца по сравнению с 28% у женщин без заболевания сердца [1]. В целом корреляция между индукцией родов и способом родоразрешения остается предметом обсуждения с противоречивыми результатами [9].В крупнейшем на сегодняшний день систематическом обзоре и метаанализе по этому вопросу, включающем 37 рандомизированных контролируемых испытаний, Wood et al. обнаружили более низкую частоту кесарева сечения после индукции родов. Тем не менее, сами авторы подчеркивают влияние эффектов отсутствия лечения, которые могут повлиять на эти результаты [9]. В исследованиях, описывающих более высокие показатели частоты кесарева сечения после индукции родов, к настоящему времени были выявлены множественные факторы влияния матери, такие как паритет, возраст матери и срок беременности [10].Настоящее исследование показывает более высокую частоту кесарева сечения после индукции родов, хотя и незначительно. Однако анализ индивидуальных показаний к индукции родов выявил значительную разницу показаний у женщин с ИБС и без нее. «Логистические причины» были значительно выше у женщин с ИБС, преобладали индукции «из-за большого расстояния» между местом жительства и больницей, что полностью отсутствует у женщин без ИБС.

Исход беременности был одинаковым у женщин с ИБС и без него в настоящем исследовании.Неблагоприятных исходов для плода не было ни при кесаревом сечении, ни при вагинальных родах. В крупнейшем на сегодняшний день реестре по этому вопросу (Регистр беременных и кардиологических заболеваний (ROPAC)) при анализе данных 1321 беременной женщины со структурным заболеванием сердца Ruys et al. обнаружили схожие исходы для матери и лучшие исходы для плода при плановых вагинальных родах, таким образом рекомендуя вагинальные роды женщинам с ИБС [3]. Что касается гораздо меньшего коллектива пациентов, участвовавших в настоящем исследовании, такой разницы не наблюдалось.Следует, однако, иметь в виду, что ROPAC включал данные из 60 больниц в 28 странах, не все из очень развитых стран и разных уровней медицинской помощи.

Число случаев SGA (19%) было сходным с результатами предыдущих исследований [11, 12]. Что касается влияния материнской сердечной функции на задержку роста плода, в предыдущих исследованиях отмечалась более низкая масса тела при рождении, и ожидалось больше случаев SGA у женщин со сниженной систолической функцией матери [13]. Более высокие показатели преждевременных родов в пределах от 17.от 5% [14] до 26,2% [11] сообщалось в предыдущих исследованиях. В настоящем исследовании не удалось обнаружить значительно более высокую частоту преждевременных родов у женщин с ИБС, чем у женщин без ИБС (11,2% против 9,2%, P = 0,526).

Помимо сердечной недостаточности, послеродовое кровотечение было определено как основной неблагоприятный материнский исход в предыдущих исследованиях. Процент варьировался от 3% [14] до 8,4% [2]. Единственный случай послеродового кровотечения в настоящем исследовании произошел при первичном кесаревом сечении у женщины с ВПС.

Вообще говоря, врожденный порок сердца не оказывает такого большого влияния на роды и исход беременности, как можно было бы ожидать. Те же успехи в медицинской помощи, особенно в кардиохирургии, которые привели к очень растущей популяции беременных женщин с ИБС, также ответственны за высокий процент женщин с ИБС, демонстрирующих хороший клинический кардиальный статус после лечения. Предыдущие исследования показывают одинаково небольшое количество пациентов в функциональных классах III и IV.Сиу и др. описывают 4,0% по сравнению с 2,6% в настоящем исследовании. При этом пациентки в функциональных классах III и IV, скорее всего, будут считаться безнадежно больными, и им будет в первую очередь рекомендовано воздержание от беременности или рекомендовано прерывание беременности в случае наступления беременности, что усугубит этот самый исход.

Анализ показаний к индукции родов показал значительно более высокую частоту «запланированных вагинальных родов», т.е. индукции родов по логистическим причинам, у женщин с ИБС.Будущие исследования должны более тщательно изучить этот вывод, в конечном итоге добавив расстояние от больницы к соответствующим параметрам. Остается выяснить, коррелирует ли расстояние от больницы с более высокой частотой индукции родов у всех пациенток или только у женщин с ИБС. На данный момент можно предположить, что индукция родов с большей вероятностью будет проводиться у женщин, живущих далеко от больницы, с наличием ИБС из-за опасений по поводу ухудшения состояния матери. Учитывая приведенные выше цифры хорошей функции сердца у женщин с ИБС, такие опасения, приводящие к более высокой частоте индукции родов [14], в большинстве случаев кажутся необоснованными.Дальнейшее исследование того, является ли удаленность от больницы также фактором риска повторного кесарева сечения после индукции родов у всех пациенток или только у женщин с ИБС, могло бы подтвердить предположение о том, что индукция родов, по-видимому, с большей вероятностью выполняется «преждевременно» у женщин с ИБС. В этом случае сокращение плановых вагинальных родов, наряду с возможным сокращением числа кесаревых сечений по желанию матери и возможной более высокой частотой попыток вагинальных родов после кесарева сечения в анамнезе, может быть целесообразным для снижения частоты кесарева сечения у женщин с ВПС. .

Сильные стороны и ограничения

Основное преимущество настоящего исследования заключается в том, что женщины с ИБС были сопоставлены с большим коллективом пациенток без ИБС, которые рожали в течение того же периода времени в том же центре. Таким образом, могут быть устранены мешающие факторы, такие как различия или изменения в акушерском ведении.

Ограничением настоящего исследования является то, что оно проводилось как историческое когортное исследование. Анализ данных проводился ретроспективно на основе файлов пациентов с возможностью некорректных данных.Выводы настоящего исследования ограничены тем фактом, что участники исследования были набраны из специализированного центра третичной медицинской помощи для взрослых с ИБС. Предположительно, это приводит к большему количеству случаев сложных ИБС, чем в общей популяции пациенток с ИБС, наблюдаемых у кардиологов в частных клиниках и других центрах. Как показано выше, большее количество случаев «тяжелой» ИБС также может быть причиной большего числа случаев планового кесарева сечения, а также плановых родов через естественные родовые пути. Как и в любом одноцентровом исследовании, количество пациентов было ограниченным, особенно женщин с ИБС, относящихся к III и IV функциональным классам.Хотя большинству пациенток, принадлежащих к функциональным классам III и IV, будет рекомендовано воздержаться от беременности в первую очередь из-за высокого риска заболеваемости и/или смертности, в будущих исследованиях должно быть задействовано большее число пациенток, проспективно отобранных из нескольких центров.

Беременность у женщин с врожденными пороками сердца: руководство для главного кардиолога

Одышка, учащенное сердцебиение, отеки и утомляемость являются распространенными симптомами во время беременности. Для женщин с врожденным пороком сердца (ВПС) может быть трудно определить, связаны ли симптомы с нормальной беременностью или основным заболеванием сердца.Хотя у большинства женщин с ИБС, как правило, беременность протекает успешно, заболеваемость и смертность значительно выше при более сложных поражениях ИБС.1-6 Женщины с ИБС подвержены риску аритмий, сердечной недостаточности (СН), тромбоэмболических осложнений и преэклампсии.1-6 Также существуют риски для плода, включая преждевременные роды, малый вес для гестационного возраста (SGA), неонатальную смертность и риск рецидива ИБС.1–3 Многие из этих материнских осложнений можно лечить и, возможно, даже предвидеть.По мере роста числа материнских беременностей с ИБС4 клинические кардиологи должны понимать осложнения при конкретных состояниях ИБС и знать, когда следует направлять женщин для получения более специализированной помощи. В этом обзоре обсуждаются распространенные сценарии клинических случаев, с которыми сталкивается кардиолог общей практики.

Физиология беременности

Беременность связана с быстрыми и глубокими анатомическими и физиологическими изменениями (рис. 1). Здоровые женщины компенсируют значительные гемодинамические изменения во время беременности.Однако у женщин с фоновой ИБС гемодинамическая адаптация во время беременности может стать дополнительным бременем как для матери, так и для плода. Зачатие инициирует физиологическую адаптацию, которая сохраняется в течение нескольких месяцев после родов. Эстроген, прогестерон и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводят к увеличению объема плазмы. Происходит непропорциональная стимуляция эритроцитарной массы по сравнению с увеличением объема, что приводит к дилюционной анемии. Дальнейшая модуляция гормонов вызывает системную вазодилатацию, чтобы приспособиться к этому увеличению объема.По мере созревания плаценты системное сосудистое сопротивление снижается до третьего триместра, в течение которого оно несколько повышается. Одновременно снижается легочное сосудистое сопротивление, что позволяет увеличить легочный кровоток. Падение артериального давления происходит до третьего триместра, после чего артериальное давление начинает постепенно повышаться. Важно отметить, что сердечный выброс увеличивается на 50% примерно к 24 неделям, чтобы учесть эти гемодинамические изменения. Раннее увеличение сердечного выброса связано с увеличением объема циркулирующей крови.Позже выходная мощность увеличивается за счет увеличения частоты сердечных сокращений. Важно отметить, что беременность является состоянием гиперкоагуляции, увеличивающим риск тромбоэмболических осложнений в пять раз к третьему триместру и достигающим пика в раннем послеродовом периоде. Многоплодная беременность может усугубить эти последствия.

Роды вызывают заметное увеличение частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и центрального венозного давления.7,8 Сердечный выброс увеличивается на 60–80% сразу после родов из-за маточно-плацентарной аутотрансфузии и декомпрессии полой вены.Изменения гидростатического и коллоидно-осмотического давления увеличивают риск отека легких во время родов и сразу после родов. В течение следующих 24–72 часов частота сердечных сокращений и сердечный выброс снижаются. Через 2 недели после родов большинство гемодинамических изменений возвращаются к состоянию до беременности; однако ремоделирование сердца может занять до 6 месяцев. В связи со значительными и быстрыми изменениями гемодинамики в родах и в раннем послеродовом периоде женщины с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют повышенный риск декомпенсации во время родов и в послеродовом периоде, особенно в первые 48 часов.

Лекарства

Сердечно-сосудистые препараты часто необходимы во время беременности женщинам с сопутствующими заболеваниями сердца. Риски и преимущества как для матери, так и для плода следует учитывать при определении использования и безопасности лекарств во время беременности.7,8,10 Воздействие лекарств в течение первых 2 недель после зачатия может привести к гибели плода, тогда как тератогенность обычно возникает 4 и 12 недель беременности.Ранее был опубликован обширный обзор безопасности лекарственных средств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности.10 Бета-блокаторы являются наиболее широко используемыми сердечными препаратами во время беременности. За исключением атенолола, бета-блокаторы имеют благоприятный профиль безопасности; однако они связаны с увеличением числа рождений с SGA, неонатальной брадикардией и гипогликемией. Блокаторы кальциевых каналов, нифедипин при артериальной гипертензии и верапамил при аритмиях являются предпочтительными препаратами. Блокаторы кальциевых каналов могут быть связаны с недоношенностью, задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), брадикардией плода и подозрением на неонатальные судороги, если они используются в третьем триместре.Отек легких требует разумного диуреза петлевыми диуретиками, взвешивая риск олигогидрамниона, снижения плацентарной перфузии и нарушения электролитного баланса плода. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, прямые ингибиторы ренина и спиронолактон противопоказаны во время беременности и должны быть прекращены до зачатия. Гидралазин и пероральный изосорбида динитрат могут использоваться в качестве заменителей лекарств, снижающих постнагрузку. Следует отметить, что каптоприл, беназеприл и эналаприл могут применяться в период лактации.Амиодарон связан с гипотиреозом плода и ЗВУР, не связанными с продолжительностью или дозой, и поэтому его следует зарезервировать для угрожающих жизни рефрактерных аритмий. Вместо этого для лечения аритмии можно рассматривать аденозин, дигоксин или лидокаин, а также, с осторожностью, соталол, флекаинид или пропафенон. Такие препараты, как антагонисты эндотелиновых рецепторов, статины и прямые пероральные антикоагулянты противопоказаны во время беременности, и следует обсудить соответствующие альтернативы.

Консультирование опытного поставщика перед зачатием в отношении рисков и преимуществ антикоагулянтной терапии, включая варфарин и гепарин, необходимо, поскольку все они представляют повышенный риск гестационных осложнений.7,8,10 Варфарин проникает через плаценту и вызывает эмбриопатии, выкидыши и мертворождения с увеличением числа осложнений при дозах >5 мг. Несмотря на эти риски у женщин с механическим клапаном, варфарин связан с наименьшим риском неблагоприятных исходов для матери и должен быть рекомендован в соответствии с рекомендациями. Низкомолекулярный гепарин (НМГ), который не проникает через плаценту, связан с наименьшим риском неблагоприятных исходов для плода, но с более высоким риском для матери при наличии механических клапанов.НМГ является предпочтительным препаратом для всех других показаний. Кроме того, необходим частый мониторинг уровней, переход с одного препарата на другой в стационаре и плановые роды.

Кейсы

Случай 1. Обследование женщины до беременности с двустворчатой ​​аортой с умеренным аортальным стенозом и восстановленной коарктацией

Консультирование и оценка до беременности необходимы женщинам с ИБС, особенно женщинам с высоким риском.7,8 К сожалению, большинство женщин не получают надлежащего консультирования и оптимизации своего ИБС.Без надлежащего консультирования перед беременностью и оптимизации ИБС у женщин в два раза выше риск материнской смертности и сердечной недостаточности.2

Одним из первых шагов при консультировании пациентов с ИБС является определение их риска с помощью модифицированной классификации ВОЗ (mWHO). имеют небольшой рост заболеваемости и отсутствие роста смертности по сравнению с общей популяцией. Наоборот, у женщин mWHO IV, например, у женщин с симптоматическим тяжелым аортальным стенозом или тяжелой системной дисфункцией желудочков, риск материнских осложнений наиболее высок, частота сердечно-сосудистых событий составляет 40–100%.Людям mWHO IV следует рекомендовать воздержаться от беременности, а в случае наступления беременности необходимо обсудить возможность прерывания беременности. Женщины со стенозированным двустворчатым аортальным клапаном и восстановленной коарктацией без значительного остаточного сужения или аневризмы классифицируются как mWHO II–III и имеют промежуточный риск заболеваемости и смертности с частотой сердечных событий 10–19%. Другие шкалы риска, такие как CARdiac заболевание во время беременности (CARPREG I и II) и Zwangerschap bij vrouwen met een Aangeboren HARtAfwijking (ZAHARA), дополнительно помогают в стратификации рисков пациентки (таблица 1).11–13 Последняя оценка риска ориентирована на ИБС.

Следующим шагом в стратификации риска является определение анатомической и физиологической сложности дефекта.7,8 Обзор предыдущих хирургических и катетеризационных отчетов помогает понять лежащую в основе анатомию и возможные осложнения. Эхокардиография дополнительно определяет основную анатомию и спектр ИБС (например, от легкого до тяжелого аортального стеноза). Однако эхокардиограмма может не выявить истинных размеров аневризмы аорты или стеноза аорты.Таким образом, женщины с коарктацией аорты (КоА) должны пройти МРТ или КТ с синхронизацией по ЭКГ до беременности. Если женщина беременна на момент поступления, можно выполнить МРТ без гадолиния после первого триместра. Женщинам с гемодинамически значимым КоА рекомендуется стентирование до беременности. В дополнение к анатомическим данным, видимым при визуализации, значительный КоА определяется как: пиковый градиент верхней или нижней конечности в покое > 20 мм рт. ст. или средний доплеровский систолический градиент > 20 мм рт. ст.; градиент верхней или нижней конечности >10 мм рт.ст. или средний доплеровский градиент >10 мм рт.ст. плюс снижение систолической функции ЛЖ, аортальная регургитация или коллатеральный кровоток.7,8,14

Аневризмы также можно увидеть при визуализации, и тщательная индексация абсолютных размеров аорты в соответствии с размером пациента (т.е. площадью поверхности тела) имеет решающее значение для принятия клинического решения. нормальные размеры аорты по их абсолютным измерениям. Таким образом, людям с меньшим телосложением, таким как пациенты с синдромом Тернера, которые забеременели, обычно с помощью методов вспомогательной репродуктивной терапии или мозаики Тернера, рекомендуется пройти замену аорты, когда аорта превышает 25 мм / м2.Пациентам с двустворчатыми аортальными клапанами, не относящимся к группе Тернера, рекомендуется протезирование аорты, когда абсолютный размер аорты превышает 50 мм или 27 мм/м2. Людям с генетическими аортопатиями, такими как синдром Марфана, рекомендуется замена на меньшие размеры. Даже при замене корня восходящей аорты у женщин с аортопатиями сохраняется риск расслоения типа В. Кроме того, у взрослых с КоА возникают внутричерепные аневризмы, и женщины должны проходить скрининг в соответствии с рекомендациями.

Нагрузочное тестирование перед беременностью также является важным инструментом скрининга, поскольку многие женщины занижают или недооценивают степень своих ограничений.7,8,14 Тестирование с физической нагрузкой выявляет бремя симптомов и идентифицирует признаки теста с физической нагрузкой высокого риска, включая снижение переносимости нагрузки (пиковое потребление кислорода, VO 2 ), аномальную реакцию артериального давления, ишемические изменения или аритмии. Если у женщины обнаруживается симптоматический тяжелый аортальный стеноз, бессимптомный тяжелый аортальный стеноз с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) или признаки высокого риска нагрузочного теста, ей следует рекомендовать воздержаться от беременности и направить на замену клапана в соответствии с рекомендациями.Кроме того, женщинам с гемодинамически значимым КоА рекомендуется провести стентирование до беременности, а аневризмы должны быть восстановлены до размеров, указанных выше.

Женщину с аортальным стенозом следует проконсультировать и обследовать на наличие сердечной недостаточности, стенокардии и обмороков.7,8 По мере прогрессирования беременности снижение постнагрузки и увеличение объема увеличивают аортальный градиент и ограничивают возможность адекватного увеличения сердечного выброса. Эти изменения в гемодинамике повышают риск сердечной недостаточности, аритмий и стенокардии, даже если они отсутствовали до зачатия.Если возникает осложнение, такое как СН, с осторожностью может потребоваться медикаментозное лечение диуретиками, учитывая фиксированный сердечный выброс и опасение гипоперфузии плода. Если эти попытки не увенчались успехом, пациентов следует обследовать для возможной баллонной аортальной вальвулопластики или хирургического вмешательства.

Женщины с коарктацией подвержены повышенному риску гипертонических расстройств, включая преэклампсию.7,8 Следует рассмотреть возможность назначения низких доз аспирина после 12 недель беременности, чтобы снизить риск тяжелой преэклампсии.15 Гипертензивные препараты следует соответствующим образом скорректировать до беременности и титровать во время беременности.Бета-блокаторы являются препаратами первой линии для лечения артериальной гипертензии.7,8,10 Следует избегать агрессивного снижения артериального давления у женщин с резидуальной или нативной коарктацией, поскольку это может привести к гипоперфузии матки. В редких случаях катетерные вмешательства во время беременности требуются для компрометации матери или плода. Если вмешательство на основе катетера считается необходимым, следует соблюдать осторожность, поскольку гормональные изменения во время беременности и гиперкинетическая циркуляция увеличивают риск расслоения и дилатации аорты.

После соответствующего консультирования и оптимизации, если беременность наступила, вагинальные роды с ускоренным вторым этапом и регионарной анестезией следует рассмотреть у женщин с бессимптомным стенозом или аневризмой 40–45 мм. мм или прогрессирование аневризмы показано кесарево сечение. Кесарево сечение может быть рассмотрено у женщин с неустраненной коарктацией и аневризмами.

Случай 2: Женщина с недавно диагностированным шумом в возрасте 24 недель, у которой обнаружен дефект межпредсердной перегородки с легким расширением правого желудочка и нормальной систолической функцией

Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) являются одним из наиболее частых ВПС у беременных.ДМПП могут быть впервые диагностированы во время беременности, поскольку гемодинамические изменения преувеличивают объем правого желудочка (ПЖ) и могут выявить недиагностированный ДМПП. сочетается с цианозом или легочной гипертензией. Женщины подвержены <5% риску развития аритмий, которые чаще возникают у женщин с нерепарированными шунтами или у тех, у кого шунты были восстановлены в более старшем возрасте. Существует также небольшой риск парадоксальной эмболии; таким образом, следует исследовать любые признаки тромбоза глубоких вен.Аспирин следует рассмотреть после 12 недель, потому что существует повышенная частота преэклампсии. Другие осложнения включают SGA и более высокую внутриутробную или перинатальную смертность. Редко требуется закрытие ДМПП во время беременности, если только не возникает цианоз без значительного повышения легочного сосудистого сопротивления. Точно так же женщины с устраненными дефектами малой межжелудочковой перегородки (ДМЖП) или небольшим открытым артериальным протоком без повышения легочного сосудистого сопротивления хорошо переносят беременность. Роды через естественные родовые пути обычно хорошо переносятся с учетом использования внутривенных воздушных фильтров для предотвращения воздушной эмболии.

Если ДМПП или другой шунт приводят к синдрому Эйзенменгера (т. е. необратимому заболеванию сосудов легких с изменением направления шунта и цианозом; класс IV по классификации mWHO), материнская смертность достигает 20–50%.16,17 Эти следует настоятельно рекомендовать воздержаться от беременности и, при необходимости, досрочно прервать беременность.8 Если насыщение артериальной крови кислородом в состоянии покоя <85%, вероятность живорождения составляет 12%. Беременных женщин с синдромом Эйзенменгера или цианотическим поражением сердца следует направлять в передовые центры ИБС для дальнейшего лечения, учитывая их значительный риск заболеваемости и смертности.

Случай 3: Сердцебиение у беременной женщины с тетрадой Фалло, тяжелой легочной регургитацией, дилатацией и гипокинетикой правого желудочка

Восемь процентов женщин с восстановленной тетрадой Фалло (TOF), mWHO II, переносят сердечные осложнения, такие как аритмии и СН, во время беременности. или монитор событий. Дополнительная объемная нагрузка, повышенная возбудимость адренергических рецепторов и хирургические рубцы увеличивают риск возникновения у женщины как предсердных, так и желудочковых аритмий.19 При возникновении ФП контроль ритма с помощью кардиоверсии предпочтительнее, чем контроль ЧСС с помощью бета-блокаторов с одновременной антикоагулянтной терапией.7,8 Электрическая кардиоверсия должна выполняться у женщин с гемодинамической нестабильностью.

В дополнение к аритмиям дилатация правого желудочка и СН могут возникать у женщин с восстановленной TOF, особенно у женщин с тяжелой легочной регургитацией с дисфункцией правого желудочка, дисфункцией левого желудочка и легочной гипертензией.1,14 Таким образом, до беременности, в дополнение к Эхокардиограмма, МРТ сердца рекомендуются для оценки легочной регургитации, дилатации правого желудочка и функции желудочков у женщин с восстановленной TOF.8,14 Оптимальные сроки замены клапана легочной артерии до беременности должны соответствовать рекомендациям Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации. нормальной беременности от тех, которые могут отражать гемодинамические нарушения при СН. Скрининг N-концевого натрийуретического пептида про-В-типа (NT-proBNP) на 20-й неделе беременности имеет хорошую отрицательную прогностическую ценность в отношении сердечно-сосудистых событий.20 Эхокардиограммы должны выполняться как минимум в каждом триместре.8 Если возникает СН ПЖ, показано медикаментозное лечение диуретиками. Очень редко транскатетерная имплантация легочного клапана требуется тем, кто не отвечает на медикаментозное лечение с тяжелой легочной регургитацией и СН ПЖ. Редко сообщалось о тромбоэмболии и эндокардите.

В дополнение к материнской эхокардиограмме женщинам с TOF и другими формами ИБС следует предложить эхокардиографию плода в 18–22 недели беременности, поскольку она выявляет 45% врожденных пороков сердца.7,8 Родителям также следует предложить тестирование на делецию 22q11 и генетическое консультирование. У тех, у кого заболевание возникло de novo, рецидивы ИБС у потомства составляют 3–5%.

Учитывая риски, связанные с беременностью при TOF, к концу второго триместра следует разработать четкий план родов, родоразрешения и послеродового ухода, который должен быть распространен среди всех членов медицинской бригады.7,8 Как и при всех сложных врожденных пороках сердца заболеваниях рекомендуется тщательный кардиомониторинг, поскольку вероятность неблагоприятного кардиального события у матери, включая СН, аритмию и тромбоэмболические осложнения, во время родов равна 2.от 4 до 27,6 раз выше у женщин с ИБС, чем без нее.3 Акушерские осложнения также выше у этих женщин, включая преэклампсию, преждевременные роды, кровотечение и отслойку плаценты. Более высокая частота сопутствующих заболеваний, таких как легочная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, нарушения проводимости и ритма, психические, неврологические и легочные заболевания, сопровождает женщин с ИБС и требует внимания во время родов.

Вагинальные роды следует поощрять у женщин с ИБС, так как они связаны с меньшей кровопотерей и меньшим риском инфицирования, венозного тромбоза и эмболии.7,8 Плановое кесарево сечение не приносит пользы матери и приводит к более ранним родам и более низкой массе тела при рождении. Таким образом, кесарево сечение зарезервировано для акушерских показаний и конкретных сердечных показаний, включая текущую терапию варфарином, расширение корня аорты, расслоение аорты и резистентную СН. Раннюю эпидуральную анестезию следует тщательно титровать во время родов. Эпидуральная анестезия сводит к минимуму боль и интранатальные колебания сердечного выброса, но может вызвать системную гипотензию у пациентов с обструктивными поражениями клапанов или сниженной функцией желудочков.Жидкости следует тщательно титровать. Кровотечение, вызывающее тахикардию и снижение ударного объема, плохо переносится, особенно у женщин с преднагрузочно-зависимым сердцем. Таким образом, для предотвращения кровотечения можно безопасно использовать медленную инфузию окситоцина, тогда как при внутривенном болюсном введении могут возникнуть вазодилатация и сужение легочных сосудов.

Из-за быстрой и значительной гемодинамической адаптации женщин в послеродовом периоде с комплексной ИБС следует тщательно контролировать, включая телеметрию, в течение как минимум 24–48 часов.После выписки женщин следует периодически осматривать амбулаторно в течение как минимум 6 месяцев.

Случай 4: Послеродовая сердечная недостаточность у женщины с транспозицией состояния магистральных артерий после операции

Многим женщинам репродуктивного возраста с правосторонней транспозицией магистральных артерий (D-TGA) была проведена операция переключения предсердий (т.е. Мастарда или Сеннинга) с перенаправлением системного и легочного венозного возврата на уровне предсердий, что привело к системному ПЖ ( мВОЗ III).7,8,14 Беременность может быть относительно хорошо перенесена, если имеется менее чем умеренное нарушение функции правого желудочка или умеренная регургитация трикуспидального клапана. Тем не менее, системный ПЖ склонен к недостаточности и усугублению трикуспидальной регургитации на фоне гемодинамических изменений во время беременности, что требует ВЧ-терапии диуретиками [7, 8]. , что приводит к шунтированию с возможностью системного цианоза и парадоксальной эмболии. Кроме того, женщины подвержены риску дисфункции синусового узла и предсердных или желудочковых аритмий.Поэтому во время беременности и в послеродовом периоде необходимо ежемесячное или раз в два месяца наблюдение с эхокардиограммой и мониторингом аритмии.

С конца 1980-х годов альтернативой предсердному переключению был артериальный переход, который в настоящее время выполняется чаще.14 Операция по артериальному переключению состоит из пересечения легочной артерии и перемещения ее кпереди (прием LeCompte) и транслокации. коронарных артерий в неоаорту (предыдущий легочный корень). Долгосрочные осложнения включают стеноз крупных артерий или коронарных артерий в местах реимплантации и дилатацию корня неоаорты.Перед беременностью рекомендуется оценка ишемии, надклапанной обструкции, дисфункции и аневризмы неоаортального клапана.7,8 При наличии аневризмы неоаорты рекомендуется эхо-наблюдение во время беременности. При отсутствии остаточных структурных аномалий у женщин, перенесших процедуру артериального переключения в анамнезе, все хорошо; однако данные ограничены.

Системный РВ также возникает у женщин с врожденно исправленной транспозицией (лево-транспозиция магистральных артерий [L-TGA]). L-TGA может быть связан со стенозом легочной артерии и ДМЖП, провоцирующими хирургическое вмешательство (mWHO III).7,8,14 Сердечные осложнения могут включать сердечную блокаду, недостаточность атриовентрикулярного клапана и СН. Важно отметить, что у 10% будет необратимое снижение функции правого желудочка во время беременности. Поэтому эхо-контроль системной функции ПЖ следует проводить каждые 4–8 недель.

Женщины с системным РВ с d-TGA с переключением предсердий или L-TGA с сопутствующей желудочковой дисфункцией, левосторонними обструктивными поражениями или синдромом Эйзенменгера подвергаются наибольшему риску СН.1,6 Желудочковая дисфункция, даже легкая, может быть дальнейшее ухудшение из-за растущих требований беременности.Беременность может усугубить системную трикуспидальную регургитацию, которая может сохраняться после родов. У женщин со структурным заболеванием сердца преэклампсия также может увеличить риск развития СН. Симптомы СН могут возникать во время беременности или до 6 месяцев после родов, что требует тщательного обследования в послеродовом периоде. Если имеет место дисфункция правого желудочка или ухудшение трикуспидальной регургитации, это может быть необратимым, и будущие беременности не должны поощряться при любой дисфункции, выходящей за пределы легкой степени. При возникновении СН лечение проводится в соответствии с рекомендациями.7,8,14

Заключение

Достижения в области медицины привели к повышению выживаемости женщин с ИБС, желающих забеременеть. В настоящее время забота о таких женщинах возложена на общих кардиологов, и важно иметь полное представление об этой уникальной гемодинамике и потенциальных осложнениях, которые могут возникнуть. Хотя большинство этих женщин могут рассчитывать на хорошую переносимость беременности, крайне важно, чтобы врачи консультировались перед беременностью и сохраняли бдительность в отношении таких проблем, как СН, аритмия и тромбоэмболические осложнения, которые могут потребовать более специализированного лечения.Командный подход, в который входят главный кардиолог, специалист по врожденным порокам сердца взрослых и специалисты по охране материнства и плода, помогает улучшить уход за такими сложными пациентами.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией | Анестезиология

25-летняя женщина, первобеременная, поступила на 37-й неделе беременности с известным диагнозом ГКМП, который был диагностирован в возрасте 20 лет после предобморочного эпизода.Приблизительно на 32-й неделе беременности пациентка пожаловалась на одышку при легкой физической нагрузке и сердцебиение. Эхокардиографическое исследование показало признаки ГКМП с пиковым градиентом оттока 36 мм рт.ст., увеличением левого предсердия и легкой митральной недостаточностью. Пациента лечили пероральным пропранололом и диуретиками с некоторой клинической пользой. Плановое кесарево сечение под эпидуральной анестезией на 37 неделе беременности. Непосредственно перед операцией пациент был бессимптомным; при объективном обследовании артериальное давление 100/60 мм рт.ст., ЧСС 85 уд/мин.Перед анестезией катетер вводили в правое предсердие через правую внутреннюю яремную вену для мониторинга центрального венозного давления (ЦВД); артериальное давление и насыщение кислородом контролировали неинвазивно. ЦВД составил 8 см H 2 O в положении лежа на спине со смещением матки влево. Первоначальный болюс лактатного раствора Рингера, 200 мл, вводили через периферический внутривенный катетер 20-го калибра непосредственно перед введением эпидурального катетера через иглу Туохи 18-го размера в промежутке L3-L4, используя технику потери сопротивления с больного в сидячем положении.Затем пациентку уложили на спину со смещением матки влево, чтобы избежать гипотензии за счет аортокавальной компрессии. После 2-мл тестовой дозы лидокаина, 2%, фентанила, 0,05 мг, вводили через эпидуральный катетер, а затем лидокаин, 2%, с шагом 4 мл в течение 20 минут до общего объема 16 мл (320 мг). ) лидокаином при достижении уровня сенсорной анестезии Т4-S5. Пациент дышал 35% O 2 через лицевую маску, достигая 100% насыщения кислородом. Интраоперационная анальгезия была превосходной, операция прошла без осложнений.Новорожденная девочка весом 2570 г родилась с оценкой по шкале Апгар 8/9 на 1 и 5 мин соответственно. Системное артериальное давление оставалось стабильным на уровне 95-100/60 мм рт.ст.; ЦВД колебался от 9 до 11 см H ( 2 ) O до извлечения плода, хотя увеличение ЦВД до 15 см H 2 O наблюдалось через 5 минут после инфузии 5 ЕД окситоцина. Общее введение жидкости во время операции составило 1500 мл лактата Рингера.

Анестезия при родах и кесаревом сечении при сердечно-сосудистых заболеваниях высокого риска Статья

Непрерывное обучение

Акушерская анестезия у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями высокого риска является сложной и полезной областью анестезии.Анестезиологи должны хорошо разбираться в физиологических изменениях беременности и патофизиологии сердечных заболеваний, чтобы понять, как лучше всего ввести анестетик, не усугубляя сердечное заболевание. В этом упражнении рассматриваются общие сердечные заболевания, с которыми может столкнуться анестезиолог, и освещается анестезиологическое обеспечение этой увлекательной группы пациентов, подчеркивая межпрофессиональную командную работу между анестезиологом, акушером и кардиологом для безопасного родоразрешения ребенка и анестезии.

Цели:

  • Обзор физиологических изменений во время беременности.
  • Обобщите цели анестезиологического обеспечения пациентов с ишемической болезнью сердца, пороками клапанов, легочной гипертензией и тахиаритмиями.
  • Определить инструменты, которые можно использовать для оценки риска анестезии у акушерских пациенток.
  • Объясните влияние повышенной/сниженной постнагрузки на заболевания клапанов сердца у беременных.

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания постоянно упоминаются в качестве основной причины материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Материнская болезнь сердца является сопутствующей патологией от 0,2 до 3 % всех беременностей. Поскольку эта подгруппа пациентов встречается все чаще, учреждения выбирают пути ведения, чтобы свести к минимуму заболеваемость и смертность с помощью хорошо скоординированных междисциплинарных команд.В дополнение к увеличению числа матерей с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, легочной гипертензией, недостаточностью митрального клапана, аневризмой аорты и т. д.), пациентки с врожденными пороками сердца, перенесшие корректирующую операцию, выживают дольше и решают забеременеть. Это создает интересную подгруппу пациентов, которая требует преднамеренного и часто мультиспециального подхода к их анестезиологическому обеспечению во время родов, родоразрешения и кесарева сечения.[1][2][3]

В идеале разработка плана анестезии для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с высоким риском должна начинаться до зачатия или на ранних сроках беременности, чтобы пациентка могла лучше понять риски, связанные с беременностью, и план анестезии, который может быть лучшим. для будущей мамы. Стратификация риска и обсуждение межпрофессиональной командой врачей особенно важны для пациентов с врожденными пороками сердца.[3][4]

Доступен широкий спектр инструментов стратификации риска, которые помогут врачу направить интенсивность плана анестезии и пациента в больницы с различными ресурсами.Примеры этих инструментов стратификации риска включают калькуляторы стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности (CARPEG) I и II, Zwangerschap bij Aangeboren Hartafwijking (ZAHARA) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). CARPREG I и II и ZAHARA определяют вероятность значительного сердечного события на основе индивидуальных факторов риска матери. Напротив, система стратификации риска ВОЗ делит людей на четыре категории риска.[1]

Функция

Изменения физиологии сердца во время беременности

Во время беременности сердце адаптируется к избыточным уровням объема жидкости.Беременность влечет за собой увеличение внутрисосудистого объема на 50 %, при этом наибольшая объемная нагрузка приходится на третий триместр беременности.[5] Избыточный объем приводит к дилюционной анемии без изменения среднего корпускулярного объема. Количество тромбоцитов также падает во время беременности из-за этого избыточного объема. Беременность — это состояние гиперкоагуляции, которое предрасполагает матерей к венозному тромбозу, особенно тромбозу глубоких вен, подвергая будущих матерей повышенному риску легочной эмболии. Отмечается значительное увеличение факторов свертывания крови VIII, IX и X.Уровни фибриногена повышаются примерно на 50% по сравнению с уровнями до беременности со сбалансированным снижением фибринолитической активности.[2][6][7]

Сердечные изменения происходят на ранних сроках беременности, при этом сердечный выброс увеличивается на 20% на 8 неделе беременности.[5] Сердечный выброс в первую очередь увеличивается за счет вазодилатации; снижение сосудистого сопротивления позволяет увеличивать ударный объем с каждым сердечным сокращением. Большая часть вазодилатации провоцируется эндотелийзависимыми факторами, такими как сосудорасширяющие простагландины (т.е., PGI2) и увеличение синтеза оксида азота. Периферическая вазодилатация снижает системное сосудистое сопротивление до 30%, что приводит к увеличению сердечного выброса максимум на 40% в течение беременности.[6][7]

Само сердце также претерпевает значительные изменения во время беременности. Масса стенки желудочка и конечно-диастолический объем увеличиваются без увеличения конечно-диастолического давления. В сердце развивается картина, похожая на дилатационную кардиомиопатию, с сопутствующим увеличением сократительной способности.Эхокардиография может быть ценным инструментом на ранних сроках беременности для установления исходного уровня, с которым можно сравнивать позже во время беременности. Частота сердечных сокращений обычно увеличивается на 10–20 ударов в минуту.[6][7]

Беременная матка оказывает сильное влияние на гемодинамику. У беременной женщины, лежащей на спине, сердечный выброс может снизиться на 25% просто из-за того, что матка сдавливает нижнюю полую вену и препятствует венозному возврату к сердцу. Если у матери гипотензия или есть подозрение на нарушение притока крови к матке, ее нередко просят лечь на левый бок, чтобы снять давление с нижней полой вены и улучшить преднагрузку на сердце.Плохой сердечный выброс двусмыслен к плохому маточному кровотоку и, соответственно, к плохому кровотоку к плоду.

Труд особенно тяжел для сердца и может иметь серьезные последствия для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сердечный выброс увеличивается примерно на 15% во время первого периода родов и на 50% во время второго периода родов. Сокращения матки связаны с аутотрансфузией до 500 мл крови обратно в кровоток и, как следствие, повышением систолического артериального давления до 20%.Пациенты, чувствительные к объемной перегрузке, например, с митральным стенозом, могут иметь быстрое снижение сердечно-легочной функции из-за этого явления. После устранения обструкции нижней полой вены беременной маткой в ​​послеродовом периоде сердечный выброс увеличивается на 60-80% по сравнению с уровнем до беременности, происходит массивный переход жидкости из внесосудистого пространства во внутрисосудистое. Женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями подвергаются наибольшему риску отека легких во втором периоде родов и в послеродовом периоде.[6][7][5]

Проблемы, вызывающие озабоченность

Методы анестезии родов

Нейроаксиальная анестезия

Двумя основными методами нейроаксиальной анестезии во время родов и родоразрешения являются эпидуральная анестезия и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия, как правило, имеет более медленное начало достижения максимальной эффективности через 15–20 минут и обеспечивает больший охват дерматомы крестца с большей однородностью сенсорной блокады.Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия предпочтительнее для начала обезболивания в случаях запущенных родов из-за ее быстрого начала через 2–5 минут. В некоторых практиках вместо комбинированной спинально-эпидуральной анестезии проводят пункционную эпидуральную анестезию твердой мозговой оболочки [8][9].

Современные схемы обезболивания родов при эпидуральной анестезии обычно состоят из комбинации разбавленного местного анестетика с низкими дозами опиоидов (например, бупивакаина и фентанила). Комбинация двух низкодозированных анальгетиков снижает риск системной токсичности местного анестетика и высокой или тотальной спинальной анестезии (возникающей при непреднамеренном интратекальном введении).Благодаря этому методу гемодинамические эффекты и перенос плаценты сводятся к минимуму. Разбавленные местные анестетики помогают снизить риск моторного блока, который требует инструментального родоразрешения из-за нарушения способности тужиться. Начало эпидуральной анестезии включает болюсное введение амидного местного анестетика (например, бупивакаина или ропивакаина) с жирорастворимым опиоидом (например, фентанилом или гидроморфоном).

После первоначального болюса поддержание эпидуральной анестезии может быть достигнуто с помощью различных комбинаций методов, включая непрерывную инфузию, прерывистый болюс и/или болюс, контролируемый пациентом.Интратекальная доза только опиоидов, такая как 25 мкг фентанила, обеспечивает превосходное обезболивание в первом и втором периоде родов при сохранении гемодинамической стабильности. Тем не менее, это связано с высокой частотой зуда.[10][8]

Системные опиоиды

Системные опиоиды являются отличным выбором для пациентов, которые не могут получить нейроаксиальную анестезию из-за различных противопоказаний, включая терапевтическую антикоагулянтную терапию и сложную анатомию позвоночника. Обычный подход включает обезболивание, контролируемое пациентом, с внутривенным введением 25 мкг фентанила каждые 10–15 минут, но не более 100 мкг в час.Ремифентанил для обезболивания, контролируемого пациентом, приобрел популярность из-за его короткого периода полувыведения, метаболизма эстеразами плазмы и очень низкого риска значительного проникновения через плаценту. Однако седативный эффект у матери и риск угнетения дыхания выше у пациентов, получающих ремифентанил, по сравнению с монотерапией фентанилом для обезболивания, контролируемого пациентом.

Обратной стороной введения опиоидов является побочный эффект зуда. Зуд можно купировать низкими дозами налоксона без обезболивания.Интересно, что в некоторых исследованиях было показано, что качество контроля боли с помощью системных опиоидов аналогично контролю боли только закисью азота, хотя за счет окружающей среды и при гораздо более короткой продолжительности действия.

Закись азота

За пределами Соединенных Штатов закись азота уже много лет успешно используется для обезболивания родов, но не полностью принята в Соединенных Штатах. Закись азота имеет большой запас прочности. В некоторых странах пациенткам даже разрешат самостоятельно вводить закись азота через лицевую маску во время родов; смеси состоят из 50% закиси азота и 50% кислорода, чтобы избежать гипоксической газовой смеси.Анальгезия, обеспечиваемая закисью азота, уступает обезболиванию, обеспечиваемому нейроаксиальными методами, но может быть подходящим дополнением, когда эпидуральная анестезия не работает должным образом.

Преимущество закиси азота в том, что она имеет быстрое начало и прекращение действия при минимальных гемодинамических изменениях, что может быть полезным у пациентов с сердечными заболеваниями. Закись азота также имеет дополнительное преимущество, заключающееся в том, что она не влияет на течение родов. Побочные эффекты у матери включают тошноту, рвоту и головокружение. Требуется более тщательное исследование, чтобы более четко определить, выше ли неблагоприятные неонатальные эффекты у матерей, получающих закись азота во время родов и родоразрешения.Некоторые экспериментальные модели показали более высокие случаи неонатальной нейротоксичности, хотя газ безопасно использовался в течение многих лет.

Преобразование эпидуральной анальгезии в хирургическую анестезию

Эпидуральная анальгезия с комбинированной низкой дозой местного анестетика и инфузией опиоидов обычно недостаточна для обеспечения хирургической анестезии при кесаревом сечении. Когда вагинальные роды преобразуются в кесарево сечение, предпочтительнее плотный блок либо с 15–20 мл 2% лидокаина с 1–200 000 адреналина, либо с 15–20 мл 3% 2-хлорпрокаина.Преимущество хлоропрокаина заключается в несколько более быстром начале действия и метаболизме эстеразами плазмы, поэтому случайная интратекальная инъекция относительно незначительна. Успешный переход на сегментарную анестезию необходим для пациентов с сердечными заболеваниями, которые могут быть не в состоянии переносить общую анестезию.[8]

Гипотензия во время родов

Спинномозговая анестезия связана с гипотензией из-за снижения системного сосудистого сопротивления. Маточный кровоток не имеет ауторегуляции, как мозг во время беременности, поскольку сосуды уже максимально расширены в результате значительного увеличения объема циркулирующей крови.Плацентарный кровоток полностью зависит от перфузионного давления матки и чувствителен к изменениям сопротивления сосудов матки. Многочисленные испытания сравнивали эфедрин с фенилэфрином у беременных женщин и обнаружили, что фенилэфрин является лучшим вазопрессором. Эфедрин связан с более сильным ацидозом плода, в то время как фенилэфрин имеет дополнительное преимущество в виде меньшей тошноты и рвоты у матери.

Текущие данные подтверждают начало профилактических инфузий фенилэфрина со скоростью от 25 до 100 мкг в минуту для превентивной борьбы с гипотензией, связанной с нейроаксиальной анестезией.Более поздние исследования показывают, что норадреналин также может быть разумным выбором вазопрессора. Преимущество норэпинефрина заключается в слабой активности агониста бета-1 в дополнение к сильной активности альфа-1, которая полезна у пациентов с низкой частотой сердечных сокращений в покое. Норэпинефрин будет увеличивать частоту сердечных сокращений и улучшать сердечный выброс у пациентов, нуждающихся в этом эффекте, в дополнение к улучшению постнагрузки. Фенилэфрин вызывает дозозависимое снижение частоты сердечных сокращений. У пациентов с сердечными заболеваниями норэпинефрин может быть лучшим выбором в зависимости от обстоятельств.[8][13][14]

Клиническое значение

Цели анестезии в зависимости от состояния сердца

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца относительно редко встречается у женщин детородного возраста. Приблизительно у 1 из 10 000 беременных в анамнезе была ишемическая болезнь сердца, и только у 13% беременных, перенесших инфаркт миокарда во время беременности , была ишемическая болезнь в анамнезе.Когда инфаркт миокарда возникает во время беременности, последствия разрушительны, смертность составляет от 37 до 45%. Поэтому важно снизить потребность миокарда в кислороде с помощью постельного режима и нитроглицерина у пациентов со значительным заболеванием. Снижение системного сосудистого сопротивления во время беременности снижает диастолическое давление, что впоследствии снижает коронарное перфузионное давление. Снижение системного сосудистого сопротивления, сопровождающееся учащением сердечных сокращений, связанным с родами, может уменьшить время наполнения коронарных артерий, что приводит к ишемии миокарда.[1][2]

Коронарное перфузионное давление (CPP) = диастолическое давление в аорте – конечное диастолическое давление в левом желудочке (LVEDP) бета-агонисты, которые могут вызвать увеличение частоты сердечных сокращений. Эпидуральная анестезия является основным средством контроля боли в этой популяции. Болюс местного анестетика через эпидуральную анестезию может значительно снизить системное сосудистое сопротивление, потенциально провоцируя тахикардию; таким образом, предпочтительно медленное титрование.Бета-блокаторы следует продолжать на протяжении всего процесса родоразрешения. Раннее начало эпидуральной анестезии с поддерживающей инфузией снижает как преднагрузку, так и постнагрузку, что впоследствии снижает потребность миокарда в кислороде у этих пациентов, чувствительных к ишемии. Следует рассмотреть возможность мониторинга внутриартериального давления, и фенилэфрин является вазопрессором выбора, учитывая снижение системного сосудистого сопротивления при беременности. Кардиальные роды предпочтительнее для вагинальных родов, поскольку сила сокращения матки является основным фактором, вызывающим опущение плода, в отличие от пробы Вальсальвы.Пробы Вальсальвы могут привести к непереносимым гемодинамическим изменениям у пациентов с высоким риском [2].

В идеале, если выполняется кесарево сечение, эпидуральная анестезия должна иметь достаточно времени для медленного титрования до хирургического уровня блокады с гипотензией, управляемой разумным введением жидкости. Спинальная анестезия менее желательна из-за немедленной симпатической блокады, которая может вызвать внезапную гипотензию и рефлекторную тахикардию. Если общая анестезия оправдана, анестезиолог должен знать о стимуле интубации трахеи и пытаться поддерживать нормальные гемодинамические параметры во время ларингоскопии и интубации трахеи.[1][2]

Легочная гипертензия

Первичная легочная гипертензия, хотя и редко, обычно поражает женщин детородного возраста. Вторичные причины легочной гипертензии обычно сердечные или легочные по своей природе. Болезненный процесс включает снижение как оксида азота, так и синтеза простациклина, а также сильное увеличение продукции эндотелина и тромбоксана. На предметных стеклах патологии можно наблюдать медиальное утолщение и фиброз интимы. Легочная артериальная гипертензия диагностируется с помощью катетеризации правых отделов сердца и определяется как среднее давление в легочной артерии более 25 мм рт.ст. в состоянии покоя.При первичной легочной гипертензии перинатальная смертность достигает 30%, тогда как при вторичной легочной гипертензии уровень смертности достигает 60%. Риск смерти от легочной гипертензии очень высок среди беременных из-за резкого увеличения объема во время беременности и неспособности правого желудочка адаптироваться к повышенной нагрузке.[5]

Основным методом лечения легочной гипертензии являются легочные вазодилататоры. Фиксированная легочная сосудистая сеть проблематична из-за увеличения сердечного выброса, связанного с беременностью.Повышенное сопротивление легочных сосудов может привести к правосторонней сердечной недостаточности. Блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин, и ингибиторы фосфодиэстеразы, такие как силденафил, обычно используются в амбулаторных условиях.

Во время обезболивания и анестезии у этих пациентов основной целью является предотвращение повышения сопротивления легочных сосудов и оптимизация функции правого желудочка. Основными причинами повышения легочного сосудистого сопротивления являются гиперкапния, гипоксия, ацидоз и высокое вентиляционное давление у интубированных — вазопрессоры, такие как адреналин и норадреналин, увеличивают не только системное сосудистое сопротивление, но и легочное сосудистое сопротивление.Вазопрессин является потенциальным вариантом для повышения системного сосудистого сопротивления без существенного влияния на сопротивление легочных сосудов, поскольку в легочной сосудистой сети мало рецепторов.[1][5]

Рекомендуемый способ родоразрешения — вагинальные роды с эпидуральной анестезией. Эпидуральная анестезия уменьшает боль, что снижает потребление кислорода и гемодинамическую изменчивость. Особое внимание следует уделять минимизации увеличения сопротивления легочных сосудов. Во время родов следует использовать дополнительный кислород, чтобы предотвратить гипоксическую легочную вазоконстрикцию.Эта популяция пациентов также может получить пользу от интратекального введения опиатов из-за их гемодинамической стабильности и повышенной способности уменьшать боль.

Окситоцин следует применять с осторожностью, так как он может снижать системное сосудистое сопротивление, одновременно повышая сопротивление легочных сосудов; это приводит к снижению сердечного выброса из-за снижения наполнения левого желудочка. Кесарево сечение у данной популяции больных связано с повышенной материнской смертностью. Хотя плотная нейроаксиальная блокада может показаться идеальной, она может слишком сильно снизить постнагрузку правого желудочка, что приведет к правожелудочковой недостаточности.Общая анестезия с использованием опиоидной техники может позволить лучше контролировать легочное давление, особенно в сочетании с катетером легочной артерии. Закись азота не рекомендуется, так как она увеличивает сопротивление легочных сосудов. В послеродовом периоде пациентку следует обследовать на наличие признаков правосторонней сердечной недостаточности.[5]

Нестабильная аритмия История

Беременность, роды и роды предрасполагают пациенток к тахиаритмиям. Сердечные аритмии, обнаруженные во время беременности, обычно доброкачественные.Кардиоверсия может быть выполнена во время беременности без вреда для плода; дистресс плода является хорошим индикатором необходимости кардиоверсии. Частоту сокращений желудочков можно безопасно контролировать с помощью верапамила и бета-блокаторов. При гемодинамически стабильной суправентрикулярной тахикардии можно использовать аденозин внутривенно (от 3 до 12 мг).

Пациентов следует обследовать на наличие кардиостимулятора и автоматического имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (AICD). Кардиостимулятор и AICD должны оставаться в рабочем состоянии во время родов через естественные родовые пути, но должен быть план на случай непредвиденных обстоятельств в случае конверсии на кесарево сечение; электрокаутерные помехи могут нарушить работу устройства.Магнит обычно может переводить устройства в асинхронный режим (VOO) [7]. Эпидуральная анестезия связана со сниженным риском развития аритмии у матерей в послеродовом периоде, что делает ее идеальным методом контроля боли.[15]

Аортопатия

У пациентов с синдромом Марфана повышен риск разрыва и расслоения аорты во время беременности, родов и родов. У лиц без болезни Марфана расширение корня аорты может увеличиваться в течение беременности и родов.Примерно 50% всех расслоений аорты у женщин в возрасте до 40 лет приходится на беременных. Матери обращаются с сильной болью в груди и/или межлопаточной болью с признаками поражения органов-мишеней. Натяжение стенки аорты следует минимизировать, насколько это возможно, избегая применения Вальсальвы, а также продолжая бета-блокаду во время беременности и родов.

Кардиологическое родоразрешение позволяет плоду опускаться при каждом сокращении матки; это разумный подход, если пациент гемодинамически стабилен.Если у пациентки есть подозрение на расслоение, лабеталол может быть отличным вспомогательным средством для предотвращения гемодинамических изменений во время родов и уменьшения сдвигающих сил расслоения. Пациенты должны находиться под наблюдением после родов на предмет признаков расслоения или разрыва аорты [5].

Механический протез клапана

Антикоагулянтную терапию нельзя прекращать во время беременности в течение длительного периода времени у пациенток с механическими клапанами. Основой антикоагулянтной терапии для небеременных пациентов является использование антагонистов витамина К (варфарин), которые обладают тератогенным действием.Это может привести к использованию альтернативных схем антикоагулянтной терапии во время беременности, которые могут оказаться неоптимальными. Этим пациентам обычно назначают низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) в амбулаторных условиях и, возможно, нефракционированный гепарин в стационаре. Гепарин предпочтительнее в качестве антикоагулянта, так как его молекула слишком велика, чтобы проникнуть через плаценту и повлиять на плод. Сочетание состояния гиперкоагуляции во время беременности с потенциально субоптимальными схемами антикоагулянтной терапии подвергает пациенток повышенному риску клапанного тромбоза.[1][2][7]

Необходимо тщательно взвесить риски применения антикоагулянтов при анестезии. Антикоагулянты значительно увеличивают риск эпидуральной гематомы при использовании нейроаксиальной анестезии. Не следует пытаться использовать методы регионарной анестезии, если антикоагулянтная терапия не была прекращена как минимум на 12–24 часа. Одним из методов для пациентов со значительным риском тромбоза является продолжение гепаринизации во время родов и родоразрешения с использованием системной анальгезии опиатами, такими как фентанил, для родов, а затем переход на общую анестезию для родов.Общая анестезия должна использоваться для пациентов с кесаревым сечением, которым проводится терапевтическая антикоагулянтная терапия. Антикоагулянты значительно увеличивают риск перипартальных и послеродовых кровотечений, поэтому следует предвидеть возможность кровотечения и обеспечить свободный доступ к продуктам крови. В послеродовом периоде пациенты должны быть обследованы на наличие клапанных тромбов и акушерских кровотечений.[2][5]

Митральный стеноз

Митральный стеноз является одной из наиболее трудно поддающихся лечению вальвулопатий во время беременности.Приблизительно 90% ревматических поражений сердца, леченных во время беременности, связаны с митральным стенозом. У двадцати пяти процентов пациенток с митральным стенозом симптомы впервые появляются в третьем триместре. Эта вальвулопатия характеризуется уменьшением площади клапана, что приводит к фиксированному наполнению левого желудочка под преднагрузкой, что может привести к отеку легких, если пациент становится слишком объемным. Тахикардия может препятствовать адекватному наполнению левого желудочка; таким образом следует избегать при введении анестезии.Сердечный выброс фиксируется вторично по отношению к усиленному наполнению левого желудочка. Снижение онкотического давления может еще больше усугубить отек легких. Еще одним последствием митрального стеноза является расширение левого предсердия, предрасполагающее пациентов к мерцательной аритмии. Фибрилляция предсердий может быть особенно опасной при митральном стенозе, поскольку пациенты полагаются на систолу предсердий для поддержания достаточного наполнения левого желудочка.[7]

Бета-блокаду следует продолжать во время родов.Бета-агонистов, таких как тербуталин, следует избегать из-за опасения спровоцировать тахикардию. По возможности следует избегать мерцательной аритмии и проводить кардиоверсию как можно раньше. Если кардиоверсия не удалась, следует немедленно установить контроль ЧСС. Подобно пациентам с легочной гипертензией, эта подгруппа пациентов чувствительна к объемному статусу, поэтому следует поддерживать эуволемию. Инфузия слишком большого объема может быстро нарушить оксигенацию из-за отека легких, в то время как пациенты с гиповолемией подвержены гипотензии из-за недостаточного сердечного выброса.Лечение митрального стеноза включает баланс между гиперволемией и гиповолемией. Если развивается отек легких, целесообразно учитывать диурез, чтобы свести к минимуму или предотвратить отек легких.

Ключевой аксиомой ведения родов является превосходное обезболивание родов для предотвращения тахикардии в ответ на боль. Это лучше всего достигается с помощью сегментарной поясничной эпидуральной анестезии. Нейроаксиальная анестезия сводит к минимуму вызванное катехоламинами увеличение частоты сердечных сокращений. Если предпринимается попытка родоразрешения на сердце, идеальна эпидуральная анестезия, позволяющая контролировать боль и опускание плода без значительных гемодинамических изменений.Если эпидуральная анестезия невозможна, следующим лучшим вариантом является низкая спинальная анестезия с опиатами, поскольку она может помочь обуздать неблагоприятные гемодинамические реакции. Когда нейроаксиальная анестезия противопоказана, блокаду полового нерва или системную анальгезию опиатами можно считать крайней мерой [7].

Кесарево сечение также следует подходить так же, как и вагинальные роды. Эпидуральная анестезия предпочтительнее в качестве основного средства анестезии. Предусмотрительный анестезиолог должен осознавать дополнительные опасности оперативного родоразрешения, такие как сдвиг жидкости, вторичный по отношению к анестезии, операционная кровопотеря и мобилизация жидкости, связанная с послеродовым периодом.Следует избегать приема эфедрина, так как он может вызывать тахикардию. Низкие дозы фенилэфрина являются вазопрессорами выбора.

Когда необходима общая анестезия, самые большие опасения связаны с прямой ларингоскопией и экстубацией, поскольку оба эти события связаны с потенциальной тахикардией. Общая анестезия лучше всего поддерживается обильными опиатами, адекватной нервно-мышечной блокадой и потенциально закисью азота из-за ее гемодинамической стабильности.

Аортальный стеноз

Значительный аортальный стеноз редко встречается у беременных пациенток из-за естественного прогрессирования заболевания.Ревматическому заболеванию сердца обычно требуется несколько десятилетий, чтобы вызвать клинически значимое заболевание. Однако пациенты с врожденными двустворчатыми или одностворчатыми клапанами могут иметь тяжелый аортальный стеноз в детородном возрасте. Тяжелый аортальный стеноз определяется как площадь аортального клапана менее 1 см и трансклапанный градиент более 50 мм рт. В тяжелой форме наблюдается высокая смертность как матери, так и плода. Трансвавулярный градиент давления увеличивается в течение беременности из-за увеличения объема крови и снижения системного сосудистого сопротивления.Повышение трансклапанного градиента давления может клинически характеризоваться болью в груди, обмороками, стенокардией и плохой оксигенацией плода.

Беременность снижает системное сосудистое сопротивление, и в сочетании со стенозом аорты это может привести к снижению диастолического давления, которое может не обеспечивать коронарное перфузионное давление, достаточное для удовлетворения повышенной потребности миокарда в кислороде из-за утолщенной стенки левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка во время беременности предрасполагает эту подгруппу пациенток к левожелудочковой сердечной недостаточности и отеку легких на фоне увеличения объема циркулирующей крови.[2][7]

Наиболее важным аспектом анестезиологического обеспечения пациентов с аортальным стенозом является поддержание постнагрузки. Фенилэфрин является вазопрессором выбора, поскольку он является чистым альфа-агонистом. Внутривенное введение жидкости может быть использовано для увеличения преднагрузки, но рекомендуется разумное использование, так как объемная перегрузка может привести к отеку легких. Следует ожидать снижения системного сосудистого сопротивления, связанного с нейроаксиальной анестезией, и лечить его с помощью фенилэфрина для увеличения постнагрузки. Следует избегать тахикардии, чтобы обеспечить адекватное наполнение левого желудочка.Если аортальный стеноз достаточно тяжелый, площадь аортального клапана менее 0,3 см, в прошлом использовалась баллонная вальвулопластика с хорошими результатами. Для пациентов с трансклапанным градиентом более 50 мм рт.ст. следует использовать катетер легочной артерии.[1][2][7]

Сегментарная эпидуральная анестезия является анестетиком выбора, но ее следует проводить с осторожностью, так как снижение преднагрузки и постнагрузки может быть неприемлемо в этой популяции. Идеально подходит медленное титрование эпидуральной анестезии. Другим вариантом для популяции пациентов являются субарахноидальные или интратекальные опиоиды.Спинальные опиоиды не оказывают влияния на сердечно-сосудистую систему, поскольку сохраняют сократительную способность миокарда, преднагрузку и системное сосудистое сопротивление. Если используется общая анестезия, к ней следует подходить с таким же усердием, как и к пациентам с митральным стенозом, избегая депрессии миокарда летучими анестетиками. Индукция на основе опиоидов полезна, когда функция левого желудочка не идеальна.[1][2][7]

Митральная/аортальная недостаточность

По сравнению со стенозирующей вальвулопатией регургитирующая порок клапана обычно хорошо переносится во время беременности; сочетание увеличенного объема плазмы со сниженным системным сосудистым сопротивлением улучшает сердечный выброс.[2] Таким образом, митральная и аортальная регургитация действительно может улучшиться во время беременности. В отличие от аортального стеноза основное внимание уделяется предотвращению значительного увеличения системного сосудистого сопротивления. Нейроаксиальная анестезия — отличный выбор среди этой группы пациентов из-за дальнейшего снижения постнагрузки. Следует избегать брадикардии, так как она может усугубить регургитацию.[1]

Недостаточность митрального клапана является вторым наиболее частым клапанным поражением, встречающимся во время беременности. Патофизиология этой вальвулопатии включает несостоятельность митрального клапана, вызывающую хроническую перегрузку объемом и дилатацию левого желудочка.Снижение системного сосудистого сопротивления улучшает кровоток через аортальный клапан. Родовая боль, схватки и хирургическая стимуляция вызывают увеличение сосудистого сопротивления, что усугубляет регургитацию; опасным осложнением является левожелудочковая недостаточность. Таким образом, адекватное обезболивание родов является основой борьбы с увеличением постнагрузки.

Аортальная регургитация может быть врожденной или приобретенной. Аортальная регургитация приводит к хронической перегрузке левого желудочка, что приводит к последующей гипертрофии и дилатации с повышенной растяжимостью.Гипертрофия приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, что еще больше усугубляется снижением коронарного перфузионного давления, поскольку диастолическое давление снижается при аортальной недостаточности. Как и при митральной недостаточности, основной целью анестезии является предотвращение связанного с болью повышения системного сосудистого сопротивления, вызванного катехоламинами. Нейроаксиальная анестезия желательна у этой подгруппы пациентов из-за уменьшения постнагрузки, связанной с анестетиком.

Шунт сердца справа налево

Шунт сердца справа налево виден при нескорректированной тетраде Фалло и синдроме Эйзенменгера.Синдром Эйзенменгера является осложнением нескорректированного внутрисердечного шунтирования слева направо, что приводит к повышению легочного давления. Повышенное давление в предшествующем правом желудочке изменяет направление кровотока через шунт. Это состояние часто сопровождается стойкой артериальной гипоксемией. Шунтирование крови справа налево обычно связано с врожденными пороками сердца у беременных. В целом эту популяцию пациентов следует отнести к очень высокому риску, и уходом за такими пациентами должен заниматься кардиоанестезиолог в специализированном центре.Существует высокий уровень смертности, связанный с беременностью, родами и родами, при этом уровень смертности оценивается от 30 до 50%. [2]

Уменьшение системного сосудистого сопротивления увеличивает сброс крови справа налево и приводит к гипоксии с возможным цианозом. Постнагрузку следует поддерживать с помощью фенилэфрина, чтобы уменьшить шунтирование. Следует серьезно рассмотреть вопрос о мониторинге внутриартериального давления. Следует соблюдать осторожность при титровании окситоцина. Как и при легочной гипертензии, легочное сосудистое сопротивление должно быть сведено к минимуму с помощью дополнительного кислорода и избегания чрезмерной седации.Парадоксальная эмболия может возникнуть при введении воздуха через внутривенные линии или при наложении эпидуральной анестезии с использованием техники потери сопротивления с воздухом; следует использовать потерю сопротивления с физиологическим раствором, чтобы потенциально не допустить попадания воздуха в кровообращение.[7]

Основная цель анестезии для этой популяции пациентов состоит в том, чтобы избежать любого снижения системного сосудистого сопротивления и угнетения миокарда. Гипотензия любой этиологии может привести к неадекватной преднагрузке правого желудочка, которая не способна бороться с повышенным давлением в легочной артерии, что не позволяет обеспечить надлежащую перфузию легочных артерий.Это может привести к внезапной смерти из-за невозможности насыщения кислородом. Анестезия при родах лучше всего достигается с помощью более гемодинамически стабильных вариантов, таких как системная опиоидная терапия или субарахноидальное введение опиоидов. Для второго периода родов каудальная эпидуральная анестезия предпочтительнее поясничной, поскольку каудальная эпидуральная анестезия вызывает меньшую симпатическую блокаду. Кесарево сечение наиболее безопасно выполнять с использованием методов общей анестезии, уделяя особое внимание поддержанию системного сосудистого сопротивления и избегая тахикардии.

Шунт слева направо

К наиболее частым сердечным заболеваниям, приводящим к сбросу крови слева направо, относятся дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки. Сниженное системное сосудистое сопротивление во время беременности может фактически уменьшить сброс крови слева направо. Женщины без легочной гипертензии и шунта слева направо обычно хорошо переносят беременность. Увеличение объема крови может спровоцировать сердечную недостаточность, так как пациент находится в состоянии компенсаторной гиперволемии. Поэтому целесообразно уделять большое внимание поддержанию эуволемии.Следует избегать резкого увеличения постнагрузки из-за риска усиления шунтирования. Эта подгруппа пациентов также предрасположена к парадоксальной воздушной эмболии, поэтому фильтры следует устанавливать на внутривенные катетеры, а при эпидуральной анестезии следует использовать потерю сопротивления с помощью физиологического раствора, а не воздуха.

Основным направлением анестезиологического обеспечения этой подгруппы пациентов является минимизация ненужного увеличения сосудистого сопротивления. Повышение системного или легочного сосудистого сопротивления может увеличить нагрузку на правый желудочек и потенциально привести к желудочковой недостаточности.Повышение легочного сосудистого сопротивления, в частности, может изменить направление шунта на шунт справа налево и привести к непреднамеренной гипоксемии. Анестезия во время родов лучше всего достигается с помощью люмбальной эпидуральной терапии с медленным титрованием местных анестетиков для предотвращения внезапных изменений сосудистого сопротивления. Кесарево сечение может быть безопасно выполнено как с эпидуральной, так и с общей анестезией с одинаковым вниманием к деталям.

Прочие вопросы

Планирование доставки

Междисциплинарная координация между всеми задействованными специалистами (т.э., акушеров, анестезиологов, кардиологов и др.) весьма целесообразно. В целом вагинальные роды обычно являются наиболее безопасным вариантом при отсутствии акушерских показаний к кесареву сечению. Вагинальные роды имеют множество преимуществ, таких как меньшая кровопотеря, снижение риска тромбообразования и более низкая частота инфекций. При вагинальных родах нейроаксиальная анестезия является предпочтительным методом обезболивания/анестезии. Это связано с более низким риском смерти, остановки сердца и осложнений анестезии.Тем не менее, общая анестезия может быть лучшим вариантом для некоторых пациентов, которые могут не переносить или не иметь возможности проводить нейроаксиальную анестезию [16].

Кесарево сечение предпочтительнее у всех пациентов, страдающих синдромом Элерса-Данлоса IV типа, синдромом Марфана или Лоеса-Дитца с измеренным диаметром аорты >4,5 см, а также пациентам с одновременным двустворчатым аортальным клапаном и диаметром аорты >5,0 см. Матери с трудноизлечимой сердечной недостаточностью, как правило, плохо переносят роды и должны быть обследованы на предмет кесарева сечения.Матери, получающие терапевтическую антикоагулянтную терапию и неспособные к нейроаксиальной анестезии, должны получать общую анестезию при кесаревом сечении. В противном случае в большинстве случаев рекомендуется правильно установленный эпидуральный катетер или комбинированный спинально-эпидуральный доступ.

Другим вариантом являются «сердечные вагинальные роды». Использование этого метода включает ожидание полного раскрытия шейки матки, а затем позволяет матке «выжимать» плод вместо того, чтобы приказывать матери тужиться.Затем можно использовать щипцы или вспомогательное вакуумное устройство для завершения доставки, как только головка станет достаточно низкой. Считается, что отказ от маневра Вальсальвы гемодинамически благоприятен у пациентов с сердечными заболеваниями, поскольку позволяет избежать снижения преднагрузки и увеличения постнагрузки.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Акушерская анестезия у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями высокого риска представляет собой сложную задачу, которая представляет риск как для матери, так и для плода.Физиологические изменения во время беременности не идеальны для многих сердечных заболеваний. Например, пациенты с умеренным и тяжелым митральным стенозом пренатально чувствительны к объему, поэтому увеличение внутрисосудистого объема на 50% во время беременности только усугубляет состояние. Уменьшение системного сосудистого сопротивления снижает диастолическое давление, а также снижает коронарное перфузионное давление — многие из типичных анестетиков снижают системное сосудистое сопротивление, что может еще больше осложнить состояние пациентов с истощением.

Из-за сложного характера этой популяции пациентов важно применять межпрофессиональный подход к лечению этих пациентов. При необходимости следует привлекать врачей разных специальностей, поскольку многосторонняя точка зрения с меньшей вероятностью упустит потенциал для улучшения лечения. Кардиоанестезиолог и кардиолог могут работать вместе с акушерской бригадой, чтобы помочь в успешном родоразрешении матери с легочной гипертензией или значительным сбросом крови справа налево.Без совместной работы за кулисами уход за такими сложными пациентами может быть поставлен под угрозу. Беременность — это стресс для матери, который усугубляется потенциально опасным для жизни заболеванием сердца. Четкая коммуникация между всей командой здравоохранения важна для оптимизации результатов для этих пациентов с высоким риском.

Сердечная недостаточность во время беременности

«Сердечная недостаточность» — это термин, который может иметь расплывчатое или точное определение.Развитие отека легких не обязательно указывает на сердечную причину, и не все сердечные причины отека легких можно отнести к левожелудочковой недостаточности. 1 Большинство женщин, у которых во время беременности развиваются симптомы и признаки сердечной недостаточности, не имеют ранее существовавшей кардиомиопатии. В данной статье описаны кардиальные причины отека легких при беременности со ссылкой на другие дифференциальные диагнозы.

Значение сердечной недостаточности как причины смертности и заболеваемости

Болезнь сердца, осложняющая беременность, классифицируется как «косвенная» причина материнской смертности, что означает, что она не связана с каким-либо осложнением самой беременности. 2 Медицинские и хирургические расстройства, вызывающие косвенную материнскую смертность, представляют собой разнообразную группу заболеваний, включающую различные медицинские, хирургические и инфекционные причины материнских заболеваний. В глобальном масштабе на косвенные причины материнской смертности приходится четверть смертей, о которых сообщают промышленно развитые страны, при этом еще более высокие показатели наблюдаются в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары: 29,3 и 28,6 % соответственно. 3

Точные эпидемиологические данные были получены в нескольких странах, которые добивались обязательного уведомления обо всех материнских смертях.В Соединенном Королевстве показатели материнской смертности измеряются однозначными цифрами на 100 000 живорождений. 4 В отличие от этого, данные по Южной Африке (также собранные посредством установленных законом конфиденциальных запросов) отражают уровень 179 на 100 000 живорождений. 5 В данных по Южной Африке преобладает смертность, связанная с ВИЧ, на которую приходится 40 % всех смертей. Тем не менее, медицинские и хирургические заболевания, представляющие основную часть оставшихся косвенных причин смерти, составляют 8,8% смертности, что делает эту причину смерти четвертой по распространенности, уступая только ВИЧ, геморрагической смерти и смерти от гипертонии. 2 Примечательно, что категория «медикаментозных и хирургических» заболеваний содержит преобладание сердечных смертей, которые являются единственным наиболее частым состоянием в этой группе, на долю которого приходится 36,5 % смертности, при этом желудочковая недостаточность является причиной немногим более половины этих смертей.

Данные из Великобритании показывают, что непрямая смертность, связанная с болезнью сердца, является причиной 20 % зарегистрированной смертности, являясь самой распространенной причиной непрямой смерти и самой распространенной общей причиной материнской смертности. 6 В этой серии почти четверть сердечных смертей были диагностированы как кардиомиопатии. Преобладание смертей из-за желудочковой недостаточности дополнительно подчеркивается смертями, которые произошли за пределами окна, в котором обычно регистрируются послеродовые случаи. «Поздние» смерти от перипартальной кардиомиопатии часто остаются незарегистрированными, а истинная оценка смертности, связанной с желудочковой недостаточностью во время беременности, может быть занижена до 50 %. Данные из Великобритании являются диагностически специфичными, что позволяет характеризовать различные виды желудочковой недостаточности как обусловленные перипартальной кардиомиопатией, дилатационной кардиомиопатией различных видов и правожелудочковой аритмогенной кардиомиопатией.

В отдельных сообществах существуют генетические и социальные вариации, приводящие к различиям в частоте желудочковой недостаточности из-за послеродовой кардиомиопатии, наблюдаемой в мультикультурных обществах. Таким образом, в США наблюдаются большие различия: 1 : 1 421 у афроамериканок, у которых развилась желудочковая недостаточность во время беременности, по сравнению с заболеваемостью 1 : 2 675 у азиатов, 1 : 4 075 ​​у представителей европеоидной расы и 1 : 9 861 у лиц латиноамериканского происхождения. 7

Хотя относительная распространенность сердечных заболеваний различается в разных странах, они остаются распространенной причиной материнской смертности как в развивающихся странах, так и в промышленно развитых странах, при этом желудочковая недостаточность является единственным наиболее распространенным механизмом смерти.

Физиология сердечно-сосудистой системы во время беременности

Физиологические потребности беременности частично удовлетворяются за счет изменений в физиологии сердечно-сосудистой системы, которая должна приспосабливаться к дополнительным метаболическим потребностям, предъявляемым плодом и другими системами органов, необходимыми для выполнения расширенной физиологической роли. Таким образом, увеличение размеров и активности матки вместе с притоком крови в хориодецидуальное пространство являются значимым компонентом экстракардиальной работы во время беременности и составляют 12 % от общего сердечного выброса при доношенной беременности. 8 Почки и кожа, в частности, имеют усиленную перфузию для рассеивания тепла и сохранения натрия и воды во время беременности. Увеличенный объем крови, вторичный по отношению к гиперальдостеронизму, позволяет увеличить сердечный выброс, опосредованный увеличением ударного объема и частоты сердечных сокращений; сердечный выброс увеличивается в первом триместре, достигая пика к концу второго триместра и составляет от 3,5 до 6 литров в минуту (что на 30–50 % выше, чем у небеременных). 9,10 Увеличенный сердечный выброс проявляется в расширенном периферическом большом круге кровообращения, что свидетельствует о снижении системного сосудистого сопротивления, начиная с первого триместра.Степень адаптации такова, что артериовенозная разница по кислороду падает на ранних сроках беременности и повышается до уровня, существовавшего до беременности, к концу беременности. Как левый, так и правый желудочки демонстрируют увеличение массы, объема и конечного диастолического объема во время беременности. Эти изменения отражают увеличение сердечного выброса и внутрисосудистого объема крови и исчезают после родов. 11 Эти адаптации представлены на рис. 1 ниже.

Этиология и патофизиология сердечной недостаточности при беременности

Сердечно-сосудистые заболевания, осложняющие беременность, могут рассматриваться в группах, включающих те, которые связаны с повышенным сосудистым сопротивлением, заболеваниями корня аорты, собственно сердечными заболеваниями вследствие обструкции, желудочковой недостаточности или врожденных аномалий сердца и проксимальных сосудов.Выявляются три специфические для беременности причины сердечной недостаточности (преэклампсия, перинатальная кардиомиопатия и эмболия амниотической жидкостью) вместе со всеми не связанными с беременностью причинами сердечной недостаточности, которые могут стать сопутствующими заболеваниями, осложняющими беременность.

Повышенное сосудистое сопротивление

Преэклампсия

Преэклампсия обычно приводит к отеку легких, который вместе с цереброваскулярным кровоизлиянием был определен в качестве основной причины материнской смертности от артериальной гипертензии в ходе конфиденциального расследования в Южной Африке. 2 Беременность и преэклампсия обычно связаны с гипердинамическим кровообращением и повышенной сократимостью левого желудочка. 12 В случае преэклампсии повышенное системное сосудистое сопротивление может повышать давление наполнения в левом предсердии и вместе с внутривенным введением жидкости повышает вероятность развития отека легких. Непосредственный вклад сердца в развитие отека легких обычно обусловлен диастолической дисфункцией. 13 Левый желудочек плохо переносит внутривенную нагрузку жидкостью, демонстрируя быстрое повышение давления наполнения слева без каких-либо аналогичных наблюдаемых изменений в правом сердце. 14,15 Иногда при тяжелой преэклампсии выявляют легкое нарушение систолической функции, хотя оно обычно носит преходящий характер.

Гипертоническая кардиомиопатия

Хроническая гипертензия, осложняющая беременность при отсутствии наложенной преэклампсии, не имеет явной связи с неблагоприятным материнским исходом 16,17 Хроническая гипертензия до беременности, однако, увеличивается по частоте из-за всемирной эпидемии ожирения и распространена в 3 % всех беременных женщин США. 18 Хроническая артериальная гипертензия приводит к увеличению частоты преэклампсии (17–25 % по сравнению с 3–5 % в общей популяции), а также к отслойке плаценты, задержке роста плода и преждевременным родам. 18

Гипертензивный CMO может привести к диастолической дисфункции; вместе с увеличением преднагрузки при беременности это может предрасполагать некоторых пациенток к легкому отеку легких, обычно в то время, когда увеличение объема плазмы достигает пиковых значений на 32-34 неделе беременности. 19,20

Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность

Симптомами, указывающими на легочную гипертензию, являются одышка при физической нагрузке при повседневной деятельности.Также распространены слабость и рецидивирующие обмороки. Эти симптомы могут сопровождаться признаками правожелудочковой недостаточности (повышение яремного венозного давления [JVP], громкий второй тон сердца/P2, гепатомегалия и периферические отеки с четкими полями легких). Причины легочной гипертензии сгруппированы в первичные (идиопатические) и вторичные причины и классифицированы в согласованном заявлении. 21 Вторичные причины подразделяются на пре- и посткапиллярную легочную гипертензию.Обычно это связано с паренхиматозным заболеванием легких или различными кардиальными причинами повышения давления наполнения слева. Беременные женщины с первичной легочной гипертензией подвергаются особому риску острой правосторонней сердечной недостаточности после родов и могут иметь внезапную смерть. Механизм острого ухудшения не выяснен. 22

Заболевания, поражающие корень аорты

В широком смысле их можно классифицировать на медиальные заболевания с риском расслоения, такие как синдром Марфана, воспалительные заболевания аорты, обычно артериит Такаясу и атеросклеротическое заболевание.Синдромы Марфана и Такайсу являются двумя распространенными заболеваниями дуги аорты, которые могут проявляться во время беременности. Основными признаками болезни Такаясу являются преимущественно артериальная гипертензия, хотя у некоторых пациентов может наблюдаться сердечная недостаточность. 23 Расслоение артерий и острая аортальная недостаточность являются более вероятными острыми проявлениями синдрома Марфана во время беременности, особенно у женщин с расширенным корнем аорты. 24

Заболевания сердца – желудочковая недостаточность

Кардиомиопатия, как правило, является самой распространенной причиной смертности, развивающейся во время или после беременности. 25,26

Перипартальная кардиомиопатия

Это хорошо охарактеризованное заболевание, развивающееся у ранее здоровых женщин, у которых развивается систолическая дисфункция левого желудочка с фракцией выброса менее 45 % в течение последнего месяца беременности или в течение 6 месяцев после родов. 27 Определение, данное Европейским обществом кардиологов, является менее конкретным, утверждая, что это идиопатическая кардиомиопатия, проявляющаяся левожелудочковой недостаточностью к концу беременности или в последующие месяцы после беременности, для которой не может быть найдено никакой другой причины.Как правило, но не обязательно, это дилатационная кардиомиопатия, которая развивается при отсутствии какой-либо идентифицируемой причины сердечной недостаточности, включая генетические кардиомиопатии. Патофизиология до конца не изучена, но продукт расщепления пролактина катепсином 16 кДа был идентифицирован как возможный механизм, основанный на индукции апоптоза миоцитов. 27,28 Другие идентифицированные механизмы включают воспалительные изменения, которые вызывают окислительный стресс и развитие аутоиммунитета к белкам сердечного происхождения. 29 Последний механизм может быть результатом повреждения сердца, а не причинным механизмом. Другие исследователи указали на связь между перинатальной кардиомиопатией, преэклампсией и многоплодной беременностью, которые связаны с дисбалансом ангиогенных и антиангиогенных факторов, что повышает вероятность того, что этот механизм также может быть одним из путей, ведущих к развитию кардиомиопатии. 30

Наследственные кардиомиопатии

Наследственные кардиомиопатии сгруппированы в гипертрофическую (ГОКМ), дилатационную (ДКМО) и правожелудочковую аритмогенную кардиомиопатию (РВКМО), широко представляющие собой генетические мутации в сердечном саркомере, миоците и десмосомах, соответственно. 31 Из этих состояний гипертрофическая форма заболевания хорошо переносится беременными при условии отсутствия симптомов до беременности, связанных с ГОКМП. 32,33 Диагноз HOCM является фенотипическим, основанным на увеличении диаметра стенки левого желудочка, которое нельзя объяснить сопутствующей гипертензией или пороком сердца. Дилатационная кардиомиопатия чаще возникает из-за состояний, отличных от генетических заболеваний, на которые приходится около одной трети таких случаев. Нет конкретных данных, подробно описывающих исходы беременности у женщин с генетическим ДКМО.В целом исход беременностей, осложненных наличием ДКМО, предсказывается тяжестью симптомов до беременности. Правожелудочковая аритмогенная КМО связана с риском внезапной сердечной смерти, который не изменяется при наступлении беременности. 34

Медикаментозный CMO

Лекарства, связанные с индуцированным CMO, состоят из длинного списка, из которых одни агенты более заметны, чем другие. В частности, алкоголь, кокаин, амфетамины, метамфетамин, катехоламины, эфедрин, зидовудин, хлорохин, циклофосфамид и некоторые антимитотические препараты.Хотя использование и злоупотребление этими агентами может иметь место во время беременности, они редко идентифицируются как причина острой сердечной недостаточности

Аутоиммунные и инфекционные CMO

Миокардит на основе вирусной инфекции или аутоиммунитета обычно приводит к дилатационной кардиомиопатии с хронической сердечной недостаточностью. Острое повреждение, вызванное вирусной инфекцией, может сопровождаться воздействием секвестрированных внутриклеточных антигенов, которые закрепляют иммунное повреждение как через врожденную, так и через адаптивную иммунную систему. 35

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами — осложнение родов с острым началом синдрома, характеризующегося сердечно-сосудистым коллапсом, отеком легких, судорожной активностью и геморрагическим диатезом. 36 Механизмы плохо изучены, но выброс большого количества амниотической жидкости и чешуек плода в кровоток матери вызывает острую легочную гипертензию с последующей левожелудочковой недостаточностью, требующей инотропной поддержки в течение длительного периода времени.Также часто встречаются аритмии.

Ишемическая болезнь сердца

Это редкое осложнение беременности, которое обычно проявляется симптомами ишемии, а не сердечной недостаточности. По оценкам, это влияет на одну из 10 000 беременностей. Основной риск для матери связан со смертностью вследствие острого инфаркта миокарда во время беременности; тем не менее, недавняя литература предполагает, что острые коронарные синдромы встречаются редко, и риск смерти может быть не таким высоким, как предполагалось ранее. 25 Помимо обычно выявляемой дислипидемии, приводящей к заболеванию коронарных артерий, аномальное отхождение коронарных артерий, диссекция коронарных артерий, тяжелый аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия могут сопровождаться симптомами и признаками ишемии. Смертность от ишемической болезни сердца нетипична для европейских стран и не была зарегистрирована в обзорах материнской смертности в Африке.

Заболевания сердца – поражения клапанов

Постревматический порок сердца может привести к отеку легких во время беременности по ряду причин.Гемодинамические последствия беременности сами по себе могут спровоцировать отек легких из-за усиления гипердинамического кровообращения и увеличения объема плазмы. Пик увеличения объема плазмы приходится на 34 недели беременности с резким увеличением сразу после рождения ребенка и плаценты. Повышенная частота пульса при беременности, еще более усугубляемая родовой болью, означает, что время наполнения левого желудочка уменьшается, увеличивая риск сердечной недостаточности у женщин со стенозом митрального клапана.

В целом регургитативные поражения, такие как недостаточность митрального и аортального клапанов, лучше переносятся беременными по сравнению со стенозирующими поражениями. 37 Имеются ограниченные данные о смешанных поражениях клапанов или множественных поражениях нескольких клапанов вследствие ревматической болезни сердца. Кроме того, аритмии и различные сопутствующие заболевания, такие как анемия, гипертензия и заболевания щитовидной железы, увеличивают риск отека легких у пациентов с пороками клапанов. В Европейском регистре пороки клапанов сердца обычно впервые диагностировались во время беременности и приводили к большему риску материнской смертности, чем пороки сердца, вызванные врожденными пороками. 25 Сердечная недостаточность, аритмии и акушерские кровотечения были отмечены как осложнения порока сердца.

Заболевания сердца – врожденные аномалии сердца и проксимальных сосудов

Неисправленный врожденный порок сердца, осложняющий беременность, встречается редко. Как правило, у женщин с врожденными пороками сердца, оперированных по поводу врожденных пороков сердца, беременность протекает без осложнений, при условии хорошей толерантности к нагрузкам до беременности. 38 Из некорригированных поражений синдром Марфана с дилатацией корня аорты и синдром Эйзенменгера несут наибольший риск смертности из-за расслоения или сердечной недостаточности.Врожденные стенозированные клапаны, цианоз при отсутствии легочной гипертензии, системное правожелудочковое кровообращение или кровообращение по Фонтену несут умеренный риск сердечной недостаточности, в то время как септальные дефекты и восстановленная коарктация считаются поражениями низкого риска. 39

Клиническая картина

Клинические проявления острой сердечной недостаточности при беременности можно разделить на клинические признаки левосторонней, правосторонней или бивентрикулярной сердечной недостаточности. Одышка является наиболее распространенным фенотипическим выражением всех видов острой сердечной недостаточности.Существует много причин одышки, и диагноз не может быть поставлен без тщательного осмотра и обследования.

Причины и характер одышки

Термины «одышка» и «усталость» часто используются беременными женщинами взаимозаменяемо. Истинная одышка может наблюдаться при нормальной беременности как следствие повышенного дыхательного драйва, опосредованного действием прогестерона. 40 Физиологическое избыточное дыхание — это адаптация к беременности, которая ускоряет выведение углекислого газа, обеспечивая плоду больший градиент, снижающий выброс углекислого газа и поддерживающий кислотно-щелочной гомеостаз.Одышка, усиливающаяся при нагрузке, вместе с другими симптомами, указывающими на сердечную недостаточность, такими как ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, потемнение в глазах и сердцебиение, ясно указывает на необходимость дальнейшего обследования. Фетт предположил, что женщины могут отслеживать свои собственные симптомы, что позволило бы раньше распознать одышку у лиц с риском сердечной недостаточности, и даже предложил систему оценки для облегчения этого процесса. 41

Клинические признаки

Беременность может имитировать некоторые признаки болезни сердца. 42 Сильный полный пульс и слегка повышенное давление в яремных венах являются следствием увеличения объема плазмы и гипердинамического кровообращения. Усугубление периферического отека также является физиологическим последствием накопления внесосудистой жидкости к моменту родов, когда кровотечение после родов может потребовать физиологического переливания жидкости, хранящейся в тканях, в истощенное внутрисосудистое пространство. Пальмарная эритема обычно наблюдается при отсутствии заболеваний печени и отражает усиление перфузии кожи.Частота сердечных сокращений умеренно повышена, чаще встречаются аритмии, в том числе синусовая аритмия. 43 При осмотре прекардиальной области верхушечный толчок может быть смещен в шестое межреберье за ​​среднеключичную линию. Систолические шумы потока обычно слышны у левого края грудины, вызванные усилением потока через аортальный и легочный клапаны. 44 Молочное суфле также может быть слышно из-за увеличения потока через внутренние грудные сосуды. Третий тон сердца можно услышать и при нормальной беременности.

При обследовании беременной женщины с анамнезом, свидетельствующим о сердечной недостаточности, данные, требующие дальнейшего обследования, если они включают какие-либо признаки цианоза или клубообразования, тахикардию в покое, любую аритмию, коллапсирующий пульс, гипертонию или гипотензию, любое тахипноэ или другие клинические признаки дыхательной недостаточности, пульсирующий и повышенный уровень ДВП, любой сердечный шум, выслушиваемый в диастолу, любой пансистолический сердечный шум или иррадиирующий за левый край грудины, любой громкий шум с сопутствующим дрожанием или любые клинические признаки отека легких.

Исследования

Рентген грудной клетки и электрокардиограмма (ЭКГ) необходимы при любых обстоятельствах. Физиологические изменения во время беременности могут привести к усилению легочных сосудистых отметин, а увеличение матки может привести к смещению диафрагмы вверх, митрализуя тень сердца. ЭКГ может показать аномалии сегмента ST, указывающие на ишемию, а также суправентрикулярные аритмии при нормальной беременности. 42

Эхокардиография во время беременности имеет такое же значение, как и у небеременных женщин, и ее следует регулярно использовать у всех, у кого есть симптомы, указывающие на сердечное заболевание.

Присвоение серьезности риска

Традиционно для оценки степени одышки при физической нагрузке использовалась классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. 45 Хотя эпидемиологические данные все еще используются, они были объединены с наличием или отсутствием симптомов в модифицированную классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), направленную на определение риска неблагоприятных исходов (заболеваемость и смертность) у беременных женщин. 39,46 Заболевания сердца I класса не связаны с каким-либо риском и включают неосложненный легкий стеноз легочной артерии, открытый артериальный проток и пролапс митрального клапана вместе с ушитыми дефектами перегородки и изолированными наджелудочковыми и желудочковыми эктопическими сокращениями.Заболевания класса II включают все другие аритмии, репарированную тетраду Фалло и оперированные дефекты перегородки, которые связаны с небольшим увеличением риска. Заболевания категории II–II по ВОЗ, при которых имеется значительно повышенный риск неблагоприятных исходов, включают все формы кардиомиопатии, протезы клапанов сердца, синдром Марфана с градуированным риском в зависимости от степени дилатации аорты, цианотическую болезнь сердца, нарушение кровообращения в родничке и системный правый желудочек. IV ВОЗ, при которых риск неблагоприятного исхода достаточно высок, чтобы считать беременность противопоказанной, включает легочную гипертензию, тяжелый симптоматический аортальный или митральный стеноз, предродовую перипартальную кардиомиопатию с резидуальной желудочковой недостаточностью, тяжелую левожелудочковую недостаточность (фракция выброса менее 30 %) и аортальную недостаточность. заболевание (либо коарктация, либо синдром Марфана с расширением корня аорты более 45 мм).

Классификация ВОЗ подчеркивает важность экспертного консультирования и совместной помощи кардиологов и акушеров для всех женщин с заболеванием классов III и IV по ВОЗ. 26 Клиники комбинированной оценки обычно располагаются централизованно в крупных учебных больницах как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах, при этом документально подтверждены успешные результаты лечения женщин с заболеванием III и IV стадии по ВОЗ.

Дифференциальная диагностика

Сердечная недостаточность во время беременности должна быть дифференцирована от других причин дыхательной недостаточности.

Некардиогенный отек легких следует отличать от сердечно-сосудистых причин отека легких. Респираторный дистресс-синдром у взрослых является редким осложнением беременности и обычно является следствием ранее существовавшей патологии легких, такой как инфекция. 47 Диагноз некардиогенного отека легких не может быть поставлен до тщательного исследования сердечно-сосудистой системы для исключения какой-либо роли сердца в развитии отека легких.

Легочное паренхиматозное заболевание, возникающее в результате инфекции, а также интерстициальное заболевание легких может проявляться во время беременности.Хотя клинические и рентгенологические признаки могут помочь отличить одну причину дыхательной недостаточности от другой, клиническая дифференциальная диагностика инфекции по сравнению с отеком легких иногда может быть затруднена. Легочную тромбоэмболию часто также рассматривают при дифференциальной диагностике острой дыхательной недостаточности во время беременности. Беременность является прокоагулянтным состоянием, а тромбоэмболия является частой причиной как острой заболеваемости, так и смертности; клинические диагностические критерии тромбоэмболии плохо предсказывают состояние, и, следовательно, специальное обследование является обязательным, когда тромбоэмболия является частью дифференциального диагноза. 48

Нарушения обмена веществ также могут приводить к тахипноэ при различных причинах рассматриваемого ацидоза. Часто наблюдается диабетический кетоацидоз, тогда как лактоацидоз может быть результатом побочных эффектов некоторых лекарств.

Поддиафрагмальная патология, связанная с любой болью, может вызвать учащенное поверхностное дыхание, которое может быть ошибочно принято за респираторный дистресс. Преэклампсия, осложненная ишемическим некрозом печени (синдром гемолиза, повышенного уровня ферментов печени и низкого уровня тромбоцитов, иначе известный как HELLP-синдром), является одной из таких частых причин этого проявления. 49

Дифференциальный диагноз требует тщательного сбора анамнеза и клинического обследования с последующими соответствующими исследованиями, при этом наиболее частым дифференциальным диагнозом является инфекция, отек легких и тромбоэмболия.

Принципы управления

Лекарственная терапия

Фармакологическое лечение беременных женщин с поражением сердца, включая лечение сердечной недостаточности и возможное влияние лекарств на плод, недавно было обобщено в специальной книге. 50

Диуретики

Диуретики являются первой линией лечения большинства беременных женщин с сердечной недостаточностью. 51 Повышенная преднагрузка, связанная с беременностью, является частью механизма развития гипердинамического кровообращения. Женщины с нормальной функцией желудочков реагируют на повышенную преднагрузку увеличением выброса. Этого может не произойти, если сократительная способность левого желудочка нарушена. Уменьшение преднагрузки снизит давление наполнения в левой половине сердца, а также давление в легочных капиллярах, что позволит рассасывать интерстициальную жидкость в легких.Существует теоретическое опасение, что использование лечения, которое частично обращает вспять или ограничивает физиологические изменения беременности, может неблагоприятно повлиять на исход беременности, ограничивая необходимое увеличение маточной и, следовательно, плацентарной перфузии. Тем не менее, плод женщин с сердечными заболеваниями склонен к ограничению роста, и отличить эффекты лечения от эффектов заболевания (низкий сердечный выброс из-за желудочковой недостаточности) за пределами контекста контролируемых исследований сложно.Нет никаких доказательств того, что диуретики являются независимым фактором риска задержки роста плода, и использование диуретиков в обстоятельствах, когда у матери появляются симптомы на основании повышенной преднагрузки, осложняющей дисфункцию левого желудочка, оправдывает использование диуретиков в качестве терапии первой линии.

В то время как терапия диуретиками может быть полезной, когда причиной отека легких является дисфункция желудочков, в других обстоятельствах использование диуретиков может быть менее полезным. Преэклампсия, когда она проявляется как острое тяжелое заболевание, сопровождается повышенным сосудистым сопротивлением и часто некоторой степенью диастолической дисфункции левого желудочка. 14 В этих условиях снижение постнагрузки с помощью парентеральных вазодилататоров является предпочтительным методом лечения, поскольку снижение сосудистого сопротивления позволяет увеличить ударный объем левого желудочка и сердечный выброс с вторичным снижением левостороннего давления наполнения. 52 Терапия диуретиками, напротив, может истощать уже сокращенный внутрисосудистый объем без снижения системного сосудистого сопротивления. Разнообразие лежащих в основе механизмов, вызывающих отек легких, очень затрудняет клиническую дискриминацию и рациональную терапию, когда все причины имеют общий фенотип, а именно отек легких.Только пациенты с доступом к инвазивному гемодинамическому мониторингу или легкому доступу к эхокардиографии, вероятно, будут последовательно лечиться на основе признанной гемодинамической подгруппы. 53,54

Нитроглицерин в качестве комбинированного артериального и венозного сосудорасширяющего средства может играть важную роль, особенно при лечении тяжелобольных беременных женщин, поступивших в отделение интенсивной терапии. Это особенно характерно для женщин с артериальной гипертензией вследствие преэклампсии, осложненной как систолической недостаточностью левого желудочка, так и одновременной почечной недостаточностью.Увеличение венозной емкости в этих обстоятельствах может быть полезным.

Неоднородность патофизиологических механизмов, связанных с развитием отека легких, может также сбивать с толку эпидемиологические исследования, в которых для включения пациентов в рандомизированные исследования используется только фенотип.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Этот класс препаратов включает блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы конвертирующего фермента. 55 Препараты блокируют ренинангиотензин-альдостероновую ось, что приводит к натрийурезу, уменьшению внутрисосудистого объема и вазодилатации.В то время как эти препараты являются стандартными формами лечения сердечной недостаточности у небеременных, беременность представляет собой состояние физиологического гиперенинизма, при котором применение этих препаратов относительно противопоказано. 42 Помимо влияния системы ренин-ангиотензин-альдостерон на регуляцию центральной гемодинамики, этот механизм также может играть важную роль в контроле специфической перфузии определенных органов, особенно матки и почек. 56 Дети, рожденные матерями, получавшими во время беременности ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), подвержены повышенному риску неонатальной почечной недостаточности, и по этой причине эти препараты считаются противопоказанными. 57

Кормящая мать может безопасно принимать ингибиторы АПФ при наличии достаточного количества данных, чтобы установить безопасность этой практики.

Бета-блокаторы

Блокада бета-адренорецепторов замедляет частоту сердечных сокращений и обеспечивает большее наполнение во время диастолы. Применение бета-блокаторов у пациентов с систолической дисфункцией и фракцией выброса <40 % связано с улучшением симптомов и выживаемостью. 58 Во время беременности данные, касающиеся использования бета-блокаторов у женщин с артериальной гипертензией, показали связь между использованием бета-блокаторов и задержкой внутриутробного развития и увеличением перинатальной смертности. 59 Это не является противопоказанием к применению бета-блокаторов во время беременности, когда жизнь матери находится под угрозой и когда как основное заболевание матери, так и лечение могут привести к неблагоприятному перинатальному исходу. Эпидемиологические данные, идентифицирующие риски, связанные с применением бета-блокаторов, смешаны из-за невозможности провести различие между перинатальными последствиями заболевания и эффектами лечения.

Спиронолактон

Это калийсберегающий антагонист альдостерона, обладающий мягким мочегонным действием.Эффекты спиронолактона синергичны с эффектами других диуретиков, а совместное лечение спиронолактоном приводит к значительному снижению риска смертности среди пациентов с сердечной недостаточностью. 60 При беременности антиандрогенные эффекты спиронолактона вместе с некоторыми свидетельствами тератогенеза в крысиной модели означают, что препарат не следует использовать во время беременности. В послеродовом периоде лечение матери должно осуществляться в соответствии с потребностями взрослого. Использование спиронолактона в этих обстоятельствах приводит к тому, что менее 1 % препарата передается от матери к ребенку с грудным молоком.

Бромокриптин

Подавление лактации и секреции пролактина может иметь важное значение в определенных обстоятельствах. В тех случаях, когда был поставлен диагноз перипартальной кардиомиопатии, исследования показывают, что одним из механизмов, вызывающих это состояние, может быть присутствие продукта расщепления катепсином 16 кДа пролактина с апоптотическим действием на миокард. 28 В этих обстоятельствах, учитывая неблагоприятный прогноз перипартальной кардиомиопатии, использование бромокриптина для подавления лактации является разумным лечением, основанным на ограниченных данных, хотя консенсус в отношении этого вмешательства все еще отсутствует.В настоящее время проводится многоцентровое рандомизированное исследование для изучения влияния бромокриптина на функцию левого желудочка у женщин с перипартальной кардиомиопатией. 61

Управление аритмиями

На внезапную сердечную смерть приходится до 50 % смертей, связанных с сердечной недостаточностью. Наиболее распространенной аритмией является мерцательная аритмия, которую можно лечить бета-блокаторами и (при необходимости) дигоксином. Желудочковые аритмии, вызывающие устойчивую желудочковую тахиаритмию, могут быть диагностированы более точно, если для непрерывного мониторинга используются имплантируемые устройства.Лечение таких пациентов может включать использование амиодарона и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов. 62

Инотропные поддерживающие и вспомогательные устройства

Инотропная поддержка может быть необходимой терапией у остробольных женщин с тяжелым нарушением функции желудочков. При стойкой гипотензии, вызванной рефрактерной сердечной недостаточностью, может помочь временная инотропная поддержка при реверсировании преднагрузки беременности и лечении основного гипертонического заболевания. Нет рандомизированных данных, характеризующих ведение беременных женщин, нуждающихся в этом вмешательстве, и лечение всегда будет основываться на клинической оценке женщин, нуждающихся в интенсивной терапии.Вспомогательные устройства являются потенциальным дополнением в лечении трудноизлечимой сердечной недостаточности, где они могут преодолеть разрыв между первоначальным обращением пациента и доступом к услугам по трансплантации сердца. Опять же, есть ограниченные доказательства. 62

Лечение обратимых факторов

Факторы, которые могут усугубить сердечную недостаточность, увеличивая частоту сердечных сокращений, включают анемию, явную или скрытую инфекцию и гипертиреоз. Эти факторы следует учитывать и управлять ими, каждый по отдельности.Гипертиреоз в связи с беременностью может быть особенно плохо диагностируемым состоянием в послеродовом периоде. 63 В первый год после родов послеродовый тиреоидит может поражать до 5 % женщин. Это часто протекает субклинически и не диагностируется.

Из инфекций мочевая инфекция является частой причиной сепсиса во время беременности и вместе с риском сепсиса половых путей после родов требует своевременного выявления и лечения.

Поддерживающие меры

Меры неотложной помощи, предпринимаемые женщинам с декомпенсированной сердечной недостаточностью во время беременности, являются стандартными мерами, которые включают поддержание и мониторинг оксигенации.Фармакологическое вмешательство подробно описано в предыдущем разделе, и за немедленным лечением обычно следуют необходимые исследования для установления диагноза.

Во время беременности госпитализированная беременная с сердечной недостаточностью нуждается в тромбопрофилактике, которую следует проводить в виде подкожного введения низкомолекулярного гепарина в суточной дозе; который следует вводить в профилактической дозе, обычно 40 мг эноксапарина. 64

Акушерское ведение женщины с декомпенсированной сердечной недостаточностью во время беременности зависит от оценки степени, в которой физиология беременности способствует развитию сердечной недостаточности, и риска продолжения беременности.Эти факторы являются предметом профессионального суждения, которое учитывает специфические риски для матери, последствия преждевременных родов для ребенка и мнение матери и ее партнера при принятии решения о продолжении или прерывании беременности. Большинство сердечных причин отека легких требуют пробного лечения медикаментозной терапией до рассмотрения вопроса о прерывании беременности. Отек легких, развивающийся у матерей с преэклампсией, всегда является показанием к прерыванию беременности из-за высокой летальности и четкой эпидемиологической связи возникновения отека легких с риском материнской смертности.

Способ доставки плода

Необходимо рассмотреть возможность оперативного родоразрешения или вагинальных родов. Гемодинамическими последствиями родов являются дальнейшее увеличение нагрузки на левый желудочек, повышение уровня катехоламинов, опосредованное болью, и острое увеличение внутрисосудистого объема крови в момент родов, что в некоторой степени компенсируется кровопотерей во время родов. Второй период родов — это время, в течение которого матери может потребоваться вальсальва, сердечно-сосудистые эффекты которой могут быть ограничены посредством вспомогательных вагинальных родов с использованием либо щипцов, либо вакуум-экстрактора.

Процесс индуцированных родов непредсказуем как с точки зрения времени, которое может пройти между принятием решения о прерывании беременности и возможными родами, так и всегда будет включать возможность экстренного кесарева сечения. Само кесарево сечение, плановое или экстренное, связано с риском анестезии, кровотечения и послеоперационных осложнений.

Решение разрешить либо вагинальные роды, либо выполнить плановое кесарево сечение зависит от конкретного случая с учетом множества факторов, включая паритет матери, любые другие акушерские сопутствующие заболевания и тяжесть поражения сердца.Нет никакого оправдания плановому кесареву сечению у женщин с сердечной недостаточностью во время беременности, хотя многие родоразрешены этим путем. Индивидуальные рекомендации доступны из таких источников, как Руководство Европейского общества кардиологов по ведению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности. 39

Послеродовой период и долгосрочное лечение

Внимание в ближайшем послеродовом периоде должно быть направлено на предотвращение перегрузки жидкостью. Выход плаценты приводит к сокращению матки и выбросу крови из этого сосудистого органа в большой круг кровообращения.Женщинам с тяжелым стенозом клапанов и с недостаточностью желудочков может помочь внутривенная диуретическая терапия во время родов. Окситоциновые препараты, используемые для облегчения активного ведения третьего периода родов, могут иметь вазоактивные свойства, которые следует учитывать перед введением; следовательно, болюсная доза окситоцина приводит к вазодилатации и рефлекторной тахикардии, в то время как любой препарат, содержащий эргометрин, будет оказывать сосудосуживающее действие на периферическое кровообращение. 65 В целом рекомендуются низкие дозы окситоцина и избегают препаратов, содержащих эргометрин.Внимание также необходимо уделить профилактике инфекции с помощью профилактических антибиотиков. Последние данные свидетельствуют о том, что профилактическое назначение антибиотиков необходимо для ограничения риска эндокардита. 66

Вопросы выявления и лечения усугубляющих факторов уже рассматривались, и вопрос грудного вскармливания также требует внимания у женщин с перипартальной кардиомиопатией.

Выводы

Беременность представляет собой окно возможностей, в течение которого женщины обращаются в первую очередь за медицинской помощью при беременности, предлагая возможность оптимизировать лечение известных сопутствующих заболеваний, и в это время может быть впервые обнаружено недавно диагностированное заболевание.Беременность – это также возможность обеспечить непрерывность лечения и спланировать любые будущие беременности. После постановки диагноза сердечного заболевания необходимо установить открытое общение и четкую политику дальнейшего направления к врачу после беременности. Кроме того, следует учитывать риски будущих беременностей наряду с рядом доступных и подходящих вариантов контрацепции. Однако самым немедленным послеродовым обследованием должно быть кардиологическое обследование через несколько месяцев после родов, чтобы поставить диагноз и оценить восстановление или ухудшение сердечной функции после окончания беременности.

Болезни сердца и беременность

Обзор

Изменения сердца и сосудов во время беременности

Во время беременности происходят изменения в сердце и сосудах. Эти изменения создают дополнительную нагрузку на женский организм и требуют от сердца усиленной работы. Следующие изменения являются нормальными во время беременности. Они помогают убедиться, что ваш ребенок получает достаточное количество кислорода и питательных веществ.

  • Увеличение объема крови. В течение первого триместра количество крови в организме увеличивается на 40-50 процентов и остается высоким.
  • Увеличение сердечного выброса. Сердечный выброс относится к количеству крови, перекачиваемой сердцем каждую минуту. Во время беременности выброс увеличивается на 30-40 процентов из-за увеличения объема крови.
  • Учащение пульса. Увеличение частоты сердечных сокращений на 10–15 ударов в минуту во время беременности является нормальным явлением.
  • Снижение артериального давления . Артериальное давление может снизиться на 10 мм рт.ст. во время беременности. Это падение может быть связано с гормональными изменениями и с тем, что больше крови направляется к матке.В большинстве случаев снижение не вызывает симптомов и не требует лечения. Ваш лечащий врач проверит ваше артериальное давление во время предродовых осмотров и сообщит вам, если изменения артериального давления вызывают беспокойство.

Эти изменения вызывают усталость (чувство переутомления), одышку и головокружение. Все эти симптомы являются нормальными, но если вы обеспокоены или у вас есть какие-либо вопросы, поговорите со своим лечащим врачом.

Если у вас есть проблемы с сердцем, вам могут потребоваться особые меры предосторожности до и во время беременности.Некоторые сердечные заболевания могут увеличить риск осложнений у женщины. Кроме того, у некоторых женщин есть заболевания сердца или кровеносных сосудов, которые не выявляются до беременности. Здоровье и благополучие матери имеют решающее значение, потому что, если с ней случится что-то плохое, ребенок вряд ли выживет.

Планирование беременности при сердечном заболевании

Если у вас есть заболевания сердца, подобные перечисленным здесь, вам следует пройти обследование у кардиолога (кардиолога) и акушера, специализирующегося на беременности с высоким риском, прежде чем вы начнете планировать беременность.

  • Гипертония (высокое кровяное давление) или высокий уровень холестерина.
  • Предварительный диагноз любого типа заболевания сердца или кровеносных сосудов, включая заболевание аорты, аритмию, шумы в сердце, кардиомиопатию, сердечную недостаточность, синдром Марфана или ревматическую лихорадку.
  • Предшествующее сердечное событие (транзиторная ишемическая атака или инсульт).
  • Плохой функциональный статус, определяемый как класс III или IV по NYHA (одышка при минимальной физической нагрузке). Функциональный статус Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) представляет собой набор клинических классификаций, согласно которым пациенты классифицируются как классы I-II-III-IV в зависимости от степени симптоматических или функциональных ограничений или цианоза (синий оттенок кожи, губ и пальцев). ногтевые ложа, указывает на то, что организм не получает достаточно богатой кислородом крови).Для получения дополнительной информации об этом обратитесь к своему поставщику медицинских услуг.
  • Нарушение сердечного ритма (аритмия/дисритмия).
  • Тяжелое сужение митрального или аортального клапана или выводного тракта аорты (диагностируется с помощью эхокардиографии).
  • Фракция выброса менее 40%. Фракция выброса – это количество крови, выбрасываемой из левого желудочка при каждом сердечном сокращении. Ваша фракция выброса показывает, насколько хорошо работает ваше сердце. Нормальная фракция выброса колеблется от 50% до 70%.

Кардиолог изучит вашу историю болезни, проведет медицинский осмотр и назначит диагностические тесты, чтобы проверить работу вашего сердца, а также тяжесть и степень вашего состояния. Изучив результаты анализов, кардиолог расскажет вам о том, насколько безопасно для вас быть беременной и о риске осложнений во время беременности, включая потенциальные краткосрочные и долгосрочные риски для вас и ребенка. Кардиолог может рассказать вам о любых лекарствах или других методах лечения, которые могут вам понадобиться до беременности.

Обязательно обсудите все ваши лекарства (включая сердечные лекарства и любые безрецептурные лекарства, которые вы регулярно принимаете) со своим врачом, чтобы при необходимости можно было изменить дозировку ваших лекарств. Вам также может потребоваться изменить лекарства, чтобы принимать те, которые безопаснее принимать во время беременности.

Подготовившись к беременности и регулярно посещая кардиолога во время беременности, большинство женщин с заболеваниями сердца могут безопасно забеременеть и родить здорового ребенка.

Ранее существовавшие сердечно-сосудистые заболевания и беременность

Врожденные пороки сердца и беременность

Врожденные пороки сердца являются наиболее распространенными проблемами с сердцем, от которых страдают женщины детородного возраста. К ним относятся шунтирующие поражения, обструктивные поражения, сложные поражения и цианотическая болезнь сердца.

Шунтирующие поражения

Шунтирующие поражения являются простейшими и наиболее распространенными врожденными пороками сердца. Шунты включают дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) , который представляет собой отверстие между верхними камерами сердца; дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) , представляющий собой отверстие между нижними камерами сердца; и открытый артериальный проток (ОАП) , что означает наличие аномального кровотока между аортой и легочной артерией.Если отверстие большое, изрядное количество крови из левой половины сердца будет течь обратно в правую часть сердца. Кровь снова закачивается обратно в легкие и вызывает нагрузку на сердце. Это может привести к увеличению сердца, нарушению сердечного ритма и повышению давления в легких (легочной гипертензии). Легочная гипертензия в тяжелых случаях может привести к тому, что кровоток через шунт будет двигаться в обратном направлении. Это может вызвать низкий уровень кислорода в крови (цианоз). В таких случаях беременность не рекомендуется из-за высокого риска гибели матери.

Обструктивные поражения

Обструктивные поражения уменьшают приток крови к сердцу и основным кровеносным сосудам организма. Одно из таких поражений, коарктация аорты , представляет собой сужение нисходящей аорты, которая является самой большой артерией в организме. Коарктация аорты может вызвать у беременной женщины высокое кровяное давление. Состояние также может препятствовать получению достаточного количества крови плацентой (скоплением кровеносных сосудов, которые снабжают ребенка кровью).В зависимости от того, насколько сильно сужение, вам может потребоваться процедура до или во время беременности, чтобы обезопасить себя и ребенка во время беременности.

Сложные поражения

Сложные поражения включают транспозицию магистральных артерий . Это означает, что аорта и легочные артерии прикрепляются не к тем желудочкам (нижним камерам сердца). Операция по устранению проблемы может вызвать проблемы с камерами сердца, особенно если правый желудочек перекачивает кровь в тело (обычно это работа левого желудочка).В этом случае проблема может вызвать сердечную недостаточность и недостаточность сердечных клапанов, а во время беременности состояние может ухудшиться. Если у вас есть это состояние, вам нужно будет внимательно следить во время беременности.

Цианотическая болезнь сердца включает тетраду Фалло . Это состояние, которое включает в себя ДМЖП, сужение легочного клапана и аномальную конфигурацию аорты. Лечение обычно предотвращает рецидив цианоза. Однако восстановление может вызвать негерметичность клапана легочной артерии, что может привести к сердечной недостаточности и нарушениям сердечного ритма.Если у вас негерметичный клапан легочной артерии, вам может потребоваться исправить его, прежде чем вы забеременеете.

В целом, большинство женщин с врожденными пороками сердца, особенно перенесшие корректирующие операции, могут безопасно забеременеть. Однако исход беременности и риск осложнений зависят от типа имеющегося у вас порока сердца, тяжести симптомов и наличия у вас дисфункции сердечной мышцы, нарушений сердечного ритма или легочной гипертензии с сопутствующим заболеванием легких.Ваша беременность также может быть затронута, если у вас были определенные виды операций на сердце.

Болезни клапанов и беременность

Стеноз аортального клапана означает, что аортальный клапан (клапан между левым желудочком и аортой) сужен или тугоподвижен. Если сужение сильное, сердцу приходится работать с большей нагрузкой, чтобы выкачать увеличенный объем крови из суженного клапана. Это, в свою очередь, может вызвать увеличение левого желудочка (главной насосной камеры сердца — состояние, называемое гипертрофией).Со временем симптомы сердечной недостаточности могут появиться или усугубиться, что увеличивает риск долговременных осложнений для матери.

Одной из частых причин стеноза аортального клапана является поражение двустворчатого аортального клапана. Это врожденный порок сердца, при котором внутри клапана имеется только две створки (также называемые створками) вместо обычных трех створок. Створки открываются и закрываются, чтобы кровь текла в правильном направлении и предотвращала обратный ток. Без третьей створки клапан может стать суженным или тугоподвижным.

Женщины с пороком двустворчатого аортального клапана или стенозом аортального клапана любого типа должны пройти обследование у кардиолога перед планированием беременности. В некоторых случаях рекомендуется операция по исправлению клапана до беременности.

Стеноз митрального клапана означает, что митральный клапан (клапан между левым предсердием и левым желудочком) сужен. Это состояние часто вызывается ревматической лихорадкой.

Повышенный объем крови и учащенное сердцебиение во время беременности могут усугубить симптомы митрального стеноза.Левое предсердие может стать больше и вызвать учащенный нерегулярный сердечный ритм, называемый мерцательной аритмией. Кроме того, проблема может вызвать симптомы сердечной недостаточности (одышка, нерегулярный сердечный ритм, утомляемость и отеки). Это может увеличить риск для матери. Если у вас стеноз митрального клапана, вам, возможно, придется принимать лекарства во время беременности. Ваш врач может также порекомендовать процедуру с использованием катетера, называемую чрескожной вальвулопластикой, для коррекции суженного клапана во время беременности.Перед беременностью важно пройти обследование на митральный стеноз. В некоторых случаях перед беременностью рекомендуется хирургическое вмешательство или вальвулопластика для коррекции клапана.

Пролапс митрального клапана — распространенное заболевание, которое обычно не вызывает симптомов и не требует лечения. Большинство пациенток с пролапсом митрального клапана хорошо переносят беременность. Если пролапс вызывает серьезную несостоятельность, вам может потребоваться лечение, прежде чем вы забеременеете. Обязательно поговорите со своим врачом, если вы планируете забеременеть, и следуйте всем рекомендациям.

Беременность у женщин с протезами (искусственными) клапанами

У женщин с искусственными клапанами сердца могут возникнуть осложнения во время беременности, потому что:

  • Женщинам с искусственным сердечным клапаном необходимо пожизненно принимать антикоагулянты, а некоторые антикоагулянты могут нанести вред ребенку. Существуют разногласия по поводу того, какой режим приема антикоагулянтов лучше всего подходит во время беременности. *
  • Во время беременности повышен риск образования тромбов.

* Было предложено и сравнено использование варфарина, гепарина, аспирина и комбинаций этих антикоагулянтов. Самые последние рекомендации Европейской кардиологической ассоциации заключаются в том, чтобы использовать гепарин в течение первого триместра, затем варфарин до 36-й недели беременности и последующую замену гепарином до родов ИЛИ использовать пероральные антикоагулянты на протяжении всей беременности, до 36-й недели, с последующим введением гепарина до родов.

Использование варфарина менее вредно, если доза не превышает 5 мг.Кроме того, другие специалисты рекомендовали добавление низких доз аспирина для лечения женщин из группы высокого риска.

Если у вас есть протез клапана и вы принимаете антикоагулянты, перед планированием беременности очень важно пройти обследование у кардиолога. Кардиолог обсудит с вами ваши потенциальные риски и подберет для вас наилучший режим антикоагулянтной терапии.

Кроме того, спросите у своего врача, какие меры предосторожности следует продолжать соблюдать для предотвращения эндокардита.

Заболевания аорты и беременность

Женщины с заболеваниями аорты, такими как аневризма аорты, дилатация аорты или заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана, подвергаются повышенному риску во время беременности.

Давление в аорте увеличивается во время беременности и при натуживании во время родов. Это дополнительное давление увеличивает риск расслоения или разрыва аорты, что может быть опасным для жизни.

Для женщин с заболеванием аорты очень важно пройти обследование у кардиолога перед планированием беременности.Тщательная оценка вашего состояния предоставит врачу информацию о потенциальных рисках беременности. Также важно отметить, что некоторые состояния, такие как синдром Марфана, являются генетическими и могут передаваться детям, поэтому может быть рекомендовано генетическое консультирование.

Симптомы и причины

После того, как вы забеременеете

Поздравляем с беременностью! Во время беременности важно:

В дополнение к повторным визитам к акушеру-гинекологу на протяжении всей беременности, запланируйте регулярные контрольные визиты к кардиологу и тщательно следуйте его рекомендациям.Ваш кардиолог может оценить состояние вашего сердца на протяжении всей беременности, чтобы выявить симптомы и/или потенциальные осложнения и начать лечение на ранней стадии. Это поможет обеспечить безопасный результат для вас и вашего ребенка.

В некоторых случаях может потребоваться командный подход, в котором участвуют вы, ваш акушер, кардиолог, анестезиолог и педиатр. В зависимости от состояния вашего сердца могут потребоваться специальные меры для родовспоможения.

Сердечно-сосудистые заболевания, которые могут развиться во время беременности

Перипартальная кардиомиопатия

Перипартальная кардиомиопатия — редкое заболевание.Это когда сердечная недостаточность развивается на последнем месяце беременности или в течение пяти месяцев после родов. Причина перипартальной кардиомиопатии остается неизвестной. Некоторые пациенты, в том числе пациентки с многоплодной беременностью и лица африканского происхождения, подвергаются наибольшему риску. Женщины с перипартальной кардиомиопатией имеют симптомы сердечной недостаточности. После беременности сердце обычно возвращается к своим нормальным размерам и функциям. Но у некоторых женщин сохраняется плохая функция левого желудочка и симптомы. Женщины с перипартальной кардиомиопатией имеют повышенный риск осложнений во время будущих беременностей, особенно если сердечная дисфункция сохраняется.

Гипертония (высокое кровяное давление)

Примерно у 6-8% женщин во время беременности развивается высокое кровяное давление, также называемое гипертонией. Это называется гипертензией, вызванной беременностью (PIH), и связано с преэклампсией, токсемией или токсемией беременных. Симптомы PIH включают высокое кровяное давление, отек из-за задержки жидкости и белок в моче. Гипертония, вызванная беременностью, может нанести вред матери и ребенку. Чтобы узнать больше о том, кто подвержен риску развития ПВГ, симптомах ПВГ, а также о том, как диагностируется и лечится ПВГ, перейдите по следующим ссылкам:

Инфаркт миокарда

Сердечный приступ (инфаркт миокарда), к счастью, является очень редким, но потенциально смертельным осложнением, которое может возникнуть во время беременности или в течение первых нескольких недель после нее.Сердечный приступ может быть вызван многими причинами. У пациентов с ишемической болезнью сердца («затвердевание артерий») может случиться инфаркт миокарда, если бляшка внутри их артерий разорвется. Эта проблема становится все более распространенной, поскольку многие женщины откладывают беременность до более позднего возраста. Другие причины сердечного приступа включают спонтанное образование тромба внутри коронарного сосуда (поскольку беременность увеличивает риск образования тромбов) и расслоение коронарных артерий (ослабление стенки сосуда, приводящее к спонтанному разрыву и свертыванию).Если у вас сердечный приступ, очень важно получить неотложную помощь. Лечение будет направлено на обеспечение вашего выживания.

Шумы в сердце

Иногда увеличение объема крови во время беременности может вызывать шумы в сердце (аномальный «свистящий» звук). В большинстве случаев шум безвреден. Но в редких случаях это может означать, что есть проблема с сердечным клапаном. Ваш врач может оценить ваше состояние и определить причину шума.

Аритмии и беременность

Аномальные сердечные сокращения (аритмии) во время беременности являются обычным явлением.У женщин, у которых никогда не было аритмии или проблем с сердцем, может впервые развиться аритмия во время беременности. Когда аритмия развивается во время беременности, это может быть признаком сердечного заболевания, о котором вы не знали. Большую часть времени аритмия вызывает мало симптомов и не требует лечения. Если у вас есть симптомы, ваш врач может назначить анализы, чтобы определить тип вашей аритмии и попытаться определить ее причину.

Сердечные эффекты окситоцина, введенного во время кесарева сечения, признаки ишемии миокарда — полный текст 18 лет, были кандидатами на включение в исследование..

Исследование было одобрено региональным комитетом по этике, и от каждого участника было получено информированное письменное согласие.

С помощью непрерывного амбулаторного мониторирования ЭКГ (холтеровского мониторирования) (GE Medical systems SEER/MARS, Великобритания) в предоперационном периоде было записано

ЭКГ с использованием отведений V3, V5 и avF. В качестве вторичных исходов были зарегистрированы такие симптомы, как боль в груди, одышка и ощущение тяжести в груди, а также уровень тропонина I через 12 часов после операции. Кроме того, в качестве вторичных исходов измерялись различия в артериальном давлении, частоте сердечных сокращений и кровопотере.

Перед индукцией анестезии пациенты внутривенно вводили 1000 мл лактатного раствора Рингера. После этого, если анестезиолог сочтет это необходимым, вливали дополнительно 500–1000 мл лактатного раствора Рингера или 500 мл гидроксиэтилкрахмала.

Спинномозговая анестезия проводилась в положении сидя в поясничном промежутке L2/L3 или L3/L4. Неинвазивное артериальное давление (систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, MAP) и частота сердечных сокращений контролировались каждые 2 минуты на протяжении всей операции.Окситоцин вводили внутривенно болюсно сразу после пережатия пуповины. Кровопотерю во время операции оценивали и регистрировали. Во время операции регистрировали любые спонтанные жалобы пациентов на такие симптомы, как боль в груди, одышка и чувство тяжести в груди, а также продолжительность симптомов. Эпизоды боли в груди оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Образец

Тропонина I как маркера ишемического повреждения миокарда был взят через 12 часов после операции.

Частота изменений ЭКГ, связанных с различными дозами внутривенного болюса окситоцина (5 и 10 единиц) во время кесарева сечения, неизвестна. В пилотном исследовании, предшествовавшем настоящему исследованию, вводили 5 единиц окситоцина, а частота изменений ЭКГ составляла 15%. При допущении, что изменения ЭКГ могут возникать у 50% пациентов, получавших 10 единиц окситоцина, и исходя из мощности 0,8 для выявления достоверной разницы (P = 0,05, двустороннее исследование), для каждой исследовательской группы требовалось 25 пациентов.Промежуточный анализ, проведенный после включения 50 пациентов, показал, что изменения ЭКГ произошли у 8 и 24 % соответственно в двух группах 5 и 10 единиц окситоцина. Были выделены дополнительные 50 пациентов и запланирован второй промежуточный анализ.

Сгенерированный компьютером список рандомизации с блоком из четырех был составлен статистиком и передан в отдел фармации, проводивший рандомизацию.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

*

Top