Клеток калькулятор расчета беременности и родам: Калькулятор беременности онлайн

Содержание

Russia War Crimes

В чем еще вам лгут российские политики

Это не война, это только спецоперация

Война — это вооруженный конфликт, цель которого — навязать свою волю: свергнуть правительство, заставить никогда не вступить в НАТО, отобрать часть территории. Обо всем этом открыто заявляет Владимир Путин в каждом своем обращении. Но от того, что он называет войну спецоперацией, меньше людей не гибнет.

Россия хочет только защитить ЛНР и ДНР

Российская армия обстреливает города во всех областях Украины, ракеты выпускали во Львов, Ивано-Франковск, Луцк и другие города на западе Украины.

На карте Украины вы увидите, что Львов, Ивано-Франковск и Луцк — это больше тысячи километров от ЛНР и ДНР. Это другой конец страны.

Это места попадания ракет 25 февраля. За полтора месяца их стало гораздо больше во всей Украине.

Центр Украины тоже пострадал — только первого апреля российские солдаты вышли из Киевской области. Мы не понимаем, как оккупация сел Киевской области и террор местных жителей могли помочь Донбасу.

Мирных жителей это не коснется

Это касается каждого жителя Украины каждый день.

Тысячам семей пришлось бросить родные города. Снаряды попадают в наши жилые дома.

Это был обычный жилой дом в Тростянце, в Сумской области. За сотни километров от так называемых ЛНР и ДНР.

Тысячи мирных людей ранены или погибли. Подсчитать точные цифры сложно — огромное количество тел все еще под завалами Мариуполя или лежат во дворах небольших сел под Киевом.

Российская армия обстреливает пункты гуманитарной помощи и «зеленые коридоры».

Во время эвакуации мирного населения из Ирпеня семья попала под минометные обстрелы — все погибли.

Среди убитых много детей. Под обстрелы уже попадали детские садики и больницы.

Мы вынуждены ночевать на станциях метро, боясь обвалов наших домов. Украинские женщины рожают детей в метро, подвалах и бомбоубежищах, потому что в роддомы тоже стреляют.

Это груднички, которых вместо теплых кроваток приходится размещать в подвалах. С начала войны Украине родилось больше 15 000 детей. Все они еще ни разу в жизни не видели мирного неба.

В Украине — геноцид русскоязычного народа, а Россия его спасает

В HOSTiQ.ua работают люди из всех частей Украины: больше всего сотрудников из Харькова, есть ребята из Киева, Днепра, Львова, Кропивницкого и других городов. 99% сотрудников до войны разговаривали только на русском языке. Нас никогда и никак не притесняли.

Но теперь именно русскоязычные города, Харьков, Мариуполь, Россия пытается стереть с лица земли.

Это Мариуполь. В подвалах и бомбоубежищах Мариуполя все еще находятся сто тысяч украинцев. К сожалению, мы не знаем, сколько из них сегодня живы

Украинцы сами в себя стреляют

У каждого украинца сейчас есть брат, коллега, друг или сосед в ЗСУ и территориальной обороне. Мы знаем, что происходит на фронте, из первых уст — от своих родных и близких. Никто не станет стрелять в свой дом и свою семью.

Украина во власти нацистов, и их нужно уничтожить

Наш президент — русскоговорящий еврей. На свободных выборах в 2019 году за него проголосовало три четверти населения Украины.

Как у любой власти, у нас есть оппозиция. Но мы не избавляемся от неугодных, убивая их или пришивая им уголовные дела.

У нас нет места диктатуре, и мы показали это всему миру в 2013 году. Мы не боимся говорить вслух, и нам точно не нужна ваша помощь в этом вопросе.

Украинские семьи потеряли полтора миллиона родных, борясь с нацизмом во время Второй мировой. Мы никогда не выберем нацизм, фашизм или национализм как наш путь. И нам не верится, что вы сами можете всерьез так думать.

Если бы Россия не напала на Украину, Украина бы напала на Россию

Нет, не напала бы.

Посмотрите, в скольких войнах участвовала и сколько войн развязала Россия за 30 лет:

  • 1992–1993 — Россия оккупировала Приднестровье
  • 1992–1993 — Россия спровоцировала Абхазскую войну
  • 1994–1996 — Первая русско-чеченская война
  • 1999–2009 — Вторая русско-чеченская война
  • 2008 — Российско-грузинская война
  • 2015–2022 — Вторжение России в Сирию
  • 2014–2022 — Российско-украинская война

Украина за 30 лет не начала ни одну войну. Мы защищали отобранные россией территории, но никогда не развязывали войны.

Украинцы сами хотят в Россию

Это неправда, мы не хотим быть частью России. Мы суверенная страна с большой историей. Мы хотим развиваться так, как это видим МЫ, а не диктатор из соседней страны.

Посмотрите на захваченный Херсон, из которого оккупанты пытаются сделать ХНР:

Люди выходят на митинги против российских оккупантов, в них стреляют, бросают светошумовые гранаты. Но на следующий день люди выходят вновь.

Россия начала войну, чтобы не подпустить НАТО к своим границам

Четыре страны, которые входят в НАТО, уже граничат с Россией: Латвия, Литва, Эстония и Польша.

Украина не входит в НАТО. Более того, в середине февраля канцлер Германии подчеркнул, что в обозримом будущем нашу страну и не планируют принимать в НАТО.

На нашей территории нет баз НАТО и нет американских биолабораторий.

Путин использует НАТО как страшилку для россиян, но при этом в 2000 году он сам планировал присоединить Россию к альянсу.

Вновь, если вы не верите нам, украинской стороне, проверьте информацию в независимых международных СМИ:

Как Путин оправдывает вторжение в Украину. Фактчекинг DW (Deutsche Welle)

Калькулятор

ГОРМОНАЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ В ПРОГРАММАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ РЕПРОДУКЦИИ (СТОИМОСТЬ ПРЕПАРАТА)

Гормональная стимуляция в программе Миражэль гель 20 мг 1 125.00

Гормональная стимуляция в программе Миражэль гель 50 мг 1 750.00

Гормональная стимуляция в программе Летрозол 2.5 мг 125.00

Гормональная стимуляция в программе Пролютекс 25 мг 1 150.00

Пластика уздечки крайней плоти радиоволновым методом 10 000.00

Гормональная стимуляция в программе Фраксипарин0.3мл 525.00

Гормональная стимуляция в программе Мериоф150МЕФСГ-150МЕЛ 3 100.00

Гормональная стимуляция в программе ГонадотропинХ500МЕ 130.00

Гормональная стимуляция в программе Дивигель0.1%1.0 г 70.00

Гормональная стимуляция в программе ГонадотропинХ1000МЕ 250.00

Гормональная стимуляция в программе Утрожестан200мг 40.00

Гормональная стимуляция в программе Утрожестан100мг 21.00

Гормональная стимуляция в программе КрайнонГельВаг1.125 г 220.00

Гормональная стимуляция в программе Дюфастон10мг 50.00

Гормональная стимуляция в программе Прогинова2мг 110.00

Гормональная стимуляция в программе Достинекс0.5мг 400.00

Гормональная стимуляция в программе Цетротид0.25 мг 2 300.00

Гормональная стимуляция в программе Эстр0.6 мг/г80 гФл-помпа 950.00

Гормональная стимуляция в программе Прогестерон2.5% 1.0 мл 120.00

Гормональная стимуляция в программе Перговерис150МЕФСГ+7 3 000.00

Гормональная стимуляция в программе Овитрель250мкг 5 100.00

Гормональная стимуляция в программе Мериоф75 МЕФСГ75 1 750.00

Гормональная стимуляция в программе Клостилбегит50мг 105.00

Гормональная стимуляция в программе Клексан4000МЕ 500.00

Гормональная стимуляция в программе Клексан2000МЕ 400.00

Гормональная стимуляция в программе Диферелин3.75 мг 9 100.00

Гормональная стимуляция в программе Дивигель0.1%0.5 г 35.00

Гормональная стимуляция в программе Декапептил0.1мг 645.00

Гормональная стимуляция в программе Гонал-Ф75МЕ 1 800.00

Гормональная стимуляция в программе Гонал-Ф450МЕ 8 020.00

Гормональная стимуляция в программе Гонал-Ф300МЕ 6 400.00

Гормональная стимуляция в программе ГонадотропинХ5000МЕ 700.00

Гормональная стимуляция в программе Альтерпур75МЕ 1 600.00

Рак шейки матки — КазНИИОиР

Рак шейки матки

– это заболевание, при котором в шейке матки образуются злокачественные (раковые) клетки. Шейка – нижний, узкий конец матки (полый, грушевидный орган, где растет плод). Шейка матки соединяет матку с влагалищем (родовой канал).

Рак шейки матки обычно развивается медленно с течением времени. До появления рака шейки матки клетки шейки матки проходят ряд изменений. Когда клетки меняются от нормальных клеток к аномальным клеткам, это называется дисплазией. Аномальные клетки шейки матки могут уходить без лечения, оставаться неизменными или превращаться в раковые клетки на протяжении многих лет.

  Следующие факторы риска рака шейки матки:

Вирус папилломы человека (ВПЧ) Доказано, что ВПЧ является основной причиной развития рака шейки матки в 70-90% случаев. Также стоить отметить, что наличие ВПЧ не означает, что Вы заболеете раком шейки матки.

Диэтилстилбистрол.

У женщин, инфицированных ВПЧ, другие факторы риска увеличивают риск развития рака шейки матки: Большое количество родов.

Использование оральных контрацептивов в течение длительного времени Курение.

Следующие факторы повышают риск заражения ВПЧ:

Ослабленная иммунная системаСексуальная активность в молодом возрасте или частая смена сексуальных партнеров

Следующие защитные факторы снижают риск развития рака шейки матки:

Избегайте сексуальной активности Получение вакцины против ВПЧ Использование барьерных средств контрацептивов  при половом контакте

Скрининг рака шейки матки Исследования показывают, что скрининг на рак шейки матки помогает уменьшить количество смертей от этой болезни.Для скрининга рака шейки матки используется ПАП тест. Тест на ВПЧ может проводиться с или без ПАП-теста для выявления рака шейки матки.Регулярный скрининг женщин в возрасте от 21 до 65 лет с помощью ПАП теста уменьшает вероятность смерти от рака шейки матки.ПАП-тест – это процедура  сбора клеток с поверхности шейки матки и влагалища. Клетки просматриваются под микроскопом, чтобы выяснить, являются ли они аномальными. Эта процедура также называется мазком по Папаниколау.

Исследования показывают, что число случаев рака шейки матки и смертей от рака шейки матки значительно снижается путем скрининга с помощью ПАП теста. Многие врачи рекомендуют проводить ПАП-тест каждый год. Новые исследования показали, что после того, как женщина прошла ПАП тест, и результаты не показывают признаков аномальных клеток, ПАП -тест можно повторять каждые 2 – 3 года.

Пап-тест не является полезным скрининговым тестом для выявления рака шейки матки в следующих группах женщин:

  • Женщины моложе 21 года.
  • Женщины, у которых была полная гистерэктомия (операция по удалению матки и шейки матки
  • Женщины в возрасте 65 лет и старше и имеют результат теста на Пап, который не показывает аномальные клетки.

Эти женщины вряд ли будут иметь аномальные результаты ПАП-теста в будущем. Решение о том, как часто проходить тест на мазок, лучше всего сделать Вам и Вашему доктору.

В Республике Казахстан с 2008 года существует Национальная скрининговая программа раннего выявления Рака шейки матки женщинам от 30 до 60 лет с 5 –летним интервалом. Скрининг рака шейки матки является бесплатным и проводится в поликлиниках по месту жительства.

Симптомы рака шейки матки: 

Рак шейки матки в ранней стадии может не иметь никаких клинический проявлений.Следующие симптомы, на которые необходимо обратить внимание и обратиться незамедлительно к врачу: Кровотечение из половых путей. Необычные выделения из половых путей. Боли внизу живота, в поясничной области. Боль во время полового контакта.

Диагностика:

Компьютерная томография (КТ-сканирование) – процедура, которая делает серию подробных изображений областей внутри тела, взятых под разными углами. Изображения сделаны компьютером, связанны с рентгеновским аппаратом.

ПЭТ-сканирование (позитронно-эмиссионная томография) – процедура обнаружения злокачественных опухолевых клеток в организме. Вводится в вену небольшое количество радиоактивной глюкозы (сахара). Сканер ПЭТ вращается вокруг тела и дает картину аномального накопления глюкозы в организме. Злокачественные опухолевые клетки проявляются ярче на снимке, потому что они более активны и потребляют больше глюкозы, чем нормальные клетки.

МРТ (магнитно-резонансная томография) – процедура, которая использует магнитное поле, радиоволны и компьютер для создания серии подробных изображений областей внутри тела. Эта процедура также называется ядерной магнитно-резонансной томографией (NMRI).

Ультразвуковое исследование – процедура, при которой звуковые волны (ультразвук) отскакивают от внутренних тканей или органов и формируют эхо-сигналы. Эхо формирует изображение тканей тела, называемое сонограммой. Рентгенография грудной клетк. Цистоскопия-процедура осмотра мочевого пузыря и уретры изнутри для проверки наличия аномальных областей. Цистоскоп вводится через уретру в мочевой пузырь. Цистоскоп представляет собой тонкий, подобный трубе инструмент с подсветкой и объективом для осмотра. Также можно с помощью инструмента взять образцы тканей.·

Стадии рака шейки матки:

Carcinoma in Situ Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IV

Carcinoma in Situ При карциноме in situ (стадия 0) аномальные клетки обнаруживаются в самой внутренней оболочке шейки матки. Эти аномальные клетки могут стать раком и распространиться в близлежащую нормальную ткань. Стадия I На стадии I рак встречается только в шейке матки. Стадия I разделена на  IA и IB. Очень малое количество рака, которое можно увидеть только с помощью микроскопа. Стадия IA разделяется на стадии IA1 и IA2 в зависимости от размера опухоли.При стадии IA1 рак составляет не более 3 миллиметров в глубину и не более 7 миллиметров в ширину.При стадии IA2 рак составляет более 3, но не более 5 миллиметров в глубину и не более 7 миллиметров в ширину. Стадия IB разделена на этапы IB1 и IB2 в зависимости от размера опухоли. При стадии  IB1:рак можно видеть только с помощью микроскопа и имеет глубину более 5 миллиметров и ширину более 7 миллиметров; илирак можно видеть без микроскопа и не более 4 сантиметров. При стадии IB2 рак можно видеть без микроскопа и составляет более 4 сантиметров. При стадии II рак распространяется за пределы матки, но не на тазовую стенку (ткани, которые выстилают часть тела между бедрами) или на нижнюю треть влагалища. Стадия II Стадия II разделена на стадии IIA и IIB. Этап IIA: Рак распространился за пределы шейки матки на верхние две трети влагалища, но не на ткани вокруг матки. Стадия IIA делится на стадии IIA1 и IIA2 в зависимости от размера опухоли.На стадии IIA1 опухоль видна без микроскопа и не превышает 4 сантиметров. На стадии IIA2 опухоль можно видеть без микроскопа и составляет более 4 сантиметров. Стадия IIB: Рак распространился за пределы шейки матки на ткани вокруг матки, но не на тазовую стену.Стадия IIIПри стадии III рак распространился на нижнюю треть влагалища и / или на стенку таза и / или вызвал проблемы с почками.Стадия III разделен на этапы IIIA и IIIB, основанные на том, насколько рак распространился.

Стадия IIIA:
Рак распространился на нижнюю треть влагалища, но не на тазовую стену. Стадия IIIB: Рак распространился на тазовую стенку; или опухоль стала достаточно большой, чтобы блокировать один или оба мочеточника (трубки, которые соединяют почки с мочевым пузырем), и вызвало увеличение одной или обеих почек или прекращение функционирования почек.

Стадия IV На стадии IV рак распространился за пределы таза или прорастает мочевой пузырь и / или прямую кишку или распространился на другие части тела. Существуют различные виды лечения пациентов с раком шейки матки. Используются четыре метода лечения: Хирургический метод:·         Конизация- это процедура иссечения ткани шейки матки в виде конизации, конизация также может проводиться как ив качестве лечения, так и в качестве диагностики. Гистерэктомия – тотальное удаление матки  и шейки матки. Радикальная гистерэктомия- тотальное удаление матки, шейки матки вместе, верхней трети влагалища с околоматочными тканями, включающие связочный аппарат и ткани вокруг матки. Проводится вместе с удалением тазовых лимфоузлов. Радикальная трахелэктомия- удаление шейки матки и верхней трети влагалища с околошеечными тканями, включающие связочный аппарат и ткани вокруг. Проводится вместе с удалением тазовых лимфоузлов. Тазовая экзентерация-это удаление тазовых органов вместе с маткой и шейкой матки. В тазовые органы могут входить прямая кишка, толстая кишка, мочевой пузырь. При данной операции может формироваться неестественное выходное отверстие (стома). Лучевая терапия: это лечение рака, которое использует высокоэнергетические рентгеновские лучи или другие виды излучения для уничтожения раковых клеток или предотвращения их роста. Существует два типа лучевой терапии: Дистанционная лучевая терапия. Использует аппарат снаружи тела для передачи излучения на опухоль Этот тип лучевой терапии включает в себя следующее: Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT). Излучения различной интенсивности (силы) нацелены на опухоль со многих углов. Этот тип лучевой терапии снижает риск повреждения соседних здоровых тканей. Брахитерапия использует радиоактивное вещество, запечатанное в иглах, семенах, проволоках или катетерах, которые помещаются непосредственно в опухоль шейки матки. Химиотерапия

Во время химиотерапии используется препараты, останавливающие рост опухоли или убивающие опухолевые клетки. Химиопрепарат, введенный в вену, поступает в общий кровоток, тем самым разнося химиопрепарат по всему телу. Такой вид химиотерапии называется системной и он используется при лечении рака яичников. Так же существует вид региональной химиотерапии, когда препарат вводят в брюшную полость через тонкую трубку. Способ назначения химиотерапии зависит от типа опухоли и стадии заболевания.

Таргетная терапия

это такой вид лечения, при котором используются препараты для уничтожения конкретных раковых клеток без ущерба для нормальных здоровых клеток.

При лечении рецидивного рака шейки матки используют таргетный препарат Бевацизумаб, являющийся моноклональным антителом.

 Наблюдение пациентов с диагнозом Рак шейки матки

Пациенткам при наблюдении после окончания лечения надо проходить следующие виды обследований:

ПАП тест

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза

Рентгенография Органов грудной клетки

Компьютерная томография органов брюшной полости

 

Компенсации по болезни 01.01.2021- 31.12.2022

Причина освобождения от работыНомер причиныТип листа нетрудоспособностиПорядок компенсацииПродолжительность оплаты одного случая страхования
Заболевание1Лист нетрудоспособности по болезниРаботодатель платит компенсацию с 2 по 5 день больничного листа. Больничная касса платит с 6 дня, размер компенсации 70%.До 182 дней (в случае туберкулёза до 240 дней)
Бытовая травма3Лист нетрудоспособности по болезниРаботодатель платит компенсацию с 2 по 5 день заболевания. Больничная касса платит с 6 дня, размер компенсации 70%.До 182 дней

Травма, произошедшая вследствие дорожно-транспортного происшествия

 

Осложнение/заболевание, возникшее вследствие травмы, произошедшей из-за дорожно-транспортного происшествия

4

 

 

 

 

18

Лист нетрудоспособности по болезниРаботодатель платит компенсацию с 2 по 5 день заболевания. Больничная касса платит с 6 дня, размер компенсации 70%.До 182 дней
Карантин10Лист нетрудоспособности по болезниРаботодатель платит компенсацию с 2 по 5 день. Больничная касса платит с 6 дня. Размер компенсации составляет 70%.До окончания карантина
Профессиональное заболевание2Лист по болезниБольничная касса платит компенсацию со 2 дня заболевания, размер компенсации 100%.До 182 дней

Несчастный случай на работе

 

Несчастных случай, произошедший из-за дорожно-транспортного проишествия

 

Возникшее вследствие несчастного случая на работе осложнение/заболевание

5

 

 

6

 

 

 

7

Лист нетрудоспособности по болезниБольничная касса платит компенсацию со 2 дня заболевания, размер компенсации 100%.До 182 дней
Травма при защите интересов государства или общества или при предотвращении преступления8Лист по болезни

Больничная касса платит компенсацию со 2 дня заболевания, размер компенсации 100%.

До 182 дней
Перевод на более легкую работу17Лист нетрудоспособности по болезни

Больничная касса платит сопутствующую переводу на более лёгкую работу разницу в зарплате в размере, если зарплата работника во время перевода на более легкую работу  меньше чем его средний доход за прошлый календарный год.

Если человек освобождается от работы при отсутствии более лёгкой работы, то ему платят со 2 дня  компенсацию в размере 70%.   

Пока мама не получит родительскую компенсацию
Заболевание или травма во время беременности19Лист нетрудоспособности по болезниБольничная касса платит компенсацию со 2 дня заболевания, размер компенсации 70%.До 182 дней
Уход за ребенком в возрасте до 12 лет  или за застрахованным лицом в возрасте до 19 лет, у которого есть недостаток здоровья.14Листы нетрудоспособности по уходу

Больничная касса платит компенсацию с первого дня освобождения от работы, размер компенсации 80%.

NB! У застрахованного человека есть право получения компенсации за нетрудоспособность на основании листа нетрудоспособности в случае ухода за ребенком в возрасте до 12 лет за период до 60 дней подряд, если причиной заболевания является злокачественная опухоль и лечение ребенка начинается в больнице.

До 14 дней
Уход за больным членом семьи дома12Листы нетрудоспособности по уходуБольничная касса платит компенсацию с первого дня освобождения от работы, размер компенсации 80%.До 7 дней
Уход за ребёнком в возрасте до 3 лет или за ребёнком с недостатком здоровья в возрасте до 16 лет в случае болезни матери ребёнка или оказания ей услуг родовспоможения13Листы нетрудоспособности по уходуБольничная касса платит компенсацию с первого дня освобождения от работы, размер компенсации 80%.До 10 дней
Отпуск по беременности и родам15Лист по родамБольничная касса платит компенсацию с первого дня освобождения от работы, размер компенсации 100%.140 дней
Отпуск по усыновлению ребенка в возрасте до 10 лет16Лист по усыновлению/удочерению Больничная касса платит компенсацию с первого дня освобождения от работы, размер компенсации 100%.70 дней
Пожертвование органов или клеток костного мозга20Лист нетрудоспобности по болезниБольничная касса платит компенсацию с первого дня освобождения от работы, размер компенсации 100%.До 182 дней

Идиопатическая легочная гипертензия

Синонимы: первичная легочная гипертензия, синдром Аэрза- Арилаго, болезнь Аэрза, болезнь Эскудеро

Определение

Идиопатическая (первичная) легочная гипертензия (ИЛГ) — редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся выраженным повышением общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛСС) и давления в легочной артерии, часто прогрессирующим течением с быстрым развитием декомпенсации правого желудочка, фатальным прогнозом.

Критерии диагностики:

Диагноз ИЛГ устанавливается при среднем давлении в легочной артерии (ДЛАср.) более 25 мм рт.ст. в покое и более 30 мм рт.ст. при физической нагрузке, нормальном давлении заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) (до 10-12мм.рт.ст.) и отсутствии возможных причин легочной гипертензии (ЛГ)- заболеваний сердца, легких, хронической тромбоэмболии легочной артерии и т.д.

Код по МКБ-10: I27.0 МЭС 070120.

Эпидемиология

Заболеваемость ИЛГ в общей популяции составляет не более 1-2 случаев на миллион населения в год. ИЛГ может возникнуть в любом возрасте независимо от пола, наиболее часто дебют заболевания отмечается в 20-30 лет у женщин и 30-40 лет — у мужчин. Расовой предрасположенности к развитию ИЛГ не наблюдается. Согласно данным регистра ИЛГ Национального Института Здоровья (США), включавшем 187 больных в среднем возрасте 36 лет, соотношение женщины — мужчины составило 1,7:1: 9% пациентов были старше 60 лет, 8%- моложе 20 лет. Средний период от дебюта заболевания до момента установления диагноза составлял около 2 лет, средняя выживаемость с момента диагностики — 2,8 года. Причиной смерти в 47% случаев являлась правожелудочковая сердечная недостаточность, у 26% больных — внезапная остановка сердца.

Профилактика

Профилактические меры в отношении ИЛГ в настоящее время не установлены.

Скрининг

Клинические симптомы ИЛГ — неспецифичны, что существенно затрудняет раннюю диагностику заболевания.

Исследованием скрининга для больных ИЛГ по праву считается трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ). Систолическое давление в правом желудочке у здоровых людей в возрасте 1- 89 лет составляет 28±5 мм рт.ст. (15—57 мм рт.ст.), увеличивается с возрастом и увеличением индекса массы тела. Мягкая ЛГ может быть установлена при 36-50 мм рт.ст. или скорости трикуспидальной регургитации 2,8-3,4 м/сек. У ряда больных давление в легочной артерии в покое может быть в норме, но возрастает выше допустимых значений при выполнении физической нагрузки. Чувствительность ЭХОКГ с нагрузочной пробой (ВЭМ) составляет 87%, специфичность 100% при обследовании родственников пациентов семейной ЛГ. В сомнительных случаях больным показано проведение катетеризации правых отделов сердца.

При ИЛГ выявляются мутации гена, кодирующего рецептор типа II протеина костного морфогенеза (2 хромосома), генов, кодирующих NO-синтазу, карбимил-фосфат синтазу, синтез переносчиков серотонина. Однако рольгенетического скрининга при ИЛГ до сих пор не определена, это область для дальнейших интенсивных исследований.

Классификация

С 1951г. под термином «первичная ЛГ» подразумевалась ЛГ неизвестной этиологии при отсутствии какой-либо патологии со стороны сердца и легких, как семейные (до 6% от числа больных с первичной ЛГ), так и спорадические случаи.

На 3-м Мировом симпозиуме, посвященном проблеме ЛГ (Венеция, 2003г.), вместо термина «первичная» (ПЛГ) было рекомендовано использовать термин «идиопатическая» ЛГ. В настоящее время под ИЛГ понимают спорадические случаи заболевания.

Этиология ИЛГ, несмотря на интенсивные экспериментальные и клинические исследования, до сих пор остается неизвестной.

Патогенез

В патогенезе ИЛГ следует выделить четыре основных патофизиологических феномена:

  1. вазоконстрикция
  2. редукция легочного сосудистого русла
  3. снижение эластичности легочных сосудов
  4. облитерация легочных сосудов (тромбоз in situ, пролиферация гладкомышечных клеток).

До настоящего времени точно не установлены процессы, играющие пусковую роль в развитии патологических изменений в легочных сосудах при ИЛГ. В половине случаев семейной ЛГ и четверти спорадических случаев ЛГ устанавливается ассоциация с мутациями гена, кодирующего рецептор типа II белка костного морфогенеза (хромосома 2). Носительство мутантного гена проявляется в изменениях ангиогенеза, сосудистой дифференциации, органогенезе легких и почек. Характерен аутосомнодоминантный тип наследования с генетической антисипацией, то есть проявлением заболевания в более раннем возрасте и в более тяжелой форме в каждом последующем поколении. Отмечается феномен неполной пенетрации: не у всех носителей мутации развивается заболевание. По-видимому, для этого необходимы дополнительные триггеры, например, полиморфизм генов, кодирующих NO-синтазу, активин-рецептор-подобную киназу 1, карбимил-фосфат синтазу, синтез переносчиков серотонина или других факторов, ответственных за контроль роста клеток легочных сосудов.

Современные теории патогенеза ЛГ фокусируются на дисфункции или повреждении эндотелия с возникновением дисбаланса между вазоконстриктивными и вазодилатирующими веществами и развитием вазоконстрикции. При исследовании вазоактивных субстанций было показана повышенная продукция тромбоксана и мощного вазоконстрикторного пептида эндотелиального происхождения с митогенными свойствами в отношении гладкомышечных клеток эндотелина-1, дефицит вазодилататора простациклина и оксида азота. Из поврежденных клеток эндотелия освобождаются неидентифицированные пока хемотаксические агенты, вызывающие миграцию гладкомышечных клеток в интиму легочных артериол. Секреция локально активных медиаторов с выраженным вазоконстрикторным действием способствует развитию тромбоза in situ. Повреждение эндотелия неуклонно прогрессирует, что приводит к ремоделированию легочных сосудов, нарастанию сосудистой обструкции и облитерации. Патологические процессы затрагивают все слои сосудистой стенки, различные типы клеток — эндотелиальные, гладкомышечные, фибробласты. В адвентиции отмечается повышенная продукция экстрацеллюлярного матрикса, включая коллаген, эластин, фибронектин и тенасцин. Воспалительные клетки и тромбоциты также играют важную роль в развитии ИЛГ. В плазме крови больных обнаруживаются повышенные уровни провоспалительных цитокинов, в тромбоцитах нарушается метаболизм серотонина.

Итак, при ИЛГ наследственная предрасположенность реализуется под воздействием факторов риска, приводя к изменениям различных типов клеток (тромбоциты, гладкомышечные, эндотелиальные, воспалительные клетки), а также в экстрацеллюлярном матриксе микроциркуляторного русла легких. Дисбаланс между тромботическими, митогенными, провоспалительными, вазоконстриктивными факторами и механизмами обратного действия — антикоагулянтными, антимитогенными, вазодилатирующими, способствует вазоконстрикции, тромбозам, пролиферативным и воспалительным изменениям в микроциркуляторном русле легких. Обструктивные процессы в легочных сосудах при ИЛГ являются причиной повышения ОЛСС, вызывая перегрузку и декомпенсацию правого желудочка.

Клиническая картина

Одышка инспираторного характера от возникающей лишь при интенсивной нагрузке до имеющей место в покое и при незначительных усилиях является наиболее постоянным, часто первым симптомом ИЛГ. С течением болезни она прогрессивно нарастает, приступов удушья при этом обычно не наблюдается. Одышка связана с уменьшением минутного объема сердца при физической нагрузке, рефлекторным возбуждением дыхательного центра с барорецепторов стенки сосуда в ответ на повышение давления в легочной артерии. В развернутой стадии заболевания присоединяются нарушения газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия. По данным регистра Национального Института Здоровья США у 60% больных ИЛГ одышка являлась первым симптомом заболевания, в дальнейшем отмечалась у 98% пациентов.

Боли в грудной клетке у пациентов ИЛГ обычно разнообразного характера — давящие, ноющие, колющие, сжимающие — продолжительностью от нескольких минут до суток; возникают без четкого начала и часто усиливаются при физических нагрузках, обычно не купируются приемом нитроглицерина. У ряда пациентов ИЛГ отмечаются типичные боли ангинозного характера, что может маскировать ишемическую болезнь сердца и даже острый инфаркт миокарда. Боли в области сердца при ИЛГ могут быть обусловлены уменьшением сердечного выброса и снижением давления в коронарных артериях, выраженной гипертрофией правого желудочка с развитием относительной коронарной недостаточности в связи с низким минутным объемом и возрастанием потребности миокарда в кислороде, а также относительно слабым развитием коллатерального кровоснабжения, висцеро-висцеральным рефлексом при перерастяжении легочной артерии, а также гипоксией.

Головокружения и обмороки у (50-60%) больных ИЛГ провоцируются физической нагрузкой, появляется бледность, затем цианоз кожи лица, конечностей, затемнение сознания. Продолжительность обмороков от 2 до 20 минут. Среди возможных механизмов синкопальных и пресинкопальных состояний при ИЛГ следует отметить уменьшение сердечного выброса при физической нагрузке, каротидный рефлекс, церебральный ангиоспазм с развитием гипоксии головного мозга.

Сердцебиения и перебои в работе сердца (60-65%) часто возникают на фоне физических нагрузок, при этом на ЭКГ злокачественные нарушения ритма не регистрируются, чаще — синусовая тахикардия.

Кашель отмечается у трети больных ИЛГ, связан с застойными явлениями и присоединением воспалительных изменений в легких и бронхах.

Кровохарканье (до 10% больных ИЛГ) обычно возникает однократно, но может продолжаться несколько дней, связан с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии или разрывом мелких легочных сосудов на фоне высокой ЛГ.

Большинство больных ИЛГ имеют один или более вышеуказанных симптомов.

Диагностика

Диагностический поиск при ИЛГ направлен на установление генеза и тяжести ЛГ, оценку функциональных и гемодинамических особенностей заболевания.

Анамнез

В ряде случаев при ИЛГ удается выявить факторы, связанные с дебютом или обострением заболевания. Наиболее часто возникновение первых симптомов или ухудшение состояния у больных ИЛГ происходило после гриппа, ОРВИ — до 60%, после острого бронхита или пневмонии — 13%. Роды, аборты предшествовали развитию заболевания почти у трети больных. Обострение тромбофлебита, стрессовые ситуации, инсоляция также могли вызывать появление симптомов или способствовать прогрессированию заболевания. Сбор семейного анамнеза — наличие у родственников симптомов легочной гипертензии — позволит исключить семейные формы заболевания.

Физикальное исследование

При физикальном осмотре больных ИЛГ часто выявляется акроцианоз выраженный в различной степени. Описанный Аэрзом интенсивный «черный» цианоз как патогномоничный симптом ИЛГ встречается достаточно редко, как правило, в финале заболевания и обусловлен гипоксией на фоне сердечной недостаточности и выраженными нарушениями газообмена. При длительном течении болезни у больных ИЛГ отмечаются изменения фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности — набухшие шейные вены, гепатомегалия, периферические отеки, асцит. При аускультации сердца выслушивается акцент II тона над легочной артерией, пансистолический шум трикуспидальной недостаточности, шум Грехэма Стилла — диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии.

Лабораторные исследования

Больным ИЛГ необходимо проводить рутинные анализы крови — биохимический и общий анализы крови, а также гормональный — для оценки функции щитовидной железы, иммунологические — антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, исследование коагулограммы, уровней D-димера, антитромбина III, протеина С для исключения тромбофилии. У трети больных ИЛГ определяются антитела к кардиолипину в низком титре менее 1:80. Всем пациентам для уточнения генеза ЛГ необходимо проведение теста на ВИЧ-инфекцию, поскольку ВИЧ-инфицированные больные имеют высокий риск развития ЛГ по сравнению с общей популяцией.

Инструментальные исследования

Электрокардиография (ЭКГ) у больных ИЛГ выявляет отклонение электрической оси сердца вправо (79%), признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка (87%), дилатации и гипертрофии правого предсердия (p-pulmonale). Однако чувствительность ЭКГ составляет лишь 55% и специфичность — 70%, поэтому метод не является выбором для скрининга больных. Неизмененная ЭКГ не исключает диагноз ИЛГ. С помощью векторкардиографии признаки гипертрофии правых отделов сердца можно диагностировать на более ранних стадиях заболевания.

Фонокардиография позволяет диагностировать гипертензию или гиперволемию в малом круге кровообращения, относительную недостаточность трикуспидального клапана и клапана легочной артерии при ИЛГ.

Рентгенография органов грудной клетки часто является одним из первых методов обследования больных ИЛГ. У 90% больных на момент диагностики выявляется повышение прозрачности легочных полей на периферии за счет обеднения легочного рисунка. Основными рентгенологическими признаками ЛГ являются выбухание ствола и левой ветви легочной артерии, которые формируют в прямой проекции II дугу по левому контуру сердца, расширение корней легких, на более поздних стадиях заболевания — увеличение правых отделов сердца.

Трансторакальная ЭХОКГ — неинвазивный метод диагностики ЛГ, позволяющий не только оценить уровень систолического давления в легочной артерии, но и судить о причинах и осложнениях повышения давления в малом круге кровообращения. При ИЛГ можно выявить расширение верхней полой вены, правого желудочка, правого предсердия, снижение сократительной функции правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, наличие перикардиального выпота. При отсутствии обструкции выносящего тракта правого желудочка по степени трикуспидальной регургитации при допплеровском исследовании расчетным путем можно определить величину систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Расчет проводится по модифицированному уравнению Бернулли ΔР= 4V2, где ΔР – градиент давления через трехстворчатый клапан, V- скорость трикуспидальной регургитации в м/с. Если ΔР<50мм рт.ст., то СДЛА=ΔР, при ΔР<85мм рт.ст. — СДЛА=ΔР+10мм рт.ст., при ΔР>85мм рт.ст. — СДЛА=ΔР+15мм.рт.ст. Давление в легочной артерии, определенное при ЭХОКГ, тесно коррелирует с измеренным во время катетеризации.

«Золотым стандартом» для верификации диагноза ИЛГ является катетеризация правых отделов сердца с точным измерением давления в легочной артерии и определением сердечного выброса, ОЛСС. ИЛГ устанавливается при ДЛАср. более 25мм.рт.ст. в покое или более 30мм.рт.ст. при нагрузке, ДЗЛА менее 15 мм.рт.ст. (прекапиллярная ЛГ), ОЛСС более 3 мм рт.ст/ л/мин.

Острые пробы с вазодилататорами (простагландин Е1, ингаляцинный оксид азота) позволяют оценить вазореактивность легочных сосудов у больных ИЛГ (таблица 2). Критериями положительной пробы являются снижение ДЛАср. более чем на 10 мм рт.ст. при увеличении или неизменной величине сердечного выброса. Положительную пробу с вазодилататором имеют примерно 10-25% больных ИЛГ.

Таблица 2. Острые фармакологические пробы для оценки вазореактивности у больных ИЛГ.

препаратпуть введенияТ 1/2стартовая дозамаксимальная дозадлительность
ПГ Е1

 

внутривенный 3мин. 5 нг/кг/мин. до 30 нг/кг/мин. 30-40мин.
оксид азота ингаляционный 15-30 сек. 10 ррм 20-40 ррм 5мин.

При вентилляционно-перфузионной сцинтиграфии легких у больных ИЛГ можно обнаружить неизмененную картину или наличие небольших периферических субсегментарных дефектов перфузии без нарушения вентиляции.

Спиральная рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) играют важную роль в диагностике ИЛГ. Основными достоинствами этих методов является трехмерный (объемный) способ получения изображений без артефактов от костей и легочных полей, высокое пространственное разрешение. Преимуществом МРТ является отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, естественный контраст от движущейся крови. КТ позволяет оценить состояние легочных полей, а также сердца и сосудов с помощью контрастирования полостей сердца и просвета сосудов при внутривенном введении 80-120мл контрастного вещества.

Для определения толерантности к физическим нагрузкам наиболее часто используется тест 6-минутной ходьбы и кардиопульмональный нагрузочный тест с оценкой газообмена. Тест 6-минутной ходьбы — дешевый, доступный метод, который обычно дополняется оценкой одышки по Боргу. В большинстве многоцентровых исследований у больных ЛГ дистанция в тесте 6-минутной ходьбы является первичной конечной точкой. Кардиопульмональный нагрузочный тест дает возможность оценить вентиляцию и газообмен во время дозированной физической нагрузки. У больных ИЛГ отмечается сниженный уровень индекса пикового потребления кислорода и анаэробного порога.

При ИЛГ показатели функции внешнего дыхания — в пределах нормальных значений, у ряда больных может наблюдаться умеренное снижение легочных объемов.

Дифференциальная диагностика

Трудности диагностики ИЛГ связаны с тем, что клинические симптомы неспецифичны и имитируют многие распространенные заболевания сердца и легких. В рамках диагностического поиска ИЛГ наиболее часто приходится дифференцировать с врожденными (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки) и приобретенными (стеноз и недостаточность митрального клапана) пороками сердца, рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии, хронической обструктивной болезнью легких, заболеваниями миокарда. Диагноз ИЛГ устанавливается при наличии ЛГ и исключении заболеваний, приводящих к ее развитию.

Трансторакальная ЭХОКГ как эталонный метод неинвазивной диагностики позволяет осуществлять дифференциальную диагностику различных форм ЛГ, исключать поражения митрального, аортального клапанов, поражения миокарда, патологию левого желудочка, а также врожденные пороки сердца с шунтированием крови слева-направо (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток) как возможную причину ЛГ. Внутривенное введение физиологического раствора позволяет визуализировать сброс через дефект межпредсердной перегородки. Чреспищеводная ЭХОКГ позволяет подтвердить диагноз и определить точный размер дефекта.

Рентгенография органов грудной клетки важна с точки зрения дифференциально-диагностического поиска, так как позволяет выявить интерстициальные заболевания легких, приобретенные и врожденные пороки сердца, которые могут быть причиной ЛГ.

Фонокардиография позволяет исключить приобретенные и врожденные пороки сердца, сопровождающиеся ЛГ.

Легочные функциональные тесты и исследование газового состава артериальной крови позволяют выявить вклад поражения дыхательных путей или паренхиматозных заболеваний легких в развитие ЛГ. Хроническая обструктивная болезнь легких как причина гипоксической ЛГ диагностируется при выявлении необратимой обструкции дыхательных путей путем измерения объема форсированного выдоха за 1 секунду, уровень PaCO2 обычно в пределах нормы или повышен, остаточные объемы легких увеличены, диффузионная способность легких может быть повышена или снижена. Эмфизема легких диагностируется при проведении КТ. Сниженные объемы легких и уменьшение диффузионной способности легких указывают на интерстициальное заболевание легких, а КТ позволяет определить тяжесть поражения. Полисомнографическое исследование дает возможность исключить обструктивное апноэ или гипопноэ во время сна как причину ЛГ.

Вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких в дифференциальной диагностике ИЛГ и хронической тромбоэмболической болезни легких обладает чувствительностью 90-100% и специфичностью 94-100%. При хронической тромбоэмболии легочной артерии дефекты перфузии обнаруживаются в долевых и сегментарных зонах. У больных с паренхиматозными заболеваниями легких перфузионные дефекты совпадают с дефектами вентиляции.

КТ и МРТ играют важную роль в дифференциальной диагностике ИЛГ, тромбоэмболии легочной артерии, врожденных пороков сердца со сбросом крови слева направо.

УЗИ внутренних органов позволяет исключить цирроз печени и /или портальную гипертензию. Использование цветовой допплерографии позволяет дифференцировать пассивную портальную гипертензию вследствие правожелудочковой сердечной недостаточности и портальную гипертензию вследствие транспеченочного венозного градиента при циррозе печени.

Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии необходима при подозрении на наличие системно-легочных шунтов. Уровень ДЗЛА позволит дифференцировать артериальную и венозную ЛГ у больных с поражением левых отделов сердца. Ангиопульмонография показана больным ЛГ с подозрением на хроническую тромбоэмболию легочной артерии, не подтвержденную при сцинтиграфии легких, для диагностики дистальных обструкций легочного сосудистого русла. Возможно селективное контрастирование правой и левой легочных артерий с анализом в множественных проекциях.

Для верификации диагноза ИЛГ у большинства пациентов достаточно приведенных выше клинико-инструментальных и лабораторных исследований. Необходимость в проведении открытой или торакоскопической биопсии легких при ИЛГ возникает редко.

Показания к консультации других специалистов

Больные ИЛГ с вышеуказанными жалобами могут обратиться к терапевту, ревматологу, пульмонологу, кардиологу и даже при появлении синкопе к невропатологу. При наличии клинических признаков системного заболевания, высоком титре антител к кардиолипину (более 1:80) необходима консультация ревматолога и проведение тщательного серологического исследования. Пациентов с патологией щитовидной железы целесообразно направить к эндокринологу.

Примеры формулировки диагноза:

Вариант 1: Идиопатическая легочная гипертензия. Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана III степени и клапана легочной артерии II степени. НК II А ст. (III функциональный класс (ФК), ВОЗ). Гидроторакс. Гидроперикард.

Вариант 2: Идиопатическая легочная гипертензия. Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана II степени. Вторичное открытие овального окна. НК I ст. (II ФК, ВОЗ).

Вариант 3: Идиопатическая легочная гипертензия. Тромбоз правой легочной артерии. Состояние после тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии (15.01.2007г.) Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана II степени. НК I ст. ( II ФК, ВОЗ).

Цели лечения больных ИЛГ: снижение давления в легочной артерии, предотвращение прогрессирования заболевания, лечение осложнений.

Показания к госпитализации:

  • дебют клинических симптомов, указывающих на наличие у больного ЛГ (диагностический поиск и выбор лечебной тактики),
  • появление симптомов, указывающих на прогрессирование ИЛГ,
  • развитие осложнений ИЛГ (декомпенсация по большому кругу кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии).

Немедикаментозные мероприятия

Пациентам ИЛГ показаны физические нагрузки, не сопровождающиеся выраженной одышкой, синкопе, болями в грудной клетке. Альвеолярная гипоксия усугубляет легочную вазоконтрикцию, поэтому больным ИЛГ противопоказано пребывание в условиях высокогорья. При авиаперелетах больные могут нуждаться в оксигенотерапии. Соблюдение водно-солевого режима требуется при появлении признаков декомпенсации кровообращения. Больным ИЛГ необходимо избегать простудных заболеваний, прежде всего гриппа, которые могут ухудшить течение заболевания. Женщинам, имеющим ИЛГ, следует рекомендовать барьерные методы контрацепции. Беременность может привести к драматичному ухудшению состояния, часто летальному исходу.

 

Медикаментозная терапия

Антикоагулянты и дезагреганты

Показания для назначения оральных антикоагулянтов (ОАК) у больных ЛГ связаны с традиционными факторами риска венозных тромбоэмболий, такими как сердечная недостаточность, малоподвижный образ жизни, а также предрасположенностью к тромботическим изменениям в легочных сосудах — микроциркуляторном русле и эластических легочных артериях.

Благоприятные эффекты ОАК у больных ЛГ показаны в одноцентровых ретроспективных исследованиях у больных ИЛГ и ЛГ, развившихся вследствие приема аноректиков. Целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) при ИЛГ составляет 1,5-2,5. При других формах ЛГ решение о назначении ОАК должно в каждом случае приниматься индивидуально на основании оценки соотношения риск/эффективность.

В качестве альтернативы варфарину у пациентов с ИЛГ с повышенным риском кровотечений или непереносимости препарата, ранее предлагалось использовать небольшие дозы гепарина (до 15000-20000ЕД в сутки) до повышения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-1,7 раза по сравнению с нормой. В последние годы успешно внедрен в клиническую практику новый класс антикоагулянтов — низкомолекулярные гепарины. Это фрагменты стандартного гепарина с молекулярным весом от 1000 до 10000 дальтон. Изменение молекулярной массы существенно изменило фармакокинетику препаратов: большинство белков плазмы с ними не связываются, а это обеспечивает отличную биодоступность при применении низкомолекулярных гепаринов в небольших дозах и предсказуемость антикоагулянтного эффекта при фиксированной дозе. Наиболее доступными низкомолекулярными гепаринами являются надопарин и эноксапарин. В течение 1-го месяца терапии применяются дозы надопарина 15000 UAXa IC 2 раза в день или эноксапарина 1мг/кг веса 2 раза в день, в последующем — меньшие профилактические дозы: надопарин 7500 UAXa IC — 1-2 раза в день и эноксапарин 20-40мгх1-2раза.

Важно помнить о возможности назначения дезагрегантов больным с ИЛГ. Наиболее популярным препаратом из этой группы является аспирин (кислота ацетилсалициловая), простой в применении препарат, назначение которого не сопряжено с необходимостью лабораторного контроля. Предпочтительно использование специальной формы аспирина, покрытой кишечнорастворимой оболочкой, высвобождаемой в щелочной среде кишечника, что сводит к минимуму риск ульцерогенного действия.

Диуретики

Мочегонные препараты позволяют улучшить клиническое состояние больных ЛГ и рекомендуются во всех случаях развития декомпенсации, хотя специальные рандомизированные исследования до настоящего времени не проводились. Право выбора конкретного препарата остается за клиницистами. Дозы диуретиков должны аккуратно титроваться во избежание резкого падения объема циркулирующей крови и снижения системного давления. Применяются петлевые диуретики: фуросемид 20-120мг/сутки, кислота этакриновая 50-100мг/сутки, торасемид 5-10мг/сутки. Целесообразно дополнительное назначение антагониста альдостерона: спиронолактон 25-150мг. Во всех случаях назначения диуретиков необходимо тщательно контролировать уровни электролитов крови, а также состояние функции почек.

Кислородотерапия

Большинство пациентов с ИЛГ имеют незначительную артериальную гипоксию в покое. У ряда больных с выраженной гипоксемией обнаруживается вторичное открытие овального окна. Важно поддерживать сатурацию крови на уровне не менее 90%.

Сердечные гликозиды и инотропные препараты

Снижение сократимости правого желудочка при ЛГ является одним из важнейших механизмов развития и прогрессирования сердечной недостаточности, поэтому инотропные препараты могут быть показаны больным ЛГ. Внутривенное введение дигоксина больным ИЛГ способствует некоторому повышению сердечного выброса и сопровождается существенным уменьшением уровня норадреналина в плазме крови. Сердечные гликозиды могут назначаться в редких случаях мерцательной аритмии у больных ЛГ для урежения желудочкового ритма. Добутамин у больных ЛГ используется лишь в терминальной стадии заболевания и в ряде случаев позволяет достичь стабилизации состояния

Антагонисты кальция

Благоприятные клинические и прогностические эффекты антагонистов кальция, применяемых в высоких дозах у больных с ИЛГ с положительной острой пробой, были показаны в одноцентровых нерандомизированных исследованиях. В настоящее время рекомендуется назначение дигидропиридиновых антагонистов кальция и дилтиазема.

Выбор препарата определяется исходной частотой сердечных сокращений. Пациентам с частотой сердечных сокращений в покое менее 80 ударов в минуту следует рекомендовать антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Амлодипин является препаратом выбора для пациентов ЛГ с явлениями правожелудочковой сердечной недостаточности. Суточные дозы препаратов, доказавшие эффективность, достаточно высокие (таблица 4). При относительной тахикардии (частота сердечных сокращений в покое более 80 ударов в минуту) следует отдать предпочтение дилтиазему.

Важно подчеркнуть, что терапию антагонистами кальция следует начинать под строгим гемодинамическим контролем только больным с ЛГ, отвечающим на применение вазодилататоров. Для проведения пробы используют следующие начальные дозы препаратов: 20мг нифедипина или 60мг дилтиазема, затем каждый час назначается та же доза до 20% -ного снижения систолического давления в легочной артерии, определенного при катетеризации правых отделов сердца или ЭХОКГ. 50% от эффективной в острой пробе дозы необходимо назначать каждые 6-8 часов ежедневно. Титрование дозы препарата должно проводится постепенно в течение нескольких недель до максимально переносимой. Иногда системная гипотония, отеки голеней и стоп препятствуют увеличению дозы. Назначение дигоксина и/или диуретиков в некоторых случаях позволяет справиться с побочными эффектами антагонистов кальция.

Терапия антагонистами кальция показана: пациентам с сердечным индексом более 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацией О2 венозной крови более 63% и/или давлением в правом предсердии менее 10мм.рт.ст. и с положительным ответом на острое назначение вазодилататора. Пациенты, наилучшим образом реагирующие на назначение антагонистов кальция, как правило, демонстрируют снижение давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления до 50% от исходного, часто — нормальных значений.

У пациентов с сердечным индексом более 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацией О2 венозной крови более 63% и/или давлением в правом предсердии менее 10мм.рт.ст. и с отрицательной острой пробой успех назначения вазодилататора маловероятен и может вызвать побочные эффекты.

При сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацией О2 венозной крови менее 63% и/или давлением в правом предсердии более 10мм.рт.ст. антагонисты кальция абсолютно противопоказаны.

 

 

Таблица 4. Антагонисты кальция для лечения больных ЛГ.

<

Лекарственный препаратНачальная дозаПрирост дозы каждые 3-5-днейСуточная доза
(СДЛА< 50мм.рт.ст.
Суточная доза 
(СДЛА 50-100мм.рт.ст.)
Суточная доза (СДЛА> 100мм.рт.ст.
нифедипин 20-40мг На 20мг 40-60мг 80-120мг 120-180мг
исрадипин 2,5-5мг на 2,5-5мг 7,5-10мг 10-12,5мг 12,5-15мг
амлодипин 2,5-5мг на 2,5мг 10мг 12,5мг 15мг
лацидипин 2-4мг на 2мг >4мг 4-8мг 8мг
дилтиазем 30-60мг на 30мг 120-180мг 180-240мг 240-360мг

Не более 25% больных ЛГ имеют положительную пробу с вазодилататором, из них лишь у половины удается поддержать клинико- гемодинамический эффект при длительном назначении антагонистов кальция.

Простагландины

Простагландины (ПГ)- это липидные соединения уникальной структуры, образуемые из единого субстрата арахидоновой кислоты, медиаторы биологических функций, участвующие в том числе в регуляции сосудистого тонуса. В настоящее время ПГ являются перспективной группой препаратов для лечения ЛГ, поскольку помимо вазодилатирующего обладают антиагрегационным и антипролиферативным действием.

Простагландин Е1 (ПГ Е1)- вазодилатирующий ПГ, который первым эффективно использовался для лечения больных ЛГ. Благодаря очень короткому периоду полувыведения (3-5 минут) возможно быстрое титровать дозу до максимальной и при необходимости почти моментально остановить действие препарата. 90% ПГ Е1 инактивируется в легких, поэтому его поступление в большой круг кровообращения ничтожно мало и выраженной системной гипотонии, как правило, не отмечается.

Наличие антиагрегационного эффекта делает ПГ Е1 привлекательным с учетом выраженных нарушений в системе гемостаза у больных ЛГ. Наиболее удобна схема терапии, при которой небольшая стартовая доза 5-10нг/кг/мин. постепенно увеличивается под контролем системного давления до максимальной- 30 нг/кг/мин. Возможные побочные эффекты — гипотония, гиперемия лица, головные боли, боли в области сердца неопределенного характера, боли в животе, тошнота, диарея, возникают редко.

В 80-е годы клиническое использование ПГ Е1 было связано с проведением острых проб для определения реактивности легочных сосудов. Однако позднее выяснилось, что позитивный эффект длительного назначения простагландинов отмечается даже у тех пациентов ЛГ, у которых острая проба с вазодилататором была отрицательной. Интересно, что именно эти больные демонстрировали значимое клиническое и гемодинамическое улучшение при длительном лечении ПГ, при этом достигалось более существенное по сравнению с острой пробой снижение легочного сосудистого сопротивления.

Благоприятные результаты лечения ПГ были получены как у больных ИЛГ, в том числе у детей, так и при ЛГ на фоне системной красной волчанки и других системных заболеваний соединительной ткани, пороках сердца с системно-легочными шунтами, в том числе после операции коррекции, при ВИЧ-инфекции, портолегочной ЛГ. Вопрос о целесообразности назначения ПГ больным с ЛГ вследствие тромбоэмболии легочной артерии остается нерешенным, хотя описаны успешные единичные случаи лечения таких пациентов.

Антагонисты рецепторов эндотелина

Эндотелин-1 (ЭТ-1) – это пептид эндотелиального происхождения, характеризующийся мощным вазоконтрикторным и митогенным свойствами в отношении гладкомышечных клеток. ЭТ-1 связывается с двумя типами рецепторов- типа А (ЭТА), локализующимися на гладкомышечных клетках и типа В (ЭТВ), локализующимися на эндотелиальных и гладкомышечных клетках. Активация ЭТА- и ЭТВ-рецепторов гладкомышечных клеток вызывает вазоконстрикторный и митогенный эффект. Стимуляция ЭТВ-рецепторов способствует клиренсу ЭТ-1 в легких, увеличению продукции оксида азота и освобождению простациклина. Исследования экспрессии ЭТ-1 в легочной ткани подтверждают его роль в патогенезе ЛГ, однако не установлено, является ли повышенная продукция ЭТ-1 причиной или следствием ЛГ [6]. Активация системы эндотелина у больных ЛГ является обоснованием для использования антагонистов рецепторов к эндотелину, блокирующих ЭТА- рецепторы или одновременно оба типа рецепторов-ЭТА и ЭТВ.

Бозентан — первый препарат из класса антагонистов рецепторов к ЭТ, блокирующий оба типа рецепторов. В рандомизированных исследованиях у больных ЛГ он продемонстрировал способность улучшать толерантность к физическим нагрузкам, ФК, гемодинамические и эхокардиографические параметры. В исследовании BREATHE-1 при назначении бозентана в суточных дозах 125мг или 250мг пациентам ИЛГ и ЛГ на фоне коллагеновых сосудистых заболеваний отмечалось существенное по сравнению с группой плацебо улучшение гемодинамических показателей, теста 6-минутной ходьбы, клинических исходов. У 10% больных, чаще при назначении максимальной суточной дозы бозентана, на фоне терапии повышались уровни трансаминаз. Отмена бозентана приводила к нормализации уровня печеночных ферментов.

Назначение препарата рекомендуется больным ИЛГ и ЛГ при склеродермии без существенного легочного фиброза с III и IV ФК (ВОЗ) в дозе 125мг дважды в день с ежемесячным контролем активности ферментов печени. У больных ЛГ бозентан может вызывать развитие анемии и задержку жидкости. У женщин, принимающих бозентан, необходима адекватная контрацепция с учетом возможного тератогенного эффекта. Существует мнение о том, что этот класс препаратов может вызывать тестикулярную атрофию и стерилизации у мужчин, поэтому необходим контроль спермограммы.

Оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5

Оксид азота — мощный эндогенный вазодилататор, селективно действующий на сосуды малого круга кровообращения. Оксид азота образуется из L-аргинина под действием кальций-зависимой NO– синтазы. Диффундируя через альвеолярную мембрану, оксид азота попадает в гладкомышечные клетки артерий и артериол, повышая уровень циклического гуанозин-фосфата (цГМФ), который инициирует каскад реакций, приводящих в конечном счете к снижению тонуса гладкой мускулатуры сосудов. Затем оксид азота поступает в системный кровоток, где инактивируется путем связывания с оксигемоглобином с образованием метгемоглобина и нитратов. При ЛГ нарушается синтез оксида азота. В клетках эндотелия больных ИЛГ при иммуногистохимических исследованиях показано снижение экспрессии эндотелиальной NO-синтазы.

В 80-е годы ингаляционный оксид азота использовался с целью проведения ОФП для оценки реактивности легочных сосудов и выявления больных с потенциально позитивным эффектом вазодилататоров. Описаны случаи длительного эффективного и безопасного применения ингаляций оксида азота максимально до 1,5 лет у больных ИЛГ.

Больным ЛГ проводятся с хорошим эффектом 2-3-х недельные курсы ингаляционного оксида азота 20-40 ppm в течение 5-6 часов в сутки.

Силденафил- мощный селективный ингибитор фосфодиэстеразы тип 5, предотвращая деградацию цГМФ, вызывает снижение легочного сосудистого сопротивления и перегрузки правого желудочка. К настоящему времени уже накоплены данные, демонстрирующие хорошую переносимость и эффективность силденафила у больных с ЛГ различной этиологии. В клинических исследованиях силденафил применялся в разовых дозах 25-100мг 2-3 раза в день и вызывал улучшение гемодинамики и толерантности к физическим нагрузкам у больных ЛГ. Описаны редкие побочные эффекты препарата — головная боль, заложенность носа, приливы, нарушения зрения, диспепсия. Силденафил рекомендуется больным ЛГ, у которых неэффективна стандартная медикаментозная терапия.

Комбинированная терапия

Использование для лечения пациентов с ИЛГ комбинации лекарственных препаратов, воздействующих на различные патофизиологические механизмы, является чрезвычайно привлекательным подходом. При этом возможно одновременное назначение двух препаратов либо присоединение второго или третьего препарата к предшествующей терапии, которая оказалась недостаточно эффективной.

Возможности использования комбинации бозентана с простагландинами или силденафилом у больных ИЛГ и ЛГ на фоне коллагеновых сосудистых заболеваний со II и III ФК (ВОЗ) исследуются в рандомизированных исследованиях.

Хирургическое лечение

Предсердная септостомия

Предсердная септостомия, то есть создание перфорации в межпредсердной перегородке, стала применяться у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью после наблюдений Rozkovec и соавт. о том, что больные ИЛГ с вторичным открытием овального окна имеют лучшую выживаемость чем те, у которых межпредсердная перегородка сохранена. Создание сброса крови справа-налево позволяет снизить давление в правом предсердии, улучшить функцию правого желудочка, увеличить преднагрузку левого желудочка и сердечный выброс, что приводит к уменьшению частоты головокружений, синкопе, повышению толерантности к физической нагрузке. Однако с учетом риска возникновения опасной для жизни артериальной гипоксемии и, как следствие, увеличения смертности, особенно у больных с тяжелой правожелудочковой недостаточностью кровообращения, предсердная септостомия показана при неэффективности всех видов медикаментозного лечения или как подготовительный этап перед трансплантацией легких.

Предсердная септостомия рекомендована больным ЛГ с III и IV ФК (ВОЗ) с частыми синкопе или рефрактерной к терапии правожелудочковой сердечной недостаточности. Смертность больных при проведении предсердной септостомии составляет 5-15%.

Трансплантация легких или комплекса сердце-легкие

В единственном проспективном неконтролируемом исследовании было показано, что 3-х и 5-летняя выживаемость после проведенных трансплантаций одного или обоих легких, комплекса сердце-легкие у больных ЛГ составила 55 и 45% соответственно. Операции трансплантации одного или обоих легких, комплекса сердце-легкие проводятся у больных ИЛГ. Показатели выживаемости после трансплантации одного или обоих легких у больных с ИЛГ практически одинаковы, поэтому в зависимости от клинической ситуации оправдано использование любого подхода. В большинстве центров предпочитают выполнять билатеральную трансплантацию легких в связи с меньшим числом послеоперационных осложнений.

 

Калькулятор прогнозируемого значения НИПТ

 

Чувствительность

Чувствительность относится к показателю выявления — доле всех лиц с заболеванием, которые были правильно идентифицированы как «положительные» с помощью скринингового теста. Если у 1000 протестированных людей есть определенное заболевание, и 990 из них дают положительный результат на это состояние, чувствительность теста составляет 99%. Чувствительность = Уровень обнаружения = 990/1000 = 99%

Специфика

Специфичность относится к доле всех лиц без заболевания, которые правильно идентифицированы как «отрицательные» с помощью скринингового теста.Если 99 000 из 100 000 здоровых людей не имеют заболевания и 98 000 имеют отрицательный результат теста, специфичность теста составляет 99%. Специфичность = 98 000/99 000 = 99%

Положительное прогностическое значение (PPV)

Положительное прогностическое значение (PPV) представляет собой долю положительных результатов теста, которые действительно являются положительными. Он отвечает на вопрос: «Если мой тест положительный, какова вероятность того, что это повлияет на моего ребенка?» Например, PPV, равный 50 %, указывает на то, что половина случаев в данной популяции с положительным результатом теста, по прогнозам, действительно страдает этим заболеванием.Хотя ожидается, что чувствительность и специфичность теста останутся одинаковыми для широкой популяции, PPV теста варьируется в зависимости от распространенности состояния в данной популяции. Чем реже заболевание в данной популяции, тем ниже PPV, когда чувствительность и специфичность остаются неизменными.

Отрицательное прогнозируемое значение (NPV)

Отрицательное прогностическое значение (NPV) представляет собой долю отрицательных результатов теста, которые действительно являются отрицательными.Он отвечает на вопрос: «Если мой тест отрицательный, какова вероятность того, что мой ребенок не пострадал?» Например, если NPV составляет 99% в данной популяции, то можно ожидать, что примерно 99% лиц с отрицательным результатом теста в этой популяции будут иметь незатронутую беременность. В этом примере у 1% женщин, получивших отрицательный результат, будет нарушенная беременность (ложноотрицательный результат).

Уровень ложных срабатываний

Коэффициент ложных срабатываний (FPR) отражает процент незараженных случаев с положительным результатом теста.Если у 1 000 из 99 000 незатронутых лиц положительный результат теста, ложноположительный результат составляет 1 000/99 000 = 0,01 или 1%.

Ложноотрицательный показатель

Коэффициент ложноотрицательных результатов (FNR) отражает процент затронутых случаев с отрицательным результатом теста. Если 100 из 1000 пострадавших имеют отрицательный результат теста, ложноотрицательный показатель составляет 100/1000 = 0,01 или 1%.

Точность

Точность описывает долю всех тестов, которые были вызваны правильно.Что касается редких состояний, как это часто бывает при скрининге с помощью НИПТ/вкДНК, большинство людей, прошедших скрининг, будут правильно названы «отрицательными», и поэтому НИПТ/вкДНК описывается как «высокоточный». Однако вероятность того, что любой положительный результат является истинно положительным, зависит от положительной прогностической ценности (PPV) теста (см. выше). Важно отметить, что хотя на априорную вероятность многих хромосомных состояний влияет возраст матери, другие факторы, такие как результаты биохимического скрининга и ультразвуковые маркеры, также могут указывать на вероятность состояния при отдельной беременности.В таблице ниже показаны составляющие точности:

  ПОСТРАДАВШИХ n = 1000 НЕПОРАЖЕННЫЕ n = 99 000 ВСЕГО ИСПЫТАННЫХ n=100 000
Испытано ПОЛОЖИТЕЛЬНО Истинно положительный = 990 Ложноположительный результат = 1000 ППЦ — 990/1990= 49.75%
Проверено ОТРИЦАТЕЛЬНО Ложноотрицательный = 10 Истинный отрицательный = 98 000 NPV — 98 000/98 010 = 98,99%
  Чувствительность — 990/1000 = 99,00% Специфичность — 98 000/99 000 = 98.99%  

 

Часто задаваемые вопросы

Какую информацию о распространенности следует использовать при расчете прогностических значений?
Используйте наилучшую оценку для отдельного пациента. Некоторые факторы, которые влияют на вероятность состояния хромосом во время беременности, включают результаты биохимического скрининга, данные УЗИ или личный или семейный анамнез хромосомного состояния.Не знаете, какую оценку использовать? Рассмотрите возможность направления к генетическому консультанту для оценки и консультирования. Консультанта по генетическим вопросам можно найти на веб-сайте Национального общества консультантов по генетическим вопросам.

Откуда берутся оценки распространенности?
Целевая группа, включающая членов Национального общества консультантов-генетиков и Фонда перинатального качества, изучила медицинскую литературу и пришла к консенсусу в отношении наилучших оценок распространенности состояний, включенных в этот калькулятор.Источники можно найти на вкладке «Справочник».

Для состояний трисомии и половых хромосом оценки основаны на обзоре данных и отражают наилучшие оценки распространенности в 16-недельном гестационном возрасте. Распространенность некоторых состояний зависит от возраста матери. В некоторых случаях распространенность при гестационном возрасте до 16 недель может быть выше, а распространенность при сроке более 16 недель может быть ниже, учитывая возможность самопроизвольного прерывания беременности при некоторых хромосомных аномалиях.Значения распространенности по умолчанию могут быть не самыми лучшими оценками предшествующего риска отдельного пациента по состоянию хромосом.

Информация о распространенности микроделеционных состояний во время беременности ограничена. Большинство оценок распространенности исходят от педиатрической популяции, и поэтому возможно, что они могут не отражать пренатальную распространенность этих микроделеций. Недооценка распространенности приведет к более низкой PPV.Кроме того, могут быть определенные результаты УЗИ или семейный анамнез, которые предполагают более высокий исходный риск для отдельных лиц, и это следует учитывать при использовании этого калькулятора.

 

Безопасность | Стеклянная дверь

Пожалуйста, подождите, пока мы проверим, что вы реальный человек. Ваш контент появится в ближайшее время. Если вы продолжаете видеть это сообщение, отправьте электронное письмо чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.

Veuillez терпеливейший кулон Que Nous vérifions Que Vous êtes une personne réelle. Votre contenu s’affichera bientôt. Si vous continuez à voir ce сообщение, связаться с нами по адресу Pour nous faire part du problème.

Bitte warten Sie, während wir überprüfen, dass Sie wirklich ein Mensch sind. Ихр Inhalt wird в Kürze angezeigt. Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, Информировать Sie uns darüber bitte по электронной почте и .

Даже Гедульд а.у.б. terwijl мы verifiëren u een человек согнуты. Uw содержание wordt бинненкорт вергегевен. Als u dit bericht blijft zien, stuur dan een электронная почта naar om ons te informeren по поводу ваших проблем.

Espera mientras verificamos Que eres una persona real. Tu contenido se sostrará кратко. Si continúas recibiendo este mensaje, информация о проблемах enviando электронная коррекция .

Espera mientras verificamos Que eres una persona real. Tu contenido aparecerá en краткийSi continúas viendo este mensaje, envía un correo electronico a пункт informarnos Que Tienes Problemas.

Aguarde enquanto confirmamos que você é uma pessoa de verdade. Сеу контеудо será exibido em breve. Caso continue recebendo esta mensagem, envie um e-mail para Para Nos Informar Sobre O Problema.

Attendi mentre verificiamo che sei una persona reale. Il tuo contenuto verra кратко визуализировать. Se continui a visualizzare questo message, invia удалить все сообщения по электронной почте indirizzo для информирования о проблеме.

Пожалуйста, включите Cookies и перезагрузите страницу.

Этот процесс выполняется автоматически. Вскоре ваш браузер перенаправит вас на запрошенный вами контент.

Пожалуйста, подождите 5 секунд…

Перенаправление…

Код: CF-102/6fa4b2949f965f98

Безопасность | Стеклянная дверь

Пожалуйста, подождите, пока мы проверим, что вы реальный человек. Ваш контент появится в ближайшее время.Если вы продолжаете видеть это сообщение, отправьте электронное письмо чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.

Veuillez терпеливейший кулон Que Nous vérifions Que Vous êtes une personne réelle. Votre contenu s’affichera bientôt. Si vous continuez à voir ce сообщение, связаться с нами по адресу Pour nous faire part du problème.

Bitte warten Sie, während wir überprüfen, dass Sie wirklich ein Mensch sind. Ихр Inhalt wird в Kürze angezeigt. Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, Информировать Sie uns darüber bitte по электронной почте и .

Эвен Гедульд А.У.Б. terwijl мы verifiëren u een человек согнуты. Uw содержание wordt бинненкорт вергегевен. Als u dit bericht blijft zien, stuur dan een электронная почта naar om ons te informeren по поводу ваших проблем.

Espera mientras verificamos Que eres una persona real. Tu contenido se sostrará кратко. Si continúas recibiendo este mensaje, информация о проблемах enviando электронная коррекция .

Espera mientras verificamos Que eres una persona real.Tu contenido aparecerá en краткий Si continúas viendo este mensaje, envía un correo electronico a пункт informarnos Que Tienes Problemas.

Aguarde enquanto confirmamos que você é uma pessoa de verdade. Сеу контеудо será exibido em breve. Caso continue recebendo esta mensagem, envie um e-mail para Para Nos Informar Sobre O Problema.

Attendi mentre verificiamo che sei una persona reale. Il tuo contenuto verra кратко визуализировать. Se continui a visualizzare questo message, invia удалить все сообщения по электронной почте indirizzo для информирования о проблеме.

Пожалуйста, включите Cookies и перезагрузите страницу.

Этот процесс выполняется автоматически. Вскоре ваш браузер перенаправит вас на запрошенный вами контент.

Пожалуйста, подождите 5 секунд…

Перенаправление…

Код: CF-102/6fa4b2a59eda759f

Отпуск по беременности и родам — 16 вопросов, которые следует задать работодателю

Беременность и подготовка к рождению ребенка — это такое захватывающее приключение, но в нем так много движущихся частей.Я знаю, что вы потратили много времени на изучение новейших детских товаров и игровых групп в вашем районе. Но сколько времени вы потратили на планирование своего собственного перехода на ?

Вам предстоит пережить то, что, вероятно, станет одним из самых значительных изменений в вашей жизни, когда вы совершите скачок от работника к маме и работающей маме . Когда вы думаете о том, чтобы стать работающим родителем, важно осознавать важность планирования вашего перехода от работы к работе и обратно.

16 вопросов, которые нужно задать работодателю перед уходом в декретный отпуск.

1. Какие формы мне нужно заполнить, чтобы запросить отпуск по беременности и родам?

У вашего работодателя будут некоторые административные детали, а также некоторые планы, которые вы планируете заполнить, чтобы подготовиться к вашему отпуску. Узнайте, какие формы вам нужно заполнить, чтобы инициировать эти процессы, когда вы должны их отправить и кому их отправить.

2. Получаю ли я деньги от своей компании, пока я в декретном отпуске?

Помимо государственных программ, некоторые компании предлагают дополнительные оплачиваемые отпуска по беременности и родам, отпуск по уходу за ребенком или отцовству.Эти льготы могут соответствовать вашей полной заработной плате за продолжительность вашего отпуска по беременности и родам (yahoo!) или только часть вашей заработной платы за установленный период отпуска. Обязательно узнайте у своего работодателя, есть ли такие льготы. Получите письменную информацию о суммах, о том, как платежи начинаются и заканчиваются.

3. Имею ли я право на пособие во время отпуска по беременности и родам?

В зависимости от структуры ваших пособий вы можете оплачивать часть своих пособий за счет отчислений из заработной платы.Узнайте, как ваш работодатель распределяет льготы во время отпуска и нужно ли вам принять какие-либо особые меры. Например, отправляя чеки с датой отложенной даты для ваших взносов на льготы в течение периодов отпуска.

Не забывайте о других льготах, таких как пенсионные взносы или зарегистрированные пенсионные сбережения.

4. Влияет ли мой декретный отпуск на время моего отпуска?

Отпуск обычно зависит от выслуги лет (если вы получаете зарплату).Это означает, что декретный отпуск теоретически не должен влиять на ваш отпуск. Вы должны иметь возможность использовать свой отпуск непосредственно до или после отпуска по беременности и родам. Обязательно уточните это у своего работодателя, поскольку у компаний могут быть разные правила начисления и использования отпусков.

5. Имею ли я право на получение полного бонуса или он пропорциональный?

Если вы получаете надбавку сверх вашей базовой зарплаты, убедитесь, что вы понимаете, как ваша компания распоряжается ею посредством отпуска.В зависимости от критериев приемлемости вы можете рассчитывать на получение части бонуса или вообще не получать его в течение периода отпуска.

6. Как я могу добавить своего ребенка к своему страховому полису?

Узнайте, как компания это делает, пока вы еще беременны. Вам, вероятно, потребуется заполнить форму, чтобы это произошло. Убедитесь, что вы получили копию формы, сведения о том, куда ее отправить и как скоро вы получите новые льготные карты. У вас будет много форм, которые нужно заполнить, когда родится ребенок, так что добавьте эту к стопке.

7. Как я могу способствовать успешной адаптации моей замены?

Настройте себя и своих коллег на дальнейший успех в ходе этого перехода, участвуя в адаптации вашей замены. Обязательно возьмите на себя инициативу своего менеджера и убедитесь, что ваше участие в адаптации соответствует требованиям.

8. Как я могу оставаться на связи с компанией во время декретного отпуска?

Вы можете оставаться на связи с работой (если нет, ничего страшного!).Попросите вашего менеджера или отдел кадров поделиться идеями о том, как продуктивно управлять этим. Подумайте над этим и будьте готовы предложить некоторые предложения.

9. Могу ли я сохранить активы компании, находясь в декретном отпуске?

Подумайте об активах компании, которые вы регулярно используете. Ваш мобильный телефон и ноутбук, например. Если вы хотите, попросите своего работодателя сохранить эти предметы во время вашего отпуска. Будьте готовы к тому, что ответ будет «нет» в зависимости от политики вашей компании.Но эй, нет ничего плохого в том, чтобы спросить.

10. Будет ли компания продолжать оплачивать мое профессиональное назначение или лицензионные сборы во время отпуска по беременности и родам?

Если вы занимаетесь профессией, которая требует назначения или лицензии, и ваша компания в настоящее время платит, узнайте, остается ли льгота в силе, пока вы находитесь в отпуске. Вы же не хотите, чтобы вам неожиданно принесли счет на сотни долларов, когда вы получаете зарплату в декретном отпуске.

11. Будет ли компания продолжать оплачивать мое обучение в декретном отпуске?

Если вы в настоящее время участвуете в какой-либо программе обучения, которую хотели бы продолжить в декретном отпуске, уточните политику компании в этом отношении.

12. Можем ли мы составить график «быть на связи»?

Я рекомендую вам оставаться на связи с вашим работодателем. Вы должны спланировать, как часто вы будете связываться с нужным человеком в вашей организации, прежде чем уйти в отпуск. Это может быть изменено в зависимости от того, как вы себя чувствуете. Расписание должно быть чем-то, что вы чувствуете, вы можете управлять.

13. Как лучше всего получать информацию о текущих организационных изменениях и возможностях карьерного роста?

Если вы заинтересованы в дальнейшем карьерном росте и развитии, убедитесь, что это часть обсуждения, прежде чем уйти в декретный отпуск.Поднятие этого делает две вещи. Во-первых, это гарантирует, что вы остаетесь в курсе. Во-вторых, это посылает четкий сигнал о том, что вы четко привержены своей карьере.

14. Когда будет проводиться проверка моей работы?

Это также служит напоминанием о том, что вы привержены своей карьере. Запросите обзор производительности перед уходом в отпуск, чтобы закрыть цикл проектов, которые вы передаете.

15. Как я вернусь на работу после декретного отпуска?

В идеале вы не ждете до последней минуты, чтобы начать планировать свое возвращение на работу.Поговорите со своим работодателем о подходящем времени для повторного подключения и спланируйте детали возвращения в офис. Заранее согласуйте всю логистику (присмотр за детьми, парковка, утренний распорядок, питание и т. д.).

16. Вернусь ли я к той же должности после декретного отпуска?

Получите представление о том, как ваш работодатель обычно справляется с вашим возвращением на работу после отпуска по беременности и родам. Ваша роль могла быть скорректирована, пока вас не было в офисе, поэтому важно понимать, как они справляются с любыми изменениями.

Бонусный совет!

Вы можете получить всю эту информацию за одну встречу с нужным человеком в вашей компании. Это может быть ваш сотрудник отдела кадров. Отнеситесь к собранию как к ознакомительному совещанию. Делайте заметки и отправьте электронное письмо, чтобы подтвердить детали, которые вы обсуждали, чтобы у вас была запись.

Похожие истории

советы по воспитанию детей, декретный отпуск, работающая мама, беременность, позитивное воспитание

Как запросить отпуск по беременности и родам или отцовству, если у вашей компании нет полиса

Если вы являетесь гражданином L.ГБТ Родитель, проведи исследование. В «Картах равенства» и «Лямбда Юридическом» Проекта по развитию движения есть интерактивные государственные справочники по родительским правам и антидискриминационной защите. «В законе важна ваша способность установить связь с ребенком», — сказал Джаред Мейк, старший юрист и директор L.G.B.T.Q. Права проекта в лучшем балансе. Но, предупреждает он, если в вашем штате нет ЛГБТ. недискриминационной защиты, и ваш запрос на отпуск идентифицирует вас как ЛГБТ, у вас не будет возможности обратиться в суд, если вы столкнетесь с возмездием.

Составьте план.

Будьте готовы. Если у вас есть какой-либо отпуск по уходу за ребенком или только отпуск, больничный или краткосрочный неоплачиваемый отпуск, полезно иметь план, сказал Уильямсон. Ваш план должен включать сроки, мероприятия и проекты и должен быть четко организован. Расставьте приоритеты в работе, которая должна продолжаться в ваше отсутствие, и выясните, сколько часов нужно переназначать еженедельно.

Будьте гибкими. Если вы имеете право на отпуск по болезни по семейным обстоятельствам или отпуск по штату, вам не нужно брать все сразу, сказала Джессика Стендер, старший советник по вопросам правосудия на рабочем месте и государственной политики в Equal Rights Advocates.«12 недель должны быть в течение первого года рождения, усыновления или воспитания», — сказала она. «Вы можете взять несколько недель, вернуться назад, сделать неделю с перерывами, взять месяц или взять один выходной в неделю».

Решите, как связаться с вашим работодателем.

Нет простого способа попросить отгул. Вики Шабо, вице-президент Национального партнерства женщин и семей, сказала, что некоторые компании более гостеприимны, чем другие, и что люди, скорее всего, добьются большего успеха, если их ценят высокооплачиваемые работники.

В конечном итоге у вас есть два варианта: обратиться к своему работодателю в одиночку или в составе группы.

В соответствии с Национальным законом о трудовых отношениях работодатели не могут принимать ответные меры против сотрудников за обсуждение их льгот друг с другом. Соберите других женщин или потенциальных родителей в своем офисе, чтобы вместе обосновать политику оплачиваемого отпуска.

Если вы подходите к своему боссу в одиночку, помните, что это улица с двусторонним движением. «В совместном процессе решение работает для всех», — сказал Уильямсон.В A Better Balance есть руководство «Разговор с начальником о вашем животе», которое поможет вам пройти через это.

Самое главное: «Убедитесь, что ваш начальник знает, что вы преданы работе и планируете вернуться на работу после рождения ребенка», — сказал Уильямсон.

Вопросы и ответы о Russell Cellular

Оборот высок, потому что владельцы меньше заботятся о своих сотрудниках. Они устраивают большое шоу «мы семья», но платят своим сотрудникам ужасные зарплаты и комиссионные

Ответ 5 мая 2017 г.

Очень враждебный

Ответ 22 ноября 2016 г.

Слушайте своих сотрудников.Прекратите нанимать сотрудников со стороны. Не позволяйте высшему руководству шутить с низшим руководством.

Ответ дан 11 января 2018 г.

Клиенты

Ответ дан 5 декабря 2019 г.

Дресс-код несколько гибкий и удобный. Вы должны носить ТВЕРДЫЕ цвета ОЧЕНЬ определенного оттенка. Это означает, что если вы носите сплошную кирпично-красную рубашку или сплошную темно-черную рубашку, это нормально, но не дай бог надеть темно-черную и кирпично-красную клетку, и вас отправят домой. Униформа не предоставляется. Джинсы нормально. Деловая одежда. Запрещено носить куртки или толстовки.Это смесь сидения и стояния. Сидя за столом с покупателями и звоня по телефону, стоя и взаимодействуя с покупателями и устройствами, выполняя обычные обязанности в магазине

Ответ дан 18 декабря 2016 г.

Они предлагают здоровье, стоматологию и зрение. Стоматологическое и зрение очень доступное медицинское страхование АСТРОНОМИЧЕСКОЕ. Оплачиваемый отпуск невозможно использовать из-за ограниченного графика, и он не переносится, если он не используется. Они также не платят вам за неиспользованное время. Используй или потеряй. Verizon Service сокращается на мизерную сумму.Аксессуары приобретаются по оскорбительной скидке. Лучше делать покупки на Amazon, поскольку они предлагают предложения, которые превосходят вашу скидку. Стандарт 401к.

Ответ дан 16 августа 2016 г.

Смесь в зависимости от местоположения. Небольшие города будут колебаться между ошеломляюще загруженными и невыносимо медленными. Большие города постоянно загружены практически без простоев. Время простоя, используемое для совершения исходящих телефонных звонков по продажам, маркетинга с использованием собственного автомобиля, уборки магазина и беспокойства клиентов с помощью взрывов текстовых сообщений. Время работы невероятно утомительно.Более часа на транзакцию, так как вам нужно сделать так много, чтобы просто активировать телефон и позвонить. Мы говорим о переключении как минимум между 3 различными системами только для этого, а также о переносе контента и установке аксессуаров. Будьте готовы либо узнать все до последней подробности о личной жизни ваших клиентов из-за этого, либо приготовиться к долгому, затянувшемуся неловкому молчанию все время.

Ответ дан 23 ноября 2016 г.

Честно говоря, я не вижу светлого будущего для RC. Они продолжают терять лучших сотрудников в отрасли, и им на это наплевать. Проснитесь, RC….

Ответ дан 20 сентября 2016 г.

Как менеджер, они мало гибкие. Как представитель, не очень.

Ответ дан 18 марта 2020 г.

Всегда на взводе, задаваясь вопросом, стоит ли ваша работа.

Ответ дан 18 марта 2020 г.

Обратите внимание, что весь этот контент создается пользователями, и его точность не гарантируется компанией Indeed или этой компанией.

Эти компании из Алабамы щедры на оплачиваемый отпуск по беременности и родам

В 2015 году Сара Тернер, юрист и партнер бирмингемского офиса Baker Donelson, вместе с группой коллег разработала новую политику оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком.Они согласились на 16 недель оплачиваемого отпуска для основных опекунов, что было неожиданной роскошью для Алабамы.

«Мы верим, что лучшая политика ведет к большей лояльности и удержанию и позволяет нам нанимать лучших людей, что улучшает обслуживание, которое мы предоставляем нашим клиентам», — сказал Тернер.

Каждая развитая страна в мире требует определенных форма оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком, за исключением США.В Соединенных Штатах только около 17 процентов гражданских работников имеют какой-либо оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком.Ни один из них не гарантируется в Алабаме.

В Baker Donelson Тернер и ее коллеги также решили предоставить трехнедельный оплачиваемый отпуск лицам, не являющимся основными опекунами. За четыре года Тернер и ее коллег удивило то, что политика оплачиваемого отпуска Baker Donelson использовалась 82 раза мужчинами и 80 раз женщинами.

«Это важно, потому что, когда отпуск по уходу за ребенком больше не воспринимается как что-то, предназначенное только для женщин, он больше не является препятствием для карьеры женщины», — сказала она.

В США компании с 50 и более сотрудниками в соответствии с федеральным Законом об отпусках по семейным обстоятельствам и болезни (FMLA) обязаны предоставлять до 12 недель отпуска по беременности и родам или отпуска по уходу за ребенком без содержания. Тем не менее, работодатели могут выйти за пределы минимального минимума

В Алабаме отпуск по уходу за ребенком распространен повсеместно.

Университет Алабамы в Бирмингеме, крупнейший работодатель штата с более чем 25 000 сотрудников, предлагает четыре недели оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком. Обернский университет, еще один крупный работодатель, вообще не имеет политики отпуска по беременности и родам, хотя она позволяет сотрудницам использовать имеющийся у них отпуск или брать краткосрочную нетрудоспособность по сниженной ставке заработной платы.Несколько юридических фирм в Алабаме, в том числе Maynard Cooper, Balch & Bingham и Bradley, предлагают своим адвокатам 16 недель оплачиваемого родительского времени, согласно отчету Женского фонда Бирмингема о рабочих местах, благоприятных для семьи.

В то время как некоторые страны, такие как Швеция и Канада, предлагают примерно годичный отпуск с частичной оплатой, а некоторые национальные работодатели, такие как Netflix, также предлагают год оплачиваемого отпуска, это не относится к предприятиям Алабамы.

Но некоторые делают для молодых родителей гораздо больше, чем другие.

Ниже мы выделяем несколько компаний Алабамы, которые в последние годы ввели политику оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком. Это не исчерпывающий список, но это несколько примеров более щедрой политики отпусков по уходу за ребенком, чем обычно.

BBVA

Финансовое учреждение со штаб-квартирой в Бирмингеме предлагает 12 недель оплачиваемого отпуска для рожениц и шесть недель оплачиваемого отпуска по семейным обстоятельствам для других сотрудников.

BBVA также предлагает услугу «Молочный аист», которая оплачивает ночную доставку охлажденного грудного молока от мам, путешествующих по делам компании, к их детям домой.

«По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), матери — это самый быстрорастущий сегмент рабочей силы в США», — заявила Розилин Хьюстон, главный исполнительный директор по талантам и культуре и старший исполнительный вице-президент BBVA USA, в заявлении для AL.com.

«Поскольку нашей миссией является привлечение и удержание разнообразной, первоклассной рабочей силы, крайне важно, чтобы наши программы отпусков по беременности и родам предоставляли нашим ценным членам команды гибкость и финансовую безопасность в этот очень важный момент их жизни: приветствуя новый ребенок в семье.”

Baker Donelson

Адвокаты Baker Donelson, юго-восточной юридической фирмы с давними связями в Бирмингеме и Алабаме, получают огромные 16 недель оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком, если они считаются основными опекунами. Неосновные опекуны по-прежнему получают несколько недель оплачиваемого отпуска.

Одним из преимуществ является то, что отпуск можно взять в любое время в месяцы, предшествующие рождению ребенка. По словам Тернер, это позволяет родителям приходить в офис и выходить из него по мере необходимости, или «нарастить» работу на неполный рабочий день, прежде чем вернуться на полный рабочий день.

«Благодаря политике, которая позволяет родителям адаптировать свой отпуск к своей жизни и индивидуальной практике, мы предлагаем нашим адвокатам большую гибкость», — сказал Тернер.

Регионы Финансы

Регионы — один из крупнейших работодателей в Алабаме, в котором работает около 8 000 сотрудников по всему штату и около 20 000 сотрудников на юге. В этом году компания начала предлагать 12-недельный оплачиваемый отпуск для рожениц и шестинедельный оплачиваемый отпуск для отцов и усыновителей.Регионы также предоставляют недорогие резервные услуги по уходу за детьми на случай чрезвычайных ситуаций и закрытия школ.

«Мы считаем, что эти инвестиции повысят заинтересованность, снизят оборот и сделают нас более конкурентоспособными на рынках, которые мы обслуживаем», — сказал Джон Тернер, президент и главный исполнительный директор Regions Financial, в заявлении, касающемся как новой политики отпуска по уходу за ребенком, так и других расширенные льготы.

Alabama Power / The Southern Company

Коммунальная компания из Алабамы, у которой более 1 миллиона клиентов по всему штату, предлагает 12 недель оплачиваемого отпуска по беременности и родам и 12 недель оплачиваемого отпуска для приемных родителей.Его политика исходит от материнской компании The Southern Company, которая предлагает те же преимущества. Родители также имеют право взять дополнительные 80 часов оплачиваемого отпуска.

«Alabama Power и Southern Company действительно ценят своих сотрудников, — сказала Линда Брэннон, представитель по связям с общественностью Alabama Power. «Мы стремимся к созданию разнообразной и инклюзивной рабочей среды, поэтому мы предлагаем эти преимущества, которые являются конкурентоспособными и согласуются с другими в отрасли».

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

*