Когда можно определить внематочную беременность: Байрашева Асия Абдрахмановна, Ганиева Наталья Юрьевна.

Содержание

Внематочная беременность — цены на лечение, симптомы и диагностика заболевания в клинике «Мать и дитя» в Новокузнецке

Признаки внематочной беременности

О внематочной беременности говорят, когда плодное яйцо не попадает в полость матки и прикрепляется в другом месте, чаще всего это маточная труба. Но также плодное яйцо может прикрепиться к яичнику, тазовой брюшине, кишечнику и другим внутренним органам.

Это серьезное состояние, требующее немедленного оперативного лечения. В любую минуту такая беременность может осложниться сильным кровотечением, разрывом маточной трубы и другими угрожающими жизни состояниями.

Признаки внематочной беременности

Чаще всего женщина отмечает признаки беременности. Может появиться задержка менструации, часто отмечается нагрубание молочных желез. Может появиться тошнота, ноющие боли внизу живота и кровянистые выделения.

В некоторых случаях задержки менструации не происходит и первым проявлением внематочной беременности становится изменение цвета менструальных выделений или уменьшение их количества. Постепенно боли в животе начинают усиливаться, женщина начинает чувствовать слабость, головокружение, могут случаться обмороки.

Распознать это состояние до развития осложнений и кровотечения в брюшную полость получается далеко не всегда.

Для исключения внематочной беременности проводится исследование крови на ХГЧ, хорионический гонадотропин, и УЗИ органов малого таза. В клинике «Мать и Дитя — ИДК» на первом приеме врач может провести УЗИ и назначить проведение анализа на содержание ХГЧ. Такой анализ при необходимости может быть выполнен в нашей лаборатории уже в течение 1,5–2 часов.

Лечение внематочной беременности

Если есть подозрение на внематочную беременность, пациентке показана срочная операция. Эту операцию можно выполнить эндоскопически. Во время операции пациентка находится под наркозом. Через несколько небольших проколов в передней брюшной стенке вводятся инструменты для проведения операции и миниатюрная видеокамера с высоким разрешением.

Во время операции врач тщательно осматривает маточные трубы, матку, яичники и брюшную полость. При выявлении внематочной беременности проводится удаление маточной трубы с плодным яйцом. Но в ряде случаев есть возможность сохранить маточную трубу, особенно в тех случаях, когда одна труба уже удалена или пациентка в скором времени планирует повторную беременность. Окончательно этот вопрос может быть решен только в процессе операции.

При сохранении маточной трубы пациентке требуется более тщательное послеоперационное наблюдение и повторные лабораторные исследования. После операции еще 1–2 дня проводится стационарное лечение.

Внематочная беременность — симптомы, причины, как определить

Внематочная беременность возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется за пределами матки. Чаще всего — это внутренняя часть маточной трубы. Иногда яйцеклетка прикрепляется к другим областям, например к яичнику, попадает в брюшную полость или закрепляется в нижней части матки, которая соединяется с влагалищем. Внематочная беременность не может протекать нормально, растущая ткань является опасной для жизни женщины. Ее следует срочно прерывать хирургическим путем.  

Факторы риска внематочной беременности

Нормальное течение характеризуется развитием эмбриона в полости матки. После контакта яйцеклетки со сперматозоидом, она внедряется в стенку матки.

Но может произойти так, что, не дойдя до полости матки из-за непроходимости маточных труб, яйцеклетка задерживается в них, и может произойти ее оплодотворение за пределами матки, например, прямо в маточной трубе.

Такая ситуация обусловлена измененным строением маточных труб, вызывающих их непроходимость, что делает невозможным внедрение яйцеклетки в полость матки. Такие изменения могут быть вызваны перенесением инфекционных заболеваний придатков, матки или даже мочевого пузыря.

Внематочная беременность может развиться из-за врожденных патологий в строении труб, а также из-за хирургических операций придатков. К причинам патологии следует причислить аборты, наличие доброкачественных опухолей в трубах, эндометриоз, гормональные нарушения.

Приведем некоторые факторы, которые повышают риск развития патологии:

  • наличие внематочной беременности в анамнезе
  • воспаление органов малого таза или инфекция
  • бесплодие
  • ЭКО
  • хирургические вмешательства в маточные трубы
  • наличие внутриматочной спирали
  • курение

Симптомы внематочной беременности

Сначала женщина может ничего не заметить, потому что симптоматика абсолютно схожа с симптомами обычно протекающей беременности: отсутствие месячных, снижение аппетита, ощущение тошноты, рвота, распирание молочных желез.

Признаки и симптомы усиливаются по мере того, как оплодотворенная яйцеклетка растет в неподходящем месте. Первым предупреждающим признаком являются несильные боли в нижней части живота и легкое кровотечение. Уже при этих признаках следует срочно обратиться к врачу в ближайшую клинику или женскую консультацию и не дожидаться экстренного состояния.

Симптомы внематочной беременности:

  •  сильная боль внизу живота на фоне задержки месячных
  • обильное кровотечение
  • головокружение, обмороки
  • повышенное потоотделение
  • нехарактерная бледность

Если женщина испытывает перечисленные симптомы, необходимо, не откладывая, вызвать «Скорую помощь». Помните, что до приезда врача нельзя ничего предпринимать! Особенно воздержитесь от приема обезболивающих или кровоостанавливающих лекарств, это «смажет» картину.

Профилактика внематочной беременности

Способов предотвратить патологию в современной медицине нет, но есть несколько рекомендаций, чтобы сократить до минимума ее вероятность:

  • ограничьте количество сексуальных партнеров
  • всегда используйте презерватив, чтобы предотвратить развитие инфекций, передаваемых половым путем и снизить риск воспалительных заболеваний
  • бросьте курить

Если причина образования внематочной беременности не выявлена, то она может повториться. Поэтому важно регулярно посещать гинеколога для поддержания женского здоровья, сдавать анализы на ИППП. Не пренебрегать УЗИ диагностикой в случае задержки месячных. Ведь тест будет положительным вне зависимости от того, нормальная беременность у женщины или есть патологии.

Клиники «Диамед» более 20 лет успешно решают женские проблемы, препятствующие  нормальному течению вынашивания. Мы предлагаем вам решение гинекологических проблем, проведение профилактических процедур, исключающих патологию, устранение причин нарушений менструального цикла.

Вы можете обратиться за дополнительной информацией по телефонам клиник, указанных на сайте или оставить онлайн-заявку на консультацию гинеколога. Нам важно, чтобы вы были здоровыми!


Об авторе. Гаврилова Надежда Валерьевна закончила в 2002 году Московский государственный медико-стоматологический университет по специальности Лечебное дело. В 2004 году закончила ординатура по специальности «Акушерство и гинекология» в Московском государственном медико-стоматологическом университете. Имеет действующий сертификат по специальности «Акушерство и гинекология». Опыт работы по специальности  с 2003 года.

Внематочная беременность — симптомы, диагностика и лечение в клинике ИнТайм

Внематочная беременность – опасная патология, при которой развитие оплодотворенной яйцеклетки происходит за пределами матки: в яичниках, брюшной полости, каналах шейки матки, но чаще всего — в маточных трубах. Такая беременность сопровождается сильными болями, кровяными выделениями, общим недомоганием. Игнорирование признаков внематочной беременности влечет за собой серьезные осложнения: разрыв труб и придатков, внутреннее кровотечение, что является прямой угрозой здоровью и жизни женщины.

Подозрение на внематочную беременность – причина незамедлительно посетить гинеколога. Персонал клиники «ИнТайм» имеет большой опыт лечения этой патологии. Высокоточная УЗИ-диагностика определяет внематочную беременность на самом раннем сроке на аппаратах последнего поколения (УЗИGE Logiq C5 и Mindray DC-3). Опытные специалисты – врачи высшей категории, делают все, для того чтобы операция и последующая реабилитация прошли успешно. К нам очень легко добраться на метро – мы находимся в шаговой доступности от станций Фрунзенская, Спортивная и Парк Культуры; и на машине – рядом Третье Транспортное Кольцо.

Отправьте заявку
на бесплатную консультацию

Мы осуществляем первую бесплатную консультацию для новых пациентов. Просто оставьте свои контактные данные, и мы свяжемся с вами в течение рабочего дня.

Если вы уже были нашим клиентом, вы можете воспользоваться этой формой для заказа обратного звонка.

Спасибо!

Ваша заявка принята.
Мы свяжемся с вами в течение рабочего дня.

Почему мы?

Высококвалифицированные специалисты

Многие специалисты имеют ученую степень: среди наших врачей есть профессора и академики. Персонал владеет новейшими методиками лечения внематочной беременности, при которых репродуктивное здоровье женщины сохраняется в 87% случаев.

Современное оборудование

Высокоточные аппараты УЗИGE Logiq C5 и Mindray DC-3 с функцией 3D позволяют определить внематочную беременность на ранних сроках. Собственная лаборатория гарантирует достоверность и оперативность анализов и исследований. Оснащенные современным оборудованием операционные позволяют незамедлительно приступить к операции. Используемые технологии экономят драгоценное время, что может стать залогом сохранения вашей жизни.

Комфорт и сервис

В клинике вас ожидают просторные кабинеты, современные операционные, оснащенные высокотехнологичным оборудованием, и удобные палаты.

Методы лечения внематочной беременности в клинике «ИнТайм»

Симптомы внематочной беременности ничем не отличаются от обычной. Поэтому выявить ее без квалифицированного медицинского осмотра невозможно.

Используя современное диагностическое оборудование (УЗИ, МРТ, КТ) мы с точностью определим внематочную беременность без выраженных признаков на ранних сроках. При этом в некоторых случаях возможно медикаментозное прерывание беременности без операционного вмешательства.

На более поздних сроках используют следующие способы лечения:

  • Лапароскопия – проводится под общим наркозом, при помощи микроинструментов и видеокамеры. При этом брюшная полость не вскрывается. После этой операции пациентки имеют наибольшие шансы на полноценную беременность в будущем.
  • Туботомия – операция с вскрытием брюшной полости, при которой удается сохранить маточную трубу
  • Тубэктомия – выполняется при запущенных случаях внематочной беременности, требующих немедленного операционного вмешательства. В этом случае эмбрион удаляется вместе с маточной трубой.

Мы сохраним ваше здоровье!

Если у вас возникло подозрение на внематочную беременность, не откладывайте визит в нашу клинику. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов сохранить ваше здоровье и функции репродуктивной системы.

Внематочная беременность – Найти и обезвредить.

Беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется вне полости матки, называется внематочной. Частота встречаемости этой патологии прогрессивно возрастает, приводит к демографическим потерям и к материнской смертности. Повышение частоты внематочной беременности вызвано ростом числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, гормональных и психоэмоциональных нарушений.
Клиническая картина данного заболевания – многолика. Часто ее сравнивают с хамелеоном: может быть задержка менструаций – 73%, а может и не быть; кровянистые выделения из половых путей – от скудных до обильных 71%; боли различного характера и интенсивности 68%; а так же косвенные признаки беременности (тошнота, нагрубание молочных желез, изменение пищевых пристрастий. Столь различная клиническая картина обусловлена вариантами течений трубной беременности: она может прогрессировать некоторое время (симптомы выражены неявно) и лишь затем прерываться (по типу трубного аборта или разрыву маточной трубы: острая симптоматика). При объективном исследовании может отмечаться бледность кожных покровов, учащенный пульс, снижение АД. При исследовании живота болезненность отмечается лишь в случае прервавшейся внематочной беременности. Характерных симптомов при осмотре женщины на гинекологическом кресле также может не быть. Матка может быть незначительно увеличена, сбоку от матки может пальпироваться болезненные образование, иногда – резкая болезненность сводов влагалища. Таким образом, все перечисленные признаки позволяют опытному врачу лишь заподозрить аномальное расположение плодного яйца. Однако тяжелые осложнения в виде геморрагического шока, вплоть до смертельного исхода, обязывают врачей экстренно уточнить диагноз и оказать своевременную помощь.
Дополнительными диагностическими критериями в этом случае служат: определения хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и лапароскопия.
При внематочной беременности часто отмечается низкий уровень b-субъединицы ХГЧ и незначительный его прирост (менее чем в 2 раза за сутки) при повторном исследовании. Ультразвуковая диагностика локализации плодного яйца на начальных неделях и даже днях беременности представляет значительную сложность и характеризуется: асимметрией матки, утолщением эндометрия, неоднородностью придатковых структур и наличием свободной жидкости в брюшной полости.
При положительном результате анализа на ХГЧ эти ультразвуковые признаки уже помогают диагностировать наличие беременности неясной локализации.
При наличии плодного яйца вне матки по результатам УЗИ диагноз внематочной беременности не вызывает сомнений. В остальных случаях при отсутствии четких данных за локализацию плодного яйца по УЗИ проводится диагностическая лапароскопия. Не следует бояться данной диагностики, так как до операции гинеколог подробно обсуждает предстоящий план манипуляций.
Если предполагаемая желанная беременность окажется маточной, краткосрочное диагностическое вмешательство не станет препятствием для ее вынашивания. К сожалению, отказ от подобной манипуляции подвергает женщину риску разрыва трубы при дальнейшем прогрессировании недиагностированной внематочной беременности. В исключительных случаях, даже диагностическая лапароскопия не позволяет уточнить локализацию плодного яйца из-за индивидуальных анатомических особенностей, нерегулярного менструального цикла, маленького срока беременности. В таком случае динамическое наблюдение за больной с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность проводится только в стационаре с круглосуточно действующей операционной, так как прерывание ее случается неожиданно. И проявляется кровотечением в брюшную полость.
Уже 3 десятилетие подряд в 1 гинекологическом отделении МБУЗ ГКБ №6, как и во всем мире, основным лечением прогрессирующей трубной беременности является органосохраняющая операция лапароскопическим доступом. Основным показанием является желание пациентки иметь беременность в будущем и отсутствие дефектов стенки трубы, которые смогли бы этому препятствовать.
Называется это операция Сальпинготомия или Трубное Кесарево сечение. Выполняется она при небольших размерах плодного яйца (менее 5 сантиметров), отсутствии кровотечения, при целой стенке трубы. Ткань трубы коагулируется и рассекается в продольном направлении над плодным яйцом. Плодное яйцо через полученный разрез вымывается под напором стерильной жидкости, извлекается из брюшной полости для дальнейшего исследования и уточнения диагноза. При больших размерах плодного яйца, при прервавшейся трубной беременности, при выраженном спаечном процессе, выполняется удаление беременной трубы – тубэктомия. В любом случае во время операции оценивают состояние второй трубы. При ее патологических изменениях (расширенная или запаянная за счет хронического воспаления) рекомендуется двусторонняя тубэктомия во избежание рецидива внематочной беременности в оставленных измененных трубах. Исключение из вышеописанной ситуации представляет собой разрыв маточной трубы. Для него характерна острая клиническая картина заболевания: боли внизу живота кинжальные с распространением в прямую кишку; холодный пот и бледность, возможна потеря сознания и снижение артериального давления. Такое состояние женщины объясняется большей величиной кровопотери. При исследовании живота он может быть вздут и резко болезненен, мышцы напряжены. При исследовании женщины на гинекологическом кресле бывает сложно четко определить контуры матки за счет большого количества крови в животе. Исследование матки и маточных труб становится резко болезненным, стенки влагалища провисают. Часто для определения крови в брюшной полости осуществляется пункция влагалищного свода, но только в случае стабильного состояния женщины. При явных признаках внутрибрюшинного кровотечения или геморрагического шока показана экстренная операция самым быстрым доступом к источнику кровотечения. Таким доступом является разрез от лона до пупка, так как в этой зоне меньше всего сосудов. Разорванную трубу сохранить невозможно, она подлежит удалению. Необходимо помнить, что все операции по поводу внематочной беременности являются экстренными. Диагностический поиск занимает обычно не более 2-6 часов. Антибиотикопрофилактика (введение разовой дозы антибиотика широкого спектра действия) позволяет избежать воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Внутривенное введение растворов солей и глюкозы – компенсировать потерю жидкости и питательных веществ во время кровотечения и вынужденного голодания в пред- и послеоперационном периоде. Важным является так же профилактика тромбоэмболических осложнений. Именно для этого целесообразно еще до операции надеть компрессионные чулки, чтобы кровь не застаивалась в венах нижних конечностей. Часто при патологической массивной кровопотере жизненно необходимо переливание крови или плазмы. Отделения переливания крови осуществляют в современном мире подбор крови не только по группе и резус фактору, но и по фенотипу (индивидуальным особенностям). Кровь переливается карантинизированная, т е через 6 месяцев после ее забора. Доноров этой крови проверят на опасные заболевание еще через 6 месяцев после консервирования этой партии крови-во избежание переливания инфицированной крови. Ранняя активация в послеоперационном периоде, дыхательная гимнастика, физиотерапия и использование противоспаечных и ферментных препаратов так же способствует быстрейшему восстановлению и профилактике послеоперационных осложнений. Необходимо помнить, что операция по поводу уже свершившейся внематочной беременности не устраняет ее причин, поэтому после выписки из стационара следует обязательно вдумчиво прочитать выписной эпикриз с рекомендациями оперировавших врачей. Амбулаторное долечивание обязательно включает в себя обследование на инфекции, лечение, проверку проходимости маточных труб (или единственной оставшейся трубы). Гормональная контрацепция поможет восстановить функцию яичников после перенесенного гормонального стресса, связанного с потерей беременности. А так же избежать незапланированной беременности в период реабилитации. Будьте здоровы!
В медицинском центре “Добрый доктор” проводится консультативная помощь пациенток с аномально протекающей беременностью, УЗ- диагностика и забор крови для исследования на гормон беременности-ХГЧ. Если исключить подозрение на внематочную беременность не удается, мы обеспечим вам экстренную госпитализацию в гинекологическое отделение, минуя женскую консультацию.
После выписки из стационара мы предлагаем весь комплекс реабилитационных мероприятий для восстановления вашего самочувствия и фертильности.

Автор статьи — Шалонина Татьяна Германовна (К.М.Н. Детский гинеколог,  Гинеколог,  Маммолог)

Признаки внематочной беременности на раннем сроке

При подозрении на внематочную беременность важно незамедлительно обратится к врачу при первых же ее признаках. Для этого каждая женщина должна знать, как определить внематочную беременность.

Иногда плодное яйцо прикрепляется и начинает развиваться вне матки. Такое развитие беременности может угрожать здоровью и жизни женщины. Ведь единственный орган, способный увеличиваться вместе с ростом ребенка, это матка. Все остальные органы, в которых возможна патологическая беременность, во время роста и развития плода просто разорвутся, что приведет к внутреннему кровотечению.

Опасность заключается в том, что симптомы внематочной беременности на ранних сроках можно не заметить сразу. Лишь когда возникает реальная угроза жизни женщины, начинают проявляться специфические признаки внематочной беременности:

  • боли в низу живота, различной эпидемиологии;
  • кровянистые выделения, не связанные с менструальным циклом;
  • болевые ощущения при интимной близости.

При появлении одного или нескольких из выше перечисленных симптомов, необходимо срочно обратиться к гинекологу, который назначит ультразвуковую диагностику и анализ на ХГЧ. Внематочная беременность подтверждается на УЗИ, если по результатам исследования плодное яйцо обнаруживается вне полости матки. ХГЧ при внематочной беременности значительно ниже нормы. Именно этот анализ может помочь гинекологу поставить правильный диагноз, ведь признаки внематочной беременности часто схожи с другими аномалиями и воспалительными процессами в брюшной полости.

Показывает ли тест внематочную беременность? Результаты теста при внематочной беременности будут такими же, как и при ее нормальном развитии, ведь независимо от места положения плодного яйца, организм беременной женщины начинает вырабатывать гормон ХГЧ, а реагент, содержащийся в тесте, реагирует именно на его наличие в организме.

Причины внематочной беременности довольно-таки разнообразны. Это могут быть и воспалительные процессы в полости матки или придатков, и аборты и другие перенесенные хирургические вмешательства в половую систему женщины, и заболевания, передающиеся половым путем, и наличие внутриматочной спирали. Курение и возраст ближе к 40 годам также являются факторами риска развития внематочной беременности.

Чтобы предупредить проблему, необходимо заботиться о своем здоровье, вовремя лечить воспалительные заболевания, а перед планированием беременности сдать все необходимые анализы и соблюдать рекомендации врача. Если не удалось избежать внематочной беременности, перед следующей попыткой зачатия следует пройти обследования для того, чтобы выявить и устранить причину проблемы.

Внематочная беременность — FAQ — ответы врачей МедОк

Аветисян Люсине Левоновна

Адилова Марина Мисрихановна

Адян Шушанна Авагимовна

Айдаева Гиляна Петровна

Алибекова Патимат Магомедшапиевна

Ахметова Алия Фаридовна

Баркалова Лилия Игоревна

Барцева Мария Аркадьевна

Баталова Маргарита Радиковна

Бдюлева Анна Викторовна

Бирюкова Екатерина Владимировна

Блинова Ирина Владимировна

Бриллиантова Нина Олеговна

Вергасова Ольга Леонидовна

Гаджиева Бика Рамазановна

Гамидова Амалия Гамидовна

Гвоздеева Наталия Игоревна

Грудева Оксана Николаевна

Гузенкова Мария Юрьевна

Гурьева Ольга Анатольевна

Гусейнова Самира Гусейновна

Давыденко Ирина Владимировна

Дорофеева Елена Геннадьевна

Драгун Светлана Александровна

Древаль Людмила Ивановна

Духанина Марина Владимировна

Евграфова Александра Владимировна

Жадаева Ирина Александровна

Жукова Елена Александровна

Зарихина (Кужельная) Екатерина Юрьевна

Захарян Елена Хореновна

Захарян Яна Геннадиевна

Зеленкова Светлана Викторовна

Зуева Валентина Николаевна

Игнатенко Татьяна Алексеевна

Идрисова Элина Аралыевна

Ирназарова Эльмира Норбековна

Кадырова Гюзель Ильясовна

Калашян Кристина Вазиревна

Карабашева Зухра Сагитовна

Кириллова Мария Юрьевна

Клиншова Елена Николаевна

Клюковкина Дина Владимировна

Коваленко Юлия Александровна

Колесова Надежда Сергеевна

Колосовская Виктория Викторовна

Копьева Ольга Викторовна

Корчагина Елена Вячеславовна

Костина Наталья Викторовна

Кривенко Анна Сергеевна

Кропачева Оксана Валерьевна

Курбанова Адина Чингизовна

Куркина Екатерина Александровна

Литвинова Дина Олеговна

Ляшенко Любовь Сергеевна

Малова Светлана Александровна

Маркова Татьяна Борисовна

Марфутова Елена Евгеньевна

Меркина Ирина Алексеевна

Мирзоян Жасмен Владимировна

Морозова Наталья Алексеевна

Мосина Елена Евгеньевна

Найдукова Алина Александровна

Науменко Анастасия Александровна

Новикова Мария Валерьевна

Огнева Анна Андреевна

Орлова Лариса Владимировна

Островская Полина Юрьевна

Паноян Айкануш Айковна

Пехо Светлана Федоровна

Пешева Оксана Николаевна

Погольша Ольга Ивановна

Прилуцкая Светлана Геннадьевна

Рачевская Юлия Юрьевна

Рзаева Эльнара Эльдаровна

Рудик Юлия Евгеньевна

Саадулаева Зарият Исламутдиновна

Савилова Светлана Анатольевна

Савиных Елена Николаевна

Самошкина Екатерина Васильевна

Святова Елизавета Витальевна

Смирнова Ольга Петровна

Соколова Екатерина Сергеевна

Тагиева Тахмина Мамедовна

Танривердиева Эльнара Курбаналиевна

Тарасевич Светлана Сергеевна

Тарасова Таисия Валерьевна

Таршхоева Амина Муссаевна

Ткебучава Тамара Иосифовна

Тоноян Лиана Агабеки

Усманова Виолетта Вадимовна

Федоринова Наталья Владимировна

Федорова Мария Витальевна

Федотовская Ольга Игоревна

Хасанова Елена Васильевна

Цой Ирина Владимировна

Шакирова Кристина Валерьевна

Шалухина Марина Викторовна

Шерагулова Валентина Сергеевна

Шмелева Ольга Олеговна

Юдина Алла Евгеньевна

Яловега Юлия Александровна

Яссин София Вадимовна

Внематочная беременность — диагностика, лапароскопическое удаление внематочной беременности, цена в СПб

Внематочная (эктопическая) беременность — один из самых грозных гинекологических диагнозов, до недавнего времени звучавший как приговор. В последнее время отмечается увеличение частоты внематочной беременности (в 3-5 раз за последние 20 лет по разным наблюдениям).

Факторы, увеличивающие вероятность развития внематочной беременности:

  • Воспалительные заболевания половых органов. Следствием воспалительных заболеваний матки и её придатков являются отёк маточной трубы, сращения её слизистой оболочки, деформация трубы внешними спайками. Всё это приводит к непроходимости маточной трубы. Также поражается её сократительная функция, страдает транспортировка яйцеклетки. Из инфекций, передающихся половым путём, чаще других к внематочной беременности приводит хламидиоз.
  • Опухоли придатков матки. Могут сдавливать маточную трубу, сужая её просвет.
  • Эндометриоз.
  • Ранее перенесённые операции на маточных трубах. Грубые вмешательства, в том числе и реконструктивные, повышают риск эктопической беременности, поэтому на современном этапе развития хирургической техники ошибочно выполнение чревосечений для восстановления маточных труб, а методом выбора являются лапароскопические вмешательства.
  • Врождённые аномалии половых органов.
  • Эндокринные заболевания.

Выделяют основные разновидности внематочной беременности по месту прикрепления и развития плодного яйца:

  • Брюшная. 
  • Трубная (встречается чаще других в 98% случаев).
  • Яичниковая. 

Чем опасна внематочная беременность?

При развитии беременности в маточной трубе с ростом эмбриона происходит перерастяжение стенки трубы, а затем её разрыв, сопровождающийся массивным внутрибрюшным кровотечением, угрожающим жизни больной. Такое состояние проявляется яркой картиной катастрофы в брюшной полости (появлением резкой боли внизу живота, бледности кожи, холодного, липкого пота, головокружения, слабости, потерей сознания) и не оставляет сомнений в диагнозе, однако порождает сомнения в успехе лечения. Чтобы избежать такого драматического поворота событий, нужно ориентироваться на ранние признаки заболевания, вовремя обращаться к врачу, оставляя тому возможность для своевременной диагностики и адекватного лечения. Из вышеперечисленного следует, что трубная беременность может быть нарушенной (при разрыве трубы) и прогрессирующей (при своевременной диагностике заболевания).

Когда следует заподозрить внематочную беременность?

Внематочная беременность проявляется задержкой менструации, болями в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку, кровянистыми выделениями из половых путей. Особенно при положительном тесте на беременность. В реальной жизни при задержке менструации женщина обращается к гинекологу для проверки своих радостных (или тревожных) подозрений. Обследование начинается с ультразвукового исследования и анализа крови на ХГ (хорионический гонадотропин — гормон, образующийся оболочками плода с самых ранних сроков беременности). На повышении ХГ, отсутствии, по данным УЗИ, плодного яйца в полости матки, а тем более обнаружении его в расширенной маточной трубе, основывается диагностика внематочной беременности.

Самым надёжным и достоверным методом диагностики является лапароскопия. Лапароскопический осмотр позволяет визуально оценить состояние матки, маточных труб, наличие и количество крови в брюшной полости. Помимо быстрого и точного диагноза, лапароскопия позволяет применить оптимальную, максимально щадящую здоровье женщины хирургическую тактику. До начала применения лапароскопии единственным методом лечения внематочной беременности было удаление трубы с плодным яйцом. Удаление второй маточной трубы навсегда лишало женщину возможности забеременеть самостоятельно. В настоящее время существуют возможности в некоторых ситуациях сохранить маточную трубу при помощи лапароскопии.

Внематочная беременность: диагностика и лечение

1. Creanga AA, Шапиро-Мендоза CK, Биш КЛ, и другие. Тенденции смертности от внематочной беременности в США: 1980–2007 гг. Акушерство Гинекол . 2011;117(4):837–843….

2. Марион Л.Л., Микс ГР. Внематочная беременность: анамнез, заболеваемость, эпидемиология и факторы риска. Клин Акушерство Гинекол . 2012;55(2):376–386.

3. Крянгэ А.А., Сайверсон С, Сид К, и другие.Смертность, связанная с беременностью, в США, 2011–2013 гг. Акушерство Гинекол . 2017;130(2):366–373.

4. Анкум В.М., Мол БВ, Ван дер Вин Ф, и другие. Факторы риска внематочной беременности: метаанализ. Fertil Steril . 1996;65(6):1093–1099.

5. Практический бюллетень ACOG №. 193: трубная внематочная беременность [опубликованное исправление появляется в Obstet Gynecol. 2019;133(5):1059]. Акушерство Гинекол .2018;131(3):e91–e103.

6. Барнхарт К.Т., Саммел МД, Грация ЧР, и другие. Факторы риска внематочной беременности у женщин с симптоматической беременностью в первом триместре. Fertil Steril . 2006;86(1):36–43.

7. Бэкман Т, Раурамо I, Хухтала С, и другие. Беременность на фоне применения левоноргестрела внутриматочной системы. Am J Obstet Gynecol . 2004;190(1):50–54.

8. Хардеман Дж., Вайс БД. Внутриматочные спирали: обновление. Семейный врач . 2014;89(6):445–450. По состоянию на 9 ноября 2019 г. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24695563?dopt=Abstract

9. Bosco-Lévy P, Губернатор А, Ланглад С, и другие. Безопасность внутриматочной системы с левоноргестрелом 52 мг по сравнению с внутриматочной спиралью на основе меди: популяционное когортное исследование. Контрацепция . 2019;99(6):345–349.

10. Вязание крючком JR, Бастиан Л.А., Широ МВ. Есть ли у этой женщины внематочная беременность?: систематический обзор рационального клинического обследования. ЯМА . 2013;309(16):1722–1729.

11. Ньюбэтт Э., Беклз З, Ульман Р, и другие.; Группа разработки руководства. Внематочная беременность и выкидыш: краткое изложение руководства NICE. БМЖ . 2012;345:e8136.

12. Бараш Ю.Х., Бьюкенен Э.М., Хиллсон С.Диагностика и ведение внематочной беременности. Семейный врач . 2014;90(1):34–40. По состоянию на 9 ноября 2019 г. https://www.aafp.org/afp/2014/0701/p34.html

13. Рамакришнан К., Шейд ДК. Внематочная беременность: забудьте о «классическом предлежании», если хотите заразиться раньше. J Fam Pract . 2006;55(5):388–395.

14. Стюарт Б.К., Назар-Стюарт V, Тойвола Б. Биохимическая дифференциация патологической беременности от ранней, нормальной внутриутробной беременности у пациенток с симптомами. Ам Дж. Клин Патол . 1995;103(4):386–390.

15. Барнхарт К.Т., Го В, Кэри М.С., и другие. Различия в сывороточном хорионическом гонадотропине ​​человека возрастают на ранних сроках беременности в зависимости от расы и значения при поступлении. Акушерство Гинекол . 2016;128(3):504–511.

16. Барнхарт К.Т., Саммел МД, Ринаудо ПФ, и другие. Симптоматические пациентки с ранней жизнеспособной внутриматочной беременностью: переопределены кривые ХГЧ. Акушерство Гинекол . 2004;104(1):50–55.

17. Барнхарт К., Саммел МД, Чанг К, и другие. Снижение сывороточного хорионического гонадотропина человека и самопроизвольный полный аборт: определение нормальной кривой. Акушерство Гинекол . 2004; 104 (5 пт. 1): 975–981.

18. Дубилет ПМ, Бенсон CB, Борн Т, и другие.; Общество радиологов в многопрофильной группе ультразвуковых исследований по ранней диагностике выкидыша в первом триместре и исключению жизнеспособной внутриматочной беременности.Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале I триместра. N Английский J Med . 2013;369(15):1443–1451.

19. Коннолли А., Райан ДХ, Штубе А.М., и другие. Переоценка дискриминационных и пороговых уровней β-ХГЧ в сыворотке крови на ранних сроках беременности. Акушерство Гинекол . 2013;121(1):65–70.

20. Роджерс СК, Чан С, ДеБарделебен Дж.Т., и другие. Нормальные и аномальные результаты УЗИ в начале первого триместра беременности: обзор рекомендаций консенсусной группы Общества радиологов по УЗИ 2012 г. Рентгенография . 2015;35(7):2135–2148.

21. Проект доступа к репродуктивному здоровью. Алгоритм диагностики и лечения внематочной беременности. Июнь 2019 г. По состоянию на 29 июня 2019 г. https://www.reproductiveaccess.org/resource/ectopic-algorithm

22. Stika CS. Метотрексат: фармакология медикаментозного лечения внематочной беременности. Клин Акушерство Гинекол . 2012;55(2):433–439.

23. Менон С., Колинз Дж, Барнхарт КТ.Установление порогового значения хорионического гонадотропина человека для лечения внематочной беременности метотрексатом: систематический обзор. Fertil Steril . 2007;87(3):481–484.

24. Ян С, Кай Дж, Гэн Ю, и другие. Многократная и двойная доза по сравнению с однократным введением метотрексата для лечения внематочной беременности: систематический обзор и метаанализ. Reprod Biomed Online . 2017;34(4):383–391.

25. Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины. Медикаментозное лечение внематочной беременности: мнение комитета. Fertil Steril . 2013;100(3):638–644.

26. Барнхарт К.Т., Госман Г, Эшби Р, и другие. Медикаментозное ведение внематочной беременности: метаанализ, сравнивающий режимы «однократной» и «многодозовой» терапии. Акушерство Гинекол . 2003;101(4):778–784.

27. Хоспира.Метотрексат для инъекций, USP [вкладыш]. October 2011. По состоянию на 9 ноября 2019 г. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/011719s117lbl.pdf

28. Ohannessian A, Лунду А, Курбьер Б, и другие. Реакция яичников у женщин, получающих лечение бесплодия после метотрексата при внематочной беременности: систематический обзор и метаанализ. Hum Reprod . 2014; 29(9):1949–1956.

29. Хажениус П.Дж., Мол Ф, Мол БВ, и другие.Вмешательства при трубной внематочной беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007;(1):CD000324.

30. ван Мелло Н.М., Мол Ф, Верховный отдел кадров, и другие. Метотрексат или выжидательная тактика у женщин с внематочной беременностью или беременностью неизвестного происхождения и низкой концентрацией ХГЧ в сыворотке крови? Рандомизированное сравнение. Hum Reprod . 2013;28(1):60–67.

31. Корхонен Дж., Стенман У.Х., Юлестало П.Динамика хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови при спонтанном разрешении внематочной беременности. Fertil Steril . 1994;61(4):632–636.

Диагностика и лечение внематочной беременности

Внематочная беременность возникает, когда развивающийся эмбрион имплантируется не в эндометрий полости матки, а в другое место, чаще всего в маточную трубу. Хотя частота внематочной беременности оценивается примерно в 2% всех беременностей, это одно из наиболее частых гинекологических неотложных состояний, с которыми сталкиваются участковые врачи.[1] Прерванная внематочная беременность может привести к сильному кровотечению и является серьезной причиной материнской смертности, связанной с беременностью, в первом триместре.[2] Таким образом, своевременная диагностика внематочной беременности необходима для предотвращения материнской смертности и улучшения результатов лечения.

Материнская смертность, связанная с внематочной беременностью, резко снизилась за последние два десятилетия благодаря доступности количественного определения бета-хорионического гонадотропина человека (b-hCG), трансвагинального УЗИ и лапароскопии, которые позволяют проводить раннюю диагностику и вмешательство.[1] Несмотря на это, внематочная беременность и ее лечение остаются распространенной причиной заболеваемости среди женщин и могут повлиять на репродуктивный успех в долгосрочной перспективе. Имея всестороннее представление о внематочной беременности, участковые врачи могут помочь женщинам принять обоснованное решение и, таким образом, обеспечить индивидуальное медицинское обслуживание. В этом обзоре описываются современные практики, последние достижения и нерешенные вопросы, связанные с диагностикой, ведением и прогнозом внематочной беременности.

Только половина женщин, у которых диагностирована внематочная беременность, имеют идентифицируемые факторы риска.[2] Таким образом, крайне важно поддерживать высокий индекс подозрения у всех женщин репродуктивного возраста, у которых есть аменорея, боль в животе, нерегулярные вагинальные кровотечения или внематочная беременность в анамнезе.[3] Претестовая вероятность внематочной беременности увеличивается, если при сборе анамнеза выявляются множественные факторы риска, что может помочь в быстрой постановке диагноза.

Наиболее хорошо задокументированным фактором риска внематочной беременности является предшествующая внематочная беременность.[6] После одной внематочной беременности существует вероятность рецидива от 10% до 15%, которая увеличивается до 25% у женщин, у которых было две или более внематочных беременности.[6] Рецидив может быть связан с врожденной дисфункцией маточных труб, приобретенным повреждением маточных труб в результате воспалительного заболевания органов малого таза или предшествующей операцией на маточных трубах — все эти факторы могут препятствовать прохождению эмбриона через маточную трубу. -Синдром Кертиса), осложнение воспалительного заболевания органов малого таза, несут в два раза больший риск рецидива внематочной беременности по сравнению с незатронутыми женщинами.[7]

Курение, даже «легкое» потребление от одной до девяти сигарет в день, увеличивает риск внематочной беременности почти в два раза.[8] Некоторыми другими общепризнанными факторами риска внематочной беременности являются возраст старше 35 лет, бесплодие в анамнезе, предшествующая операция на маточных трубах и лабораторно/лапароскопически подтвержденное воспалительное заболевание органов малого таза.[2] Кроме того, операции на половых органах, эндометриоз и дисменорея были признаны значительными факторами риска.[4] Джейкоб и его коллеги также описали 1.8-кратное (95% ДИ 1,54–2,09) увеличение риска внематочной беременности у женщин с диагнозом психических расстройств, включая депрессию, тревогу, расстройство адаптации и соматоформное расстройство.[4] Этот вывод может быть ограничен связью, смешанной с повышенным уровнем психических расстройств у женщин с бесплодием в анамнезе, хронической тазовой болью, эндометриозом, повторными выкидышами и т. д. Также возможно, что лекарства, используемые для лечения таких расстройств, нарушают транспорт эмбриона через маточную трубу.[4] Прежде чем делать окончательные выводы, необходимы дополнительные исследования, чтобы понять связь между психическим здоровьем и внематочной беременностью.

Более старые данные связывают внутриматочные противозачаточные средства (ВМС) с внематочной беременностью.[9] И хотя остается верным, что если беременность наступает с внутриматочной спиралью, риск внематочной беременности высок, все формы контрацепции снижают риск беременности и внематочной беременности.[6] Ранее считалось, что экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) связано с повышенным риском внематочной беременности из-за возможной основной дисфункции фаллопиевых труб у бесплодной популяции и факторов, связанных с процедурой.[2] Последнее может быть неактуальным сегодня, потому что методы ЭКО, связанные с увеличением частоты внематочной беременности, такие как перенос нескольких эмбрионов и перенос эмбрионов на 3-й день, менее распространены в современной клинической практике. В результате частота внематочной беременности после ЭКО значительно снизилась, и многие врачи теперь предполагают, что беременность ЭКО может иметь небольшой или нулевой риск внематочной беременности по сравнению с естественным зачатием.

История и презентация

Эктопическая беременность почти всегда происходит в маточной трубе (> 95%), особенно в ампуле (дистальная часть) (70%).[7] Меньше трубных беременностей происходит в перешейке (средняя часть) (12%) и бахромке (11%).[10] В редких случаях беременность может развиваться в шейке матки (< 1%), брюшной полости (1%) или в яичнике (3%). [10,11] Важно собрать полный анамнез, включая менструальный и акушерский анамнез, определить срок беременности и оценить факторы риска у всех женщин репродуктивного возраста. Женщины с внематочной беременностью чаще всего жалуются на боль в животе, вагинальное кровотечение или и то, и другое.[2] Тем не менее, это также симптомы выкидыша, который на сегодняшний день является наиболее распространенной причиной невынашивания беременности и/или аномального повышения уровня b-ХГЧ.Внематочная беременность может быть неповрежденной или прерванной при поступлении; последний может проявляться гемодинамической нестабильностью и острым животом, что требует срочного хирургического вмешательства для остановки продолжающегося кровотечения. Первоначальное обследование включает в себя подтверждение беременности (путем анализа мочи или сыворотки на b-ХГЧ) и трансвагинальное УЗИ для определения места беременности.[2]

Лабораторные исследования

Серийное количественное тестирование b-ХГЧ в сыворотке может быть полезным для определения того, может ли текущая беременность быть внематочной.При нормальной беременности уровень b-ХГЧ резко повышается в течение первых 4 недель, затем наблюдается более медленный рост до 10 недель гестационного возраста с последующим стабилизацией.[12] При большинстве нормальных внутриматочных беременностей уровень b-ХГЧ будет повышаться от 65% до 100% каждые 48 часов, хотя в редких случаях даже короткое плато уровня b-ХГЧ может быть нормальным [2]. При выполнении серийных измерений b-ХГЧ рекомендуется использовать одну и ту же лабораторию, чтобы свести к минимуму риск изменчивости между анализами, который может составлять от 5% до 10%.[10]

Снижение уровня b-ХГЧ убедительно свидетельствует о замершей беременности, но не указывает на ее местонахождение.Если внутриматочная беременность не подтверждена, женщина должна находиться под пристальным наблюдением, поскольку внематочная беременность может разорваться даже при очень низком уровне b-ХГЧ. Использование дискриминационных уровней b-ХГЧ для определения того, когда маточная беременность должна быть видна на УЗИ, не рекомендуется. Данные 1980-х годов позволяют предположить, что уровень b-ХГЧ от 1000 до 2000 МЕ/л без видимой беременности можно считать внематочной [13]. В настоящее время широко признано, что b-ХГЧ может быть неспецифическим, поскольку во многих случаях внематочная беременность никогда не достигает уровня 2000 МЕ/л или может разорваться до этого порога.И наоборот, у женщин с многоплодной беременностью уровень b-ХГЧ выше, чем у женщин с одноплодной беременностью, и использование 2000 МЕ/л в качестве дискриминационного значения может быть неточным для таких беременностей.[2] Исторически сложившееся использование «порога» привело к лечению внутриматочной беременности метотрексатом, химиотерапевтическим агентом; следовательно, новые исследования призывают к осторожности и терпению при оценке ранних беременностей с неопределенной жизнеспособностью.[13]

Визуализация

Трансвагинальное УЗИ является оптимальным методом визуализации беременности в начале первого триместра.При нормальной беременности гестационный мешок визуализируется на 5-й неделе беременности (через 3 недели после зачатия), когда его диаметр составляет от 2 до 5 мм.[13] После этого желточный мешок является самой ранней структурой, развивающейся внутри гестационного мешка, и обычно проявляется к 5 неделям и 5 дням беременности. Наличие внутриматочной беременности (плодный мешок плюс желточный мешок или эмбрион) при трансвагинальном УЗИ эффективно исключает диагноз внематочной беременности, за исключением редкого сценария гетеротопической беременности (один эмбрион в матке и другой внематочный).[10] Тем не менее, даже при современном УЗИ высокого разрешения редко бывает, чтобы одного УЗИ было достаточно, чтобы быть окончательным. Без желточного мешка внутриматочная беременность не может быть подтверждена, и клиницисты должны быть осторожны, поскольку он может представлять собой псевдомешок — скопление жидкости в полости эндометрия, вызванное отторжением децидуальной оболочки.[10] Чтобы отличить псевдомешок от раннего плодного яйца, необходимо провести контрольное УЗИ через 7–14 дней.

Трансвагинальное УЗИ может окончательно диагностировать внематочную беременность, если виден внематочный гестационный мешок с желточным мешком/эмбрионом[2] [Рисунок].Тем не менее, у большинства внематочных беременностей отсутствуют эти определяющие признаки при визуализации, и их часто описывают как неоднородное образование придатков, отдельное от яичников.[10] Масса придатков также может представлять собой кисту, желтое тело или кишечник.[2] Наличие гемоперитонеума (эхогенной внутрибрюшинной жидкости) и плацентарного кровотока на периферии этого образования («огненное кольцо») при цветовом допплеровском картировании может помочь в диагностике.[10]

Выжидательная тактика при внематочной беременности включает в себя обеспечение естественного течения беременности под тщательным врачебным наблюдением до исчезновения клинических симптомов, отрицательного результата теста на беременность в моче или отрицательного уровня b-ХГЧ в сыворотке.[14] Имеются данные о том, что выжидательная тактика при внематочной беременности может быть безопасным вариантом для избранной популяции женщин со стабильной гемодинамикой, бессимптомным течением, уровнем b-ХГЧ менее 1000 МЕ/л, с уменьшающимися уровнями и доступ к регулярному врачебному наблюдению.[15] Эти женщины могут избежать использования метотрексата и его возможных побочных эффектов. Однако стоит отметить, что последующее 5-летнее когортное исследование 217 женщин, подвергшихся выжидательной, медикаментозной или хирургической помощи при первой внематочной беременности, показало, что было 2.В 68 раз выше риск повторной внематочной беременности у женщин, которые лечились выжидательно.[5] Рандомизированное исследование под названием ACTorNOT (ClinicalTrials.gov NCT02152696) завершило набор для сравнения выжидательной тактики и эвакуации матки с метотрексатом по сравнению с монотерапией метотрексатом у женщин с внематочной беременностью.

Метотрексат, наиболее распространенный вариант лечения внематочной беременности, впервые был использован для этой цели в 1982 году.[16] Это антагонист фолиевой кислоты, который предотвращает репликацию ДНК и влияет на быстро пролиферирующие клетки, такие как клетки развивающегося эмбриона.[17] Однократная доза метотрексата вводится внутримышечно в зависимости от площади поверхности тела (50 мг/м 2 ). Его эффективность оценивают путем серийных измерений b-ХГЧ на 4-й и 7-й дни после лечения, а затем еженедельно до разрешения [2]. Снижение уровня b-ХГЧ менее чем на 15% между 4 и 7 днями после лечения может указывать на неадекватность лечения; поэтому может потребоваться вторая доза метотрексата.[2] Необходимо тщательное наблюдение для обеспечения стабильности состояния пациента, снижения уровня b-ХГЧ и нормальных показателей функции печени, поскольку метотрексат может влиять на функцию печени.[2,17]

Уровень b-ХГЧ при поступлении тесно связан с успехом лечения однократной инъекцией метотрексата. Систематический обзор, в котором проанализированы пять обсервационных исследований, показал, что женщины с исходным уровнем b-ХГЧ более 5000 МЕ/л в 4 раза чаще имели неэффективное лечение однократной дозой метотрексата, чем женщины с исходным уровнем от 2000 до 4999 МЕ. /Л.[18] Таким образом, большинство руководств предлагают использовать метотрексат для лечения внематочной беременности у женщин с исходным уровнем b-ХГЧ менее 5000 МЕ/л.Другие факторы, такие как эктопическая масса > 3,5 см и наличие сердцебиения плода при трансвагинальном УЗИ, считаются относительными противопоказаниями к использованию медикаментозной терапии, поскольку они могут указывать на более развитый эмбрион, что предполагает повышенный риск эктопического разрыва [2,10]. , имеется мало данных, подтверждающих эти рекомендации.[10]

Каждая третья женщина может испытывать легкие, самокупирующиеся побочные эффекты метотрексата, включая тошноту, диарею, стоматит и конъюнктивит.[2] Также сообщалось о серьезных осложнениях, включая анафилаксию, повреждение легких и миелосупрессию.[10] Поскольку метотрексат может вызывать временную дисфункцию печени, важно получить клинический анализ крови и исходные результаты лабораторных исследований функции печени и почек, а также при необходимости контролировать функцию печени. Пациентам также следует рекомендовать прекратить прием добавок, содержащих фолиевую кислоту, поскольку они подавляют функцию метотрексата.[10] Также следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они могут снижать почечный клиренс препарата за счет уменьшения почечного кровотока.[10] Следует избегать употребления алкоголя во время лечения метотрексатом, чтобы предотвратить комбинированный эффект гепатотоксических препаратов. Метотрексат не следует назначать пациентам с нарушением функции печени или почек, заболеваниями легких, гематологической дисфункцией, иммунодефицитом или язвенной болезнью, а также кормящим грудью. Учитывая, что это амбулаторное лечение, и внематочная беременность может разорваться во время терапии, важно предупредить пациенток о симптомах прервавшейся внематочной беременности и немедленно обратиться за медицинской помощью в случае их появления.

Достижения в лечении внематочной беременности могут появиться на горизонте. Исследователи из Университета Британской Колумбии продемонстрировали, что гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) и его рецептор экспрессируются в клетках трофобласта и эпителии фаллопиевых труб в местах внематочной беременности [19]. Это дает возможность использовать таргетный и менее токсичный агент для консервативного лечения внематочной беременности. В марте 2020 года было зарегистрировано рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее агонист ГнРГ с метотрексатом.[20] В этом испытании также планируется изучить использование летрозола, ингибитора ароматазы, который блокирует последний этап синтеза эстрогена, по сравнению с метотрексатом для лечения внематочной беременности, и его завершение запланировано на 2022 год.

Благодаря усовершенствованным лапароскопическим инструментам и методам минимально инвазивная хирургия стала золотым стандартом лечения внематочной беременности и в основном заменила лапаротомию. Лапароскопическая хирургия является более безопасным, быстрым, дешевым и более эстетичным вариантом [10,21]. С улучшением опыта оператора даже при стабильной, но симптоматической внематочной беременности можно управлять с помощью лапароскопии, что может привести к более быстрому гемостазу и лучшим результатам для пациентов.[21] Тем не менее, лапаротомия иногда используется в гемодинамически нестабильных случаях, потому что она может обеспечить лучшую визуализацию поля при лечении большого кровотечения.[10]

Для лечения трубной беременности доступны два лапароскопических метода: сальпингэктомия, при которой удаляется маточная труба, содержащая внематочную беременность, и сальпинготомия, при которой после удаления эктопической массы пораженная маточная труба сохраняется. Продолжаются споры об успешности лечения, будущей фертильности и риске повторной внематочной беременности после лечения сальпинготомией по сравнению с сальпингэктомией.

Сальпингэктомия в сравнении с сальпинготомией

Успех лечения и будущая фертильность

Учитывая, что сальпинготомия требует от хирурга тщательного извлечения небольшой трофобластической массы с сохранением фаллопиевой трубы, этот метод может привести к ретенции трофобластической ткани, что может потребовать сальпингэктомии. Многочисленные ретроспективные исследования сообщают о частоте персистенции трофобласта от 9,0% до 12,0% при сальпинготомии и 1,8% при сальпингэктомии [22]. В открытом рандомизированном контролируемом исследовании под названием European Surgery in Ectopic Pregnancy женщинам с подтвержденной ультразвуковым исследованием внематочной беременностью, которые подходили для хирургического лечения, в случайном порядке назначали либо сальпинготомию, либо сальпингэктомию.В исследовании сообщалось о значительно более высоком послеоперационном сохранении трофобласта в группе сальпинготомии (n = 215), чем в группе сальпингэктомии (n = 231) (RR 15,0, p = 0,01) [23]. Исследование также не выявило существенной разницы в частоте наступления естественной беременности через 36 месяцев после операции (коэффициент плодовитости 1,06, p = 0,687) [23]. Таким образом, для женщин с трубной беременностью и здоровой контралатеральной трубой сальпингэктомия является разумным вариантом лечения, поскольку она сводит к минимуму риск персистирования эктопического образования и, по-видимому, не снижает фертильность в будущем.Однако женщинам с патологией контралатеральной трубы или отсутствием контралатеральной трубы следует рассмотреть консервативное лечение с сальпинготомией, если они хотят сохранить возможность естественного зачатия.

Риск повторной внематочной беременности

Во многих исследованиях оценивался риск эктопического рецидива после сальпинготомии по сравнению с сальпингэктомией, но консенсуса достигнуто не было. В 12-летнем ретроспективном исследовании частота рецидивов внематочной беременности в ипсилатеральной трубе после сальпинготомии составила 13%, в то время как в группе сальпингэктомии рецидивов не было.[22] Эти данные могут быть искажены тем фактом, что женщины, решившие пройти сальпинготомию, с большей вероятностью намереваются забеременеть и имеют более высокие показатели беременности по сравнению с теми, кто решил пройти сальпингэктомию. Многочисленные ретроспективные исследования, в которые были включены только женщины, активно желающие забеременеть после сальпинготомии или после сальпингэктомии, не сообщили о различиях в частоте повторения внематочной беременности между двумя группами [24,25]. Таким образом, данные о частоте внематочной беременности рецидивы после различных хирургических вмешательств до сих пор противоречивы.

Медикаментозное и хирургическое лечение

Бессимптомные и гемодинамически стабильные пациенты могут лечиться либо внутримышечным введением метотрексата, либо лапароскопической операцией. Решение должно основываться на характеристиках пациента, результатах лабораторных и рентгенологических исследований, а также предпочтениях пациента после обсуждения рисков и преимуществ. Когда у пациента есть какие-либо противопоказания к применению метотрексата, часто необходимо хирургическое лечение. Хирургическое лечение стабильного бессимптомного пациента также может быть разумным, если пациент хочет одновременно пройти стерилизацию маточных труб или просит удалить трубку при рецидивирующей эктопии.

Важно уточнить, что после применения метотрексата или хирургического лечения не было выявлено никаких долгосрочных последствий для будущей фертильности. Обычно рекомендуется 3-месячный период ожидания после лечения метотрексатом, прежде чем пытаться снова забеременеть. Эти временные рамки кажутся несколько произвольными, поскольку исследования показали, что зачатие до 3-месячной отметки с большей вероятностью не приведет к врожденным дефектам. Среди женщин, намеревающихся забеременеть, не было обнаружено существенной разницы в частоте спонтанных внутриматочных беременностей при сравнении женщин, ранее получавших однократную дозу метотрексата, по сравнению с женщинами, перенесшими хирургическое лечение по поводу внематочной беременности.[17] В одном исследовании было рассмотрено 594 пациентки, которые забеременели с помощью ЭКО после одной или нескольких внематочных беременностей. Сравнение женщин, перенесших одностороннюю сальпингэктомию, с женщинами, получившими метотрексат, показало, что частота внематочной беременности была одинаковой (3,6% против 2,8%; скорректированное ОШ 1,4, 95% ДИ 0,5–3,8) [27]. Частота рецидивов была наиболее сильно связана с количеством предыдущих внематочных беременностей, а не с методом лечения, используемым во время этих беременностей [27]. Таким образом, риск повторения внематочной беременности не должен играть важную роль в принятии решений о лечении при сравнении медикаментозных и хирургических вариантов у подходящих женщин.

Клиницисты должны знать о возможности внематочной беременности у всех женщин репродуктивного возраста, поскольку ранняя диагностика имеет решающее значение для снижения материнской смертности и повышения эффективности лечения. Понимание методов лечения, критериев приемлемости, необходимого последующего наблюдения, а также плюсов и минусов каждого варианта лечения может помочь клиницистам обеспечить безопасность и автономию пациента. Медикаментозное или выжидательное ведение является безопасным и эффективным вариантом для тщательно отобранной популяции стабильных бессимптомных женщин.Лапароскопия является золотым стандартом хирургического лечения внематочной беременности, при этом сальпингэктомия имеет более высокие показатели успеха, чем сальпинготомия, и сопоставимые показатели фертильности в будущем. Клиническая картина, эктопический размер, уровень b-ХГЧ и предпочтения пациентки — все это важно учитывать при рекомендации вариантов лечения внематочной беременности, поскольку эти факторы могут влиять на успех лечения, риск повторной внематочной беременности и краткосрочную фертильность.

Авторы хотели бы выразить признательность библиотекарям Коллегии врачей и хирургов и библиотечным техникам за их помощь в проведении поиска литературы, который имел решающее значение для подготовки этой статьи.

Д-р Данн является членом редколлегии BCMJ , но не участвовал в рецензировании или принятии решений по этой статье. Конкурирующие интересы не заявлены.

Внематочная беременность – клинические жемчужины

  • При большинстве нормальных беременностей уровень b-ХГЧ повышается на 65-100% каждые 48 часов в течение первых 4 недель.
  • Желточный мешок является самой ранней структурой, которая развивается в гестационном мешке и обычно проявляется на 5-й неделе и 5-м дне беременности.
  • Наличие внутриматочного плодного яйца без желточного мешка или эмбриона недостаточно для исключения внематочной беременности и может представлять собой псевдомешок.
  • Гемодинамически стабильные бессимптомные женщины со снижающимся уровнем b-ХГЧ < 1000 МЕ/л могут иметь право на выжидательную тактику при внематочной беременности.
  • Метотрексат вводят внутримышечно в дозе 50 мг/м 2 поверхности тела.
  • Снижение уровня b-ХГЧ менее чем на 15 % между 4 и 7 днями после введения метотрексата может свидетельствовать о неадекватности лечения и необходимости введения второй дозы метотрексата.

Эта статья прошла рецензирование.


Каталожные номера

1. Креанга А.А., Шапиро-Мендоза С.К., Биш С.Л. и соавт. Тенденции смертности от внематочной беременности в США: 1980-2007 гг. Obstet Gynecol 2011;117:837-843.

2.    Barnhart KT, Franasiak J. Практический бюллетень ACOG № 193: Трубная внематочная беременность. Obstet Gynecol 2018;131:e91-e103.

3. Рамакришнан К., Шейд Д.С. Внематочная беременность: забудьте о «классическом представлении», если хотите заразиться раньше.J Fam Pract 2006; 55: 388-395.

4. Джейкоб Л., Кальдер М., Костев К. Факторы риска внематочной беременности в Германии: ретроспективное исследование 100 197 пациентов. Ger Med Sci 2017;15:Doc19.

5. Эллайти М., Асири М., Ратеб А. и соавт. Прогнозирование рецидивирующей внематочной беременности: пятилетнее когортное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018; 225:70-78.

6. Внематочная беременность. В: Тейлор Х.С., Пал Л., Сели Э. Сперофф, клиническая гинекологическая эндокринология и бесплодие.9-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Уолтерс Клювер; 2020. с.1260-1288.

7. Маллинс Э., Агарвал Н., Оливер Р., Одеджинми Дж. Ф. Последствия перипеченочных спаек у женщин, перенесших лапароскопическую операцию по поводу внематочной беременности. Int J Gynecol Obstet 2015;130:247-249.

8. Сарайя М., Берг С.Дж., Кендрик Дж.С. и соавт. Курение сигарет как фактор риска внематочной беременности. Am J Obstet Gynecol 1998;178:493-498.

9. Франкс А.Л., Берал В., Кейтс-младший В., Хог С.Дж. Противозачаточные средства и риск внематочной беременности.Am J Obstet Gynecol 1990;163(4 Pt 1):1120-1123.

10. Внематочная беременность. В: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD и др., редакторы. Гинекология Вильямса. 3-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2016.

11.    Данн С., Хэвлок Дж.К. Яичниковая внематочная беременность после экстракорпорального оплодотворения. J Obstet Gynaecol Can 2012; 34:409.

12. Морин Л., Каргилл Ю.М., Гланк П. Ультразвуковая оценка осложнений беременности в первом триместре. J Obstet Gynaecol Can 2016;38:982-988.

13.Дубилет П.М., Бенсон С.Б. Дополнительные доказательства против надежности дискриминационного уровня хорионического гонадотропина человека. J Ultrasound Med 2011;30:1637-1642.

14. Юркович Д., Мемца М., Сойер Э. и соавт. Однократная доза системного метотрексата в сравнении с выжидательной тактикой для лечения трубной внематочной беременности: плацебо-контролируемое рандомизированное исследование А. УЗИ Obstet Gynecol 2017;49:171-176.

15.    Одеджинми Ф., Хафф К.О., Оливер Р. Индивидуализация вмешательства при внематочной трубной беременности: исторические перспективы и современные доказательные методы лечения внематочной беременности.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017;210:69-75.

16.    Tanaka T, Hayashi H, Kutsuzawa T, et al. Лечение интерстициальной внематочной беременности метотрексатом: отчет об успешном случае. Фертил Стерил 1982; 37:851-852.

17. Олофссон Д.И., Поромаа И.С., Оттандер У. и соавт. Клиника и исход беременности после внематочной беременности; проспективное исследование, сравнивающее продолжительность жизни, хирургическое вмешательство и системное лечение метотрексатом. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:744-749.

18.Менон С., Колинз Дж., Барнхарт К.Т. Установление порогового значения хорионического гонадотропина человека для лечения внематочной беременности метотрексатом: систематический обзор. Фертил Стерил 2007; 87: 481-484.

19. Пэн Б., Клаузен С., Кэмпбелл Л., Леунг П.К. Гонадотропин-рилизинг-гормон и рецептор гонадотропин-рилизинг-гормона экспрессируются в местах имплантации трубной внематочной беременности. Фертил Стерил 2016;105:1620-1627.e3.

20. Али С.А. Ингибитор ароматазы и антагонист Gnrh по сравнению с метотрексатом для лечения ненарушенной внематочной беременности.NIH: Национальная медицинская библиотека США, 2020 г. По состоянию на 23 июня 2020 г. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04308343.

21. Коэн А., Альмог Б., Сател А. и соавт. Лапароскопия в сравнении с лапаротомией при ведении внематочной беременности с массивным гемоперитонеумом. Int J Gynecol Obstet 2013;123:139-141.

22. Лагана А.С., Витале С.Г., Де Доминичи Р. и соавт. Исход фертильности после лапароскопической сальпингостомии или сальпингэктомии при трубной внематочной беременности 12-летнее ретроспективное когортное исследование.Анн Итал Чир 2016;87:461-465.

23.    Мол Ф., ван Мелло Н.М., Странделл А. и соавт. Сальпинготомия по сравнению с сальпингэктомией у женщин с трубной беременностью (исследование ESEP): открытое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2014;383(9927):1483-1489.

24. Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B, Nilas L. Улучшение фертильности после консервативного хирургического лечения внематочной беременности. БДЖОГ 2003; 110:765-770.

25.    Chen L, Zhu D, Wu Q, Yu Y. Исходы фертильности после лапароскопической сальпингэктомии или сальпинготомии при внематочной трубной беременности: ретроспективное когортное исследование 95 пациентов.Международный J Surg 2017; 48: 59-63.

26. Хакмон Р., Сакагучи С., Корен Г. Влияние лечения внематочной беременности метотрексатом на последующую беременность. Can Fam Physician 2011; 57:37-39.

27. Ирани М., Роблес А., Гуннала В., Спандорфер С.Д. Односторонняя сальпингэктомия и метотрексат связаны с одинаковой частотой рецидивов внематочной беременности у пациенток, перенесших экстракорпоральное оплодотворение. J Minim Invasive Gynecol 2017; 24:777-782.


Г-жа Ранчал учится на четвертом курсе медицинского факультета Университета Британской Колумбии.Доктор Данн — клинический доцент Университета Британской Колумбии и содиректор Тихоокеанского центра репродуктивной медицины в Ванкувере. Она также является членом редколлегии BCMJ .

Клиническая диагностика и лечение внематочной беременности: акушерско-гинекологическое обследование

Фон 

Имплантация зиготы вне полости матки происходит в 2% всех беременностей. Продукт зачатия можно безопасно удалить с помощью лапароскопической хирургии и отправить на гистологическое исследование.Частота внематочной беременности увеличилась с 0,5% в 1970 году до 2% в настоящее время. Распространенность внематочной беременности у всех женщин, поступивших в отделение неотложной помощи с кровотечением в первом триместре, болью внизу живота или их сочетанием, составляет от 6% до 16%.

Обозначение 

Обработка всех локализаций внематочной беременности на кафедре акушерства и гинекологии вуза.

Методы

Сравнение диагностических и терапевтических методов хирургического лапароскопического подхода с нехирургическими медицинскими вариантами.

Находки 

Хирургическое лечение : Трубная беременность: (1) для сохранения функции маточных труб проводят сальпинготомию, частичную сальпингэктомию с последующим лапароскопическим анастомозом или фимбриальным доением. (2) Тубэктомия или сальпингэктомия выполняются только при сильно поврежденных или разорванных маточных трубах или если пациентка не желает дальнейшей беременности. Нетрубная внематочная беременность (яичниковая беременность, внематочная брюшная беременность, интерстициальная или роговая беременность/рудиментарный рог, интралигаментарная и цервикальная беременность) требуют своего специфического лечения.

Лечение 

Преобладающим препаратом является метотрексат, но могут применяться и другие системные препараты, такие как актиномицин D, простагландины и RU 486.

Осложнения 

Разрыв трубы является осложнением поздно диагностированной трубной беременности, которое труднее поддается консервативному лечению и часто указывает на тубэктомию или сегментарную резекцию. В 5-15% случаев лечения внематочной беременности остаточные части продукта зачатия могут потребовать последней инъекции метотрексата.

Выводы 

Эта статья представляет собой обзор, призванный помочь в клинической диагностике внематочной беременности, которую теперь можно диагностировать раньше и эффективно лечить с помощью лапароскопической хирургии.

Целевая аудитория 

Акушеры-гинекологи, семейные врачи

Цели обучения

После завершения этого мероприятия НМО акушеры и гинекологи должны иметь возможность лучше диагностировать внематочную беременность на ранних стадиях, чтобы обеспечить безопасное лечение, выбрать подходящее лечение для пациенток с внематочной беременностью и определить роль, которую хорионический гонадотропин человека играет при внематочной беременности.

Внематочная беременность | ColumbiaDoctors — Нью-Йорк

Что такое внематочная беременность?

Около 2 процентов всех беременностей развиваются вне матки, что называется внематочной беременностью. Они почти всегда возникают в фаллопиевых трубах. В редких случаях внематочная беременность локализуется в яичнике, шейке матки или даже в брюшной полости. Внематочная беременность чаще встречается у женщин со следующими состояниями:

  • Бесплодие или трудности с зачатием
  • Эндометриоз
  • Заболевания, передающиеся половым путем, которые могут вызывать инфекции и рубцевание в области таза
  • Трубная хирургия
  • Устройство для внутриматочной беременности (ВМС)

Когда эмбрион имплантируется в фаллопиеву трубу, кровотока обычно недостаточно для поддержания здоровья эмбриона, и он погибает.

Трубка может начать выталкивать некоторые ткани или кровоточить. Некоторые эмбрионы продолжают расти и могут стать достаточно большими, чтобы прорвать фаллопиеву трубу. Это происходит примерно в 10% случаев и может вызвать сильное кровотечение, кровоизлияние и шок. Наиболее тяжелые внематочные беременности – это те, которые расположены вблизи маточного отверстия фаллопиевой трубы. Однако чаще всего они возникают в середине или наружном конце фаллопиевой трубы.

Каковы симптомы внематочной беременности?

У женщин с внематочной беременностью может быть:

  • нерегулярные кровотечения
  • тазовая или абдоминальная боль
  • односторонняя боль

Как диагностируется внематочная беременность?

Тесты для выявления внематочной беременности включают измерение уровня гормона в крови, называемого хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ), который может не повышаться, как обычно.Ультразвуковое исследование может показать плод или другую ткань в фаллопиевой трубе или рядом с ней, или кровь, скопившуюся в тазу матери. Лапароскопия также может быть использована для диагностики внематочной беременности. Это хирургическое вмешательство, при котором в брюшную полость матери вводится трубка с подсветкой для осмотра ее таза, что часто позволяет поставить наиболее точный диагноз.

Как лечится внематочная беременность?

Внематочная беременность может лечиться несколькими способами в зависимости от разрыва фаллопиевой трубы или нет, уровня развития беременности и уровня гормонов у матери.Лечение может включать:

  • Позволить внематочной беременности зажить и рассосаться самостоятельно (только в особых случаях). Нельзя игнорировать внематочную беременность. Всегда обращайтесь к врачу при любом кровотечении или боли во время беременности.
  • Лекарства
  • Хирургия (возможно, включая лапароскопию с сальпингостомией или сальпингэктомию): Хирургическая процедура для создания небольшого отверстия в фаллопиевой трубе и удаления плода. Если труба повреждена, может потребоваться полная или частичная сальпингэктомия (удаление фаллопиевой трубы).

В редких случаях может потребоваться лапаротомия. Это хирургическая процедура, при которой делается разрез в брюшной полости матери для удаления внематочной беременности или поврежденной фаллопиевой трубы.

Признаков внематочной беременности: капитальная женская помощь: акушерство

У вас положительный тест на беременность, и вы безмерно взволнованы. Внематочная беременность протекает так же, как нормальная беременность на ранних сроках. У вас будут воспаленные груди, возможно, тошнота и задержка менструации.

Однако примерно в 1 из каждых 50 беременностей оплодотворенная яйцеклетка смещается. При нормальной беременности оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к слизистой оболочке матки. Если он имплантируется где-то за пределами основной полости матки, например, в яичнике, брюшной полости, шейке матки или фаллопиевых трубах (трубная беременность), беременность нежизнеспособна.

Оплодотворенная яйцеклетка не может развиться в эмбрион, а затем в ребенка, и может угрожать жизни матери, вызывая сильное кровотечение.

Вот симптомы, которые, по словам экспертов из Capital Women’s Care в Сильвер-Спринг и Лорел, штат Мэриленд, указывают на внематочную беременность. Если у вас есть признаки внематочной беременности, очень важно немедленно обратиться за медицинской помощью.

Факторы риска внематочной беременности

Возраст старше 35 лет и курение повышают риск внематочной беременности. Наличие нескольких партнеров подвергает вас риску заражения венерическими заболеваниями, которые могут привести к повреждению ваших репродуктивных органов и внематочной беременности.

Предыдущая внематочная беременность, предыдущая операция на фаллопиевых трубах, шрамы от разрыва аппендикса, эндометриоз и лечение бесплодия — это другие факторы, повышающие вероятность внематочной беременности.

Внематочная беременность также возникает после перевязки маточных труб или при введении ВМС. Помните, что беременность при использовании этих методов контроля над рождаемостью чрезвычайно редка.

У любой женщины может быть внематочная беременность. Поэтому, даже если у вас нет этих факторов риска и вы испытываете симптомы, обратитесь за медицинской помощью.

Легкое вагинальное кровотечение

Светлые кровянистые выделения на ранних сроках беременности, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в матку, — это нормально.

Однако, если это кровотечение сопровождается абдоминальной или тазовой болью или позывами на дефекацию, обратите внимание. Когда кровь вытекает из фаллопиевых труб, где чаще всего происходит внематочная беременность, у вас могут быть такие боли, особенно с одной стороны.

Головокружение и обмороки

Если внематочная беременность продолжает расти в маточной трубе, труба может разорваться.Это может вызвать серьезное сильное кровотечение, которое без лечения может привести к смерти. Подозревайте серьезное внутреннее кровотечение, если у вас сильное головокружение, слабость или шок.

Боль в плече

Кровотечение из фаллопиевых труб может вызвать боль в пояснице и плече.

Диагностика внематочной беременности

Гинекологический осмотр и анализы крови помогают нам диагностировать внематочную беременность. В то время как любая беременность вызывает повышение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), при внематочной беременности его уровень повышается медленнее.

Ультразвуковое исследование использует звуковые волны, чтобы помочь нам заглянуть внутрь ваших репродуктивных органов и обнаружить внематочную беременность.

Лечение внематочной беременности

Если внематочная беременность обнаружена на ранней стадии, когда оплодотворенная яйцеклетка мала и находится в фаллопиевой трубе, лекарство под названием метотрексат может остановить рост эмбриона.

В некоторых случаях приходится делать лапароскопическое хирургическое удаление внематочной беременности.

Мы продолжаем контролировать уровень ХГЧ в течение нескольких недель после лечения.Если они не возвращаются к нулю, это указывает на то, что в вашем организме все еще есть эктопическая ткань, и вам нужно больше метотрексата или хирургическое вмешательство.

Вы все еще можете иметь здоровую беременность после внематочной беременности.

Мы здесь, в Capital Women’s Care, готовы помочь со всеми вашими потребностями во время беременности, включая чрезвычайные ситуации. Свяжитесь с нами, позвонив или воспользовавшись этим веб-сайтом, чтобы записаться на прием.

Диагностика и ведение интерстициальной внематочной беременности: обзор | Гинекологическая хирургия

Создание отделений оценки ранней беременности, использование ТВУЗИ высокого разрешения и доступ к быстрому количественному анализу β-ХГЧ облегчают раннее выявление внематочной беременности до разрыва маточных труб [14].Консервативное лечение (включая выжидательную так и медикаментозное лечение) следует предлагать только пациентам с рентгенологически диагностированным ИП, гемодинамически стабильным и не имеющим явных рисков немедленного разрыва, таких как большой ГС или быстрое повышение уровня β-ХГЧ. Привередливое последующее наблюдение позволяет предлагать выжидательную или медикаментозную тактику в качестве первой линии у соответствующих пациентов.

Выжидательная тактика

Самопроизвольный выкидыш является частым исходом беременности, внематочной или внутриматочной [12].Выжидательная тактика является подходящим подходом первой линии для женщин с ИП и снижением уровня β-ХГЧ в сыворотке (независимо от размера эктопической опухоли и исходного уровня β-ХГЧ в сыворотке) [17, 18]. От выжидательной тактики следует отказаться, если есть признаки клинического ухудшения.

Ретроспективная серия случаев, проведенная Cassik et al. и Пун и др. в больнице Королевского колледжа (Лондон) сообщили о 26 случаях, которым изначально была предложена выжидательная тактика (таблица 3). Кассик и др.отметили, что не было значительных различий в показателях успеха между выжидательной тактикой или медикаментозным лечением ( P  > 0,05) [14]. Однако показатели успеха у пациентов, получавших метотрексат местно (21/23, 91%), могли быть выше, чем у выжидательных 5/7, 71% (95% ДИ 29–96) из-за большего числа пациентов. Авторы не обнаружили каких-либо существенных различий ни в начальных уровнях β-ХГЧ, ни во времени разрешения β-ХГЧ между тремя подгруппами. Они отметили, что начальный уровень β-ХГЧ в сыворотке был значительно ниже в случаях успешного консервативного лечения, при этом не было неудач, когда начальный уровень β-ХГЧ был ниже 9000 МЕ/л.Пун и др. отметили, что продолжительность наблюдения за пациентами, которых лечили выжидательно, варьировала от 7 до 141 дня со средней продолжительностью 50,6 дня [18]. В нескольких других исследованиях анализировалась выжидательная тактика, но количество пациентов было слишком мало, чтобы выявить существенные различия в результатах [16, 19, 20].

Таблица 3 Исследования по выжидательной тактике при ИП

Медикаментозное ведение трубной внематочной беременности

Высокие дозы внутривенного/внутримышечного введения метотрексата (МТХ) с пероральным спасением фолиевой кислотой впервые были предложены в качестве безопасной альтернативы ведению ИП в 1982 г. [21]. ] (таблица 4).Доза однократного системного метотрексата рассчитывается в соответствии со Stovall et al. протокол: 50 мг/м 2 площади поверхности тела [22].

Таблица 4 Объединенные данные текущих исследований по медикаментозному ведению интерстициальной внематочной беременности

Системный метотрексат в настоящее время широко используется в качестве терапии первой линии для пациенток с внематочной трубной беременностью, которые соответствуют всем критериям включения [23]. РКИ, сравнивающее метотрексат с лапароскопической сальпингостомией при эктопии маточных труб, показало, что метотрексат столь же эффективен, как и сальпингостомия, с точки зрения потребности в дальнейшем лечении [24].Тем не менее, текущие рекомендации таковы, что для женщин с нормальной контралатеральной трубой сальпингэктомия рекомендуется из-за риска продолжающегося трофобласта, увеличения кровотечения и отсутствия доказанных различий в будущей частоте внутриматочной беременности [25]. В другом РКИ, сравнивавшем однократное введение метотрексата с лапароскопической хирургией сальпингостомии, был сделан вывод о том, что однократное введение метотрексата менее эффективно, чем сальпингостомия (65% против 93% соответственно) [26]. Однако РКИ, сравнивающие выжидательную тактику с тактикой метотрексата, не выявили каких-либо значительных преимуществ для беременных с уровнем β-ХГЧ менее 1500 МЕ [27, 28].

Медикаментозное ведение интерстициальной внематочной беременности

При внутрибрюшинном введении, в дополнение к внутривенному или внутримышечному введению, метотрексат также можно вводить локально либо в слизистую оболочку, либо вблизи нее (под ТВУЗИ или лапароскопическим контролем). Дозы для местного введения метотрексата в приведенных ниже исследованиях варьировались от 25 до 50 мг.

Кассик и др. [14] опубликовали серию случаев консервативно управляемого IP. Они обнаружили, что показатели эффективности местного метотрексата, системного метотрексата и выжидательной тактики составили 91%, 80% и 71% соответственно, хотя цифры были слишком малы, чтобы показать статистически значимую разницу [14].Однако 5 из 35 (14,3%) пациентов, получавших консервативное лечение, нуждались в хирургическом лечении, у всех из которых уровень β-ХГЧ был выше 9000 МЕ/л [14].

Некоторые авторы выступают за местное введение метотрексата или хлорида калия в СЖ при наличии сердечной активности плода [14, 29]: в нашем обзоре не было обнаружено никаких доказательств того, что это полезно для лечения ИП. Несмотря на то, что Кассик и др. имели более высокий показатель успеха в группе местного лечения метотрексатом, чем в группе системного применения метотрексата, это не было значимым ( P  > 0.05) [14]. Следует отметить, что местное введение метотрексата более инвазивно, чем системное, и требует специальных условий и обученного персонала; это делает его более зависимым от оператора, менее доступным и более дорогостоящим, чем системное введение MTX. Местное лечение можно проводить под ультразвуковым контролем в плодный мешок/хориальную ткань трансвагинальным путем с помощью тонкой спинальной иглы. Эта игла может быть проведена через передний свод, через переднюю стенку матки и в целевую область, где метотрексат может быть доставлен прямо в плодное яйцо и прилегающие области [14].

Одним из предполагаемых преимуществ местного (а не системного) введения метотрексата является снижение частоты побочных эффектов, таких как транзиторная периферическая невропатия, тяжелые запоры и ухудшение функции печени [30]. Значительные побочные эффекты были зарегистрированы у 2/5 (40%) женщин, получавших системный метотрексат в исследовании [14]. Кассик и Хафнер и др. отметили, что пациенты, которым вводили метотрексат местно в GS, не испытывали каких-либо из этих побочных эффектов; однако цифры были слишком низкими, чтобы показать значимость [14, 30].

Безопасность применения метотрексата при лечении ИП зависит от тщательного наблюдения и возможности проведения оперативного вмешательства в случае необходимости. Тщательное наблюдение (например, описанное выше) имеет решающее значение, поскольку 10–20% пациентов потребуется либо вторая доза метотрексата, либо хирургическое вмешательство. Показатели успеха в исследованиях, включенных в этот обзор, составили 85,81% (95% ДИ 84,17–87,45). Следует отметить, что в этих исследованиях использовались различные схемы лечения метотрексатом, включая как системные, так и местные инъекции метотрексата: средний показатель эффективности системного введения метотрексата составил 79.9% (95% ДИ 72,68–87,29), в то время как для местного введения метотрексата он составил 97,83% (95% ДИ 93,59–100). Ни в одном из исследований не сообщалось о каких-либо существенных различиях в частоте успеха между системным и местным введением метотрексата.

В нашем литературном поиске не были выявлены следующие факторы, значительно влияющие на эффективность лечения метотрексатом: начальные уровни β-ХГЧ, размер ГС, беременность, возраст матери или сердечная деятельность плода (таблица 5). Хирш и др. выявили более высокий уровень неудачного лечения первой линии у женщин с двумя предыдущими внематочной беременностью (4/5 случаев, 80% против 1/12 случаев; 8.3%; P  = 0,01) [11].

Таблица 5 Исследования по медикаментозному лечению ИП

В исследовании Jermy et al. все пациенты с начальным уровнем β-ХГЧ в сыворотке < 5000 успешно лечились однократной дозой системного метотрексата [6] (таблица 6). Ключевыми показателями неудачного лечения метотрексатом были недостаточное снижение уровня β-ХГЧ, боль в животе или разрыв. В 2,4% из 167 случаев произошел разрыв внематочной беременности, потребовавший экстренной операции. Среднее время, необходимое для нормализации уровня β-ХГЧ, составило 47.93 дня. Продолжительность пребывания в стационаре значительно различалась: одни больные находились на амбулаторном, другие стационарном лечении: один больной был госпитализирован на 40 дней.

Таблица 6 Сводные данные текущих исследований хирургического лечения интерстициальной внематочной беременности

Пациенты с постоянно повышающимся уровнем β-ХГЧ требуют более тщательного наблюдения, такого как сонографическая оценка признаков прогрессирования беременности (например, развитие сердечной деятельности плода) или матки / разрыв трубы.Повторное введение метотрексата следует рассматривать до тех пор, пока не будет достигнуто разрешение IP.

Внематочная беременность – обзор

Внематочная беременность – это имплантация вне полости матки, в большинстве случаев в фаллопиевой трубе. Такая беременность может привести к разрыву маточных труб и внутрибрюшному кровотечению и представляет собой основную причину материнской смертности в первом триместре. Раннее вмешательство по поводу внематочной беременности может снизить заболеваемость, а раннее подозрение и оценка имеют решающее значение. Таким образом, любая женщина репродуктивного возраста с болями в животе, тазовой болью, гемодинамической нестабильностью или аномальными вагинальными кровотечениями должна пройти тест на беременность. Если тест положительный, следует считать, что у нее внематочная беременность, пока не будет доказано обратное.

A.

Прервавшаяся внематочная беременность может привести к катастрофическому внутрибрюшному кровотечению. Таким образом, первоначальная оценка пациентки должна быть сосредоточена на тяжести ее симптомов, основных показателей жизнедеятельности и осмотре брюшной полости.Молодые женщины могут потерять большой объем крови, прежде чем у них разовьется гипотензия, поэтому к любым признакам ортостаза или выраженной тахикардии следует относиться серьезно. Сильная боль в животе, вздутие живота, отскок или абдоминальная защита также должны вызвать подозрение на большое кровотечение. Пациенты с этими данными должны быть направлены на неотложную помощь и консультацию хирурга.

B.

Пациентка в стабильном состоянии должна собрать анамнез и провести физикальное обследование, уделяя внимание осмотру брюшной полости, оценке активного вагинального кровотечения и раскрытия шейки матки, а также тщательному гинекологическому осмотру для оценки увеличения матки и наличия образования в придатках. .Лабораторные исследования должны включать количественный анализ уровня бета-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови, концентрации гемоглобина и группы крови (пациентки с отрицательным резус-фактором и вагинальным кровотечением должны получить резус-иммуноглобулин). Если доступно, уровень прогестерона в сыворотке также может быть полезен. Все пациенты должны пройти УЗИ органов малого таза (УЗИ) независимо от уровня ХГЧ; даже при низком уровне ХГЧ в сыворотке все еще можно визуализировать образование придатков или гемоперитонеум.

С.

Результаты УЗИ малого таза могут быть чрезвычайно полезными, но их также необходимо очень осторожно интерпретировать. Точная УЗ-диагностика в значительной степени зависит от навыков врача УЗИ, образа жизни пациентки, наличия миомы матки или других обструктивных поражений, а также от способности пациентки переносить вагинальный ультразвуковой датчик. Внутриматочная беременность подтверждается при визуализации плодного яйца и эмбриона, окруженных миометрием, выше уровня шейки матки. Точно так же внематочная беременность подтверждается при осмотре бесспорного эмбриона вне полости эндометрия.Отдельные специалисты УЗИ могут поставить один из этих диагнозов с меньшими критериями. Однако ставки ошибочного диагноза (ненужная операция, прерывание нормальной беременности или разрыв маточных труб) высоки. Поэтому целесообразно обсудить достоверность результатов УЗИ с врачом УЗИ, прежде чем действовать на основании этой информации. Если есть какие-либо сомнения в диагнозе, следует предпринять дополнительные диагностические шаги.

D.

В большинстве случаев диагноз нельзя подтвердить только с помощью УЗИ.На этом этапе необходимо определить, является ли это аномальной беременностью (внутриматочной или внематочной), и в этом случае может быть выполнено более инвазивное тестирование. Нормальную внутриматочную беременность можно увидеть при трансвагинальном УЗИ при уровне ХГЧ >1500–2000. Опять же, это будет зависеть от навыков радиолога, качества ультразвукового исследования и возможных расхождений с лабораторными анализами, поэтому при наличии любые сомнения в выводах.Здесь также может помочь уровень прогестерона в сыворотке, поскольку уровень <5 коррелирует с аномальной беременностью.

E.

Если местонахождение беременности остается неизвестным и течение беременности не является явно ненормальным, уровень β-ХГЧ в сыворотке следует повторить через 48 часов. Увеличение <50% или снижение уровня свидетельствует о аномальной беременности. Если уровень ХГЧ увеличивается соответствующим образом, за пациентом следует внимательно следить, пока уровень не превысит 2000, после чего УЗИ повторяют.Пациенты, ожидающие дальнейшего тестирования, должны быть безболезненными и гемодинамически стабильными и должны иметь возможность вернуться для дальнейшего тестирования или неотложной помощи до тех пор, пока ситуация не будет решена. Они должны понимать и принимать возможность разрыва маточных труб и внутрибрюшного кровотечения. Пациентам, которые не соответствуют этим критериям, может потребоваться госпитализация во время дальнейшего обследования.

F.

После подтверждения аномальной беременности корреляцией данных УЗИ и уровней ХГЧ или прогестерона следует взять образец полости матки.Обычно это достигается дилатацией и выскабливанием (D&C) матки или эвакуацией с помощью ручного вакуумного аспиратора в кабинете. Удаленная ткань может быть исследована как макроскопически, так и микроскопически на наличие трофобластической ткани или ворсин хориона. Такие данные подтверждают, что аномальная беременность была внутриматочной. Если продукты зачатия не выявлены, беременность, скорее всего, внематочная и должна рассматриваться как таковая. В некоторых случаях плацентарная ткань может быть упущена при взятии проб и гистологическом исследовании.В этих случаях за процедурой эвакуации последует резкое снижение уровня ХГЧ в сыворотке крови (>15% за 12–24 часа).

G.

После подтверждения внематочной беременности пациентка должна быть обследована для медикаментозного или хирургического лечения. Первый включает внутримышечную инъекцию метотрексата, тогда как последний может быть выполнен с помощью лапароскопии или лапаротомии. Надлежащее лечение должно быть определено с помощью хирурга-гинеколога и после тщательного консультирования пациентки.Если уровень ХГЧ в сыворотке снижается спонтанно, за надежным пациентом можно наблюдать только с серийными уровнями ХГЧ. Внематочная беременность считается разрешившейся, когда уровень ХГЧ в сыворотке ниже порогового значения анализа, что может потребовать недель тщательного наблюдения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

*