Кровянистые выделения на поздних сроках беременности: Выделения на поздних сроках. — 16 ответов

Содержание

Беременность

Боли при беременности, внематочная беременность.
У меня сильные боли внизу живота, особенно по ночам. В остальном признаки обычной беременности. Может ли это быть внематочная беременность?

Боли могут указывать как на внематочную беременность, так и на отклонения в течении маточной беременности. Желательно в ближайшее время пройти УЗИ и обратиться на консультацию специалиста.


Вес при беременности.
Моя жена до беременности весила 48 кг. За время беременности врач ей предписала набрать 8 кг (ни + ни -)
Сейчас она на 6м месяце и весит уже 56 кг, в связи с этим её врач предписала ей сесть чуть ли не на хлеб и воду..
Правильно ли это?

Скорость и начало набора веса во время беременности для каждой женщины — процесс индивидуальный.
Необходимо обращать внимание на многие факторы — какой вес был у женщины до беременности: для благополучного вынашивания беременности существует свой оптимальный вес для каждого роста — в настоящее время женщины стремятся снизить свой вес, но часто не догадываются, что для внутреннего здоровья организма это большой стресс, тем более, для вынашивания беременности. Поэтому при наступлении беременности с ранних сроков такие женщины начинают стремительно набирать килограммы.

И, наоборот, при наличии лишнего веса накануне беременности, огранизм начинает его перераспределять при наступлении беременности и не спешит набирать еще больше.
Также важно отмечать, как женщина питается, есть ли у нее проблемы с работой кишечника, мочеиспусканием, как часто она измеряет свое вес.
Главное, не сколько беременная набирает, а как идет этот процесс — равномерно или скачками вес прибавляется.
Измерение проводят не чаще 1 раза в неделю утром натощак после опорожнения кишечника без одежды и обуви.
Ограничение приема жидкости и пищи может только ухудшить общую ситуацию (даже если есть проблема).
Для подтверждения риска развития патологии беременности (отеки беременных, нарушение функции почек, артериальная гипертензия) необходимо постоянно оценивать активность системы свертывания крови. При выявлении нарушений — сразу назначать коррекцию. Тогда удается избежать образования скрытых отеков и других нарушений течения беременности


Выделения из половых путей при беременности.
Три дня назад начались небольшие розово-бурые выделения.
8-я неделя беременности. Насколько опасна ситуация, что делать. Почему такое бывает?
Это моя вторая беременность. В первый раз после 6-й недели в течение 14 дней были подобные выделения. Но потом прекратились (я вела строгий постельный режим), и в дальнейшем беременность протекала хорошо.
Сейчас при полуторагодовалом ребенке лежать — нереально. Может не стоит волноваться, и это просто особенность организма?

Кровянистые выделения из половых путей при беременности не являются нормой.
Однако не всегда они являются началом неизбежного выкидыша.

Причины могут быть самые разные (гормональная недостаточность формирующейся плаценты — в эти сроки желтое тело передает свою гормонсинтезирующую роль плаценте; иммунологические; склонность к повышенному свертыванию крови и др). Появление выделений на этих сроках в первую беременность вряд ли случайность. Вашей особенностью это может быть — если нарушения считать особенностью.
В настоящий момент желательно провести УЗИ и ряд скрининговых тестов — анализ крови на антифосфолипидные антитела, антитела к ДНК, фактору роста нервов, гомоцистеин, гемостазиограмму (с определением волчаночного антикоагулянта), определить уровень прогестерона в крови, сдать мазок на урогенитальные инфекции (молочница, стрептококки гр В, гарднерелла).
Будем надеяться, что все обойдется. Но в наших силах провести своевременное обследование, чтобы спокойно наблюдать беременность дальше.
Постарайтесь избегать тяжелых физических нагрузок, эмоциональных стрессов (если есть возможность — воспользуйтесь помощью родных по уходу за ребенком) и в ближайшее время дойти до врача.
Всего хорошего.


Выделения на поздних сроках беременности.
У меня 41 неделя беременности, позавчера отошло чуть слизи, а со вчерашнего утра выделения розовые светло арбузного цвета, иногода со сгусточками крови (утром отошел большой сгусточек темно-бардового цвета). Пока схваток нет, только «тренировочные», если я их правильно оцениваю. Ребенок шевелится, сердце — 140 уд. в минуту. Вся семья в панике. Все боятся, что я перенашиваю, что есть присутствие крови в выделениях. Я уже тоже начинаю волноваться. Идти к врачу или такие выделения нормальны и я могу спокойно ждать начала родов?

Вероятнее всего, это симптом приближающихся родов — отхождение слизистой пробки. Ничего страшного в наличии в выделениях прожилок крови нет — шейка матки «зреет», потихоньку укорачивается, диаметр цервикального канала увеличивается и происходит отслойка нижнего полюса плодного яйца от стенок матки, внутреннего зева. Отслойка сопровождается травмой капилляров, расположенных у внутреннего зева — отсюда и кровяные прожилки. Эти явления физиологичны, поэтому беспокоится нет смысла. Скоро подготовительные схватки плавно перейдут в родовые.

Когда Вы заметите начало регулярной родовой деятельности — в спокойном режиме собирайтесь в родильный дом (если вам не показана ранняя предродовая госпитализация).


Дородовый бандаж.
Подскажите, пожалуйста, рекомендуют ли врачи носить дородовый бандаж? Не повредит ли он развитию ребенка или же наоборот, без него как раз ребенку будет хуже? У меня уже 20 недель и все чаще я напоминаю себе кенгуру.

«Конструкция» дородовых бандажей создана специально для беременных женщин и при правильном использовании исключает отрицательное влияние на внутриутробное состояние здорового плода. Для ношения бандажа существуют специальные показания — носить его всем беременным необязательно.

Помимо патологических показаний (расхождение мышц передней брюшной стенки, плохое состояние рубца после перенесенного ранее кесарева сечения и пр), существуют более «безобидные» — если женщине тяжело длительное время находиться в вертикальном положении, появляются боли в паховых областях, в поясничном отделе позвоночника, есть необходимость в длительных переездах и пр. Но, как правило, такие жалобы возникают на более поздних сроках беременности.
И если Ваш врач не видит у Вас особых показаний для ношения бандажа сейчас, то особого смысла в этом нет.
При нормально протекающей беременности хуже без бандажа ребенку не будет — бандажи придуманы не так давно — как-то ведь женщины обходились без них раньше?
Комплекс физических упражнений, специально разработанный для беременных, окажет Вам сейчас большую поддержку, чем ношение бандажа (в настоящее время и на будущее — после родов).
Всего хорошего.


Повышенный гомоцистеин при беременности.

Сдала у вас анализ на гомоцистеин. Показатели повышенные (15,75). Как это влияет на беременность?
Повышение гомоцистеина может являться фактором, провоцирующим каскад реакций, приводящий к нарушению кровотока в микроциркуляторном русле (склонность к тромбофилиям). Гипергомоцистеинемия во время беременности может быть причиной развития следующих осложнений — нарушения фето-плацентарного кровообращения, задержки развития плода, раннего гестоза, отслойки плаценты, кровотечения в родах. Более подробно по поводу гипергомоцистеинемии можно ознакомиться в публикациях на нашем сайте:
Гомоцистеин в акушерской патологии

Возможности профилактики тяжелых осложнений второй половины беременности посредством коррекции уровня гомоцистеина крови на примере клинического наблюдения.

Половая жизнь во время беременности.
Во время беременности, особенно на ранних сроках, рекомендован так называемый половой покой. А возможен ли анальный секс во время беременности?


Если беременность протекает без осложнений (угроза выкидыша и пр), то половая жизнь не противопоказана (вплоть до 8-9 месяца беременности). Основные рекомендации в этом случае — она должна быть более «спокойной», у полового партнера не должно быть отклонений к результатахобследования на урогенитальные инфекции (или половая жизнь с презервативом).


Расположение плаценты.
Нахожусь на 23 неделе беременности. В 16 нед. УЗИ показало полное предлежание плаценты, а на 23 нед. нижний край на 19 мм выше внутреннего зева. Скажите, пожалуйста, какова вероятность того, что с такими темпами плацента займет правильное положение?

Развитие каждой беременности настолько индивидуально, что дать точный прогноз нельзя.
По статистике низкое расположение плаценты или частичное предлежание, установленное во втором триместре, сохраняется к концу беременности менее, чем в 10% случаев.
Важно своевременное наблюдение и обследование у специалиста на факторы риска нарушения формирования и работы плаценты.


Температура при беременности.
У меня держится температура 37,0 — 37,4 уже 4 недели. Есть даже подозрение, что она появилась с самого зачатия. Все анализы нормальные. Что это??? Раньше никогда такого не было, всегда держалась 36,6. Помогите

При наступлении беременности уровень температуры тела продолжает быть повышенным (37,0 и выше). Это связано с терморегуляционным влиянием прогестерона — гормона, сохраняющего беременность. Поэтому ничего страшного в данной ситуации нет. Тем более, когда все основные анализы, отражающие общее состояние организма, в норме (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и пр).


ТромбоАсс и беременность
По рекомендации врача начала принимать тромбоАсс, так как у меня не в порядке один из генов, отвечающих за тромбообразование. Сейчас у меня 5 недель беременности. Пью всего четвертый день,но за это время у меня уже два раза было кровотечение из носа. При чем кровь не течет в прямом смысле это слова, а как бы сочится. То есть если проведешь пальцем по носу, вытирая, или полотенцем утрешься, остается кровь. Если вставить ватку, она тоже сверху покрывается кровью. Возможно ли, что носовое кровотечение как-то связано с тромбоАссом и стоит ли прекратить его прием?


Возможно, что кровоточивость сосудов и связана с приемом ТромбоАсс. Хотя существует патология сосудов слизистой носа, когда малейшая их травма вызывает кровотечение. При беременности эти симптомы усиливаются.
Желательно сдать общий анализ крови (для определения количества тромбоцитов), гемостазиограмму, Д-димер и обратиться к своему лечащему врачу на консультацию для решения вопроса о дальнейшей терапии.
ТромбоАСС накануне сдачи анализов отменить (за сутки). Совсем отменять пока не стоит (до консультации).


УЗИ щитовидной железы при беременности; доза фолиевой кислоты. Добрый день, уважаемый доктор. У меня беременность 10 недель. В женской консультации потребовали заключение об обследовании у эндокринолога (т.к. я попадаю в группу риска по сахарному диабету), эндокринолог помимо анализов на гормоны, назначил УЗИ щитовидной железы. Скажите, на каком сроке лучше всего делать это УЗИ и не вредно ли оно при беременности? Я сейчас принимаю витамины Витрум Пренатал Форте, в которых содержится 800 мкг фолиевой кислоты, врач к ним дополнительно назначил фолиевую кислоту отдельно по 1 таблетке 3 раза в день. Скажите пожалуйста, не много ли это, и не может ли это навредить моему малышу, не может ли быть передозировки?


УЗИ щитовидной железы при беременности можно делать на любом сроке, это исследование безопасно для Вас.
Приём дополнительно фолиевой кислоты также безопасен.


Угроза прерывания беременности – Сеть клиник «ОСТЕОМЕД»

Угроза прерывания беременности может возникнуть на любом сроке вынашивания малыша. Если это состояние возникает до 28 недели беременности, то говорят об угрозе прерывания беременности, если после 28 недели – то об угрозе преждевременных родов. В последнее время данный диагноз довольно часто встречается у будущих мам, виной этому и интенсивный ритм жизни беременных, и экологическая обстановка, и распространение инфекций, а также увеличение количества беременностей после 35 лет. Самопроизвольное прерывание беременности встречается в 10-20% от всех беременностей, причем основная часть выкидышей приходится на первый триместр. Если беременность прервалась после 28 недели, то говорят о преждевременных родах.

Симптомы:

  • Тянущие и ноющие боли в нижних отделах живота и пояснице;
  • Гипертонус матки;
  • Кровянистые выделения из половых путей; причем выделения могут быть как кроваво-красные, так и коричневого цвета (следы «старой» крови).

Причины:

  • Боли в животе, характерные для угрозы, обычно локализуются по центру над лоном, и могут напоминать боли при менструациях. Боли в боковых отделах живота связаны с растяжением связочного аппарата матки и к угрозе прерывания не имеют отношения.
  • Гипертонус матки может быть локальным (женщина обычно его не ощущает), он чаще всего выявляется на ультразвуковом исследовании и затрагивает лишь небольшой сегмент матки (обычно передняя или задняя стенки). В первом триместре беременности он может возникать вследствие реакции на УЗИ. Если гипертонус отмечается в более поздние сроки, то это говорит о повышенной возбудимости мышц матки, и женщина относится к группе риска по возникновению угрозы прерывания. С целью профилактики данного состояния ей могут быть назначены препараты, снижающие тонус матки (препараты магния (Магний B6, магнезия), папаверин в свечах, но-шпа).
  • Тотальный гипертонус характеризуется тем, что вся матка «каменеет». Он может сопровождаться болезненными ощущениями. Обычно тотальный гипертонус возникает во второй половине беременности и может наблюдаться вплоть до самых родов. Возникновение такого гипертонуса расценивается как угроза прерывания беременности, беременной показано лечение и обследование в условиях стационара. Отдельно отметим, что после 32 недели беременности появляются тренировочные схватки Брэкстона-Хикса, однако они не сопровождаются болью, и их длительность невелика.
  • Появление кровянистых выделений на любом сроке беременности – грозный симптом, даже если выделения совсем незначительные. Появление такого симптома говорит о нарушении связи плодного яйца (на ранних сроках беременности) или плаценты (на более поздних сроках) со стенкой матки. Кровянистые выделения могут быть симптомом такого осложнения, как предлежание плаценты или ее отслойки. При частичной отслойке плаценты возникает ретроплацентарная гематома, которую можно выявить при ультразвуковом исследовании. Кровянистые выделения у беременной требуют срочной госпитализации и УЗ исследования. УЗИ необходимо для оценки состояния плода (наличие сердцебиения и ЧСС), оценки маточно-плацентарного кровотока, наличия ретроплацентраной гематомы.

Причин для возникновения угрозы прерывания беременности довольно много. В первом триместре чаще всего угрозу прерывания вызывает гормональная недостаточность, инфекции, генетические дефекты плода, патология свертывающей системы крови.

Во второй половине беременности чаще всего угрозу вызывают инфекции, нарушения гормонального фона, патология свертывающей системы крови, иммунологические проблемы (резус-конфликт), гестозы, многоводие, истмико-цервикальная недостаточность.

С целью выявления причины возникновения угрозы прерывания требуется обследование в стационаре.

Диагностика:

  1. Клинический анализ крови, общий анализ мочи
  2. Коагулограмма (развернутая) + гомоцистеин + Д-димер
  3. Мазок из цервикального канала на микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам (мазок из влагалища не годится!)
  4. Анализ мочи количественный на ХГЧ (хорионический гонадотропин), выполняется в первом триместре
  5. Анализы на ТОRCH инфекции (в первом триместре беременности)
  6. Ультразвуковое исследование и осмотр грамотного акушера-гинеколога обязательны

Лечение

Лечение данного состояния должно начинаться с устранения причины угрозы прерывания. Все остальные средства по расслаблению мышц матки – только симптоматическое лечение. Обязателен половой покой и постельный режим.

Угроза прерывания беременности в ее первом триместре всегда сопровождается гормональной недостаточностью. Поэтому необходимо назначение гормональных препаратов прогестерона, чтобы скомпенсировать недостаток. Используются препараты Дюфастон (в виде таблеток) или Утрожестан (вагинальные свечи). Также дополнительно назначаются инъекции прогестерона или 17-ОПГ. Дозировки прогестерона назначаются врачом. У акушеров-гинекологов даже есть поговорка: «Слишком много прогестерона не бывает». Препараты прогестерона могут использоваться до 20–22 недели беременности.

Если угроза прерывания связана с патологией свертывающей системы крови (тромбофилии), то беременной назначаются препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты). Их применение позволяет избежать возникновения микротромбов в плаценте, которое приводит к угрозе. Чаще всего используются Фраксипарин (подкожные инъекции) и Курантил (таблетки).

Если причины угрозы прерывания беременности в инфекции (если в мазке из цервикального канала обнаруживается микрофлора), то назначение антибактериальных препаратов обязательно. Если вовремя не провести лечение, то позднее избавиться от тотального гипертонуса будет практически невозможно.

После 12 недель беременности назначают введение магнезии внутривенно (редко внутримышечно). Магнезия улучшает плацентарный кровоток, расслабляет мускулатуру матки. После окончания курса магнезии показан дальнейший прием препаратов магния (Магний В6).

Прием седативных средств является обязательным, но не основным способом лечения. Тревога женщины по поводу возникшей угрозы только усиливает вероятность прогрессирования патологии, поэтому назначаются препараты валерианы, пустырника.

ОСТЕОПАТИЯ И УГРОЗА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

На сегодняшний день профилактика и лечение угрозы выкидыша производится на основе приема медикаментов. Но, как правило, медикаменты для будущих мам крайне опасны. Мы предлагаем вам более многогранный и всеобъемлющий метод лечения угрозы прерывания беременности, это – остеопатия, которая, будучи качественно новым более высоким уровнем мануальной медицины, основана как на диагностировании нарушений во всем организме, так и на их устранении исключительно руками врача-профессионала, без какого бы то ни было медикаментозного или хирургического воздействия. Остеопатия хороша тем, что она находит именно первопричину заболевания и устраняет ее. Кроме того, что мы поможем вам избавиться от причин опасности потерять ребенка, вы избавитесь от их симптомов – головной боли, стрессов, раздражительности, болей в спине и т.д, поскольку остеопатия решает проблему оздоровления всего организма и делает это комплексно.

Курс на сохранение — Семейная клиника Арника, Красноярск

Беременность призвана дарить радость, но порой могут возникать нюансы. Однако, зная нежелательные симптомы и внимательно относясь к своему организму, вполне реально справиться с любыми трудностями.

Почему трудная?

Причин развития осложнений беременности много. Но особая группа риска – это женщины с невынашиванием в прошлом. К таким пациенткам у акушеров-гинекологов особое отношение. Есть специальный алгоритм обследований, который позволяет выяснить причину патологии и избежать проблем во время следующей беременности.

Прежде всего, необходимо:

  • определить хромосомный паспорт семейной пары, провести генетическое тестирование;
  • обязательно проверить гормональный фон женщины, ведь вынашивание зависит не только от половых гормонов, но и от гормонов щитовидной железы: их переизбыток или недостаток – распространенная причина угрозы прерывания;
  • исследовать фолликулярный резерв, а также изучить состояние эндометрия, яичников, труб, шейки матки;
  • проверить наличие инфекций (урогенитальных, TORCH и т.д.).

Все это необходимо, чтобы врач мог вовремя поставить диагноз и назначить лечение на этапе планорования беременности. Например, причиной может быть цервикальная недостаточность– когда шейка матки начинает открываться задолго до родов, причем незаметно для самой женщины.

Сахарный диабет– еще один фактор угрозы невынашивания. При этом заболевании врачи стараются провести роды раньше – на 37-38-й неделе, чтобы малыш не испытывал кислородного голодания.

Коагулопатия– нарушение свертываемости крови – состояние, которое нарушает течение беременности. На поздних сроках оно может привести к гестозам и тромбозам, и как следствие, к прерыванию беременности или преждевременным родам.

Критические периоды

Это отрезки времени, когда вынашивание может оказаться под угрозой:

  • В I триместре беременности нужно быть начеку постоянно. Это время, когда регулярных месячных нет, однако могут появляться незначительные кровянистые выделения. Именно из-за них многие женщины долго не замечают, что беременны. А между тем, именно эти кровянистые выделения вместе с болью внизу живота могут быть симптомами угрозы прерывания или внематочной беременности.
  • Во II триместре необходимо контролировать общий анализ мочи — чтобы исключить развитие воспалительных процессов в почках и мочевыводящих путях.
  • В III триместре осложнения особенно опасны. Например, в этом время может развиться поздний гестоз, который проявляется отеками, высоким артериальным давлением и белком в моче. Субъективные ощущения при гестозе напоминают гипертоническую болезнь (головная боль, мушки перед глазами, боль в верхней части живота). В III триместре будущая мама должна ощущать активные шевеления плода, а вот их ослабление или вообще отсутствие указывает на нарушение самочувствия младенца.

На любом сроке беременности главные симптомы угрозы прерывания— боли внизу живота и пояснице, а также кровянистые выделения— небольшие (мажущие) или более обильные. Если угроза появляется после 16-й недели, ее возможный симптом— излитие околоплодных вод.

Правила поведения

Советы:

  • Не откладывайте постановку на учет у акушера-гинеколога – желательно это сделать до 12-й недели беременности – тем самым вы уменьшите риск развития осложнений.
  • Подробно рассказывайте врачу о состоянии своего здоровья, также не скрывайте прерывания беременности, если таковые были у вас в прошлом. Ведь любое прерывание – это травма шейки матки, которая может стать причиной невынашивания.
  • Регулярно посещайте доктора и выполняйте все его рекомендации.

Будущим мамам с особенным течением беременности мы Индивидуальную программу по Ведению беременности.

Кровотечение при беременности | healthdirect

Кровотечение во время беременности встречается относительно часто и не всегда означает наличие проблемы. Однако, если у вас возникнет кровотечение из влагалища на любом сроке беременности, вам всегда следует немедленно обратиться к акушерке или врачу.

Кровотечение не часто бывает вызвано чем-то серьезным, но очень важно сразу убедиться и выяснить причину.

Свяжитесь со своим врачом или акушеркой, если вы заметили кровотечение из влагалища в любой момент беременности.

На ранних сроках беременности у вас может быть легкое кровотечение, называемое «мажущие выделения», когда плод прикрепляется к стенке матки. Это также известно как «имплантационное кровотечение» и часто происходит примерно в то время, когда должна была наступить первая менструация после зачатия.

Причины кровотечения

В течение первых 12 недель беременности вагинальное кровотечение может быть признаком выкидыша или внематочной беременности (когда плод имплантируется вне матки, часто в маточной трубе).Тем не менее, у многих женщин с кровотечением на этом этапе беременности беременность протекает нормально и успешно.

На более поздних сроках беременности вагинальное кровотечение может иметь множество различных причин. Некоторые из наиболее распространенных изложены ниже.

Изменения шейки матки

Клетки шейки матки часто изменяются во время беременности и повышают вероятность кровотечения, особенно после полового акта. Эти клеточные изменения безвредны и называются «эктропионом шейки матки». Вагинальные инфекции также могут вызывать небольшое вагинальное кровотечение.

«Шоу»

Наиболее распространенным типом кровотечения на поздних сроках беременности является небольшое количество крови, смешанной со слизью, известное как «показуха». Это происходит, когда отходит пробка слизи, закупорившая шейку матки во время беременности. Это признак того, что шейка матки меняется и готовится к началу первого периода родов. Это может произойти за несколько дней до начала схваток или во время родов.

Отслойка плаценты

Это серьезное состояние, при котором плацента начинает отходить от внутренней стенки матки.Отслойка плаценты обычно вызывает боль в животе, даже если кровотечения нет. Если это произойдет близко к сроку рождения ребенка, ваш ребенок может родиться раньше срока.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты, иногда называемое «низко расположенной плацентой», возникает, когда плацента прикрепляется в нижней части матки, рядом с шейкой матки или покрывая ее. Это может заблокировать выход вашего ребенка из вашего тела. Положение вашей плаценты записывается при морфологическом сканировании.

Если плацента находится рядом с шейкой матки или покрывает ее, ребенок не может пройти через нее, чтобы родиться естественным путем, и будет рекомендовано кесарево сечение.

Васа превиа

Vasa praevia — редкое заболевание, встречающееся примерно у 1 из 3000–1 из 6000 новорожденных. Это происходит, когда кровеносные сосуды пуповины проходят через оболочки, покрывающие шейку матки. Обычно кровеносные сосуды защищены пуповиной. Когда плодные оболочки разрываются и отходят воды, эти сосуды могут быть разорваны, что может вызвать вагинальное кровотечение. Ребенок может потерять опасное для жизни количество крови и умереть.

Очень трудно диагностировать предлежание сосудов, но иногда его можно обнаружить еще до рождения при ультразвуковом сканировании.Vasa praevia следует заподозрить, если после разрыва плодных оболочек происходит кровотечение и резко меняется частота сердечных сокращений ребенка. Это связано с предлежанием плаценты.

Выяснение причины кровотечения

Чтобы выяснить, что вызывает кровотечение, вам может потребоваться обследование влагалища или органов малого таза, ультразвуковое сканирование или анализы крови для проверки уровня гормонов. Ваш врач также спросит вас о других симптомах, таких как судороги, боль и головокружение. Не исключено, что анализы и исследования не найдут причину кровотечения.

Если ваши симптомы не являются серьезными и ваш ребенок не должен родиться в ближайшее время, вы будете находиться под наблюдением и, в некоторых случаях, оставлены в больнице для наблюдения. Возможно, вам придется остаться на ночь или до родов, в зависимости от причины кровотечения и срока беременности. Это позволит персоналу следить за вами и вашим ребенком, чтобы они могли быстро действовать, если возникнут какие-либо дополнительные проблемы.

Кровянистые выделения во время беременности: объяснение кровотечения при беременности

Я помню, как впервые у меня появились кровянистые выделения во время беременности.Мое сердце упало, и мой разум автоматически пришел к выводу, что у меня был выкидыш, но кровянистые выделения во время беременности на самом деле довольно распространены. Фактически, около 25 процентов женщин, или 1 из 4, сталкиваются с этим в течение первых 12 недель беременности.

Примечание. Если вы не уверены, беременны ли вы, и вам интересно, является ли то, что вы видите, менструацией, имплантационным кровотечением или кровянистыми выделениями при беременности, эта страница о том, что выглядит как менструация во время беременности, может оказаться более полезной. Этот пост больше направлен на кровянистые выделения после подтвержденной беременности в первом триместре.Кровотечения во время беременности в более поздних триместрах также рассматриваются здесь.

Вероятные причины кровотечения во время беременности зависят от периода беременности. Эта статья охватывает три основных периода времени, а также факторы распространенности и риска. Вы можете щелкнуть любой из якорей ниже, чтобы перейти к разделу, соответствующему вашей стадии беременности или желаемой теме.

-В первом триместре (1-3 месяц)
-Во втором и третьем триместре
-Как часто бывают кровотечения при беременности? Каковы факторы риска?
— Раздел цитирования
— Комментарии

 

Кровотечение во время беременности в первом триместре (с первого месяца до примерно 3-го месяца):

Изменения шейки матки

Приток крови к шейке матки (отверстию между влагалищным каналом и маткой) увеличивается во время беременности.Это может сделать его более подверженным незначительным повреждениям. Такие вещи, как секс, расширение или проверка положения, мазок Папаниколау и даже чрезмерная физическая активность, которая могла вызвать небольшие схватки, могут вызвать кровянистые выделения во время беременности.

Вы должны всегда сообщать лечащему врачу о любых кровотечениях, хотя кратковременные кровянистые выделения не часто вызывают беспокойство, особенно если они были только один раз и после действия, которое могло повлиять на шейку матки.

Прогестероновый раствор

Примерно на 6-й неделе плацента начинает брать на себя выработку прогестерона.Иногда в это время наблюдается небольшой и временный спад уровня прогестерона, который может вызвать легкое кровотечение при беременности. Это наиболее частое время появления кровянистых выделений при беременности.

Инфекция

Инфекции, которые могут вызвать воспаление шейки матки или вагинального канала, также могут вызывать кровянистые выделения во время беременности. К ним могут относиться распространенные инфекции, такие как дрожжевые инфекции и бактериальный вагиноз, а также заболевания, передающиеся половым путем, такие как герпес, гонорея и хламидиоз.Пятнистость, сопровождающаяся зловонными выделениями, зудом, кожной сыпью или бородавками, может быть хорошим сигналом к ​​тому, с чем вы имеете дело, хотя не все инфекции проявляются симптомами.

Субхроническая гематома

Субхроническая гематома представляет собой очаг крови или кровяного сгустка в стенке матки. Эта причина кровянистых выделений может показаться немного пугающей, но в большинстве случаев субхронические гематомы незначительны и рассасываются самостоятельно. Кровотечение из гематомы может быть легким, как кровянистые выделения, или обильным, со сгустками, в зависимости от степени тяжести.Ультразвук обычно используется для подтверждения этой тяжести.

Гематомы — это еще один тип кровотечения, который иногда ошибочно принимают за менструацию, потому что они могут вызывать более сильные и повторяющиеся кровотечения. Эти кровотечения по-прежнему не будут ритмичными, происходящими примерно в одно и то же время каждый месяц.

Внематочная беременность

К сожалению, есть несколько причин кровянистых выделений во время беременности, которые являются плохими новостями. Одной из таких причин является внематочная беременность, когда ребенок имплантируется где-то за пределами матки, например, в фаллопиевой трубе.Внематочная беременность может вызвать долгосрочные проблемы с фертильностью и даже быть опасной для жизни, поэтому чем раньше она будет обнаружена, тем лучше. Симптомы внематочной беременности, помимо кровотечения или кровянистых выделений, могут включать сильные спазмы, боль в животе, головокружение и положительный, а затем отрицательный результат теста на беременность.

Молярная беременность

Идя в ногу с этими плохими новостями о причинах кровянистых выделений во время беременности, молярная беременность возникает, когда ткань (опухоль) начинает расти в стенке матки, вызывая положительный тест на беременность.

Молярная беременность встречается редко и вызвана хромосомными аномалиями в оплодотворенной яйцеклетке. Помимо кровянистых выделений, симптомы могут включать:

  • Сильная тошнота или рвота
  • Высокое кровяное давление
  • Измерение большого размера (быстрый рост матки)
  • Прохождение кист
  • Иногда тазовая боль или давление
  • Очень высокий уровень ХГЧ

Выкидыш

Наконец, кровянистые выделения при беременности действительно могут быть вызваны выкидышем, замершим или надвигающимся.Имейте в виду, что почти во всех случаях ничего не было сделано для того, чтобы вызвать или нельзя было сделать, чтобы предотвратить ранний выкидыш. Наиболее частая причина – хромосомная аномалия.

Кровотечения при беременности во втором или третьем триместре

В то время как кровотечения во время беременности в течение первого месяца беременности и даже в течение первого триместра беременности довольно распространены и обычно не вызывают беспокойства, большинство случаев на более поздних сроках беременности встречаются гораздо реже, но, к сожалению, часто и менее доброкачественные.

Отслойка плаценты

Отслойка плаценты происходит, когда плацента частично или полностью отделяется от стенки матки до рождения. Это может лишить вашего ребенка питательных веществ и кислорода. Незначительные отрывы можно контролировать с помощью отдыха.

Разрыв матки

Разрыв матки чаще всего встречается у женщин, ранее перенесших кесарево сечение, и даже в этом случае встречается редко. Разрыв матки чаще всего происходит во время активных родов и опасен для жизни как матери, так и ребенка.Учитывая это, требуется экстренное кесарево сечение.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты возникает, когда плацента частично или полностью закрывает шейку матки. В зависимости от тяжести предлежания плаценты лечение может варьироваться от постельного режима в домашних условиях без физических нагрузок и секса до экстренного кесарева сечения.

Несостоятельность шейки матки:

Несостоятельность шейки матки — это когда шейка матки слабая и пытается открыться или открывается до конца беременности. Это состояние присутствует на протяжении всей беременности, но обычно не имеет симптомов (вызывая кровотечение во время беременности), пока ваш ребенок не станет достаточно большим, чтобы начать нагружать шейку матки.Несостоятельность шейки матки является одной из наиболее частых причин потерь во втором триместре. Вы можете заметить повышенное давление, как будто ваш ребенок опустился к вам в таз, изменение выделений до кровянистых выделений или кровотечений, боль в спине или схватки. Несостоятельную шейку матки можно сшить, чтобы предотвратить преждевременные роды, если ее выявить достаточно рано.

Выкидыш или преждевременные роды

До 20 недель попытка выкидыша или выкидыша еще относят к угрозе выкидыша или выкидыша. После 20 недель это называется преждевременными родами.Все вышеперечисленные причины кровотечения при беременности также могут быть причиной выкидыша или преждевременных родов. Некоторые инфекции, травмы брюшной полости и хромосомные аномалии также могут быть виноваты, но в других случаях причина неизвестна. Однако будьте мужественны, зная, что текущая частота выкидышей после того, как сердцебиение замечено на 8 неделе, составляет всего 1 процент.

Как упоминалось ранее на этой странице, кровотечение во время беременности, любое кровотечение, даже незначительное, должно быть сообщено вашему лечащему врачу.Легкое кровотечение во время беременности, скорее всего, не является поводом для беспокойства. Сильное кровотечение может быть более серьезным, но в любом случае лучше перестраховаться, чем потом сожалеть.

Как часто бывает кровотечение во время беременности?

Удивительно, но я бы не сказал, что есть множество исследований на эту тему. С 1983 по 2019 год удалось найти 18 исследований (полный список исследований, использованных в этой статье, включая резюме и ссылки, можно найти в конце этой страницы).

Наблюдаемая частота кровотечений во время беременности варьировала от 7 до 27 процентов .В результате 1 из 4 беременных женщин считается точной оценкой большинства источников распространенности кровотечений на ранних сроках беременности.

Какой тип кровотечения наиболее распространен при беременности и когда оно наиболее вероятно?

Кровотечения, описываемые как мажущие или легкие, составляют примерно 90 процентов всех кровотечений при беременности. Кровотечение чаще всего встречается в первом триместре, возникает только один раз, длится от одного до двух дней и чаще всего наблюдается между 5 и 8 неделями.Предполагается, что это связано с тем, что примерно в это время плацента берет на себя выработку прогестерона, что может привести к небольшому временному падению уровня прогестерона. Вполне вероятно, что этот общий поток, продолжительность и время являются причиной того, что так много женщин подозревают, что у них все еще есть или были легкие менструации.

Кровотечение во время беременности носит спорадический характер, без своевременного возникновения, такого как менструация, хотя эпизоды в первом триместре также часто наблюдаются примерно в то время, когда должна была произойти следующая менструация после зачатия.

Каковы вероятные последствия кровотечения во время беременности?

К сожалению, в исследованиях, изучавших исход кровотечения при беременности, был обнаружен аналогичный показатель невынашивания беременности, составляющий около 50 процентов. Частота выкидышей у всех беременных женщин оценивается от 10 до 25 процентов, поэтому важно отметить, что ни одно исследование не показало, что кровотечение во время беременности вызывает выкидыш. Скорее наоборот. Выкидыш является одной из возможных причин кровотечения во время беременности.Частота потери была выше у тех, у кого было сильное кровотечение и/или кровотечение, продолжавшееся более 4 дней.

При кровотечениях во втором триместре также увеличиваются шансы на преждевременные роды, кесарево сечение и низкую массу тела при рождении.

Каковы факторы риска кровотечения во время беременности?

Частота кровотечений при беременности выше:

— У лиц старше 35 лет
— При многоплодной беременности
— Если у вас уже были выкидыши
— При гормональных нарушениях или симптомах гормонального дисбаланса, таких как СПКЯ, миома, очень длинные/короткие циклы и т. д.
— При аномалиях матки
— При диабете
— При вагинальных инфекциях.

Исследования кровотечений во время беременности

Ниже приведен список исследований, проведенных в отношении кровотечений во время беременности, с кратким описанием частоты кровотечений, которые были обнаружены, и любыми другими заслуживающими внимания моментами, например, когда произошло кровотечение, было ли оно легким или сильным, как долго оно продолжалось, факторы риска и др.

Примечание. Для прочтения многих из этих исследований использовался вход в университетскую библиотеку.Некоторые могут не предлагать полный доступ бесплатно без входа в систему. Я включил сюда только исследования, которые смог прочитать. Если вы найдете другие и хотели бы, чтобы они были включены, пожалуйста, свяжитесь со мной. Процент, выделенный жирным шрифтом, представляет собой частоту кровотечений беременных.

1983: Исследование 16 305 женщин выявило частоту кровотечений 14,6%. У 91% были только мажущие кровянистые выделения и у 8% были сильные кровотечения.
Berkowitz GS, Harlap S, Beck GJ, Freeman DH, Baras M. Раннее гестационное кровотечение и исход беременности: многопараметрический анализ.Int J Эпидемиол. 1983;12:165–73

1984: Ретроактивное исследование 7486 женщин. 7 процентов.
Бацофин Дж. Х., Филдинг В. Л., Фридман Э. А. Влияние вагинального кровотечения на ранних сроках беременности на исход. Акушерство Гинекол. 1984; 63: 515–8.

1991: Исследование 14 458 женщин. 17,6 процента. 55 процентов кровотечений произошли в первом триместре. 6,82 процента только легкое кровотечение.
Уильямс М.А., Миттендорф Р., Либерман Э., Монсон Р.Р. Неблагоприятные исходы у младенцев, связанные с вагинальным кровотечением в первом триместре.Акушерство Гинекол. 1991; 78:14–8.

1992: Исследование 8718 женщин. 9,3 процента . 6,89 процента в первом триместре.
Sipila P, Hartikainen-Sorri AL, Oja H, Von Wendt L. Перинатальные исходы беременностей, осложненных вагинальным кровотечением. Br J Obstet Gynaecol. 1992; 99: 959–63.

1994: Метаанализ 28 исследований 1950-1992 гг. 12,9 процента.
Анант CV, Савиц Д.А. Вагинальное кровотечение и неблагоприятные репродуктивные исходы: метаанализ.Педиатр Перинат Эпидемиол. 1994; 8: 62–78.

1995: Исследование 5868 женщин. 19 процентов. Кровотечение было наиболее частым в течение 8 недель, длилось не более 2 дней и было единичным.
Аксельсен С.М., Хенриксен Т.Б., Хедегаард М., Сечер Н.Дж. Особенности вагинальных кровотечений при беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995;63:131–134.

1997: Исследование 550 женщин. 21 процент.
Everett C. Частота и исход кровотечения до 20 90 240 й 90 241 недели беременности: проспективное исследование общей практики.БМЖ. 1997; 315:32–4.

1999: Исследование 1100 женщин. 11 процентов. Обнаружено, что вагинальная инфекция является фактором риска.
French JI, McGregor JA, Draper D, Parker R, McFee J. Гестационное кровотечение, бактериальный вагиноз и общие инфекции половых путей: риск преждевременных родов и польза от лечения. Акушерство Гинекол. 1999;93:715–24.

2001: Исследование 7658 женщин. 14,4 процента . Преждевременные роды чаще встречались у женщин с кровотечением на ранних сроках беременности.
Yang J, Savitz D. Влияние вагинального кровотечения во время беременности на преждевременные роды и роды с малым весом для гестационного возраста: Национальное обследование здоровья матерей и младенцев США, 1988 г. Pediatr Perinat Epidemiol. 2001;15:34–9

2003: Исследование 221 женщины до беременности. 68,3% (151) забеременели. 9 процентов имели кровотечение до 8 недель. Данные не были продолжены после 8 недель.
Harville EW, Wilcox AJ, Baird DD, Weinberg CR. Вагинальное кровотечение на очень ранних сроках беременности.Хум Репрод. 2003; 18:1944–7.

2004: Обследование 16 506 женщин. 14,38 процента. Легкое кровотечение составило 12,86 процента, сильное кровотечение 1,52 процента.
Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, et al. Угрожающий аборт: фактор риска неблагоприятного исхода беременности, популяционное скрининговое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190:745–50.

2005: Исследование 2806 женщин. 24,48 процента. 77,4% произошли в первом триместре.У 69,9% был только один эпизод кровотечения. 79,3 процента только легкое кровотечение. Факторы риска, включая пожилой возраст матери и предыдущие выкидыши.
Ян Дж., Савиц Д.А., Доул Н. и др. Предикторы вагинального кровотечения в первые два триместра беременности. Педиатр Перинат Эпидемиол. 2005; 19: 276–83.

2007: Исследование 2678 женщин. 26 процентов. 83,6 процента из которых произошли в первом триместре.
Хоссейн Р., Харрис Т., Лохсунторн В., Уильямс М.А.Риск преждевременных родов в связи с вагинальным кровотечением на ранних сроках беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007; 135:158–63.

2009: Исследование 4510 женщин. 27 процентов. У 42,9% женщин с кровотечением произошел выкидыш. Только у 8 процентов наблюдалось сильное кровотечение. Эпизоды обильных кровотечений коррелировали с в три раза большей вероятностью выкидыша, в то время как эпизоды легких кровянистых выделений не показали никакой разницы по сравнению с теми, у кого кровотечения не было.
Хасан Р., Бэрд Д.Д., Херринг А.Х., Олшан А.Ф., Йонссон Функ М.Л., Хартманн К.Е.Связь между вагинальными кровотечениями в первом триместре и невынашиванием беременности. Акушерство Гинекол. 2009;114:860–7

2010:   Исследование 4539 женщин. 12 процентов закончились выкидышем, причем около 2 из 3 имели кровотечение до потери. Эти потери были исключены из приведенной частоты кровотечений при беременности, которая составила 90 007 25%. 75,6% кровотечений были легкими. 71 процент кровотечений возникал только один раз. Факторы риска включали выкидыши в анамнезе, преклонный возраст матери, миомы, проблемы с уровнем сахара в крови и признаки гормонального дисбаланса.Скорость потери была выше у пациентов с сильным кровотечением.
Хасан Р., Бэрд Д.Д., Херринг А.Х., Олшан А.Ф., Йонссон Функ М.Л., Хартманн К.Е. Закономерности и предикторы вагинальных кровотечений в первом триместре беременности. Анналы эпидемиологии . 2010;20(7):524-531.

2010: Исследование 2054 женщин. 23,9 процента . Большинство эпизодов были легкими кровотечениями в первые 20 недель.
Скороход Вероника. Вагинальное кровотечение в течение первых 20 недель беременности и риск преждевременных родов , Университет штата Мичиган, Анн-Арбор, 2010 г. , ProQuest Dissertations & Thes Global .

2011: Исследование 3431 женщины. 23 процента. 72 процента кровотечений произошли в первом триместре, причем наиболее часто это происходило на 6-й неделе. 73 процента произошли только один раз. 90 процентов кровотечений были легкими.
Smits LJM, North RA, Kenny LC, Myers J, Dekker GA, Mccowan LME. Паттерны вагинальных кровотечений в течение первых 20 недель беременности и риск преэклампсии у нерожавших женщин: результаты исследования SCOPE. Acta Obstet Gynecol Scand 2012.

2017: Исследование 11 835 женщин. 8,5 процента. У 84 процентов из них позже случился выкидыш. Кровотечение до 6 недель с большей вероятностью приводило к потере плода. Кровотечения также были наиболее распространены до 6 недель. У 83,2% наблюдались только кровянистые выделения, у 16,8% — сильное кровотечение, а частота выкидышей была выше у женщин с сильным кровотечением.
Камбле П.Д., Бава А., Шукла М., Нанданвар Ю.С. Кровотечение в первом триместре и исход беременности. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 2017; 6:1 48-7.

Примечание:

Обширная база комментариев на этой странице привела к написанию родственных статей: «Объяснение отрицательного результата теста на беременность при задержке менструации», «Поздняя менструация, задержка менструации, нерегулярный менструальный цикл, о, почему!?», «Когда делать тест на беременность». » и «Я беременна? Расчет ваших шансов на беременность (включает в себя тест)», которые предлагают другие подробные объяснения нерегулярных кровотечений или пропущенных менструаций и могут помочь вам оценить, можете ли вы быть беременной.

Я стараюсь отвечать на комментарии в течение 48 часов. Все комментарии проходят модерацию. Пожалуйста, помните, я не врач и не заменитель медицинской помощи. Я не могу сказать вам, беременны ли вы через Интернет, или сказать вам, что вызывает ваши кровянистые выделения. У меня есть медицинское образование (медицинская помощь), и я мать четверых детей, которые боролись с бесплодием, а также с многочисленными выкидышами. Однако я не врач и не претендую на звание врача.

Вам также может быть полезно:

Месячные во время беременности
Тест на ранние признаки беременности
Когда появляются симптомы беременности?
Объяснение цвета и текстуры периодической крови

Заботиться, чтобы поделиться?

Кровотечение во время беременности

Вагинальное кровотечение в первые месяцы беременности является обычным явлением, но не должно возникать после первого триместра.

Кровотечение в первые месяцы

На ранних сроках беременности часто встречаются вагинальные кровотечения , возникающие у 20–30 % беременных женщин. Кровотечение обычно легкое, не сохраняется и не усиливается. В таких случаях беременность не нарушается и поводов для беспокойства нет. Часто установить точную причину кровотечения невозможно.

Ниже приведены несколько возможных причин вагинального кровотечения:

  • На очень ранних сроках беременности кровотечение может произойти, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в матку. Имплантационное кровотечение совершенно нормально и иногда ошибочно принимается за более короткий период.
  • Легкое кровотечение или кровянистые выделения могут возникнуть после гинекологического осмотра или   полового акта . Ваша шейка матки более чувствительна, потому что матка становится сильно васкуляризированной во время беременности. Этот тип легкого кровотечения не о чем беспокоиться.

Если ваше кровотечение вызывает беспокойство или усиливается, обратитесь к своему лечащему врачу. Вам зададут несколько вопросов и проведут медицинский осмотр, чтобы оценить вашу ситуацию и дать соответствующие рекомендации.

Когда следует обратиться к врачу?

Некоторые виды кровотечения могут сигнализировать о выкидыше, отслоении плаценты или внематочной беременности .

Вам следует немедленно обратиться в отделение неотложной помощи, если вы испытываете какие-либо из следующих симптомов:

  • Головокружение или обморок
  • Сильная боль с одной стороны живота (живот)
  • Боль в плече
  • Сильное кровотечение в течение двух-трех часов подряд, при котором за один час пропитываются две обычные прокладки или одна макси-прокладка.

Кровотечение после 14 недель

Вагинальное кровотечение после первого триместра следует рассматривать как настораживающий знак. Хотя это не всегда свидетельствует о проблеме с беременностью, это ненормально и должно быть осмотрено врачом.

Кровотечение из плаценты может привести к осложнениям, поэтому крайне важно проконсультироваться с врачом.

Если кровотечение ярко-красное и достаточно сильное, что вам необходимо носить прокладку, вам следует обратиться к врачу. Могут сделать УЗИ, чтобы узнать, откуда идет кровотечение.

Если вас беспокоит вагинальное кровотечение, позвоните в Info-Santé (811) или поговорите со своим лечащим врачом.В экстренных случаях сразу в больницу. Если вы приближаетесь к концу своей беременности, вы также можете обратиться в акушерское отделение вашей больницы.

О чем следует помнить
  • Легкое кровотечение часто встречается на ранних сроках беременности.
  • Если кровотечение сильное или сопровождается другими симптомами, обратитесь в отделение неотложной помощи.
  • Обратитесь к врачу, если у вас появилось кровотечение после 14 недели беременности.

Научный обзор: Доктор Жан-Филипп Бле, семейный врач перинатальной клиники
Исследования и копирайтинг: Команда Naître et grandir
Октябрь 20253 Обновлено2:

Источники

Примечание. Гиперссылки на другие веб-сайты не обновляются регулярно, и некоторые из них могли измениться с момента публикации.Если ссылка больше недействительна, используйте поисковые системы, чтобы найти нужную информацию.

  • Доре, Николь и Даниэль Ле Энафф. От крошечного малыша до малыша: Практическое руководство для родителей от беременности до двухлетнего возраста. Quebec, Institut national de santé publique du Québec, 2019, 776 стр. www.inspq.qc.ca
  • Ладевиг, Патрисия и др. Infirmiers en perinatalité. 4-е изд., Монреаль, ERPI, 2010, 1050 стр.
  • AboutKidsHealth .https://www.aboutkidshealth.ca/

Кровотечение на ранних сроках беременности | Статья

Данную главу следует цитировать следующим образом:
Цибизова В, Комличенко Е, и др. , Глоб. библиотека женская медицина .,
ISSN: 1756-2228; DOI 10.3843/GLOWM.415703

Непрерывный учебник по женской медицине, серия – Модуль акушерства

Том 6

Жалобы и осложнения беременности: клиническая картина

Редактор томов: Профессор Джан Карло Ди Ренцо , Университет Перуджи, Италия

Глава

Кровотечение на ранних сроках беременности

Впервые опубликовано: август 2021 г.

АВТОРЫ

Валентина Цибизова, к.м.н.

Национальный медицинский исследовательский центр им. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Эдуард Комличенко, к.м.н. Санкт-Петербург, Россия

Валентина Тосто, MD

Центр перинатальной и репродуктивной медицины, кафедра акушерства и гинекологии, Университет Перуджи, Италия

Джан Карло Ди Ренцо, MD, PhD

Центр перинатальной и репродуктивной медицины, кафедра акушерства и гинекологии, Университет Перуджи, Италия

Вариант оценки исследования

Ответив на 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (случайно выбранных) после изучения этой главы, читатели могут претендовать на Награды за непрерывное профессиональное развитие от FIGO плюс a Сертификат об окончании обучения от GLOWM
Подробности см. в конце главы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Вагинальное кровотечение во время беременности — это любое выделение крови из влагалища.Это может произойти в любое время от зачатия (когда яйцеклетка оплодотворена) до конца беременности. Кровотечение во время беременности может вызывать беспокойство у матери, и новые данные свидетельствуют о том, что оно может быть связано с неблагоприятным исходом для плода и матери.

ВВЕДЕНИЕ

Кровотечения в первом триместре вызывают серьезную озабоченность у большой группы акушеров. У четверти беременных женщин в первом триместре возникают вагинальные кровотечения. Около половины из них заканчиваются выкидышем в течение 20 недель беременности, и те женщины, которые остаются беременными, имеют повышенный риск развития других осложнений на более поздних сроках беременности. 1

Кровотечение может быть в виде мажущих, легких или обильных кровотечений. Пятнистость — это кровотечение, о котором пациент сообщает как скудное или со следами крови, или визуализируется клиницистом как скудное кровотечение или отсутствие крови во влагалище и на шейке матки. Мазь считается, когда женщина замечает изредка несколько капель крови на нижнем белье или если женщина вытирается салфеткой и видит на бумаге немного крови. О легком кровотечении пациентка сообщает как о «менструации». Клиницист визуализирует это как небольшое количество крови во влагалище или на шейке матки.Тяжелое кровотечение сообщается пациентом как нечто большее, чем «менструация». Это визуализируется как умеренное или сильное количество крови во влагалище или на шейке матки.

Не всегда удается поставить диагноз при первом обращении. В некоторых случаях требуется последующее обследование или направление в больничный центр.

Причины вагинального кровотечения в первом триместре включают акушерскую и неакушерскую этиологию. Наиболее частыми причинами являются невынашивание беременности и внематочная беременность.Более редкие причины включают поражения шейки матки и влагалища (например, злокачественные новообразования, эктропион шейки матки, полипы, инфекции) и инфекцию матки. Всегда следует подозревать гестационную трофобластическую болезнь (ГТД), особенно при аномально повышенном уровне хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови или подозрительных результатах УЗИ. Установление места беременности является важным шагом, поскольку неправильная диагностика внематочной беременности может иметь потенциально опасные для жизни последствия.

Первые недели (4–12 недель) беременности – это период органогенеза.Различные факторы могут нарушать течение беременности в этот период, что в последующем влияет на акушерский исход. Вагинальное кровотечение в первом триместре является независимым фактором риска неблагоприятного акушерского исхода, который прямо пропорционален количеству кровотечения.

Субъекты с сильным вагинальным кровотечением чаще имеют задержку внутриутробного развития, преждевременные роды, преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек и отслойку плаценты.

Местные гемостатические факторы в матке при имплантации, децидуализации и ранних сроках беременности, например, тканевой фактор, выраженный в цитотрофобластах, и системные факторы у женщин во время продолжающейся беременности, по-видимому, играют различную роль в успешном течении беременности.Дисфункция любого из этих факторов может привести к неблагоприятному исходу.

Предполагается, что кровотечение в первом триместре может указывать на лежащую в основе дисфункцию развития плаценты, которая проявляется позже во время беременности, вызывая неблагоприятный исход беременности.

Нарушение инвазии цитотрофобластов и ремоделирование спиральных артерий в ранние сроки плацентации продемонстрировано при беременностях, закончившихся невынашиванием, а также беременностях, осложнившихся преждевременными родами, преждевременным преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО), отслойкой плаценты. 2 , 3 Избыточное отложение железа может также спровоцировать чрезмерный окислительный стресс, который связан с преждевременными родами, PPROM и преэклампсией. Субхориальная гематома может привести к образованию очага, который может инфицироваться и вызывать преждевременное излитие плодных оболочек и преждевременные роды.

Кроме того, децидуальное кровотечение будет генерировать избыточное количество тромбина, который является утеротоническим средством и может вызвать преждевременные роды на поздних сроках беременности и самопроизвольный аборт в первые недели беременности. 4

Поскольку кровотечение может быть ранним маркером плацентарной дисфункции, в нескольких исследованиях оценивалась связь между кровотечением и развитием преэклампсии на более поздних сроках беременности. Повышенный на 40% риск преэклампсии был обнаружен у женщин с небольшим кровотечением в течение первого триместра по сравнению с женщинами без кровотечения, тогда как у женщин с сильным кровотечением такого повышенного риска не было. 5

Ультразвук является основным методом визуализации при обследовании пациенток с кровотечением в первом триместре беременности.Это безопасный и неинвазивный метод диагностики, помогающий в своевременной диагностике внутривлагалищных кровотечений в первом триместре с появлением трансвагинального УЗИ, развивающийся плод можно обнаружить в течение 5 недель от зачатия. Более того, в акушерской литературе указывается, что визуализация внутриматочной беременности (ВМС) с сердцебиением плода имеет значительную прогностическую ценность. Пациенты с осложнениями в первом триместре, у которых ультразвуковые данные показывают ВМС с обнаруживаемым сердечным движением (или LIUP: живая IUP), имеют 90% или более шанс родить живого ребенка. 6

С появлением усовершенствованных технологий и трансвагинальных датчиков высокого разрешения движения сердца плода теперь можно обнаружить на 2–3 недели раньше, чем раньше, с помощью трансабдоминального доступа.

ОЦЕНКА

Кровотечение на ранних сроках беременности, вероятно, является наиболее распространенным состоянием, с которым гинекологи сталкиваются в повседневной клинической практике. Первоначальная оценка состояния женщины в этих случаях должна в первую очередь учитывать гемодинамическую стабильность, степень кровотечения и связанную с ним боль.Немедленный перевод в отделение неотложной помощи может быть необходим гемодинамически нестабильному пациенту. Важно осознавать, что молодые женщины могут страдать от значительной кровопотери до того, как станут очевидны какие-либо признаки гемодинамической нестабильности. Сбор анамнеза, осмотр в зеркалах и трансвагинальное УЗИ – это 90 468 первые важные шаги 90 469 в оценке происхождения кровотечения, процесса дифференциальной диагностики и последующего лечения. 7

Анамнез

Важно оценить вероятный срок беременности, объем кровопотери и любые сопутствующие болевые симптомы.Обморок, боль в груди и одышка могут указывать на анемию вследствие значительной кровопотери, а боль в плечевом суставе может быть связана с внутрибрюшным кровотечением. Затем рассмотрите возможные факторы риска внематочной беременности (использование внутриматочной спирали (ВМС), беременность в результате вспомогательной репродукции, наличие в анамнезе инфекций органов малого таза или инфекций, передающихся половым путем (ИППП), или операций на маточных трубах, внематочная беременность в анамнезе). Кроме того, важен анамнез цервикального мазка, особенно если какие-либо аномальные кровотечения происходили и вне беременности.Некоторые медицинские состояния, такие как плохо контролируемый диабет и заболевания щитовидной железы, иногда связаны с повышенным риском выкидыша и, следовательно, раннего кровотечения.

Обследование

После первоначальной оценки любого диагноза гемодинамической нестабильности и анемии осмотр брюшной полости может выявить области болезненности, скованности или ригидности, а также признаки растяжения. Дно будет пальпироваться над лобковым симфизом, когда матка достигнет размера, соответствующего 12-недельной беременности.Он может пальпироваться раньше, чем это, в случае многоплодной беременности, гестационной трофобластической болезни (ГТД) или при наличии других тазовых или маточных образований, таких как миомы или кисты яичников.

Осмотр в зеркале проводится для оценки объема и происхождения продолжающегося кровотечения. Влагалище и шейка матки должны быть осмотрены на наличие других возможных причин кровотечения (например, полипы, поражения шейки матки/влагалища). Ткань, присутствующая в открытом зеве шейки матки, всегда должна быть удалена и отправлена ​​на гистопатологическое исследование.Бимануальное исследование позволяет оценить размер матки, раскрытие зева матки, болезненность таза и болезненность при движении шейки матки.

Дополнительные исследования

Комбинация ультразвукового исследования (трансвагинального/трансабдоминального) и измерения уровня ХГЧ в сыворотке часто требуется для определения локализации и жизнеспособности ранней беременности, когда у женщины наблюдается кровотечение. Тестирование на группу крови матери и статус антител определит необходимость введения иммуноглобулина Rh D.

АКУШЕРСКИЕ ПРИЧИНЫ

Ранняя потеря беременности (EPL) — это термин, часто используемый взаимозаменяемо с самопроизвольным абортом и выкидышем и относящийся к невынашиванию беременности в первом триместре. Это наиболее частая причина кровотечения на ранних сроках беременности и обычно связана с ним. 8 , 9

Угроза потери беременности на ранних сроках, часто считающаяся разновидностью потери беременности на ранних сроках, относится к вагинальным кровотечениям при наличии внутриматочной беременности и закрытой шейке матки.Наличие сердечного ритма плода во многом определяет, будет ли беременность прогрессировать до жизнеспособного исхода.

Имплантационное кровотечение

На ранних сроках беременности могут наблюдаться небольшие безобидные легкие кровотечения, называемые «мажущие выделения». Это когда развивающийся эмбрион имплантируется в полость матки. Этот тип кровотечения часто происходит примерно в то время, когда должна была наступить менструация. 9

Угроза выкидыша

Если беременность заканчивается до 22-й недели, это называется выкидышем.Так заканчивается примерно 1 из 5 беременностей. Многие ранние выкидыши (до 12 недель) происходят из-за хромосомных ошибок. Могут быть и другие причины выкидыша, такие как гормональные проблемы или проблемы со свертываемостью крови. 10

Двумя важными клиническими факторами риска выкидыша являются предыдущие выкидыши в анамнезе и вагинальные кровотечения при текущей беременности. Более того, риск выкидыша увеличивается пропорционально количеству предыдущих выкидышей у женщины. 11

Недавний мета-анализ показал, что риск выкидыша увеличивается по последовательному биологическому градиенту от 11% риска выкидыша у женщин, у которых ранее не было выкидыша, до 65% риска выкидыша у этих женщин с историей шести или более предыдущих выкидышей. 12 Таким образом, были предприняты попытки добавления прогестерона на ранних сроках беременности в этих двух контекстах повышенного риска выкидыша: во-первых, для предотвращения выкидышей у бессимптомных женщин с повторными выкидышами в анамнезе, а во-вторых, для спасения беременности у женщин с начала кровоточить на ранних сроках беременности. 12 , 13 Важно учитывать, что примерно половина всех выкидышей, в том числе невынашивание беременности у женщин с привычным невынашиванием беременности, связана с числовыми хромосомными ошибками, при этом трисомия является наиболее частой, особенно с увеличением возраста матери, с последующей полиплоидией и моносомией X. 12 Исследование Ogasawara et al. продемонстрировали, что «анеуплоидные» выкидыши происходят случайным образом, а это означает, что риск последующего анеуплоидного выкидыша не увеличивается в зависимости от количества предыдущих выкидышей. И наоборот, «эуплоидные» выкидыши чаще диагностируются при увеличении количества предыдущих выкидышей. 14 Таким образом, потенциальные терапевтические возможности для любого препарата или лечения максимальны у женщин с большим количеством предыдущих выкидышей.Эти данные важны в контексте последних данных клинических испытаний эффективности прогестерона для предотвращения выкидыша как при привычном, так и при угрожающем выкидыше . 12

1

Общие симптомы угрозы выкидыша/выкидыша.

Симптомы

спазмы и боли в нижней части живота

разряда или жидкости из влагалища

разряда ткани из влагалища

Отсутствие симптомов беременности, таких как болезненность молочных желез и плохое самочувствие

В научной литературе имеется множество предложений по лечению угрожающего выкидыша, и все они направлены на достижение успеха в доношенном жизнеспособном плоде.Очень немногие из них были подтверждены в течение многих лет с помощью рандомизированных контролируемых испытаний. 12

Вагинальный микронизированный прогестерон в дозе 800 мг/день в настоящее время рекомендуется беременным женщинам с вагинальным кровотечением в первом триместре и одним или несколькими выкидышами в анамнезе с момента кровотечения до 20 недель.

Вагинальное кровотечение в первом триместре, а также два или более предыдущих выкидыша считаются фактором риска очень ранних преждевременных родов. Таким образом, у этих пациенток целесообразно продолжать вагинальное введение микронизированного прогестерона в дозе 200 мг/сут до 36 недель.

У пациенток с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) рекомендуется вагинальное введение прогестерона, начиная с предзачаточного периода (во время лютеиновой фазы, за 2–3 цикла до зачатия) в дозе 800 мг/сут до 20 недель 12 ( Таблица 2).

2

Доказательное лечение угрозы прерывания беременности.

90 736

Лечение

Хронометраж

Кровотечение в первом триместре (если по крайней мере один предыдущий выкидыш)

микронизированных вагинальный прогестерон 800 мг / сут

До 20 недель

Предыдущие выкидыши и кровотечение во время первого триместра

после 20 недель: 200 мг / сутки

До 36 недель

потери Периодические беременности

800 мг/день от Luteal Phase

до 20 недель

Субхорионическая гематома

As -кровообразование в дюйморе во время летней гемолетомы — это атологическая гематома, которая влюблена в Antectry Accumation. Кровь с активностью.Гематомы, особенно субхориальные, чаще всего появляются в первом триместре беременности и могут протекать как с вагинальным кровотечением, так и без него. Они всегда являются серьезной причиной беспокойства беременных женщин.

При нормальной беременности самые ранние стадии развития плаценты проходят в среде с низким содержанием кислорода (O 2 ). Эта физиологическая гипоксия раннего плодного яйца защищает плод от тератогенного действия свободных радикалов O 2 и стимулирует пролиферацию цитотрофобластов, подавляя инвазию трофобластов.По мере приближения ко второму триместру происходит повышение pO 2 , когда начинается кровоток матери, переводя трофобласт из пролиферативного состояния в инвазивное состояние, что приводит к вторичной волне инвазии трофобласта в спиральные артериолы матери. Это приводит к высокому потоку маточно-плацентарного кровообращения с низким импедансом. Эта координация развития, пролиферации, инвазии и дифференцировки трофобласта и эндотелиальных клеток опосредуется локально действующими факторами роста, которые, вероятно, регулируются напряжением кислорода и механическими стимулами.Вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности чаще всего происходит из развивающейся плаценты и является следствием нарушения плацентации, что приводит к синтезу и высвобождению измененных ангиогенных и антиангиогенных факторов в материнском кровотоке. Регуляция нормальной плацентации включает взаимодействие различных про- и антиангиогенных факторов, ангиопоэтинов и матриксных металлопротеиназ. При невынашивании беременности на ранних сроках развитие плаценто-децидуального интерфейса сильно нарушается, что приводит к преждевременному и избыточному поступлению материнской крови внутрь плаценты, что оказывает двоякое воздействие на ворсинчатую ткань.Во-первых, прямое механическое воздействие больших межворсинчатых кровяных тромбов, которые постепенно внедряются в ворсинки, и, во-вторых, косвенное опосредованное O 2 окислительное повреждение, приводящее к апоптозу и некрозу ворсинчатого трофобласта. Это приводит к дегенерации плаценты с потерей функции синцитиотрофобласта и отслойкой плаценты от стенки матки. Преждевременная перфузия межворсинчатого пространства приводит к субхорионическому кровоизлиянию (СХ). Неглубокая инвазия трофобласта и нарушение ангиогенеза, приводящее к рыхлости сосудов, могут быть предрасполагающим фактором субхориального кровоизлияния, а также последующих неблагоприятных исходов.Наличие гематомы может создать область слабости, где может произойти дальнейшее отделение плаценты от стенки матки, что приведет к отслойке плаценты, что чаще встречается при ретроплацентарном типе кровотечения. Наличие СГК и отслоение плодного яйца от эндометрия может привести к выкидышу.

В центре внимания роль прогестерона на ранних сроках беременности

Как упоминалось ранее, прогестерон играет решающую роль в поддержании беременности.Роль прогестерона в поддержании беременности включает модуляцию материнского иммунного ответа, подавление провоспалительного каскада, ингибирование сократительной способности матки и его благотворное влияние на маточно-плацентарную перфузию. В последние годы исследования достигли значительных успехов в области биохимических составов прогестерона и способов введения (например, теперь доступны вагинальные мягкие капсулы, сухие шипучие таблетки, пессарии и даже суппозитории). Эти улучшенные знания продолжают стимулировать экспертов к углублению своего профиля биоэквивалентности, чтобы определить «лучший терапевтический способ» с точки зрения эффективности и безопасности, суточной дозы, нежелательных явлений, экономической эффективности, соблюдения пациентом режима лечения и переносимости. 15 , 16 Стандартное лечение угрозы выкидыша, привычного невынашивания беременности и угрозы преждевременных родов в настоящее время основано на введении прогестерона, в основном вагинально. 17 Если добавки с прогестероном снижают риск повторного выкидыша, научная основа для его использования может быть частично связана с его ролью в регуляции медиаторов воспаления во время беременности. 18 Дефицит прогестерона приводит к повышению уровня провоспалительного интерлейкина 8 (ИЛ-8), циклооксигеназы-2 и моноцитарного хемоаттрактантного белка-1, которые дестабилизируют эндометрий. 19 Успешная беременность связана с подавлением провоспалительных цитокинов Т-хелперов типа 1 (Th-1) и усилением противовоспалительных цитокинов Т-хелперов типа 2 (Th-2). Белок массой 34 кДа, индуцированный прогестероном блокирующий фактор (PIBF), предотвращает воспалительные реакции, блокируя цитокины Th-1 и дегрануляцию естественных клеток-киллеров, а также повышая уровень асимметричных нетоксичных блокирующих антител. 20 , 21

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Внематочная беременность – это когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне матки, например, в маточной трубе.Это может вызвать кровотечение, а иногда и острый живот, который требует экстренного хирургического вмешательства. Когда клинические признаки стабильны, разумными вариантами являются выжидательная тактика или фармакологическая терапия. Симптомы и признаки внематочной беременности, как правило, по-разному развиваются между 4 и 12 неделями (таблица 3).

3

Симптомы эктопической беременности.*

Симптомы

Боли с низким содержанием на одну сторону 9063

.

Боль в кончике плеча

Дискомфорт при мочеиспускании или дефекации

* Эти симптомы неспецифичны, и другие возможные диагнозы могут быть приняты во внимание.

Трубное образование иногда, но не всегда, разрывается во время клинического течения, обычно после 7 недель беременности. Разрыв может произойти из-за ограничений роста эктопической массы, вызванных просветом маточных труб. При наличии разрыва может наблюдаться сильное вздутие живота и заметная болезненность из-за раздражения брюшины, вызванного массивным гемоперитонеумом. Когда эти физические признаки очевидны и у женщины есть склонность к гипотонии и тахикардии, следует выбрать немедленную реинфузию жидкости для поддержания достаточного объема кровотока и хирургическое лечение для остановки кровотечения.Точность диагностики трубной беременности значительно повысилась благодаря техническим достижениям в диагностических инструментах и ​​методах. Тем не менее, дискриминация более ранней спонтанной беременности неизбежна. Также необходимо дифференцировать самопроизвольный аборт от трубной беременности. Кроме того, ранняя диагностика трубной беременности важна для предотвращения материнской смертности и потенциального массивного кровотечения при разрыве трубной беременности.

Ультрасонография является первым диагностическим методом, используемым при подозрении на трубную беременность.Трансвагинальное УЗИ (ТВС) для диагностики трубной беременности считается более предпочтительным, чем трансабдоминальное УЗИ (ТАС). Первым шагом в диагностике трубной беременности является дифференциация ее от спонтанной беременности и выкидыша по видимости и жизнеспособности внутриматочной плодной оболочки с помощью TVS. Если плодное яйцо не видно на TVS после 5 недель беременности, следует тщательно оценить другие результаты при подозрении на трубную беременность. Однако в некоторых случаях трубной беременности во внутриматочной полости появляется псевдомешочек, что приводит к ошибочной диагностике спонтанной беременности по ТВЭ.Кроме того, хотя спонтанная гетеротопическая беременность считается очень редкой с частотой 1 на 30 000 беременностей, частота гетеротопической беременности после ВРТ увеличивается и, как сообщается, происходит примерно в 0,8% беременностей после лечения бесплодия. Известно, что предшествующая хирургическая операция является одним из факторов риска гетеротопической трубной беременности: примерно две трети пациенток сообщают о предшествующей хирургической операции, включая сальпингэктомию по поводу предыдущей трубной беременности.Анэхогенная свободная жидкость в дугласовом пространстве при ТВЭ обычно выявляется не только при внутриматочной, но и при внематочной беременности. Наличие эхогенной жидкости обнаружено у 28–56% женщин с трубной беременностью. Эхогенный вид отражает состояние трубной беременности и хорошо коррелирует с хирургическими находками гемоперитонеума. Наличие жидкости в мешке Моррисона, наблюдаемое с помощью TAS, указывает на то, что тяжелый гемоперитонеум мог возникнуть в результате разрыва трубной беременности.

4

Ведение внематочной беременности.

Уровень будущего β-HCG.

Нет эмбриональной кардиологической активности

Нет доказательств разрыва трубы

. Строгим пациента для последующего наблюдения и не имеет барьерных баров для доступа к медицинской помощи

0404040404040404040404040404040404040404040404040404040404040403IAR. Уровень β-ХГЧ <2000 мМЕ/мл

Эктопическая масса ≤3.5 см

Отсутствие медицинских противопоказаний (гематологическая дисфункция, заболевания печени, почек или легких, иммунодефицит, язвенная болезнь, кормление грудью, чувствительность к метотрексату, злоупотребление алкоголем)

и не имеет барьеров для доступа к здравоохранению

стабильные значения жизненно важных значений и несколько симптомов

Surgical Mediчь (высокий уровень β-ХГЧ, большая масса, эмбриональная сердечная деятельность)

Противопоказания к наблюдению или метотрексату

Неточный диагноз 9000 3

Нестабильные показатели жизнедеятельности или признаки гемоперитонеума

ГЕСТАЦИОННАЯ ТРОФОБЛАСТНАЯ БОЛЕЗНЬ

Опухоли, связанные с беременностью, которые могут быть раковыми или нераковыми.Эта этиология встречается крайне редко: доброкачественная гестационная трофобластическая неоплазия обнаруживается в 23–1299 случаях на 100 000 беременностей, а раковые формы встречаются в 10 раз реже.

Гиперваскулярная и рыхлая природа подвергает пациента риску значительного кровотечения. Вагинальное кровотечение, вызванное гестационной трофобластической болезнью (ГТД), может быть сложной задачей при лечении этих пациенток. Традиционно марлевые тампоны и хирургические вмешательства, такие как абдоминальная гистерэктомия или перевязка маточных артерий, были методами выбора для остановки некупируемого кровотечения.Недавно было показано, что селективная артериальная эмболизация (САЭ) является безопасной и высокоэффективной альтернативной процедурой при массивных генитальных кровотечениях. Как и в случае послеродового кровотечения, интервенционная терапия играет ключевую роль в лечении пациенток с гинекологическим кровотечением. Большинство сообщений в литературе относятся к послеродовому кровотечению, но те же принципы применимы и к лечению гинекологических злокачественных новообразований, например, эмболизация ГТД может быть более сложной в случаях ГТД по сравнению с эмболизацией при послеродовом кровотечении.ГТД может разрушать стенки кровеносных сосудов и соединять артерии и вены, способствуя тем самым формированию артериовенозных мальформаций матки (АВМ). Если в АВМ имеется большой свищ, САЭ следует проводить с осторожностью. При больших свищах спирали первоначально используются для эмболизации питающих артерий, поскольку желатиновая губка может пересечь свищ и привести к осложнениям. Сосуды, вызывающие кровотечение из женских половых путей, обычно предсказуемы. Маточная артерия кровоснабжает матку и шейку матки, и на нее приходится большая часть кровотечений; однако опухоль часто распространяется за пределы этих структур в таз, и для кровоснабжения опухоли привлекаются другие сосуды переднего отдела.Кажется логичным, что наличие коллатералей к матке увеличивает риск повторного кровотечения. Благодаря их замечательной чувствительности к химиотерапии показатели излечения составляют почти 100% в группе низкого риска и почти 80% в группе высокого риска при использовании современных режимов химиотерапии. Химиотерапия является основным методом лечения пациентов с ГТД. Некоторые врачи не желают принимать СНЯ и делают это только тогда, когда у пациента возникает опасное для жизни кровотечение. Они думали, что эмболизация артерии, питающей опухоль, может заблокировать высвобождение химиотерапевтических препаратов в ткань опухоли, чего никогда не было показано.

РАЗРЫВ КИСТЫ ЖЕЛТОГО ТЕЛА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Надлежащая оценка гемоперитонеума является важным клиническим вопросом в акушерской практике из-за потенциальной необходимости неотложного хирургического вмешательства. Разрыв кисты желтого тела (РПЖТ) является основной причиной гинекологического гемоперитонеума и может быть опасным для жизни хирургическим состоянием, которое может возникнуть на всех этапах репродуктивной жизни женщины, включая беременность. Диагноз в основном основывается на высокой клинической подозрительности, лабораторных данных и данных УЗИ.Большинство разрывов связаны с односторонней болью внизу живота, предположительно из-за просачивания крови в яичник и растяжения коры яичника. Боль часто начинается во время напряженной физической активности, такой как физические упражнения или половой акт. Внематочная беременность, разрыв тубоовариального абсцесса, объемный перекрут яичника и другие кистозные заболевания яичников являются основными дифференциальными диагнозами ПКРЛ. УЗИ и магнитно-резонансная томография (МРТ) часто могут помочь в диагностике и оценке риска. Клиническая картина RCLC варьирует от доброкачественного бессимптомного состояния до клинического шока.В то время как легкие случаи ПКЛР требуют только клинического наблюдения и поддержки, в тяжелых случаях ПКРЛ с гемодинамической нестабильностью необходимо хирургическое вмешательство.

Общие рекомендации для RCLC при беременности включают консервативное лечение стабильного легкого гемоперитонеума и/или неосложненного RCLC и хирургическое лечение осложненного RCLC, сопровождающегося аномальными показателями жизнедеятельности, значительным гемоперитонеумом при клиническом или рентгенологическом исследовании или аномальными лабораторными показателями. Другие хирургические показания включают кисты диаметром более 5 см, неспособность кисты рассасываться или уменьшаться в размере спонтанно, сложные или солидные кисты, указывающие на подозрение на злокачественное новообразование, антикоагулянтную терапию в анамнезе, сильную постоянную боль в животе и осложнения, такие как перекрут яичника. , активное кровотечение или инфаркт.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭТИОЛОГИЯ

Полипы шейки матки

Полипы шейки матки нехарактерны для беременных и часто протекают бессимптомно и имеют небольшие размеры. Таким образом, некоторые полипы шейки матки могут быть неправильно диагностированы, но иногда они вызывают кровотечение при беременности. Обследование с помощью вагинального зеркала (VSE) перед трансвагинальным УЗИ полезно как часть ранней оценки кровотечения во время беременности, поскольку оно может выявить наличие полипов шейки матки. В этих случаях специалисты предлагают не удалять полип во время беременности, если кровотечение остановлено или находится под контролем.Полипы шейки матки часто спонтанно разрушаются и ликвидируются во время вагинальных родов. Разумно предложить посещение гинеколога примерно через 6 недель после родов.

Рак шейки матки

Диагноз инвазивного рака шейки матки во время беременности вызывает большое беспокойство у пациентки, семьи, акушера-гинеколога и других медицинских работников. Хотя большинство случаев рака диагностируется на ранней стадии, необходимы трудные решения, влияющие как на мать, так и на плод, которые могут конфликтовать.Имеются убедительные доказательства того, что отсрочка лечения рака на ранней стадии вряд ли окажет вредное воздействие на мать, и что отсрочка лечения до достижения зрелости плода при желаемой беременности является разумным курсом действий. На более поздних стадиях заболевания особые вопросы, связанные с визуализацией и лечением беременной пациентки, могут быть сложными, и имеется мало данных для проведения адекватного консультирования. У большинства женщин, у которых во время беременности диагностировали рак шейки матки, обнаруживают раннюю стадию заболевания.Микроинвазивная карцинома (стадии IA1 и IA2 по FIGO) и видимые поражения, ограниченные шейкой матки (стадии IB1 и IB2), осложняющие беременность, широко изучались в категории ранних стадий заболевания. Решения относительно сроков лечения и родов зависят от триместра, в котором поставлен диагноз, и, что более важно, от желательности беременности для больной женщины и ее семьи.

Кровопотеря и потребность в переливании выше, чем у небеременных или беременных на ранних сроках.Инвазивный рак шейки матки, диагностированный в течение первого и второго триместров, может быть немного более сложным. Консультирование по поводу сроков беременности менее 20 недель (до любого определения жизнеспособности плода) проще, чем когда диагноз и предстоящее лечение происходят в серой зоне жизнеспособности плода (от 22 до 24 недель). Если срок беременности составляет 20 недель и беременность нежелательна, может произойти прерывание беременности с последующим соответствующим лечением. Если известно достаточно данных, чтобы гарантировать надлежащее хирургическое вмешательство, лечение может проводиться одновременно, как при радикальной гистерэктомии типа II или типа III с тазовой лимфаденэктомией, оставляющей плод in situ для стадий рака шейки матки IA2 или IB.Если степень заболевания неизвестна, следует завершить прерывание и провести дальнейшее обследование, например, биопсию конуса шейки матки на предмет предполагаемой микроинвазивной карциномы.

Нет сообщений о случаях метастазирования рака шейки матки в плод или плаценту. Лечение на стадии IIB-IVA должно быть направлено на излечение, и исход для матери должен иметь большее значение, чем благополучие плода. Химиолучевая терапия является основой терапии и должна быть начата незамедлительно. Нежизнеспособные плоды абортируются с помощью облучения.Нет данных, позволяющих предположить, что потеря плода происходит раньше при химиолучевой терапии. Хотя облучение должно оказывать меньшее влияние на плод в третьем триместре, было описано самопроизвольное рождение живого плода после облучения в третьем триместре, демонстрирующее микроцефалию и умственную отсталость. Мультидисциплинарное консультирование имеет первостепенное значение. В настоящее время разрабатываются новые технологии, которые позволяют женщинам выбирать процедуры для сохранения фертильности, предназначенные для лечения рака шейки матки на ранней стадии. Их использование после беременности не изучалось.Часто беременные женщины желают иметь фертильность в будущем, и сохранение функции яичников и дна матки имеет решающее значение для достижения этого результата. У особо отобранных пациентов отсроченная хирургическая терапия путем радикальной трахелэктомии и тазовой лимфаденэктомии может быть допустимым вариантом после родов и послеродового восстановления. Пациенты должны понимать относительную новизну процедуры в небеременном состоянии и отсутствие данных об исходах в этом сценарии. Однако при тщательном консультировании могут быть приемлемы варианты более консервативной терапии.

НЕГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Гематологические нарушения

Болезнь фон Виллебранда (БВ) является наиболее распространенным наследственным нарушением свертываемости крови, встречающимся примерно у 1% населения в целом, без этнических различий. БВ является результатом дефицита или дефекта фактора фон Виллебранда (ФВ), крупного мультимерного белка, который обеспечивает адгезию тромбоцитов и служит белком-носителем фактора VIII (ФVIII). Есть три основных типа. Тип 1 является результатом частичного количественного дефицита структурно нормального фактора Виллебранда и составляет 70–80% всех пациентов с болезнью Виллебранда.Тип 2 (20% пациентов с болезнью Виллебранда) включает несколько качественных дефектов фактора Виллебранда, влияющих на его мультимерную структуру или функцию. Пациенты с болезнью Виллебранда 3 типа (<10% пациентов с болезнью Виллебранда) гомозиготны или дважды гетерозиготны по двум мутантным аллелям фактора Виллебранда, что приводит к полному дефициту фактора Виллебранда и вторичному тяжелому дефициту фактора VIII. Хотя модель аутосомного наследования предсказывает, что оба пола должны поражаться в равной степени, симптоматическая БВ чаще встречается у женщин из-за проблем с гемостазом во время менструаций, беременности и родов. 22 , 23

Беременные женщины с болезнью Виллебранда подвержены риску различных геморрагических осложнений в результате инвазивных процедур пренатальной диагностики и наблюдения, самопроизвольных или плановых абортов и гемостатических осложнений при родах. Проспективных исследований, определяющих риск кровотечения в этих условиях, не проводилось; оценки основаны на опросах и небольших сериях случаев. 24

Поскольку уровни фактора VIII и фактора Виллебранда значительно не увеличиваются до второго триместра, женщины с болезнью Виллебранда остаются подверженными риску кровотечений на ранних сроках беременности.В одной серии вагинальное кровотечение в первом триместре произошло у 33% беременностей. Дородовое кровотечение встречается редко, но может возникать после самопроизвольного выкидыша или планового прерывания беременности, иногда как начальное проявление болезни Виллебранда. В одном исследовании 10% самопроизвольных или плановых абортов осложнялись обильным кровотечением, требующим переливания крови. Периодическое кровотечение через 2 недели после выкидыша возникало в 30 % случаев. В другом исследовании у 3,8% женщин с болезнью Виллебранда во время аборта было кровотечение.

Антифибринолитики, такие как ε-аминокапроновая или транексамовая кислота (ТА), часто используются у пациентов с болезнью Виллебранда для остановки кровотечения. Основанием для их применения является богатая фибринолитическая активность слизистых оболочек – источника большинства кровотечений при БВ. Одних только антифибринолитиков может быть достаточно для контроля менее тяжелых форм кровотечений, или их можно использовать в качестве дополнения к десмопрессину или концентратам факторов. Обеим женщинам, страдающим ТМК или ПРК, может помочь применение антифибринолитических препаратов. В недавнем отчете международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования под названием WOMAN оценивалась эффективность ТА в снижении послеродовой заболеваемости, смертности и частоты гистерэктомии.Авторы пришли к выводу, что ТА значительно уменьшает кровотечение. Они также подчеркнули важность назначения ТА как можно скорее после начала кровотечения.

Десмопрессин является агонистом рецепторов вазопрессина 2-го типа и вызывает высвобождение фактора Виллебранда из отложений. Десмопрессин не оказывает утеротонического действия и может безопасно использоваться беременными женщинами перед инвазивными процедурами (амниоцентез или биопсия ворсин) во избежание геморрагических осложнений. Недавний систематический обзор также подтвердил его безопасность и эффективность у женщин с нарушением свертываемости крови.Десмопрессин может вызвать гипонатриемию в сочетании с обильным потреблением жидкости, поэтому необходимо тщательно контролировать уровень электролитов. Пациенты с большей вероятностью адекватно реагируют на стимуляцию десмопрессином, если у них нормальная структура фактора Виллебранда, например, если они относятся к типу 1. Более того, можно ожидать удовлетворительного ответа, если преинфузионные уровни факторов VIII и фактора Виллебранда составляют не менее 10–20% от нормы. . Таким образом, десмопрессин противопоказан пациентам с типом 2В, поскольку он приводит к секреции дисфункционального фактора Виллебранда, который быстро связывается с тромбоцитами, вызывая тромбоцитопению.Кроме того, препарат следует применять с осторожностью у пациентов с выраженным атеросклерозом. При стимуляции десмопрессином высвобождаются более крупные мультимеры фактора Виллебранда, и они могут стать очень тромбогенными в условиях высокого напряжения сдвига (атеросклеротические бляшки). Индивидуальный ответ на десмопрессин обычно не меняется во времени, поэтому введение тестовой дозы, вероятно, является подходящим подходом для оценки реакции конкретного пациента. Основной эффект сохраняется в течение 8–10 часов, что определяет способ введения – каждые 12–24 часа.Первоначально концентраты фактора Виллебранда/ФVIII из плазмы были разработаны для лечения гемофилии. Сегодня они оказались препаратами выбора у пациентов с болезнью Виллебранда, не отвечающих на десмопрессин. Однако есть несколько опасений, связанных с концентратами фактора Виллебранда/ФVIII, полученными из плазмы. Несмотря на многие принятые меры, такие как скрининг и аттенуация вирусов, все еще существует риск персистенции патогенов в этих продуктах. Кроме того, из-за своего плазменного происхождения концентраты факторов содержат посторонние белки, которые могут вызывать тяжелые аллергические реакции.Во-вторых, различные препараты значительно различаются по точным уровням фактора свертывания крови, соотношению фактора Виллебранда/ФVIII и наличию наиболее активных крупных мультимеров фактора Виллебранда. Все вышеперечисленные параметры, безусловно, влияют на эффективность и безопасность конкретного продукта. Например, несбалансированное соотношение ФВ/ФVIII может привести к значительному повышению уровня ФVIII в плазме, что увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.

Недавно был представлен рекомбинантный ФВ (рФВ) под названием Vonvendi®.В то же время рФВ остается доступным для расщепления ADAMTS13, обеспечивая его надлежащий жизненный цикл. Рекомбинантный FVIII не содержит фактора Виллебранда и, следовательно, не подходит в случае тяжелой недостаточности фактора Виллебранда. В отсутствие носителя FVIII подвергается быстрому расщеплению в кровотоке. Тем не менее, рекомбинантный FVIII остается вариантом для тех пациентов, у которых выработались антитела против фактора Виллебранда.

Травма

Ведение беременных с травмой, к сожалению, распространено в практике неотложной медицины.Большинство травм вызвано автомобильными авариями, но также часто встречаются домашнее насилие, проникающие травмы и травмы головы.

Травма осложняет не менее 6-7% всех беременностей и является наиболее частой причиной неакушерских осложнений и смертности во время беременности. Хотя ведение травмированной беременной пациентки может быть несколько пугающим, успешные результаты как для матери, так и для плода могут быть достигнуты при четком понимании анатомических и физиологических изменений во время беременности и характерных для беременности травм, которые обычно происходят.

Врач скорой помощи должен быть знаком со стандартной оценкой тупой и проникающей травмы и диагностическими исследованиями, обычно используемыми при оценке этих пациентов. Изменения, вызванные беременностью, могут бросить вызов даже самому опытному врачу скорой помощи.

Показатели жизнедеятельности беременной пациентки с травмой могут вызывать ложное чувство безопасности, поскольку изменения пульса и артериального давления могут не происходить до тех пор, пока кровотечение не превысит от 1500 до 2000 мл. Положение пациента также играет важную роль.Матка растет с 70 г до 1000 г, а вся маточно-фетоплацентарная единица в среднем составляет 4500 г в срок. В положении лежа маточно-фетоплацентарная единица может сдавливать нижнюю полую вену и уменьшать преднагрузку до такой степени, что это значительно уменьшает сердечный выброс. Это снижение сердечного выброса может вызвать значительную гипотензию. Легочные и кислотно-щелочные изменения являются адаптацией к возрастающим метаболическим потребностям и доставке кислорода к плоду. В целом потребление кислорода увеличивается на 15-20% во время беременности.Прогестерон стимулирует мозговой дыхательный центр, первоначально приводя к гипервентиляции и респираторному алкалозу. После метаболической компенсации, вызванной почечной экскрецией бикарбоната, все еще сохраняется легкая алкалемия. Парциальное давление углекислого газа (pCO 2 ) у беременных обычно колеблется от 27 до 32. Дыхательный объем и минутная вентиляция увеличиваются примерно на 40% по мере того, как частота дыхания возвращается к исходному уровню. Постепенное поднятие диафрагмы на 4 см и увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки способствуют снижению функциональной остаточной емкости на 20-25%.Эта комбинация изменений, в дополнение к повышению уровня 2,3-дифосфоглицерата, способствует выделению кислорода плоду. Эти изменения, однако, оставляют беременную пациентку с уменьшенным запасом кислорода и буферной способностью. Гипоксемия возникает раньше, чем у небеременных, а когда она возникает, пациентка плохо подготовлена ​​к компенсации последующего ацидоза. Артериальное давление кислорода плода (PaO 2 ) снижается минимально при условии, что материнское PaO 2 остается выше 60 мм рт.ст.; однако он резко упадет ниже этого уровня.Когда насыщение плода кислородом падает на 50%, так называемый «рефлекс ныряния» плода направляет кровоток плода к сердцу, мозгу и надпочечникам, оставляя другие системы органов под угрозой инсульта. Кроме сердечно-сосудистой и легочной систем существенным изменениям подвергаются и другие системы органов. Потенциал аспирации заметно увеличивается из-за снижения тонуса желудка, замедленного опорожнения желудка, краниального смещения органов брюшной полости и увеличения базовой продукции желудочного сока.

Беременные с травмой более подвержены травмам мочеполовой системы. Матка смещает мочевой пузырь кпереди и вверх, так что мочевой пузырь становится внутрибрюшным органом. Кроме того, расширяются почечные лоханки и мочеточники. Болезненность в животе, отскок и защита могут отсутствовать у пациентов с травмой со значительным повреждением. Постепенный рост и растяжение брюшной полости, по-видимому, снижает чувствительность беременной пациентки к раздражению брюшины. Уровни большинства факторов свертывания крови повышаются на протяжении всей беременности, хотя лабораторные показатели остаются неизменными, за исключением уровней фибриногена, которые почти удваиваются.Хотя в целом применяются рекомендации по оказанию догоспитальной помощи при травмах, существуют определенные вопросы, связанные с травмированными беременными пациентками. При первоначальной оценке персонал службы неотложной медицинской помощи должен следовать стандартным рекомендациям по оказанию помощи при травмах.

Осмотр в стерильном зеркале является неотъемлемым аспектом оценки травм беременных. Источник вагинальной жидкости может быть трудно различить, но папоротник и синее обесцвечивание нитразиновой бумаги могут помочь отличить щелочную амниотическую жидкость от мочи.Вагинальное кровотечение может предвещать отслойку плаценты, разрыв матки, перелом таза с повреждением влагалища или другие травмы. Шейка матки должна быть визуально осмотрена на наличие признаков расширения и сглаживания. Бимануальное исследование — неотъемлемая часть вторичного обследования, которым иногда пренебрегают. Особое внимание следует уделить абдоминальному исследованию, поскольку могут быть замаскированы признаки значительного повреждения брюшины. Панели травм или наборы заказов, выполняемые во многих отделениях неотложной помощи, могут быть чрезмерными, что приводит к пустой трате времени и денег, но беременная пациентка может потребовать большего количества лабораторных исследований, чем другие пациенты с травмами.Эти лабораторные тесты должны включать гемоглобин, гематокрит, типирование и перекрестную совместимость, а также общий анализ мочи. Можно рассмотреть уровень бикарбоната сыворотки, анализ газов крови или уровень лактата, поскольку есть доказательства того, что материнский ацидоз может быть связан с исходом для плода.

Пренатальные лабораторные тесты могут быть полезны для сравнения. Нормальный уровень фибриногена у небеременной пациентки может быть ранним индикатором ДВС-синдрома и отслойки плаценты у беременной с травмой.Тест Клейхауэра-Бетке (KB) может быть рассмотрен у резус-отрицательного пациента со значительной травмой. Рутинное использование КБ не показано в отделении неотложной помощи и может вообще не быть показано большинству пациентов. Многочисленные исследования, в основном ретроспективные обзоры карт, пытались определить переменные, которые могут помочь в прогнозировании исхода плода при травме. Было выделено несколько факторов, особенно те, которые могут быть выявлены в отделении неотложной помощи. Гипотензия кажется интуитивной и в некоторых исследованиях кажется предиктивной, но другие исследования не подтвердили эти данные.

Фактор, определяемый наиболее последовательно (Оценка тяжести травмы), может быть полезен хирургу-травматологу, но, к сожалению, он недоступен врачу скорой помощи. Ни одна переменная не является бесспорно прогностической для врача скорой помощи. В случаях недавней смерти матери при потенциальной жизнеспособности плода следует выполнить посмертное кесарево сечение. При раннем выполнении при остановке сердца у матери она обеспечивает хорошую выживаемость плода и может также улучшить гемодинамику матери, учитывая шансы на выживание женщины. 25

Диагностика

Обследование беременной пациентки с травмой должно быть сосредоточено на выявлении повреждений у матери и оценке состояния плода. В целом, диагностические исследования следует проводить у беременных с травмой по тем же показаниям, что и у небеременных пациентов. Однако следует рассмотреть некоторые специальные варианты ведения беременных, чтобы гарантировать хорошие результаты. Первичные обзорные рентгенограммы шейного отдела позвоночника, грудной клетки и таза должны быть получены у травмированных беременных, как обычно.Рентгенограммы грудной клетки следует интерпретировать в контексте изменений, связанных с беременностью. Увеличение передне-заднего диаметра, умеренная цефализация легочных сосудов, кардиомегалия и слегка расширенное средостение наблюдаются при нормальной беременности. Точно так же рентгенограммы таза выявляют расширение крестцово-подвздошных сочленений и лобкового симфиза. Не следует отказывать в проведении рентгенографических исследований из-за опасений по поводу радиационного облучения. Риск облучения плода зависит от множества переменных, в том числе от гестационного возраста, защиты матки, используемых методов и результатов конкретных исследований.Как правило, предполагается, что чем раньше срок беременности и чем выше доза, тем больше риск облучения. Наиболее чувствительное время для воздействия значительного излучения на плод — от 2 до 7 недель во время органогенеза. К сожалению, в этот период наивысшего риска пациентка может не подозревать о беременности. Считается, что доза облучения менее 1 сГр (рад) несет очень небольшой риск. Однако облучение в 15 сГр влечет за собой 6% вероятность умственной отсталости, 3% вероятность детского рака и 15% вероятность микроцефалии.Как правило, на обычной рентгенограмме таза плод подвергается облучению приблизительно в 1 сГр. Простые рентгенограммы шейного отдела позвоночника и грудной клетки несут очень небольшой риск облучения, особенно если матка экранирована. После 20 недель беременности облучение вряд ли вызовет какие-либо аномалии плода, особенно если кумулятивное облучение составляет менее 10 сГр. Компьютерная томография (КТ) широко используется для оценки травматических повреждений, особенно при травмах головы, грудной клетки и брюшной полости/таза. . Конкретные используемые дозы облучения варьируются в зависимости от метода исследования и типа используемого аппарата.Более новые компьютерные томографы, как правило, используют меньше радиации, чем их предшественники, но даже более новые машины подвергают плод значительной дозе облучения. Типичная КТ брюшной полости подвергает плод воздействию от 5 до 10 сГр. КТ головы и грудной клетки, как правило, более безопасны, с небольшим облучением и экранированием матки. Как правило, следует избегать КТ брюшной полости на ранних сроках беременности; другие диагностические методы, такие как УЗИ и диагностический перитонеальный лаваж, являются приемлемыми альтернативами. Однако КТ позволяет лучше визуализировать забрюшинные и внутриматочные повреждения.При наличии показаний можно использовать КТ головы и грудной клетки, так как лучевая нагрузка намного меньше, а альтернативных диагностических методов почти нет. Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) до сих пор широко используется в травматологических центрах для выявления внутрибрюшных повреждений. DPL зарекомендовала себя как безопасная и точная альтернатива диагностической визуализации для выявления повреждений брюшины с использованием обычных критериев. При использовании во время беременности показан надпупочный доступ, когда беременная матка пальпируется над лобком.Хотя чрескожная методика Сельдингера с проводниковой навигацией обычно используется у небеременных пациенток, всем беременным следует применять открытую технику или технику минилапаротомии. Этот метод сопряжен с меньшим риском осложнений, особенно непреднамеренных травм матки и плода. Сторонники ДПЛ подчеркивают повышенную чувствительность выявления пустотно-вязких повреждений и раннее выявление необходимости немедленной лапаротомии в случае массивного гемоперитонеума. С использованием ультразвукового исследования и разумного использования наблюдения с последовательными абдоминальными исследованиями у пациентов с травмами ДПЛ может стать еще менее распространенным явлением.Было показано, что сфокусированная абдоминальная эхограмма травмы (FAST) чувствительна при идентификации перитонеальной жидкости. Ясно, что от использования инвазивного теста со значительными осложнениями, такими как перфорация кишечника или повреждение сосудов, следует отказаться, если более безопасная и столь же чувствительная альтернатива, такая как FAST-исследование, станет обычным явлением. Однако беременная пациентка с травмой может быть одним из немногих оставшихся показаний для DPL. Беременная пациентка в первом триместре с сомнительным FAST-обследованием может быть кандидатом на DPL, избегая воздействия большого количества радиации.На более поздних сроках беременности DPL может помочь дифференцировать массивное перитонеальное кровотечение из мочеточниково-плацентарного источника, опять же у пациентки с сомнительным FAST-обследованием. 26

У стабильной пациентки в отделении неотложной помощи следует как можно скорее провести травматологическую и акушерскую ультразвуковую оценку. В последние годы использование FAST-обследования стало рутинным во многих травматологических центрах. Он широко используется хирургами-травматологами и врачами скорой помощи, которые после минимальной подготовки способны воспроизвести высокую чувствительность и точность определения свободной внутрибрюшинной жидкости.Экспресс-ультразвук у беременной с травмой показал сопоставимую чувствительность и специфичность.

Тупая травма

Большинство случаев тупой травмы связано с дорожно-транспортными происшествиями, сопровождаемыми падениями и прямыми нападениями. До 60% тупых травм приходится на дорожно-транспортные происшествия. Только падения, по-видимому, неравномерно распределены по всей беременности: более 80% из них происходят после 32 недель беременности в одной серии. У пациентов с тупой травмой наиболее частой причиной гибели плода является материнская смерть.Кроме того, материнская смертность встречается редко и часто, как и у небеременных пациенток, является результатом серьезной травмы головы.

Проникающая травма

При лечении проникающей травмы живота у беременной следует учитывать несколько ключевых факторов. Проникающие ранения при беременности обычно являются результатом огнестрельных или ножевых ранений. Огнестрельные ранения, которые встречаются чаще, чем ножевые, имеют более высокую смертность как для матери, так и для плода. По мере продвижения беременности во второй триместр беременная матка перемещается из относительно защищенного положения в костном тазу в брюшную полость, и развивается характерный для беременности характер повреждений.Смещенные кверху висцеральные органы в целом реже травмируются, но они подвергаются большему риску при проникающих травмах верхней части живота. Повреждения внутренних органов у матери менее распространены во время беременности, осложняя только 19% случаев и приводя к материнской смертности 3,9%. Несоответствие, вероятно, является результатом защитного действия большой мускулистой матки на внутренние органы. Огнестрельные ранения вызывают кратковременные ударные волны и кавитацию, поскольку они передают свою кинетическую энергию тканям тела с высокой плотностью, что приводит к более серьезным травмам, чем низкоскоростные ножевые ранения.Плод находится в группе высокого риска, а травмы плода осложняют 66% огнестрельных ранений матки. Смертность плода колеблется от 40% до 70% в случае проникающего ранения и обычно является результатом либо преждевременных родов, либо прямого повреждения плода снарядом. Колотые ранения живота у беременных встречаются реже, чем огнестрельные, и имеют меньшую смертность как для матери, так и для плода. Еще более важное значение при ведении беременной имеет локализация колото-резаного ранения. Лечение проникающих ранений живота в настоящее время является дискуссионным вопросом.Варианты лечения включают немедленную хирургическую ревизию, DPL, лапароскопию, КТ с контрастным усилением, местную ревизию раны и наблюдение. Поскольку матка, по-видимому, обеспечивает некоторую защиту от осколочных ранений, к беременным жертвам может быть уместным более индивидуальный подход. Если входное ранение пули находится ниже дна матки, а пуля остается в теле матки, частота ранения внутренних органов составляет менее 20%. Поскольку проникающая травма верхней части живота опасна для повреждения кишечника у матери, многие специалисты твердо убеждены в необходимости оперативного лечения травм верхней части живота.Поскольку травма над маткой имеет более высокий риск повреждения плода, рекомендуется индивидуальный подход, который может лучше подходить для травм нижней части живота. Оценка проникающих травм у беременных должна быть скоординированной, междисциплинарной. Амниоцентез может дать дополнительную информацию о жизнеспособности и возможном повреждении плода. Однако амниоцентез несет в себе значительный риск для благополучия плода. Решение об оперативном или консервативном лечении должны принимать консультирующий травматолог и акушер.

Насилие в семье

Для врачей скорой помощи диагностика домашнего насилия может быть более важной, чем диагностика отслойки плаценты. Беременная пациентка, по-видимому, подвергается повышенному риску домашнего насилия. Этот очевидный повышенный риск может быть результатом увеличения заболеваемости или результатом более широкого использования медицинских услуг и лучшего выявления. Обычные места физического насилия во время беременности включают лицо, голову, грудь и живот. Насилие в семье может быть фактором риска низкого веса при рождении и задержки в дородовом уходе.Распространенность домашнего насилия колеблется от 0,9% до 20,1%. Наиболее эффективные стратегии выявления домашнего насилия, как правило, включали в себя многочисленные личные интервью с высококвалифицированными людьми, задающими конкретные вопросы. Используя простой инструмент проверки из трех вопросов, McFarlane et al. обнаружили, что распространенность физического или сексуального насилия во время беременности составляет 17%, что более чем в два раза больше, чем в предыдущих исследованиях. 33 Шестьдесят процентов беременных женщин, подвергшихся жестокому обращению, сообщили о двух или более случаях.Повышенный индекс подозрительности и краткий инструмент скрининга могут предоставить врачу скорой помощи уникальную возможность выявить, вмешаться и предотвратить повторение домашнего насилия. При подозрении на домашнее насилие не следует откладывать консультацию с социальными службами.

Чрезмерная кровопотеря и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром)

Неполный выкидыш с обильным кровотечением требует немедленной хирургической эвакуации. Риски отсроченного вмешательства включают чрезмерную кровопотерю, впоследствии требующую переливания продуктов крови или ДВС-синдрома. 27 Акушерский ДВС-синдром относительно редко возникает при выкидышах в первом триместре, но может возникать при умеренных потерях в триместре, особенно при гибели плода и задержке внутриутробного развития в течение длительного периода. ДВС-синдром может следовать за отслойкой плаценты или септическим абортом и может привести к тяжелому кровотечению и, возможно, к эмболии амниотической жидкостью. Тяжелый ДВС-синдром может привести к полиорганной недостаточности и даже к летальному исходу. В крайних случаях может потребоваться даже гистерэктомия. Их можно предотвратить своевременной диагностикой и лечением.Клиническая картина ДВС-синдрома представляет собой острое кровотечение в сочетании со следующими лабораторными изменениями: снижением количества тромбоцитов, удлинением протромбинового времени, снижением уровня фибриногена и повышением маркеров распада фибрина, таких как D-димер. Лечение ДВС-синдрома, связанного с неполным абортом или септическим абортом, включает следующие четыре шага: лечение основного состояния, предрасполагающего к ДВС-синдрому, включая хирургическое удаление оставшихся продуктов зачатия и внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия в случае подозрения на сепсис.Транексамовая кислота широко используется для лечения и профилактики акушерских кровотечений. Однако нет никаких доказательств его безопасности и эффективности при неполном или септическом аборте. Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa) изначально был разработан для лечения гемофилии. Как и в случае с транексамовой кислотой, отсутствуют качественные доказательства ее эффективности и безопасности при ДВС-синдроме, осложняющем неполный или септический аборт. Существует опасение относительно возможности артериального тромбоза.В недавних рекомендациях по лечению послеродового кровотечения указано, что rFVIIa можно использовать в качестве дополнения к другим хирургическим методам лечения. 28

ГРУППА КРОВИ МАТЕРИ И ВЕДЕНИЕ РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Исследования оценивали трансвагинальное кровотечение (ТВК) как фактор риска резус-изоиммунизации во время беременности. Большинство экспертов считают необходимым определение группы крови и профилактическое назначение анти-D-гаммаглобулина всем неиммунизированным резус-отрицательным беременным с TVB на любом сроке беременности. 29

RhD-иммуноглобулин (RhIg) показан для предотвращения резус-сенсибилизации у резус-отрицательных женщин. RhIg можно получить в отделениях неотложной помощи или банках крови; RhIg требуется при сенсибилизирующих событиях в первом триместре, таких как выкидыш, внематочная беременность, прерывание беременности и биопсия ворсин хориона, хотя риск аллоиммунизации оценивается в 1,5-2% в этих условиях. 30 , 31 Это должно быть введено в течение 72 часов после сенсибилизирующего события, хотя введение RhIg в течение 9–10 дней позже может обеспечить некоторую защиту. 32

ВЫВОДЫ

Кровотечение на ранних сроках беременности является очень неприятным симптомом, по поводу которого женщина ищет подтверждение того, что у нее продолжается беременность. Не всегда удается поставить диагноз при первом обращении. В некоторых случаях требуется дообследование или направление к акушеру. Как поставщики медицинских услуг, мы должны продолжать пересматривать и обновлять наши знания в лечении этого распространенного заболевания, чтобы оптимизировать наше лечение этих пациентов (см. Практические рекомендации).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ

Авторы этой главы заявляют, что у них нет интересов, противоречащих содержанию главы.

Обратная связь

Примечание издателя: Мы постоянно стараемся обновлять и улучшать главы этой серии. Поэтому, если у вас есть какие-либо конструктивные комментарии по поводу этой главы, поделитесь ими с нами, выбрав ссылку «Ваш отзыв» в левой колонке.

ССЫЛКИ

1

Hendriks E, MacNaughton H, MacKenzie MC. Кровотечения в первом триместре: оценка и лечение. Американский семейный врач 2019;99(3):166–74.

2

Бевер А.М., Пью С.Дж., Ким С., и др. . Паттерны роста плода при беременности с кровотечением в первом триместре. Акушерство и гинекология 2018;131(6):1021.

3

Poon LC, Shennan A, Hyett JA, и др. .Инициатива Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) по преэклампсии: практическое руководство по скринингу и профилактике в первом триместре. Международный журнал гинекологии и акушерства 2019; 145:1–33.

4

Маджид Б.М. Клиническая ценность тромбина как предиктора преждевременных родов. Медицинский журнал Тикритского университета 2017;22(1):86–95.

5

Хакобо-Бака Г., Салазар-Ибарра Р.А., Торрес-де-ла-Крус В., Гусман-Лопес С., Элизондо-Омана Р.Е., Гусман-Лопес А., 904 al. Протеомный профиль преэклампсии в первом триместре беременности. Журнал медицины матери и плода и новорожденного 2020:1–7.

6

Бала Н., Каур Н., Шифали А., и др. . Изучение материнских исходов при кровотечениях в первом триместре. Международный журнал репродукции, контрацепции, акушерства и гинекологии 9(5):2105.

7

Подход к оценке кровотечений на ранних сроках беременности.Альфен-аан-ден-Рейн, Южная Голландия: Wolters Kluwer, 2016. Доступно по адресу www.uptodate.com/contents/image?imageKey=OBGYN/88947&topicKey=OBGYN%2F6799&source=preview&rank=undefined [По состоянию на 4 февраля 2016 г.].

8

Lee L, McKenzie-McHarg K, Horsch A. Влияние выкидышей и мертворождений на отношения между матерью и плодом: комплексный обзор. Журнал репродуктивной и детской психологии 2017;35(1):32–52.

9

Сапра К.Дж., Джозеф К., Галеа С., и др. .Признаки и симптомы ранней потери беременности: систематический обзор. Репродуктивные науки 2017;24(4):502–13.

10

Паладжиано А, Буллетти С, Пейс М, и др. . Влияние вагинального прогестерона на боль и сократительную способность матки у пациенток с угрозой аборта до двенадцати недель беременности. Анналы Нью-Йоркской академии наук 2004;1034(1):200–10.

11

1 Ди Ренцо Г.К., Джардина И., Клеричи Г., Брилло Э., Герли С.Прогестерон при нормальной и патологической беременности. Молекулярная биология и клинические исследования гормонов 2016;27(1):35–48.

12

Кумарасами А., Девалл А.Дж., Бросенс ​​Дж.Дж., и др. . Микронизированный вагинальный прогестерон для предотвращения выкидыша: критическая оценка рандомизированных данных. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2020.

13

Coomarasamy A, Devall AJ, Cheed V, et al .Рандомизированное исследование прогестерона у женщин с кровотечением на ранних сроках беременности. Медицинский журнал Новой Англии 2019;380(19):1815–24.

14

Огасавара М., Аоки К., Окада С., и др. . Эмбриональный кариотип абортов в зависимости от числа предыдущих выкидышей. Fertility and Sterility 2000;73(2):300–4.

15

Ди Ренцо Г.С., Тосто В., Нейкова К., и др. Прогестагены в профилактике преждевременных родов: обновленная информация.

16

Пьет П. История природного прогестерона, бесконечная история. Climateric 2018;21(4):308–314

17

Ди Ренцо Г.К., Тосто В., Цибизова В. Прогестерон: история, факты и артефакты. Передовая практика и исследования. Клиническое акушерство и гинекология 2020. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2020.07.012 PMID: 32943346

18

Daya S, Ward S, Burrows E. Прогестероновые профили у пациенток с лютеиновой фазой в циклах самопроизвольного аборта и результаты лечения прогестероном. Am J Obstet Gynecol 1988;158:225–32.

19

Daya S, Ward S, Burrows E. Прогестероновые профили в циклах дефекта лютеиновой фазы и результаты лечения прогестероном у пациенток с рецидивирующим самопроизвольным абортом. Am J Obstet Gynecol 1988;158:225–32.

20

Кричли Х.О., Джонс Р.Л., Леа Р.Г., и др. . Роль медиаторов воспаления в эндометрии человека при отмене прогестерона и ранней беременности. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:240–8

21

Raghupathy R. Беременность: Успех и неудача в парадигме Th2/Th3/Th4. Semin Immunol 2001;13:219–2

22

Девалл А.Дж., Кумарасами А.Спорадические потери беременности и привычные невынашивания беременности. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynecology 2020.

23

Женщины Говорова И., Болезнь Лёфгрена С., Чарети Р., Хольмстрем М., Виллембром в г. ретроспективное обсервационное исследование. PloS One 2016;11(10):e0164683.

24

Tarquini F, Coata G, Picchiassi E, Di Renzo 26 Однонуклеотидные полиморфизмы и осложнения беременности. Новые технологии и перинатальная медицина: прогнозирование и профилактика осложнений беременности 2019:26.

25

Шах А.Дж., Килклайн Б.А. Травма во время беременности. Клиники неотложной медицины 2003;21(3):615–29.

26

Джейн В., Чари Р., Масловитц С., и др. . Руководство по ведению беременной с травмой. Journal of Obstetrics and Gynecology Canada 2015;37(6):553–71.

27

Стефанини М. Диффузное внутрисосудистое свертывание: анализ основного механизма заболевания. CRC Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences 1972;3(3):349–78.

28

Цур А., Мальваси А., Вергари У., и др. . Осложнения самопроизвольного аборта. Ведение и терапия осложнений ранней беременности Springer, 2016: 29–50.

29

Эрнандес-Андраде Э., Ахуэд-Агуэд Дж.Р.Трансвагинальные кровотечения при беременности как фактор риска изоиммунизации антигеном резус-D. Salud Publica Mex 2003;45(6):492–6.

30

Комитет практических бюллетеней – Акушерство. Бюллетень практики №. 181: профилактика аллоиммунизации RhD. Акушерство Гинекол . 2017;130(2):e57–e70.

31

Хендрикс Э., Макнотон Х., Маккензи М.С. Кровотечение в первом триместре: оценка и лечение. Am Fam Physician 2019;99(3):166–174.

32

Бриз C. Кровотечение на ранних сроках беременности. Aust Fam Physician 2016;45(5):283–6.

33

McFarlane J., Soeken K., Wiist W. Оценка вмешательств по снижению насилия со стороны интимного партнера в отношении беременных женщин //Сестринское дело общественного здравоохранения. – 2000. – Т. 17. – №. 6. – С. 443-451.

Вариант оценки онлайн-исследования
Все читатели, которые являются квалифицированными врачами или смежными медицинскими работниками, теперь могут автоматически получить 2 кредитов непрерывного профессионального развития от FIGO плюс a сертификат о завершении исследования от GLOWM за успешные ответы на 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (выбранных случайным образом) на основе по изучению этой главы.
Студенты-медики могут получить только свидетельство об окончании обучения .

 

(Чтобы узнать больше о программе непрерывного профессионального развития FIGO, НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ)

 

Я хочу продолжить оценку исследования для этой главы

Кровянистые выделения — признак родов?

Пятнистость в конце беременности является признаком родов.

Это кровянистое пятно возникает, когда слизистая пробка, защищающая отверстие шейки матки от бактерий, отходит от шейки матки.

Выпадение слизистой пробки также известно как кровавое шоу. Всегда консультируйтесь с врачом по поводу кровянистых выделений во время беременности, особенно до 36-недельного срока беременности.

Идентификация

Слизистая пробка не похожа на пробку или пробку, как указано в описании, а кровянистые выделения не являются кровянистыми. Некоторые женщины не замечают этого признака родов, но легкие кровянистые выделения к концу беременности часто указывают на то, что роды скоро.Пятна напоминают выделения, которые обычно коричневого цвета, но могут быть окрашены в розовый или красный цвет. Пробка волокнистая и толстая, похожая на выделения из влагалища до беременности во время овуляции. Кровавое шоу можно увидеть в нижнем белье или заметить, когда вытираетесь после туалета. Пятна также могут возникать из-за разрыва слизистой пробки во время полового акта или медицинского вагинального осмотра, но это не показатель того, что роды близки.

Причина

Как понять, что вы потеряли слизистую пробку

Два дополнительных признака родов — сглаживание и раскрытие.В начале беременности толщина шейки матки составляет 4 сантиметра, но к концу беременности она начинает истончаться. Вы на 50 процентов сглажены, когда шейка матки составляет половину ее толщины, или 2 сантиметра, но вы не можете родить ребенка вагинально, пока не сгладитесь на 100 процентов. Расширение происходит, когда шейка матки открывается.

Раскрытие шейки матки начинается с 0 сантиметров и увеличивается до 10 сантиметров, когда вы готовы родить ребенка.

При раскрытии 0 см ваша слизистая пробка остается неповрежденной, но когда шейка матки раскрывается и истончается, пробка смещается, и это кровавое зрелище.Роды начинаются через несколько минут или через несколько дней после кровавого шоу, даже если вы уже начали расширяться и стираться.

Признаки

Молния — еще один признак того, что роды близки, и это происходит перед кровавым представлением. Осветление также известно как выпадение ребенка. По мере того, как ваш ребенок растет, он давит на вашу грудную клетку, вызывая одышку.

Как только начинается облегчение, дыхание становится легче, так как ваш ребенок готовится к родам, двигаясь вниз. Иногда вы можете почувствовать шею и плечи ребенка над лобковой костью, как только ваш ребенок опустится.Отхождение вод может происходить в виде потока или медленной утечки жидкости, и это является признаком родов. Обратитесь за медицинской помощью, если у вас отошли воды.

Даже если роды еще не начались, ваш врач может принять решение о стимулировании родов, так как вы подвергаетесь повышенному риску инфекции. Схватки являются гарантией того, что роды начались. В отличие от схваток Брекстона, которые обычно путают со схватками, схватки регулярны и предсказуемы. Схватки становятся более интенсивными и сближаются. Во время схватки трудно говорить, а отдых или смена положения не облегчают дискомфорт.

Соображения

Являются ли тяжелые и болезненные груди признаком родов?

Вагинальное кровотечение со спазмами или без них до второго триместра свидетельствует о возможном выкидыше.

Выкидыши чаще всего случаются на сроке 7 недель, но риск снижается после обнаружения сердцебиения.

Риск выкидыша еще больше снижается во втором триместре. Другими симптомами выкидыша являются судороги или тупая боль в нижней части спины или брюшной полости, а также выделение материала или ткани, похожей на сгусток.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

*