Лактулоза при запорах отзывы: Слабительные средства Лактулоза сироп | отзывы

Содержание

Слабительные средства при запорах: виды и действенность

Количество просмотров: 425 414

Дата последнего обновления: 27.03.2022 г.

Среднее время прочтения: 9 минут

Содержание:

Слабительные средства стимулирующего действия
Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого
Размягчающие препараты
Микроклизмы

 

Задержка стула — распространенное явление у лиц обоего пола, во всех возрастных группах2. По разным данным, с ним сталкивается от 2 до 27% населения1, причем появилась тенденция к увеличению распространенности запора среди молодых2. Точной статистики в России нет, поскольку не все сообщают о такой деликатной проблеме врачу1.

Запор может быть симптомом конкретного заболевания. Если же после обследования никаких изменений в кишечнике или других органах найти не удается, запор считается первичным нарушением16.

Чтобы восстановить регулярность стула, нужно изменить рацион питания, пить достаточно жидкости и увеличить физическую активность4. Если же эти методы оказываются неэффективными, в качестве симптоматического лечения используются слабительные средства2. Их назначают с целью очистить кишечник, удалив из него плотные каловые массы, которые отходят с трудом. Также слабительные помогают восстановить регулярный и безболезненный стул, сделать его мягким и предупредить возникновение «калового завала»1,3,11.

Сегодня на фармацевтическом рынке представлены слабительные препараты с разным механизмом действия. Но для удобства их делят на 3 большие группы1, 3:

  • Стимулирующие;
  • Увеличивающие объем кишечного содержимого;
  • Размягчители стула.

 

Каждая группа подходит для решения конкретной проблемы, которая привела к запору3. Мы разберемся во всем этом разнообразии в статье.

Наверх к содержанию

Слабительные средства стимулирующего действия

Стимуляторы перистальтики (кишечных сокращений) — раздражающие вещества, которые воздействуют на нервные окончания в слизистой кишки3,4,5,6,7.

Лекарства с раздражающим эффектом могут действовать на разные отделы пищеварительного тракта3,4,5:

  • тонкий кишечник — зона действия касторового масла и слабительных смол;
  • активность толстой кишки повышают препараты сенны, крушины, ревеня, серы, пикосульфат натрия и производные дифенилметана.

Также выделяют препараты, которые превращаются в активную форму под воздействием кишечных ферментов, поэтому они «работают» как в тонком, так и в толстом кишечнике3,4,5,6.

Важно помнить, что при злоупотреблении стимулирующими слабительными возможны побочные эффекты:

  • Понос со схваткообразной болью в животе. Из-за поноса организм теряет необходимые ему ионы калия, натрия и хлора. При их дефиците беспокоит общая слабость, а из-за нарушения баланса ионов появляется вероятность возникновения аритмий и снижения артериального давления
    5,16
    .
  • Феномен «ленивого кишечника». «Ленивой» называют толстую кишку, которая превратилась в расширенную трубку, потерявшую тонус. Без приема больших доз слабительных она не способна сокращаться и продвигать каловые массы. Такое нередко происходит, если препарат накапливается в слизистой толстой кишки и ее нервных сплетениях, а потом разрушает гладкие мышцы, проталкивающие кал1,5,16.

Синдром «ленивого кишечника» проявляется прогрессированием запоров, которые трудно поддаются коррекции2,5. Из-за быстрого привыкания7 стимуляторы перистальтики не рекомендуется использовать более 14 дней5,16.

Наверх к содержанию

Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого

Объемные слабительные задерживают воду, набухают и увеличенным объемом растягивают стенки кишки. Избыточное растяжение запускает перистальтику, и опорожнение кишечника ускоряется

17.

Эта группа препаратов включает3,16:

  • пищевые волокна;
  • осмотические слабительные — макрогол, лактулозу, соли.

Перечисленные лекарства трудно перевариваются, а некоторые не перевариваются совсем, поэтому практически не всасываются через слизистую в кровь17.

Пищевые волокна

Пищевые волокна (клетчатка) содержатся в отрубях, морской капусте, оболочке семян подорожника (псиллиум) и льна14. Также они есть в овощах и фруктах. Клетчатка способна набухать в просвете кишечника, увеличивая массу кала, который механически раздражает кишечную стенку3,7. Но действие проявляется на сразу, а через 10 дней, иногда результата приходится ждать до 3 недель6.

Чтобы получить слабительный эффект при использовании пищевых волокон, не забудьте пить достаточно воды3 — 1,5-2 литра в сутки17, ведь для увеличения объема кала клетчатка должна впитать много жидкости

3,7.

Выбирая между пшеничными отрубями и псиллиумом, следует иметь в виду, что пшеничные отруби способны вызвать метеоризм7,16. Поэтому пожилым рекомендуется использовать семена подорожника, которые переносятся лучше16.

Макрогол

Средства на основе полиэтиленгликоля (макрогол) относятся к плохо всасывающимся веществам6,9. Благодаря этому свойству они способны удерживать жидкость в просвете кишечника7,9.

Макрогол не вызывает обезвоживания, а лишь замедляет всасывание воды14. После приема слабительного стул разжижается, улучшается его консистенция, увеличивается частота дефекаций7.

Недостатком макрогола является достаточно медленно развивающийся эффект и гипотония кишечника1, а основной побочный эффект — потенцирование недержания кала7. Согласно инструкции, рекомендуемая длительность приема макрогола составляет до 14 дней8

.

Солевые слабительные

Концентрированные соли — сульфат магния, сульфат натрия, карловарская соль8, 9 — действуют на уровне тонкой кишки и повышают осмотическое давление в ней17. С одной стороны, это притягивает жидкость в просвет кишечника1,4,5,6,7, а с другой — удерживает в нем воду7,8.

Под действием солей кал становится жидким, как при поносе, и легко выделяется,8,17.

Но именно из-за сильного поноса солевые слабительные не пригодны для длительного применения. При постоянном выделении жидкого стула могут возникнуть нарушения баланса воды и ионов17. Также эти препараты не рекомендуют принимать людям с заболеваниями почек и сердца, потому что соли могут всасываться в кровоток в минимальном количестве и задерживать воду в организме14. При использовании карловарской соли проблемой для пациентов может стать ее неприятный вкус8.

Лактулоза

Лактулоза оказывает слабительное действие не напрямую, а с помощью полезных бактерий. Используя ее как пищу

10, 13, бифидобактерии и лактобактерии, обитающие в кишечнике, выделяют вещества, которые действуют подобно осмотическим слабительным7,10,13,17.  Но при этом сильного поноса не возникает, потому что лактулоза «работает» исключительно в толстой кишке15,17.

Слабительный эффект лактулозы развивается постепенно:

  • при однократном приеме через 24-48 часов;
  • при систематическом — через 2-4 часа15.

Поскольку лактулоза не переваривается, она практически не всасывается и не оказывает системных побочных эффектов15. Иногда при неправильно подобранной дозе на фоне применения препарата может беспокоить вздутие живота15,17.

Наверх к содержанию

Размягчающие препараты

К данным лекарствам от запора относятся глицерин, миндальное и вазелиновое масла, жидкий парафин и докузат натрия2,7,8. Они способствуют пропитыванию каловых масс водой, увеличивая объем кишечного содержимого и смягчая его консистенцию. Кроме этого, размягчители стула смазывают слизистую кишечника. В настоящее время лекарства этой группы имеют ограниченный набор показаний из-за побочных действий (потеря жирорастворимых витаминов)

6,7.

Наверх к содержанию

Микроклизмы

Для экстренного освобождения кишечника от плотных каловых масс могут использоваться слабительные средства в форме микроклизм12. Эта форма включает препараты с сочетанным механизмом действия, то есть работающим «сообща». Они подвергают кал пептизации (расщепляют плотные массы), увеличивают его объем и делают мягким2,11.

Микроклизмы также применяют для коррекции запора на фоне синдрома «ленивой толстой кишки»2.

Микроклизма МИКРОЛАКС® действует местно и оказывает мягкое слабительное действие благодаря наличию в ее составе11:

  • натрия цитрата, вытесняющего из калового комка связанную воду;
  • натрия лаурилсульфоацетата, который разжижает стул;
  • сорбита, увеличивающего поступление воды в просвет кишки.

Благодаря комплексному воздействию трех компонентов слабительное действие наступает быстро — в среднем от 5 до 15 минут, согласно инструкции по применению.

Использовать МИКРОЛАКС® просто, специальных знаний и подготовки не требуется11. В тюбике с наконечником содержится необходимая однократная доза лекарственного препарата, а формат микроклизмы облегчает применение слабительного препарата, в том числе и при «каловой пробке» или подготовке к исследованию прямой кишки11.

МИКРОЛАКС® разрешен к применению у взрослых и детей с рождения11. Он действует только на каловые массы, размягчает их и облегчает опорожнение кишечника11. При этом препарат не вызывает привыкания и не влияет на функцию других отделов желудочно-кишечного тракта.

Помните, что слабительные не устраняют причину запора, они лишь уменьшают неприятные симптомы. Их самостоятельный, длительный или бесконтрольный прием может усугубить течение причинного заболевания, если задержка стула — одно из его проявлений

2.

Все слабительные следует принимать только после консультации с врачом. Чтобы избавиться от запора комфортно и эффективно, обязательно пройдите обследование у терапевта или гастроэнтеролога. Только специалист сможет учесть все противопоказания, риск побочных эффектов и назначить медикаменты так, чтобы они не вызывали привыкание.

Для борьбы с запорами потребуется терпение и комплексный подход. Восстановить регулярность стула поможет изменение образа жизни, коррекция питания и физическая активность2.  Важно придерживаться рекомендаций специалиста, а при необходимости использовать назначенные врачом слабительные препараты.

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту

Наверх к содержанию

Литература:

  1. Минушкин О.Н. Функциональный запор: динамика представлений, диагностика, некоторые лечебные подходы. Медицинский совет. 2017; 20: 92-95
  2. Турчина М.С. Применение комплексного слабительного в терапии хронических запоров. Медицинский совет. 2017; 5: 77-79
  3. Минушкин О.Н. Хронический запор (определение, эпидемиология, диагностика): современная медикаментозная терапия. Медицинский совет. 2015; 13: 100-105
  4.  Плотникова Е.Ю., Краснов К.А. Запоры нужно лечить. Медицинский совет. 2018; 14: 61-66
  5. Степанов Ю.М., Власова О.Н. и соавт. Негативные эффекты злоупотребления слабительными средствами во врачебной практике. Gastroenterologia. 2018; 52 (3): 168-173
  6. Лузина Е.В. Безопасность использования слабительных средств. Российский медицинский журнал. 2014; 5: 41-44
  7. Парфенов А.И. Три варианта патогенеза и терапии хронического запора. Гастроэнтерология. 2012; 3: 7-19
  8. Плотникова Е.Ю. Современные представления о запоре. Лечащий врач. 08/2015
  9. Фармакология лекарственных средств, влияющих на функцию органов пищеварения: учебное пособие А.Н. Левента, Л.Б. Куклина, С.Г. Александров, Н.В. Верлан, Л.О. Гуцол, И.Ж. Семинский, О.В. Шабатурова; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России – Иркутск, 2013. -112 с С.102-103
  10. Глобальные практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. Пробиотики и пребиотики. 2017 — 37с.
  11. Инструкция по применению МИКРОЛАКС® микроклизмы. // Рег. номер П N011146/01 // ГРЛС РФ. – URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=f052fb31-5426-4bc1-958f-9fce793aa43f&t= (дата обращения 05.05.2010).
  12. Эрдес С.И., Мацукатова Б.О. и другие. Эпизодические и хронические запоры у детей: пошаговый подход к терапии в рамках IV Римских критериев. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 1: 71-76
  13. Запоры у детей раннего возраста: причины и особенности диетологической коррекции О.Н. Комарова, А.И. Хавкин (Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (1): 114–118
  14. Клинические рекомендации. Запоры у взрослых (как проявление системных заболеваний). Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР), Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ) — 2019
  15. Лактулоза: аргументы и факты. Ю.О. Шульпекова. ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Гастроэнтерология. 5/2011 — С. 28-71.
  16. Клинические рекомендации: Запор/ Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Ассоциация колопроктологов России — 2020.
  17. Минушкин О.Н. 1, Елизаветина Г.А. Форлакс в лечении хронических запоров: особенности терапии пожилых больных/ «РМЖ» №1 — 2006.

Наверх к содержанию

Смотрите в нашем видео, какое слабительное при запорах выбрать: таблетки, сироп или микроклизму

Слабительные средства Лактулоза сироп — отзывы

Нейтральный отзыв

Я поставила данному препарату 3 звезды, так как его действие проверено на членах моей семьи, включая меня, и не всем оно помогло, поэтому мнение 50/50. Но, тем не менее, я могу его порекомендовать, возможно вы попадете именно в те 50%, которым это средство поможет.

Лактулоза — относится к пребиотикам, поэтому призвана помогать нашему кишечно-желудочному тракту, в том числе и решать такую деликатную проблему, как запоры.

На рынке сейчас есть много аналогов, или точнее выразиться средств, с фирменным наименованием, но в составе которых Лактулоза, а цена может быть в разы больше. Не советую вестись на рекламу и все же выбирать средство не по этикетке или бренду, а по действующему веществу.

У моего сына с лет 3 возникла проблема «со стулом», он категорически отказывался ходить в туалет «по большому», то ли от стеснения, то ли у него были какие-то другие проблемы (к слову с младенчества запоры нас беспокоили). И когда это стало уж слишком явно как-то подозрительно редко происходить, я обратилась к педиатру, и первое что нам посоветовали, это прием данного препарата.

Скажу сразу, эффект от Лактулозы не достигается моментально или разовым приемом, ведь это не слабительное как таковое, эффект достигается спустя какое-то время. Мы в общей сложности принимали ее ежедневно около 2 месяцев, и вот только по прошествии этого времени можно сказать что проблема наша решилась. Не знаю, как она точно работает, но теперь сын не мог уже себя сдерживать неделями, происходили необходимые кишечные спазмы и ему просто приходилось идти в туалет, дабы не произошло это в штаны. Прошло уже несколько лет и больше к ее приему мы не возвращались.

Далее, лактулоза была испробована на мне. Во время второй беременности у меня как и у многих девушек, женщин после 20 недели стали беспокоить запоры. Причем очень серьезные. Я жаловалась своему врачу каждый прием, но толком никто ничего не может назначить. Я спросила сама, можно ли мне использовать Лактулозу (помня о положительном опыте с сыном), получила одобрение, пошла купила. Стала пить изучив инструкцию сразу в дозировке для запущенных случаев, в ожидании, что когда все наладится, можно будет перейти на поддерживающую дозу в одну столовую ложку. Я была в шоке от результата! В шоке от того, что результата не было вообще! В туалет я как не ходила, так и не продолжала ходить, при этом первая банка уже была почти закончена. Я не говорю про питание, выпивание большого количества жидкости, все это необходимо держать на контроле. Но могу смело сказать, что выпив две банки в течение месяца — чудо не наступило, я решила переходить на другое средство.

Еще из минусов я могу отметить жутко сладкий вкус, и стоимость, которая не является прям уж маленькой, чтобы спокойно проходить курс. Из плюсов: можно детям и беременным.

Хронический запор: от симптома к диагнозу и эффективной терапии. Алгоритм наших действий | Ливзан М.А., Осипенко М.Ф.

В статье приведен алгоритм диагностики и лечения хронического запора

     На приеме у терапевта и гастроэнтеролога пациенты часто предъявляют жалобы на запор – это проблема, которая многими расценивается как весьма деликатная, существенно снижающая качество жизни.
     В 2011 г. экспертами Международной ассоциации гастроэнтерологов были утверждены рекомендации (алгоритм и каскады) по ведению пациентов с синдромом запора [1]. Согласно документу, запор — это нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной нормой или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.
     Продемонстрируем действие этого алгоритма на практике.
На амбулаторном приеме у терапевта пациентка В., 35 лет, с жалобой на запоры. 
     ШАГ 1. Важно уточнить, действительно ли субъективное представления о запоре у пациентки соответствуют существующим критериям данного страдания. 
     Субъективные и объективные определения функционального запора (Римские критерии III) включают наличие хотя бы 3-х из нижеперечисленных критериев [2]:
     А. Натуживание в течение по крайней мере 25% дефекаций.
     В. Шероховатый или твердый стул по крайней мере в 25% дефекаций.
     С. Ощущение неполной эвакуации по крайней мере в 25% дефекаций.
     D. Ощущение аноректальной обструкции/блокады по крайней мере для 25% дефекаций.
     Е. Необходимость мануальных приемов для облегчения по крайней мере в 25% дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна).
     F. Меньше чем 3 дефекации в неделю. Самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств.
     После уточняющих вопросов наша пациентка конкретизировала жалобы на редкую частоту стула – не чаще 2 раз в неделю, изменение его консистенции (твердый, «комочками») и ощущение аноректальной обструкции. Все это позволяет подтвердить наличие синдрома запора у нашей пациентки. 
     Из анамнеза: считает себя больной в течение 10 лет, когда после беременности стала отмечать сначала эпизоды задержки стула на 1–2 дня, а затем изменение его консистенции. 3 года назад в связи с этим обследована амбулаторно, проведена колоноскопия, органической патологии выявлено не было. Терапевтом назначена лактулоза в дозе 15 мл ежедневно. Однако пациентка в связи с появлением вздутия живота и отсутствием быстрого слабительного эффекта стала самостоятельно очищать кишечник клизмами, а в дальнейшем прошла 5 курсов гидроколонотерапии без стойкого клинического эффекта. Случаев патологии ЖКТ, включая воспалительные болезни кишечника, колоректальный рак, полипоз, не выявлено. 
     Работает менеджером, работа связана с частыми командировками, психоэмоциональным напряжением, низким уровнем физической активности. Разведена. Регулярно проходит обследования в связи с диспансеризацией. Последний раз была обследована 1 мес. назад. 
     ШАГ 2. После тщательного знакомства с анамнезом становится ясно, что запоры носят хронический характер. Частота встречаемости запоров и в России, и в мире довольно высока. Так, по данным последнего популяционного исследования МУЗА [3], проведенного в 2011 г. в Москве, распространенность запоров, классифицируемых в соответствии с Римскими критериями III, составляет среди взрослого населения 16,5%. Частота запоров последовательно увеличивается с возрастом и среди 18—24-летних составляет 3,6%, 45–54-летних — 17,8%, а у пациентов старше 65 лет возрастает до 32,8%. Гендерные различия (женщины/мужчины) встречаемости запоров составляют в общем 2,1 (в группе лиц 18—24 лет — 1,2, 25—34 лет — 2,4, 35—44 лет — 2,1, 45—54 лет — 3,2, 55—64 — 1,9, от 65 лет и старше — 2,7).
     Хронические запоры могут быть ассоциированы с образом жизни, эндокринными и метаболическими нарушениями, неврологическими и психогенными факторами, гастроэнтерологическими заболеваниями, патологией аноректальной зоны.
     ШАГ 3. После выявления симптомокомплекса хронического запора важнейшей целью дальнейшего обследования является выявление «симптомов тревоги». Именно их наличие/отсутствие определяет объем обследования больного. 
     К «красным флагам», или «симптомам тревоги», относят: потерю массы тела, лихорадку, внезапный дебют болезни после 50 лет, наличие у родственников злокачественных опухолей ЖКТ, кишечное кровотечение, положительный тест на скрытую кровь в кале, изменения со стороны крови: анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Наличие «симптомов тревоги» является показанием для проведения детальных визуализирующих обследований ЖКТ, включая колоноскопию. Обследование кишечника требуется и больным в возрасте 50 лет и старше для скрининга колоректального рака в связи с увеличением риска его возникновения в данной возрастной группе.
     Объективный статус пациентки следующий. Состояние удовлетворительное. Питание достаточное. Вес – 88 кг, рост – 175 см. Кожные покровы бледно-розового цвета, имеются единичные рубиновые пятна. Щитовидная железа 0 степени по ВОЗ. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены на верхушке, 66/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
     Помимо общеклинического исследования был осуществлен осмотр перианальной области с пальпацией прямой кишки для выявления перианальных изменений, выпадения прямой киши, опущения промежности, а также для исключения объемных процессов в прямой кишке и ректоцеле. 
     Тщательный сбор анамнеза, знакомство с ранее проведенными исследованиями, а также объективное обследование пациентки позволили установить отсутствие «симптомов тревоги» и патологии перианальной области.
     ШАГ 4. Следующим этапом обследования является выявление лекарственных препаратов, которые могут стать причиной запора. В таблице 1 представлен перечень групп лекарственных препаратов, у которых побочным эффектом может явиться запор.
     Опрос пациентки позволил исключить лекарственный генез запора. 

     ШАГ 5. Таким образом, клинический анализ позволяет установить диагноз: функциональный запор (К 59.0). 
     ШАГ 6. Определение необходимости дополнительного обследования. 
     В случае обнаружения органического заболевания, вызвавшего «симптомы тревоги», проводятся дальнейшие необходимые обследования и лечение. 
     У нашей пациентки мы не обнаружили органических причин запора или побочных эффектов лекарственных препаратов. Ее жалобы отвечают диагностическим критериям функциональной патологии, поэтому терапия может быть назначена без проведения дополнительных исследований.
     ШАГ 7. Следующим важнейшим этапом является подбор лечения с учетом особенностей образа жизни, выявления факторов, ассоциированных с повышением риска запора, а также предшествующего опыта лечения. 
     В лечении пациентов с синдромом запора базисом терапии является коррекция образа жизни и питания (немедикаментозные методы терапии). При выборе медикаментов следует применять средства с низким риском лекарственных взаимодействий и надежным предсказуемым эффектом.
     Немедикаментозные методы терапии. Были проанализированы особенности питания больной. Мы попытались убедить пациентку сформировать привычку регулярной дефекации и активизировать двигательную активность. В рационе больного, страдающего запорами, должны преобладать продукты с высоким содержанием растительной клетчатки: овощи, фрукты, каши, мюсли, хлеб из муки грубого помола, чернослив, курага, инжир. Употребление риса, манной каши, шоколада, сдобных хлебобулочных, кондитерских и макаронных изделий необходимо ограничить. Рекомендуют усилить питьевой режим до 1,5–2 л/сут, а в выборе напитков отдавать предпочтение минеральной воде, сокам (морковному, персиковому, абрикосовому, сливовому, тыквенному) и кисломолочным продуктам. От какао, черного крепкого чая и сладких газированных напитков желательно отказаться или значительно ограничить их употребление. 
     Помимо того, с пациенткой обсуждался ее режим дня и привычки к осуществлению дефекации. Пациентка нацелена на распознавание позыва на дефекацию и обеспечение условий для его реализации, ей рекомендовано прибегать к натуживанию только при позыве на дефекацию. Необходимо усилить двигательную активность, выполнять физические упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна. 
     К немедикаментозным методам терапии относится и биофидбактерапия (biofeedback), нацеленная на выработку и поддержание эффективного натуживания при позыве на дефекацию, которую мы имели в виду, но пока не рекомендовали данной пациентке. 
     Далее мы попытались подобрать оптимальные слабительные средства. Что имеется в нашем арсенале (с позиций медицины, основанной на доказательствах) [5]?
     1. Слабительные, содержащие пищевые волокна – органические полимеры, удерживающие воду в кишечном содержимом. Доказано, что препараты этой группы способствуют менее твердому стулу (уровень рекомендаций В).
     2. Осмотические слабительные. Содержат плохо абсорбируемые ионы или молекулы, повышающие осмотический градиент: лактулозу, полиэтиленгликоль, гидроксид магнезии. Лактулоза и полиэтиленгликоль увеличивают частоту стула и улучшают консистенцию кала у пациентов с хроническим запором (уровень рекомендаций A). 
     3. Энтерокинетики. На сегодняшний день в России доступен единственный препарат этого класса – прукалоприд. Препарат является полным агонистом серотонинергических рецепторов 4-го типа (5HT4) и в обычных терапевтических дозировках не вступает во взаимодействие с рецепторами других типов. 
     4. Активаторы хлоридных каналов. Лубипростон — активатор хлоридных каналов 2-го типа, усиливает кишечную секрецию без изменения концентрации электролитов в сыворотке, ускоряет пассаж кишечного содержимого. 
     5. Стимулирующие слабительные. Стимулирующие слабительные относятся к наиболее эффективным (уровень рекомендаций В) для нормализации стула за минимальный временной интервал. Безопасность разных представителей этой группы неодинакова. Так, некоторые слабительные этой группы (прежде всего препараты сенны) имеют, кроме того, выраженный дозозависимый эффект и при длительном применении в возрастающих дозах могут привести к тяжелой лаксативной болезни, меланозу слизистой оболочки толстой кишки. Пожалуй, наиболее полная доказательная база накоплена в отношении лекарственного препарата Дульколакс® (бисакодил). Начиная с 1959 г. проведено более 100 клинических исследований, доказавших эффективность и безопасность препарата, и список доказательных данных все пополняется. Так, в результате мультицентрового 4-недельного двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования терапии пациентов с хроническим запором были продемонстрированы эффективность и безопасность Дульколакса путем восстановления регулярных позывов и опорожнения кишки, при этом средний эффект удерживался не менее 4 нед. [6].
     В опубликованном в 2011 г. систематическом обзоре [7] авторами была проведена оценка эффективности длительного (не менее 1 нед.) применения слабительных средств для лечения хронического запора. Из 11 077 исследований были отобраны лишь отвечающие всем требованиям медицины, основанной на доказательствах. В результате отсева в систематический обзор и метаанализ было включено 21 исследование с оценкой эффективности и безопасности как хорошо известных слабительных средств (полиэтиленгликоль, лактулоза, пикосульфат натрия, бисакодил), так и новых, выведенных на фармацевтический рынок в последнее десятилетие: агониста серотониновых рецепторов 4-го типа (5-НТ4) прукалоприда, активатора хлоридных каналов лубипростона и агониста кишечной гуанилатциклазы линаклотида. Заслуживает внимания отсутствие оценки эффективности применения при хроническом запоре препаратов сенны, поскольку нет контролируемых рандомизированных исследований с достаточным объемом выборки по оценке эффективности применения этих средств, а также нет достаточных оснований для признания безопасности длительного применения препаратов сенны (профиль безопасности классифицируется FDA [8] категорией III). Традиционные слабительные средства (полиэтиленгликоль, лактулоза, пикосульфат натрия, бисакодил — 7 исследований, 1411 пациент, ОР = 0,52; 95% ДИ от 0,46 до 0,60), прукалоприд (7 исследований, 2639 пациентов, ОР = 0,82; 95% ДИ от 0,76 до 0,88), лубипростон (3 исследования, 610 пациентов, ОР = 0,67; 95% ДИ от 0,56 до 0,80) и линаклотид (3 исследования, 1582 пациента, ОР = 0,84; 95% ДИ от 0,80 до 0,87) превосходили плацебо по эффективности, тогда как данные в пользу эффективности лактулозы в сравнении с плацебо были ограничены. У 149 (37,6%) из 396 пациентов, которым были назначены осмотические слабительные средства, не было ответа на терапию, по сравнению с 193 (68,9%) из 280 пациентов, которые попали в группу плацебо (ОР = 0,50; 95% ДИ от 0,39 до 0,63). В обоих исследованиях стимулирующих слабительных средств, в которых участвовали 735 пациентов, подтверждена эффективность пикосульфата и бисакодила. У 202 (42,1%) из 480 пациентов, рандомизированных в группу стимулирующих слабительных средств, не было ответа на терапию, по сравнению с 199 (78,0%) из 255 пациентов, получавших плацебо (ОР = 0,54; 95% ДИ от 0,42 до 0,69). В исследовании были продемонстрированы не только высокая клиническая эффективность пикосульфата и бисакодила в купировании симптомов запора, но и благоприятный профиль безопасности и переносимости терапии стимулирующими слабительными как по оценке врачей, так и по оценке самих пациентов. Только в 3-х рандомизированных клинических исследованиях были представлены данные с оценкой отдельных симптомов хронического запора. В 2-х исследованиях, в которых участвовали 118 пациентов, имелись данные о натуживании при дефекации, а данные, касающиеся твердости стула в период лечения, были представлены в 3-х исследованиях, в которых участвовали 269 пациентов. Относительный риск персистенции симптомов и в тех, и в других исследованиях существенно снижался при приеме слабительных средств (0,37; 95% ДИ от 0,19 до 0,71 и 0,26; 95% ДИ от 0,16 до 0,44 соответственно). Среднее количество дефекаций в неделю оказалось значительно выше при приеме слабительных средств, чем при приеме плацебо. Было выявлено, что такой благоприятный эффект наблюдается при приеме как осмотических, так и стимулирующих слабительных средств.
     Нашей пациентке был рекомендован комплекс немедикаментозных мероприятий (модификация образа жизни и характера питания), а также назначены курс стимулирующего слабительного Гутталакс® в дозе 15 капель вечером в течение 14 дней и макроголь – 1 пакетик 2 р./сут с водой и после приема пищи длительностью до 1 мес. 
     ШАГ 8. Оценка эффективности терапии и внесение корректив при необходимости. 
     Через 2 нед. пациентка отметила хороший эффект от терапии. С учетом корректив, которые она внесла в свой образ жизни и рацион питания, было принято решение отказаться от постоянного приема слабительных препаратов; при задержке дефекации (менее 3-х раз в неделю) или появлении других симптомов запора, особенно связанных с командировками, пользоваться периодически препаратом Гутталакс®. 
     В случае повторного возникновения проблемы необходимо снова обратиться за консультацией. 
     Данный клинический пример позволяет продемонстрировать применение международных и российских рекомендаций по обследованию и лечению пациентов с синдромом запора, а также проиллюстрировать эффективность комплексной медикаментозной терапии с применением стимулирующих слабительных средств.

.

Обзор слабительной терапии для лечения хронических запоров у пожилых людей

Фон: Многочисленные исследования посвящены лечению хронических запоров у взрослых в целом; однако для лечения этого состояния у пожилых пациентов имеется меньше рекомендаций.

Цель: Цель этой статьи состояла в том, чтобы рассмотреть эффективность слабительных средств при хронических запорах у пожилых людей.

Методы: В Medline, Web of Science, International Pharmaceutical Abstracts и в Кокрановской базе данных Систематических обзоров был проведен поиск англоязычных статей, оценивающих лечение хронических запоров у пожилых людей с момента создания баз данных до октября 2010 г. Поисковые запросы включали запоры, лечение, слабительное, пожилой и гериатрический.Статьи исключались, если средний возраст был <65 лет.

Полученные результаты: Было выявлено тридцать одно испытание. Эти исследования сильно различались с точки зрения методологии, качества, размера выборки, конечных точек эффективности и продолжительности. Средняя частота стула составила 9,08 испражнений в неделю при приеме псиллиума и 8,29 в неделю при приеме поликарбофила кальция (P = 0,04). докузат натрия ежедневно, докузат натрия каждые 12 часов и докузат кальция ежедневно в течение 3 недель приводили к средней частоте стула 1.95 испражнений в неделю по сравнению с 1,50 для плацебо (P = NS), 2,29 по сравнению с 1,76 (P = NS) и 2,83 по сравнению с 1,75 (P <0,02) соответственно. Средняя частота стула при приеме лактулозы по сравнению с плацебо составляла 0,7 и 0,5 дефекации в день (р<0,02). у пациентов, получавших полиэтиленгликоль или лактулозу, средняя частота стула составляла 1,3 и 0,9 дефекации в сутки (р = 0,005). в исследовании, сравнивающем сенну плюс наполнитель с лактулозой, средняя частота стула составила 4,5 в неделю для комбинированного продукта по сравнению с 2.2 раза в неделю для лактулозы (P<0,001). Исследование, сравнивающее пикосульфат натрия с сеной, показало, что средняя частота стула составляет 0,71 и 0,63 в день (значение P не сообщается). Любипростон был связан с 5,69 спонтанными дефекациями в неделю по сравнению с 3,46 в неделю для плацебо (P = 0,001).

Выводы: Необходимы исследования более высокого качества, оценивающие лечение запоров у пожилых пациентов, чтобы создать основу для более четких рекомендаций для этой популяции.Подход к пожилым людям с запорами должен быть индивидуальным.

Полиэтиленгликоль против лактулозы — Общество желудочно-кишечного тракта

Что более эффективно помогает при хронических запорах?

Хронический запор — это расстройство, при котором человек испытывает комковатый или твердый стул, который трудно пройти. Он поражает 15-30% канадцев и чаще встречается у детей, пожилых людей и женщин.Для увеличения частоты выделения и смягчения стула доступно множество методов лечения, включая клетчатку, размягчители стула, слабительные и клизмы, все с разной степенью успеха.

Один из видов слабительного, осмотическое, работает путем втягивания воды в толстую кишку (толстую кишку) из окружающей ткани, тем самым увеличивая содержание жидкости и смягчая каловые массы, позволяя человеку иметь более частые и комфортные испражнения. Эти слабительные очень эффективны; тем не менее, поговорите со своим врачом, прежде чем использовать их в течение длительного времени, чтобы избежать каких-либо негативных побочных эффектов, таких как дисбаланс электролитов.Различают четыре основные подгруппы осмотических слабительных: солевые, лактулозные, полимерные и глицериновые. В этой статье речь пойдет о двух слабительных: лактулозе и полимере.

Лактулоза (например, Дюфалак®) представляет собой синтетический, неперевариваемый сахароподобный агент (не путать с лактозой, сахаром, содержащимся в молоке), который способствует медленному опорожнению кишечника, занимающему от 6 до 2 часов. дней для вступления в силу. ПЭГ (например, PegaLAX®) представляет собой полимерное соединение, состоящее из больших молекул, помогающих удерживать воду в стуле, и обычно действует в течение 6 часов.

Мета-анализ, недавно опубликованный в Кокрановской базе данных систематических обзоров 1 , сравнил результаты 10 отдельных исследований, в которых изучалось лечение хронических запоров, чтобы выяснить, является ли одно из этих слабительных средств более эффективным.

В общей сложности десять испытаний охватывали результаты из 6 разных стран в период с 1997 по 2007 год с участием 868 участников в возрасте от 3 месяцев до 70 лет. Результаты были убедительными и показали, что ПЭГ более эффективен, чем лактулоза, при лечении хронических запоров.Из проведенных испытаний пять сообщили о еженедельной частоте стула; в каждом из этих исследований ПЭГ приводил к увеличению частоты стула по сравнению с лактулозой.

ПЭГ также имел более высокий балл, чем лактулоза, в Бристольской диаграмме стула, которая измеряет мягкость стула, в двух исследованиях, в которых использовалось это измерение. В трех испытаниях сравнивали облегчение болей в животе; в двух из них на первое место вышел ПЭГ, а в третьем ПЭГ и лактулоза оказались одинаково эффективны. Три испытания также показали, что людям, использующим ПЭГ, требуется меньше дополнительных продуктов для облегчения запоров, чем тем, кто принимает лактулозу.

В целом, метаанализ показал, что полиэтиленгликоль более эффективен, чем лактулоза, в отношении увеличения частоты стула, облегчения боли и снижения потребности в дополнительных продуктах как у взрослых, так и у детей. Поэтому исследователи утверждают, что полиэтиленгликоль следует предпочесть лактулозе при лечении хронических запоров.


Впервые опубликовано в информационном бюллетене
Inside Tract® , выпуск 177 – 2011 г.
1. Lee-Robichaud H
et al .Лактулоза против полиэтиленгликоля при хронических запорах (обзор). Кокрановская база данных систематических обзоров . 2010;7. Доступно на http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab007570.html. По состоянию на 24 января 2011 г.
Изображение: © Кзенон | bigstockphoto.com

Лечение запоров у пожилых людей

1. Sonnenberg A, Кох ТР. Посещения врачей в Соединенных Штатах по поводу запоров: с 1958 по 1986 год. Dig Dis Sci . 1989; 34: 606–11….

2. Зонненберг А, Кох ТР. Эпидемиология запоров в США. Рассечение прямой кишки . 1989; 32:1–8.

3. Стюарт В.Ф., Либерман Ю.Н., Сэндлер Р.С., Вудс М.С., Штемхаген А, Чи Э, и другие. Исследование эпидемиологии запоров (EPOC) в Соединенных Штатах: связь клинических подтипов с социально-демографическими особенностями. Am J Гастроэнтерол . 1999;94:3530–40.

4. Йохансон Дж. Ф., Зонненберг А, Кох ТР. Клиническая эпидемиология хронических запоров. Дж Клин Гастроэнтерол . 1989; 11: 525–36.

5. Йохансон Дж.Ф. Географическое распространение запоров в США. Am J Гасторентерол . 1998; 93: 188–91.

6. Томпсон В.Г., Лонгстрет ГФ, Дроссман Д.А., Хитон КВ, Ирвин Э.Дж., Мюллер-Лисснер С.А. Функциональные расстройства кишечника и функциональная боль в животе. Кишка . 1999; 45 (дополнение 2): II43–7.

7. Рао С.С. Запор: оценка и лечение. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 2003; 32: 659–83.

8. Кох А, Водерхольцер В. А., Клаузер АГ, Мюллер-Лисснер С. Симптомы хронического запора. Рассечение прямой кишки . 1997;40:902–6.

9. Рао С.С., Велчер КД, Лейстиков Дж.С. Обструктивная дефекация: нарушение ректоанальной координации. Am J Гастроэнтерол . 1998; 93: 1042–50.

10. Неделя заболеваний пищеварительного тракта и 101-я ежегодная встреча Американской гастроэнтерологической ассоциации. 21–24 мая 2000 г.; Сан-Диего, Калифорния. Гастроэнтерология, 2000; 118: (4 приложения, 2, часть 1): A1–1063.

11. Пратер К.М., Ортис-Камачо КП. Оценка и лечение запоров и фекальных закупорок у взрослых. Mayo Clin Proc . 1998;73:881–6.

12. Томас Д.Р., Форрестер Л, Глот МФ, Грубер Дж, Краузе Р.А., Пратер С, и другие.Клинический консенсус: запорный криз при длительном лечении. Энн Долгосрочный уход . 2003; (Приложение): 3–14.

13. Шиллер Л.Р. Запоры и недержание кала у пожилых людей. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 2001; 30: 497–515.

14. Локк GR III, Пембертон Дж. Х., Филлипс СФ. Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации: рекомендации по запорам. Гастроэнтерология .2000; 119:1761–6.

15. Тезисы 66-го ежегодного научного собрания Американского колледжа гастроэнтерологии. 22–24 октября 2001 г.; Лас-Вегас, штат Невада. Am J Gastroenterol 2001; 96: (9 дополнений): S1–376.

16. Радбрух Л, Сабатовский Р, Лоик Г, Кульбе С, Каспер М, Гронд С, и другие. Запор и использование слабительных: сравнение между трансдермальным фентанилом и пероральным морфином. Паллиат Мед . 2000;14:111–9.

17. Хитон Э.А. Призыв к стулу и его связь с запорами: исследование сообщества. Eur J Гастроэнтерол-гепатол . 1994; 6: 145–9.

18. Рао С.С., Садеги П, Бити Дж, Кавлок Р, Акерсон К. Амбулаторная 24-часовая манометрия толстой кишки у здоровых людей. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol . 2001; 280:G629–39.

19. Беркитт Д.П., Уокер АР, Художник Н.С. Влияние пищевых волокон на стул и время прохождения, а также их роль в этиологии заболевания. Ланцет . 1972; 2: 1408–12.

20. Линдеман Р.Д., Ромеро ЖЖ, Лян ХК, Баумгартнер Р.Н., Келер КМ, Гарри Пи Джей. Нужно ли побуждать пожилых людей пить больше жидкости? J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2000;55:M361–5.

21. Ренн К. Фекальное сдавление. N Английский J Med . 1989; 321: 658–62.

22. Эверхарт Дж. Э., Иди ВЛ, Йоханнес Р.С., Фицсиммонс СК, Рот ХП, Белый ЛР.Продольный обзор привычек кишечника, о которых сообщают сами люди, в Соединенных Штатах. Научные раскопки . 1989; 34: 1153–62.

23. Уайтхед WE, Дринкуотер Д, Ческин ЖЖ, Хеллер БР, Шустер ММ. Запоры у пожилых людей, живущих дома. Определение, распространенность и связь с образом жизни и состоянием здоровья. J Am Geriatr Soc . 1989; 37: 423–9.

24. Мешкинпур Х, Селод С, Мовахеди Х, Нами Н, Джеймс Н, Уилсон А.Влияние регулярных физических упражнений на лечение хронических идиопатических запоров. Научные раскопки . 1998;43:2379–83.

25. Дука Л, Уиллетт туалет, Джованнуччи ЭЛ. Связь между физической активностью, потреблением клетчатки и другими переменными образа жизни и запорами в исследовании женщин. Am J Гастроэнтерол . 2003;98:1790–6.

26. Трамонте С.М., Марка МБ, малроу компакт-диск, Амато М.Г., О’Киф МЭ, Рамирес Г.Лечение хронических запоров у взрослых. Систематический обзор. J Gen Intern Med . 1997; 12:15–24.

27. Фармакопея PDR: карманное руководство по дозированию 2004. Montvale, NJ: Thomson PDR, 2003.

28. Voderholzer WA, Шатке В, Мюльдорфер Б.Е., Клаузер АГ, Биркнер Б, Миллер-Лисснер С.А. Клинический ответ на лечение хронических запоров пищевыми волокнами. Am J Гастроэнтерол . 1997; 92: 95–98.

29. Макрори Дж.В., Дагги БП, Морель Дж. Г., Дирсинг П.С., Шахтер ПБ, Робинсон М. Псиллиум превосходит докузат натрия при лечении хронических запоров. Алимент Фармакол Тер . 1998; 12: 491–7.

30. Хердон В., Виола Р, Шредер К. Насколько полезен докузат у пациентов с риском развития запоров? Систематический обзор доказательств у хронически больных. J Болевой симптом Управление .2000;19:130–6.

31. Коннолли П., Хьюз ИВ, Райан Г. Сравнение «Дюфалака» и «раздражающих» слабительных средств во время и после лечения хронических запоров: предварительное исследование. Curr Med Res Opin . 1974–75; 2: 620–5.

32. ДиПальма Дж.А., ДеРиддер Р.Х., Орландо РЦ, Кольц Б.Е., Кливленд МБ. Рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование безопасности и эффективности нового полиэтиленгликолевого слабительного. Am J Гастроэнтерол . 2000;95:446–50.

33. Аттар А, Леманн М, Фергюсон А, Халфен М, Бутрон МС, Флори Б, и другие. Сравнение низкой дозы раствора электролита полиэтиленгликоля с лактулозой для лечения хронического запора. Кишка . 1999; 44: 226–30.

34. Бадиали Д, Марчеджиано А, Паллоне Ф, Паолузи П, Баусано Г, Яннони С, и другие.Меланоз прямой кишки у больных хроническими запорами. Рассечение прямой кишки . 1985; 28: 241–5.

35. Пассмор АП, Уилсон-Дэвис К., Стокер С, Скотт М.Е. Хронические запоры у пожилых пациентов с длительным пребыванием: сравнение лактулозы и комбинации сенны и клетчатки. БМЖ . 1993; 307: 769–71.

36. Неделя заболеваний пищеварительного тракта и 99-е ежегодное собрание Американской гастроэнтерологической ассоциации. 16–22 мая 1998 г.; Жители Нового Орлеана.Гастроэнтерология 1998;114:(4 часть 2):A1-1608.

37. Соффер Е.Е., Меткалф А, Лауншпах Дж. Мизопростол является эффективным средством для лечения пациентов с тяжелыми хроническими запорами. Научные раскопки . 1994; 39: 929–33.

38. Рама ПС, Долан П, Коли Р, Эберли С.В. Использование колхицина для лечения тяжелых запоров у пациентов с нарушениями развития. J Am Board Fam Pract . 1998; 11: 341–6.

39.Верн Г.Н., Дэвис Р. Х., Робинсон М.Е., Гордон Дж. М., Икер Э.Ю., Снински СА. Лечение хронических запоров колхицином: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование. Am J Гастроэнтерол . 2003;98:1112–6.

40. Мюллер-Лисснер С.А., Фумагалли I, Бардхан КД, Темп Ф, Печер Э, Ноль Б, и другие. Тегасерод, частичный агонист рецепторов 5-HT(4), облегчает симптомы у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, сопровождающихся болями в животе, вздутием живота и запорами. Алимент Фармакол Тер . 2001; 15:1655–66.

41. Эванс Б.В., Кларк В.К., Мур Диджей, Уорвелл Пи Джей. Тегасерод для лечения синдрома раздраженного кишечника. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (1): CD003960.

42. Лембо А, Камиллери М. Хронический запор. N Английский J Med . 2003; 349:1360–8.

43. Энк П. Обучение биологической обратной связи при беспорядочной дефекации. Критический обзор. Научные раскопки . 1993; 38: 1953–60.

44. Кэмерон Дж.Л. Современная хирургическая терапия. 7-е изд. Сент-Луис: Мосби, 2001.

45. Джуэлл DJ, Молодой Г. Вмешательства для лечения запоров во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001; (2): CD001142.

Лактулоза Артикул

[1]

Haemmerli UP, Bircher J, Неправильная идея, хорошие результаты (история с лактулозой).Медицинский журнал Новой Англии. 1969 г., 21 августа     [PubMed PMID: 5797190]

[2]

Dhiman RK, Sawhney MS, Chawla YK, Das G, Ram S, Dilawari JB, Эффективность лактулозы у пациентов с циррозом печени и субклинической печеночной энцефалопатией. Пищеварительные болезни и науки. 2000 авг     [PubMed PMID: 11007104]

[3]

Wesselius-De Casparis A, Braadbaart S, Bergh-Bohlken GE, Mimica M, Лечение хронических запоров сиропом лактулозы: результаты двойного слепого исследования.Кишка. 1968, февраль     [PubMed PMID: 4867936]

[4]

Порталатин М., Уинстед Н. Медикаментозное лечение запоров. Клиника хирургии толстой и прямой кишки. 2012 март     [PubMed PMID: 23449608]

[5]

VanBerge-Henegouwen GP, ​​Portincasa P, van Erpecum KJ, Влияние лактулозы и диет, богатых клетчаткой, на желчь в связи с желчнокаменной болезнью: обновление.Скандинавский журнал гастроэнтерологии. Добавка. 1997     [PubMed PMID: 52]

[6]

Кишор С., Росс Р.Л., Бланшар Х., Лактулоза как новая матрица для разработки противораковых препаратов, нацеленных на галектины. Химическая биология [PubMed PMID: 29888844]

[8]

Prasad S, Dhiman RK, Duseja A, Chawla YK, Sharma A, Agarwal R, Lactulose улучшает когнитивные функции и качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с циррозом печени с минимальной печеночной энцефалопатией.Гепатология (Балтимор, Мэриленд). 2007 март     [PubMed PMID: 17326150]

[9]

Рахими Р.С., Сингал А.Г., Катберт Дж.А., Рокки Д.К., Лактулоза против полиэтиленгликоля 3350 – раствор электролита для лечения явной печеночной энцефалопатии: рандомизированное клиническое исследование HELP. JAMA внутренняя медицина. 2014 ноябрь     [PubMed PMID: 25243839]

[10]

Aldridge DR, Tranah EJ, Shawcross DL, Патогенез печеночной энцефалопатии: роль аммиака и системного воспаления.Журнал клинической и экспериментальной гепатологии. 2015 март     [PubMed PMID: 26041962]

[11]

Урибе М., Камполло О., Варгас Ф., Равелли Г.П., Мундо Ф., Запата Л., Гил С., Гарсия-Рамос Г. Подкисляющие клизмы (лактитол и лактоза) в сравнении с некислотными клизмами (водопроводная вода) для лечения острой порто-системной энцефалопатии: двойное слепое рандомизированное клиническое исследование. Гепатология (Балтимор, Мэриленд). 1987 г., июль-август     [PubMed PMID: 3301614]

[12]

Раза М.А., Бхатти Р.С., Акрам Дж. Влияние ректального введения лактулозы с пероральной терапией на время выздоровления от печеночной энцефалопатии: рандомизированное исследование.Анналы саудовской медицины. 2004 сен-октябрь     [PubMed PMID: 15573853]

[13]

Моссалайи М.Д., Даллул А.Х., Берто Дж.М., Висмут Г., Блан С., Дебре П., Способность к обороту специфических фосфоинозитидов внутритимусных Т-клеток человека после активации CD2. Связь биохимических и биофизических исследований. 1990 г., 30 апреля     [PubMed PMID: 1970727]

[14]

Bae SH, Долгосрочная безопасность ПЭГ 4000 у детей с хроническим функциональным запором: биохимическая перспектива.Корейский журнал педиатрии. 2010 июль     [PubMed PMID: 21189949]

[15]

Kirkman MS, Zimmerman DR, Filippini SA, Заметное ухудшение гликемического контроля при смене марки сиропа лактулозы. Южный медицинский журнал. 1995 апрель     [PubMed PMID: 7716610]

[16]

Лонго С.А., Мур Р.К., Канцонери Б.Дж., Робишо А., Желудочно-кишечные заболевания во время беременности.Клиника хирургии толстой и прямой кишки. 2010 июнь     [PubMed PMID: 21629625]

[17]

Ледерле Ф.А., Буш Д.Л., Маттокс К.М., Уэст М.Дж., Аске Д.М., Экономически эффективное лечение запоров у пожилых людей: рандомизированное двойное слепое сравнение сорбитола и лактулозы. Американский журнал медицины. 1990 ноябрь     [PubMed PMID: 2122724]

[19]

Rao SS, Go JT, Новые данные о лечении запоров у пожилых людей: новые варианты лечения.Клинические вмешательства в старение. 9 августа 2010 г.     [PubMed PMID: 20711435]

[20]

Брегман А., Фриц К., Сюн Г.Л., Токсичность лития, связанная с лактулозой: серия случаев. Журнал клинической психофармакологии. 2014 Декабрь     [PubMed PMID: 25133791]

[21]

Баскаран В., Мурти К. Н., Махадевамма, Вишванатха С., Локеш Б. Р., Исследования субхронической токсичности лактулозы у крыс.Индийский журнал экспериментальной биологии. 2001 Май     [PubMed PMID: 11510127]

[22]

Maiello N, Del Giudice MM, Capristo C, Decimo F, Santaniello F, Perrone L, Boner A, Тяжелая аллергическая реакция на лактулозу у ребенка с аллергией на молоко. Анналы аллергии, астмы [PubMed PMID: 21704890]

[23]

Pantham G, Mullen KD, Практические вопросы лечения явной печеночной энцефалопатии.Гастроэнтерология     [PubMed PMID: 29230145]

Клинические практические рекомендации: Запор

См. также

Боль в животе
Недержание мочи
Инфекции мочевыводящих путей

Ключевые точки
  1. Запор является распространенным заболеванием, а функциональный запор является наиболее частой причиной 
  2. Диагноз ставится клинически.Внутренний осмотр и рентген не требуются
  3. Симптомы запоров не сообщаются
  4. Часто требуются лекарства, которые следует титровать для достижения одного мягкого, легкого опорожнения кишечника в день
  5. Лечение обычно требуется в течение нескольких месяцев и при ранней остановке может привести к рецидиву

История вопроса
  • Запор поражает 1/3 детей и часто возникает во время введения твердой пищи, приучения к туалету и в школе
  • Большинство детей испражняются не реже одного раза в 2–3 дня, однако дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут испражняться не чаще одного раза в неделю
  • Здоровые младенцы (<6 месяцев) может напрягаться и плакать перед тем, как у них появится мягкий стул (дисхезия).Если стул также не твердый, это не запор и пройдет самостоятельно
  • Маленькие дети могут игнорировать позывы к дефекации, вызывая нарастание больших объемов твердого кишечника. Когда это приводит к болезненной дефекации, это может вызвать опасения, задержку стула и дальнейшее прохождение твердого стула — цикл задержек и запоров

Оценка

История
  • Продолжительность симптомов
  • Частота и консистенция стула (см. Бристольская таблица стула)
  • Кровь при вытирании и/или в подгузнике (может указывать на анальную трещину или органическую причину)
  • Слизь в стуле
  • Болезненный или пугающий провокатор перед началом запора.Это отличается от младенческой дисхезии
  • Отказ от туалета или отказ от туалета (например, скрещивание ног)
  • Применение и эффективность лекарств в прошлом
  • Кормление в анамнезе (например, отказ от пищи или принудительное кормление, ежедневное потребление жидкости, чрезмерное потребление коровьего молока)
  • Фекальные ( загрязнение) или недержание мочи; начало, частота эпизодов и связь с дефекацией
  • Семейный анамнез глютеновой болезни или гипотиреоза

*Обратите внимание, что дети с расстройствами аутистического спектра и дефицитом внимания/гиперактивным расстройством имеют повышенный риск функционального запора.

Римские критерии IV – Диагностические критерии функционального запора

Должен включать ≥2 критериев в течение как минимум 1 месяца у младенцев или 2 месяцев у детей старшего возраста

  1. ≤2 дефекаций в неделю
  2. Ретенционная поза в анамнезе или чрезмерная произвольная задержка стула (т. е. задержка или неполная эвакуация)
  3. Болезненная или твердая дефекация в анамнезе
  4. Кал в анамнезе большого диаметра в прямой кишке
    В отношении детей, приученных к туалету, могут использоваться следующие дополнительные критерии:
  5. По крайней мере, 1 эпизод загрязнения/недержания мочи в неделю после приобретения навыков пользования туалетом

Красные флажки

  • Младенцы с возрастом < 6 недель — следует обсудить со старшим врачом
  • Задержка отхождения мекония — у большинства детей меконий выделяется в первые 24 часа жизни (рассмотрите болезнь Гиршпрунга или аноректальную мальформацию)
  • Лента, такие как стул — Рассмотрим аноректальную пороку нормы
  • Потеря веса/Плохой рост
  • Стабильная рвота
  • .

    Медицинский

    Хирургический

    Аллергия на коровье молоко
    Целиакия
    Гипотиреоз
    Гиперкальциемия
    Запор медленного транзита
    Неврологические расстройства

    Болезнь Гиршпрунга
    Мекониевый илеус
    Анатомические аномалии заднего прохода
    Аномалии спинного мозга

    Обследование
    • Живот — пальпируемые фекалии, часто ощущаемые в левом нижнем квадранте, но могут распространяться и на правую сторону живота
    • Нижняя часть спины/позвоночник — подозревают скрытую спинальную дизрафию/фиксированный спинной мозг
    • Неврология — оценка состояния нижних конечностей, наблюдение за походкой
    • Перианальная область — трещины, расположение ануса, анальное подмигивание/тонус или другие аномалии
    • Внутренний осмотр не следует проводить без предварительной консультации со старшим врачом 
    • Вдавление: твердая масса в нижней части живота и загрязнения из-за переполнения

    Менеджмент

    Расследования

    Исследования обычно не требуются.
    Если запор сохраняется, несмотря на адекватную модификацию поведения и слабительную терапию, рассмотрите возможность обследования на менее распространенные состояния, перечисленные выше.

    Лечение

    Модификации поведения

    • Положение — подставка для ног, чтобы колени были выше бедер. Наклонитесь вперед и положите локти на колени. При необходимости над сиденьем унитаза следует надеть кольцо для унитаза
    • Сидение на унитазе — до 5 минут, три раза в день, желательно после еды.Таймер в ванной может помочь. Поощряйте ребенка выпячивать живот. Хвалите ребенка за то, что он сидит на унитазе. Убедитесь, что пользование туалетом остается положительным опытом
    • Диаграмма или дневник — для закрепления позитивного поведения и записи частоты дефекации
    • Поощряйте детей больше заниматься спортом
    • Проанализируйте доступ к туалету, например, изучите препятствия для использования школьных туалетов
    • Отложите попытки приучить пользоваться туалетом до тех пор, пока ребенок не безболезненный мягкий стул

    Диетическая модификация

    • Увеличение количества пищевых волокон не является адекватным лечением запоров
    • Чрезмерное потребление коровьего молока может усугубить запор у некоторых детей.Более подробную информацию можно найти здесь (Питание – младенцы и дети ясельного возраста)
    • Нет необходимости увеличивать потребление жидкости сверх ежедневной поддерживающей потребности в жидкости, как показано здесь

    Лекарства (см. также Приложение ниже)

    • Осмотические и смазывающие слабительные обычно требуются в течение длительного времени (от месяцев до лет). Убедите родителей, что это безопасно и не вызывает «ленивый кишечник»
    • Титруйте лекарство до одного мягкого, легкого опорожнения кишечника в день
    • Частой причиной рецидива является слишком раннее прекращение приема слабительных

    Первая линия варианты лечения (см. приложение для пероральных слабительных)

    • Младенцы <1 месяц: Coloxyl капли
    • Младенцы 1–12 месяцев: изоосмотическое слабительное (Movicol™ или Osmolax™) или лактулоза
    • Дети: изоосмотическое слабительное или лубрикант (парафиновое масло)
    • Дети с задержкой стула , боль при дефекации или ректальное кровотечение или трещины могут помочь в стационарном лечении

    Ректальные препараты

    Следует избегать ректального лечения с помощью суппозиториев или клизм. Анальные трещины можно обрабатывать местным вазелином для облегчения боли.

    Увольнение
    • Детям с тяжелыми запорами рекомендуется пройти курс лечения до начала поддерживающей терапии
    • Амбулаторное пероральное лечение является эффективным и предпочтительным. Перейдите на поддерживающую терапию сразу после удаления
    • Рассмотрите возможность использования глицериновых суппозиториев или клизмы Microlax™ только в качестве одноразового лечения.Следует настоятельно рассмотреть вопрос о применении седации

    Амбулаторное лечение депрессивных состояний — перорально

    Количество пакетиков или мерных ложек, которые необходимо принимать ежедневно для избавления от раздражения, указано ниже. Их можно смешать с жидкостью и хранить в холодильнике, чтобы принимать в течение дня. На 4-й день лечения рекомендуется пересмотреть постоянную потребность в избавлении.

    Количество пакетиков Movicol™ с использованием полной концентрации  (Movicol™ для взрослых)

    Возраст

    День 1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    1-6 лет

    1

    2

    3

    4

    4

    4

    4

    6-12 лет

    2

    3

    4

    5

    6

    6

    6

    12+ лет

    8

    8

    8

    *Примечание: при использовании пакетиков Movicol™ Junior используйте двойную дозу (т.е. 1 пакетик Movicol™ = 2 пакета Movicol™ Junior или Half-sachet)

    Количество OsmoLax
    маленькие мерные ложки  (8,5 г)

    Возраст

    День 1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    1-6 лет

    2

    3

    3

    4

    5

    6

    6

    6-12 лет

    3

    4

    6

    8

    9

    9

    9

    Лечение депрессивных состояний в стационаре

    Растворы макрогола/электролита (Colonlytely™, Glycoprep™) 1–3 л/день, через назогастральный зонд со скоростью 25 мл/кг/ч (максимальная скорость 400 мл/ч или меньше, в зависимости от используемой помпы).В дополнение к поддержанию гидратации следует давать обычные поддерживающие пероральные жидкости. Эти растворы не обеспечивают чистого поступления жидкости, и существует риск обезвоживания.

    Для детей старшего возраста, которые отказываются от назогастрального зонда или предпочитают пероральное лечение, можно использовать фиксированные дозы препаратов пикосульфата натрия (Picolax™/Picoprep™)


    Дети 4-9 лет: 1 пакетик — первая доза / ½ пакетика — вторая доза (=15 мг пикосульфата натрия/день)
    Дети старше 9 лет: 1 пакетик BD (= 20 мг пикосульфата натрия/день)

    • Обеспечьте достаточную гидратацию, чтобы снизить риск обезвоживания и нарушения электролитного баланса (рекомендуется более 1 л после полного пакетика).Пейте до жажды, жидкости должны включать различные фруктовые соки, безалкогольные напитки, спортивные напитки и т. д. признаки обструкции или почечной недостаточности 
    • Рассмотрите прекращение, если ребенок начнет выделять прозрачную жидкость через прямую кишку

    Последующее наблюдение

    Организуйте последующее наблюдение у терапевта или педиатра в течение 4 недель.
    Рассмотрите возможность направления в службу помощи при недержании мочи или энкопрезе при недержании кала/мочи, сложных или трудных случаях.

    Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической командой, когда
    • Присутствуют настораживающие признаки или подозрение на сопутствующую органическую патологию
    • Нерешение проблемы происходит, несмотря на оптимизацию лечения в течение 6 месяцев (амбулаторно)
    • Амбулаторное лечение неэффективно, требуется стационарное лечение

    Информация для родителей

    Информация о здоровье детей

    Запор

    Дневник запоров и энкопреза RCH

    Сеть «Воспитание детей»

    Запор
    Недержание кала

    Приложение: Информация о лекарствах (фаза поддерживающей терапии)

    Торговое наименование

    Активный ингредиент/класс

    Дозировка

    Советы

    Актилакс™

    лактулоза
    Осмотическое слабительное

    1–12 мес. 3–5 мл/день
    1–5 лет 5–10 мл/день
    5–14 лет 10–40 мл/день

    Большие дозы разделить на два дня
    Можно смешивать с водой, молоком или соком
    Может вызывать вздутие живота/ дискомфорт в животе

    Coloxyl™ капли

    Полоксамер
    Средство для смягчения стула

    <6 мес 0.3 мл tds
    6–18 мес. 0,5 мл tds
    18 мес–3 года 0,8 мл тд

    Можно смешивать со смесью или соком
    Coloxyl+Senna: сенна является стимулирующим компонентом, и ее следует избегать, если стул не мягкий, старше 2 лет

    Мовикол™

    Макрогол 3350 + электролиты
    Изоосмотическое слабительное

    Movicol™ Half/Junior
    1–12 мес. ½–1 пакетик в день
    1–6 лет 1 пакетик в день (макс. 4 раза в день)
    6–12 лет 2 пакетика в день (макс. 4 в день)
    Movicol™ полной прочности
    >12 лет 1–4 пакетика/день

    Мовикол™ полной концентрации 13 г (лимон-лайм/шоколад/без вкуса)
    Movicol™ Half 6.9 г (лимон-лайм)
    Movicol™ Junior 6,9 г (без вкусовых добавок)
    Растворить полный пакетик в ½ стакана жидкости, более вкусной в холодном виде.
    Может вызывать судороги или диарею
    Перечислен PBS (доверенность не требуется)

    ОсмоЛакс™
    КлиарЛакс™

    Макрогол 3350
    Изоосмотическое слабительное

    Начальные дозы:
    2–6 лет 1 маленькая мерная ложка в день
    6–12 лет 1 большая мерная ложка в день
    >12 лет 1–2 больших мерных ложки в день

    Банка с двусторонней мерной ложкой — большая (17 г) и маленькая (8,5 г).5 г)
    Смешайте 17 г мерной ложки с 1 чашкой горячей или холодной жидкости.
    Тот же активный ингредиент, что и мовикол, но без электролитов (без соленого вкуса)
    Может вызывать судороги или диарею
    Перечислен PBS (полномочия не требуются)   

    Parachoc™ (шоколад)
    Agarol™ (ванильный)
    Парафиновое масло

    Парафиновое масло
    Средство для смягчения стула/  Смазка

    1–6 лет 10–15 мл/день
    6–12 лет 15–20 мл/день
    >12 лет до 40 мл/день

    Может вызывать просачивание апельсинового масла в нижнее белье (уменьшить дозировку)
    Может смешиваться с пищевыми продуктами, хорошо смешивается с мороженым, плавает на жидкостях.
    Избегать применения у детей с проблемами глотания из-за риска аспирации, особенно у детей младше 6 мес.

    Dulcolax™ капли или таблетки

    капли пикосульфата натрия (1 капля = 0.5 мг)
    ИЛИ Бисакодил таблетки
    Стимулятор

    от 6 мес. до 4 лет, 0,25 мг/кг (макс. 5 мг = 10 капель) ночью
    4-10 лет 5-10 капель на ночь.
    >10 лет 10 капель на ночь или 1–2 таблетки на ночь

    Подходит для пациентов, которые не переносят большие объемы жидкости. Избегать при воздействии
    Может вызывать спазмы в животе. Не использовать в течение длительного времени

    Последнее обновление: март 2020 г.

    Не бомбите кишечник слабительными

    Изображение: Wavebreakmedia/Getty Images

    Если запор становится хроническим, не продолжайте играть в слабительную рулетку.Обратитесь к врачу для осмотра.

    Случайные отклонения — это факт жизни, но вы можете свести их к минимуму, выполнив несколько простых шагов. Вы должны быть уверены, что употребляете пищу, богатую клетчаткой, пьете достаточное количество жидкости и остаетесь физически активными. Но если у вас запор, начните с самого мягкого и безопасного варианта, например, слабительного, увеличивающего объем. Если слабительные не действуют, обратитесь за помощью. Вам следует обратиться к врачу и обсудить это, если вам постоянно необходимо принимать слабительные средства.

    Первый выбор: объемообразующие слабительные

    Объемообразующие слабительные втягивают воду в стул, делая его более мягким и легким. Но не ждите мгновенного удовлетворения: облегчение может занять от полдня до нескольких дней. Они безопасны для ежедневного использования. Они содержат различные ингредиенты, и вам, возможно, придется попробовать несколько, чтобы найти продукт, который поможет вам с минимальными побочными эффектами, такими как метеоризм и вздутие живота. Они могут продаваться как слабительные средства или как добавки с клетчаткой.

    Для застрявшего стула…

    Смягчители стула увлажняют стул, делая его более мягким и легким. Минеральное масло, смазка, помогает стулу «скользить», если стул застревает низко в кишечнике, если у вас есть внутренний разрыв или «трещина», или если у вас есть боль от геморроя во время дефекации. Не принимайте минеральное масло одновременно со смягчителями стула. Принимать по 1 столовой ложке во время завтрака или обеда. Но не используйте его дольше нескольких дней, потому что минеральное масло препятствует усвоению некоторых витаминов и при вдыхании может вызвать пневмонию.Подумайте о том, чтобы надеть на нижнее белье защитную прокладку, которая впитает любую утечку.

    Другие варианты слабительного

    Если размягчители стула не оказывают достаточной помощи, следующим шагом может стать осмотическое слабительное полиэтиленгликоль (MiraLAX или его аналог). Эти продукты удерживают воду в стуле, чтобы смягчить его и увеличить перистальтику кишечника. Распространенными побочными эффектами являются газы, вздутие живота и тошнота. Другим вариантом, который работает для некоторых людей, являются диетические леденцы, содержащие подсластитель сорбит.По сути, они вызывают легкий случай пробегов. Однако вы можете испытывать вздутие живота и газы вместе со слабительным эффектом.

    Другим вариантом может быть слабительное на основе магния, например магнезиальное молоко или цитрат магния. Это представители более крупного класса слабительных, называемых солевыми осмотиками, которые втягивают воду в кишечник и вызывают дефекацию. Активные ингредиенты включают магний, сульфат, цитрат и фосфат. Но не принимайте эти слабительные в количествах, превышающих рекомендуемые, и не используйте их в течение длительного времени, потому что они могут нарушить вашу биохимию.В сочетании с недостаточной функцией почек или сердечной недостаточностью солевые осмотические слабительные могут быть опасны.

    Обычные слабительные средства и торговые марки

    Активный ингредиент

    Общие марки

    Объемное формование

    отруби

    крупы и другие продукты

    поликарбофил кальция

    ФайберКон

    декстрин

    Бенефибер

    метилцеллюлоза

    Цитрусель

    псиллиум

    Метамуцил

    Смягчители стула

    документ

    Colace, Correctol, Peri-Colac e, Surfak

    Смазочные материалы

    минеральное масло

    Различные брендовые и непатентованные продукты

    Осмотики

    магний

    цитрат магния, магнезиальное молочко

    полиэтиленгликоль

    MiraLAX или общие версии

    фосфат натрия

    Флит Фосфо-Сода

    сорбит или лактулоза

    ингредиенты в различных продуктах

    Стимуляторы

    Бисакодил

    Корректол, Дульколакс, Экс-Лакс Ультра

    Казантранол

    Диалоза Плюс, Пери-Колас

    Каскара

    Натуракс

    касторовое масло

    различные бренды и дженерики

    Сенна

    Экс-Лакс, Кастория Флетчера, Сенокот

    Стимулирующие слабительные

    Стимулирующие слабительные, такие как сенна и бисакодил, вызывают сокращения кишечника, которые продвигают стул.Но если вы слишком часто принимаете стимулирующие слабительные, вы можете стать зависимыми от них, чтобы вообще иметь опорожнение кишечника — возможно, потому, что кишечник перестал нормально функционировать.

    Когда поговорить с врачом

    Если вы обнаружите, что пробуете одно слабительное за другим, обратитесь к врачу для оценки. Дополнительные тесты могут улучшить терапию и исключить любые возможные серьезные нарушения. И если это просто запор, ваш врач может предложить вам другие лекарства, которые могут быть более полезными, чем безрецептурные слабительные.

     

    В качестве услуги для наших читателей издательство Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке архивного контента. Обратите внимание на дату последней проверки или обновления всех статей. Никакой контент на этом сайте, независимо от даты, никогда не следует использовать в качестве замены прямой медицинской консультации от вашего врача или другого квалифицированного врача.

    Купить Раствор лактулозы | Лечение запоров

    Что такое лактулоза?

    Раствор лактулозы — это тип слабительного, известного как осмотическое средство, которое помогает облегчить запоры, стимулируя перистальтику кишечника и втягивая воду в твердый, сухой стул, делая его более мягким и облегчающим прохождение.

    Раствор лактулозы состоит из сахаров и поставляется предварительно приготовленным в виде очень сладкого сиропа, который при необходимости можно разбавлять водой. Он не усваивается организмом, работая исключительно в кишечнике.

    Этот продукт подходит для детей и взрослых старше 14 лет для лечения длительных или повторяющихся эпизодов запоров. Его также можно использовать у детей, младенцев и младенцев в возрасте до 14 лет по рекомендации врача.

    Лактулоза от запоров

    Этот продукт можно купить в The Independent Pharmacy, чтобы смягчить твердый стул и стимулировать вялость кишечника, чтобы облегчить и вылечить запор.

    Запор является относительно распространенным заболеванием и может поражать людей всех возрастов. Это может быть вызвано несколькими различными факторами, такими как лекарства, недостаток физических упражнений, изменение диеты или болезнь. Прием лактулозы вместе с продуктами с высоким содержанием клетчатки, употреблением большого количества жидкости и регулярными физическими упражнениями может помочь вашему кишечнику двигаться, ослабляя дискомфорт.

    Как действует Лактулоза?

    Как и другие осмотические слабительные, Лактулоза втягивает воду из других частей тела в кишечник, которая всасывается твердым, сухим стулом.Этот процесс делает стул больше и мягче, облегчая и менее болезненный выход.

    Поскольку Лактулоза вытягивает воду из организма, при использовании этого лекарства важно продолжать пить много жидкости, чтобы избежать обезвоживания.

    Через какое время действует лактулоза?

    Большинство людей заметят заметное улучшение стула, почувствуют себя более комфортно и меньше вздутие живота в течение 2-3 дней использования Lactulose. Некоторые люди, однако, начинают ощущать действие этого продукта в течение 8-12 часов.

    Лактулоза не работает?

    Если вы принимаете Лактулозу в течение 2-3 дней одновременно с изменением образа жизни, например употреблением пищи с высоким содержанием клетчатки, употреблением большого количества безалкогольной жидкости, не менее 6-8 стаканов в день, а также физическими упражнениями, и не заметили никаких улучшений при запорах. вам следует обратиться к врачу за консультацией.

    Лактулоза — это всего лишь один из видов слабительного, и вы можете обнаружить, что вы чувствуете себя лучше с продуктом, который работает немного по-другому. Для получения дополнительной информации, почему бы не взглянуть на нашу страницу Лечение запоров и советы.

    Прием лактулозы на ночь

    Лактулозе обычно требуется 2-3 дня, чтобы начать заметное облегчение запоров, поэтому ее не нужно принимать перед сном.

    Другую форму слабительного, известную как стимулирующее слабительное, рекомендуется принимать на ночь, потому что они действуют намного быстрее, часто давая результаты на следующее утро или в течение 24 часов после их приема.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

*