Можно ли панкреатит при беременности: Панкреатит при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Панкреатит при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Панкреатит при беременности — это острая или хроническая деструкция поджелудочной железы, возникшая либо обострившаяся в период гестации. Проявляется опоясывающей болью в эпигастрии и левом подреберье, тошнотой, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита, поносом, иногда гипертермией и полиорганными нарушениями. Диагностируется на основании данных об уровне панкреатических ферментов в крови и моче, результатов УЗИ. Для лечения применяют антиферментные препараты, анальгетики, блокаторы секреции желудка, инфузионные средства, энзимы. По показаниям проводятся санирующие и дренирующие операции, резекция органа.

Общие сведения

Различные формы панкреатита выявляются у 0,02-0,1% беременных, при этом у 88% пациенток патологический процесс имеет острый характер. Заболевание определяется более чем в половине случаев неотложной хирургической патологии при беременности. Острым панкреатитом чаще страдают первородящие больные, рецидив хронической формы обычно наблюдается при повторных гестациях. Хотя расстройство может развиться на любом сроке, в 52% случаев болезнь возникает в III триместре. Актуальность своевременной диагностики панкреатита связана с существенным увеличением риска материнской и перинатальной смертности при позднем выявлении острой формы заболевания и неправильно подобранной тактике лечения.

Панкреатит при беременности

Причины

По данным исследований в сфере гастроэнтерологии, проведенных в 70-х годах ХХ века, этиология панкреатита при гестации является такой же, как у небеременных пациенток (за исключением специфического повреждения железы при HELLP-синдроме). Провоцирующими факторами возникновения заболевания считаются расстройства желчевыделения и обмена липидов, употребление гепато- и панкреотоксических веществ (алкоголя, тиазидных диуретиков, метронидазола, сульфасалазина, кортикостероидов), погрешности в питании (рацион с большим количеством жирных, жареных, острых продуктов), курение, цитомегаловирусная инфекция, глистные инвазии (описторхоз, аскаридоз), аутоиммунные процессы, генетическая предрасположенность.

Определенную роль в развитии болезни играют аномалии развития панкреатической железы, повышенное давление в брюшной полости, дуоденальная гипертензия, заболевания ЖКТ (дисфункция сфинктера Одди, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке). Триггером к аутоповреждению панкреатической ткани могут стать травмы живота, абдоминальные хирургические вмешательства, эндоскопические манипуляции. У беременных некоторые из перечисленных факторов являются ведущими в связи с физиологической перестройкой организма. Причинами острого процесса служат:

  • Расстройство желчеотделения. Острое билиарнозависимое воспаление выявляется у 65-66% пациенток. Обычно оно формируется вследствие застоя секрета из-за блокирования сфинктера Одди и панкреатического протока маленькими желчными конкрементами при желчнокаменной болезни, которая возникла, манифестировала либо обострилась при гестации. Дополнительными факторами становятся изменения вязкости желчи, нарушения моторики кишечника и желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей, холестаз беременных, вызванные гормональной перестройкой.
  • Гиперлипидемия и гипертриглицеридемия. Под действием эстрогенов в сыворотке крови беременных физиологически возрастает концентрация холестерина, триглицеридов, липидов. У пациенток, страдающих метаболическим синдромом, ожирением, врожденными расстройствами жирового обмена (I, IV, V типы врожденных гиперлипидемий по Фредериксону) содержание триглицеридов превышает 600-750 мг/дл — уровень, при котором в результате микроэмболии сосудов частичками жира и жировой инфильтрации ацинарных клеток начинается деструкция панкреатической ткани.
  • Гиперпаратиреоз. У 0,15-1,4% больных наблюдается гиперпаратиреоз. Нарушение секреции паратгормона связано со специфическими для беременности изменениями метаболизма кальция, активно потребляемого растущим плодом. Повышение концентрации ПТГ сопровождается увеличением секреции поджелудочной железы, усилением всасывания кальция в кишечнике и его вымыванием из костей с последующим отложением в паренхиматозных органах. Обтурация панкреатических протоков кальцинатами нарушает отток панкреатического сока, что вызывает деструкцию тканей.
  • Преэклампсия. Комплексная эндотелиальная дисфункция, характерная для преэклампсии, провоцирует нарушения гемостаза на прокоагулянтном, антикоагулянтном, сосудисто-тромбоцитарном уровнях, что проявляется хроническим ДВС-синдромом и системными микроциркуляторными расстройствами в различных органах. Многоочаговая тканевая гипоксия и ишемия панкреатических тканей приводят к необратимым изменениям в паренхиме органа. Ситуация усугубляется перераспределением крови в сосудистом русле с ее шунтированием через плаценту.

У 12,3% беременных острый панкреатит вызывается панкреотоксическим воздействием свободных желчных кислот, содержание которых возрастает при злоупотреблении спиртными напитками в сочетании с курением. В некоторых случаях причины внезапно возникшего панкреатического воспаления при гестации остаются неустановленными, заболевание считается идиопатическим.

Патология рецидивирует при беременности у трети пациенток, страдающих хроническим панкреатитом. Причинами ухудшения состояния становятся изменение пищевых привычек, снижение двигательной активности, замедление моторики ЖКТ, вызванное действием половых гормонов, эмоциональные переживания по поводу исхода гестации и родов. Часто обострение совпадает с ранним токсикозом или маскируется под него. Хронический панкреатит также может возникнуть во время гестации в результате трансформации нераспознанного острого воспаления, которое в 60% случаев своевременно не диагностируется.

Патогенез

Ключевое звено в развитии панкреатита при беременности — ухудшение оттока панкреатического секрета вследствие частичной или полной обтурации протоков с последующим повреждением их стенки и внутриорганной активацией ферментов. Под влиянием липазы и трипсина паренхима органа самопереваривается. Иногда деструкция тканей провоцируется тромботическими, ишемическими, воспалительными процессами, прямыми токсическими воздействиями на секреторные клетки. При длительном субклиническом влиянии повреждающих факторов панкреатит хронизируется, в ответ на разрушение паренхимы реактивно разрастается соединительная ткань, что приводит к сморщиванию, рубцеванию, склерозированию органа с нарушением его экскреторной и инкреторной функций.

Классификация

Систематизация форм панкреатита в гестационном периоде соответствует общепринятой классификации заболевания. Наиболее значимым для выбора тактики ведения беременности является выделение острых и хронических вариантов воспаления. Чаще у беременных диагностируется острый панкреатит, требующий неотложной терапии для предотвращения серьезных экстрагенитальных и акушерских осложнений. С учетом клинической картины и морфологических изменений специалисты различают 4 фазы активного панкреатического воспаления: ферментативную (от 3 до 5 суток), реактивную (с 4-6 дня до 14-х суток), секвестрационную (до полугода), исхода (от 6 месяцев и далее). Процесс может протекать в более легком отечном (интерстициальном) варианте и тяжелом деструктивном с ограниченным или распространенным жировым, геморрагическим либо смешанным поражением органа.

Хронический панкреатит выявляется у 12% беременных, причем в 1/3 случаев он становится результатом перенесенного, но не диагностированного острого варианта патологии. Заболевание протекает в латентной (безболевой), хронической рецидивирующей, болевой, псевдоопухолевой, склерозирующей формах. Для планирования беременности у пациентки с хроническим панкреатитом важно учитывать этап болезни. Существуют следующие стадии заболевания:

  • Начальная. Обострения возникают не чаще раза в год, боль легко купируется медикаментозными препаратами. В межприступный период клинические проявления, изменения в анализах, результатах УЗИ минимальны или отсутствуют. Возможно неосложненное течение беременности при соответствующей коррекции диеты и образа жизни.
  • Среднетяжелая. Наблюдается до 4 обострений заболевания в год. В проекции панкреатической железы постоянно ощущаются тянущие боли, дискомфорт. Возникают диспепсические расстройства, свидетельствующие о нарушении секреторной функции органа. На УЗИ выявляются морфологические изменения. Высока вероятность осложнений гестации.
  • Тяжелая (терминальная, кахектическая). Заболевание обостряется более 4 раз в год. Постоянно выражен болевой синдром. Нарушены как секреторная, так и инкреторная функции органа, отмечаются грубые расстройства пищеварения и признаки сахарного диабета. В процесс вовлечены смежные органы. Нормальное развитие беременности невозможно.

Симптомы панкреатита при беременности

Клинические проявления патологии зависят от особенностей течения и варианта. Острый панкреатит зачастую внезапно возникает во II-III триместрах в виде нарастающих постоянных или схваткообразных болей в эпигастрии или подреберной области. Интенсивность болевых ощущений может быть настолько выраженной, что у женщины наступает сосудистый коллапс или болевой шок с потерей сознания, угнетением сердечно-сосудистой деятельности. Возможна тошнота, рвота, вздутие живота, напряженность брюшной стенки, гипертермия. Почти у половины пациенток отмечается иктеричность склер и кожи. При беременности чаще, чем вне гестационного периода, встречаются тяжелые безболевые формы с шоком, головными болями, спутанным сознанием, другой неврологической симптоматикой.

Рецидив хронического панкреатита обычно наблюдается в 1-м триместре, сопровождается выраженной тошнотой, рвотой, которые расцениваются пациенткой и акушером-гинекологом как признаки раннего токсикоза. Сохранение клинических симптомов диспепсии дольше 12-й недели беременности зачастую свидетельствует именно о повреждении поджелудочной железы. При классическом течении хронического панкреатита ведущим признаком становится болевой синдром. Давящая или ноющая боль может беспокоить женщину постоянно либо возникать после употребления жирной, жареной еды. Иногда она проявляется приступообразно.

Локализация боли соответствует участку повреждения органа: при деструкции головки железы боль ощущается в эпигастрии справа, тела — слева, хвоста — в левом подреберье. Характерный признак панкреатита — опоясывающие болезненные ощущения, которые распространяются из-под мечевидного отростка вдоль левой реберной дуги до позвоночника. Боль может отдавать левое плечо, лопатку, подвздошную область, реже — в прекардиальную зону. При нарушении секреции ферментов выражена диспепсия, отмечается отвращение к жирному, плохой аппетит, усиленное выделение слюны, отрыжка, вздутие, понос с обильным кашицеобразным стулом, имеющим характерный жирный блеск. Беременная медленнее набирает вес.

Осложнения

В прошлом острое деструктивное воспаление панкреатической железы считалось одним из наиболее серьезных гастроэнтерологических заболеваний с высоким уровнем материнской летальности, достигавшей 37-38%. Перинатальная гибель плода отмечалась в 11-37% беременностей при панкреатите. Благодаря внедрению современных методов диагностики и терапии в настоящее время эти показатели удалось снизить до 0,1-0,97% и 0,5-18% соответственно. В 5,4% случаев воспалительная деструкция рецидивирует в период той же гестации, в 6,6% — в течение трех месяцев после родов, в 22-30% патологический процесс становится хроническим.

Хотя при остром воспалении поджелудочной железы плод обычно не испытывает прямых повреждающих воздействий, прогноз беременности ухудшается. У 20% пациенток, перенесших заболевание, возникали самопроизвольные выкидыши, у 16% — преждевременные роды. Основным осложнением в 3 триместре является ДВС-синдром. Наиболее серьезные экстрагенитальные нарушения — инфицирование воспаленных тканей, формирование флегмоны забрюшинной клетчатки, развитие ферментативного перитонита, аррозивных кровотечений и псевдокист, панкреатогенный и инфекционно-токсический шок.

У 28% беременных с хроническими формами болезни наблюдается выраженный ранний токсикоз, продолжающийся до 16-17 недели. Во второй половине гестационного срока хроническая воспалительная деструкция панкреатической железы существенно не ухудшает акушерский прогноз. Отдаленными последствиями хронического панкреатита, возникшего при беременности, являются морфологические изменения органа с формированием псевдокист и кист, абсцедирование, панкреолитиаз, развитие тяжелого инсулинозависимого диабета, стенозирование панкреатического протока и большого дуоденального сосочка вследствие рубцово-воспалительных процессов, малигнизация.

Диагностика

По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, панкреатит в период беременности зачастую диагностируется несвоевременно или вообще не распознается. Это связано со стертой симптоматикой при локальной деструкции тканей панкреатической железы или хроническом течении процесса. Для подтверждения диагноза женщинам с подозрением на панкреатит рекомендованы следующие методы обследований:

  • Анализ содержания панкреатических ферментов. При повреждении клеток органа в крови повышается активность липазы, общей и панкреатической амилазы. Возрастает концентрация альфа-амилазы мочи. Для острого и обострившего хронического панкреатита характерно увеличение уровня сывороточной эластазы-1.
  • УЗИ поджелудочной железы. О наличии активного процесса, по данным сонографии поджелудочной железы, свидетельствует увеличение размеров органа, снижение эхогенности из-за отека тканей, неоднородность морфологической структуры, более выраженная при хроническом варианте панкреатита. При поражении головки может расширяться панкреатический проток.
  • Общий анализ крови. Изменения более показательны при остром процессе: отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, повышение гематокрита. При хроническом панкреатите эти показатели возрастают незначительно и являются менее информативными.
  • Биохимическое исследование крови. Повреждение инсулярного аппарата панкреатической железы при активной деструкции органа проявляется снижением толерантности к глюкозе, а в более тяжелых случаях — гипергликемией. Для панкреатита типично снижение содержания кальция в крови, гипопротеинемия, диспротеинемия.

Чтобы выявить недостаточность внешнесекреторной функции, дополнительно назначают копрологическое исследование. Данные копрограммы подтверждают снижение переваривающей способности дуоденального сока. Рентгенологические методы (дуоденографию в условиях гипотонии) используют крайне редко из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Панкреатит дифференцируют с преэклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, HELLP-синдромом, гестационным холестазом, острой жировой печенью беременных, аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, желчнокаменной болезнью, раком поджелудочной железы, паранефритом, пиелонефритом, печеночной коликой при нефролитиазе, муковисцидозом, ишемической болезнью сердца. Кроме гастроэнтеролога пациентку по показаниям консультируют терапевт, абдоминальный хирург, гепатолог, уролог, кардиолог, эндокринолог, онколог.

Лечение панкреатита при беременности

Разрабатывая акушерскую тактику, учитывают особенности течения болезни у конкретной больной. Женщинам со стойкой ремиссией, сохраненной секрецией при отсутствии осложнений (панкреатогенного диабета и др.) рекомендовано динамическое наблюдение, периодические осмотры гастроэнтеролога, коррекция диеты с ограничением количества острого, жирного, жареного, полным отказом от алкоголя. При назначении лекарственных препаратов для терапии сопутствующих расстройств необходимо учитывать их возможный панкреотоксический эффект. Острый панкреатит, развившийся до 12 недели беременности, является показанием для ее прерывания, а при гестационном сроке от 36 недель и далее — для досрочного родоразрешения.

Пациентку с активным панкреатитом госпитализируют в хирургический стационар. Основными терапевтическими задачами являются купирование боли, воспаления, восстановление секреторной функций органа, снятие интоксикации, предотвращение возможных осложнений. Важным этапом лечения становится обеспечение функционального покоя поврежденной железы: для подавления секреции панкреатического сока в течение 3-7 дней (с учетом остроты воспаления) соблюдают режим голода и жажды с парентеральной нутритивной поддержкой, содержимое желудка каждые 4-6 часов отсасывают через назогастральный зонд, обеспечивают локальную гипотермию эпигастральной области. Схема медикаментозной терапии включает:

  • Блокаторы желудочной секреции. Препараты закрепляют эффект созданного функционального покоя поджелудочной железы. Уменьшение объема выделяемого желудочного сока сопровождается снижением активности панкреатической секреции, что дает возможность локализовать повреждения и предотвратить дальнейший аутолиз органа.
  • Противоферментные средства. Антипротеолитические препараты позволяют инактивировать панкреатические ферменты, которые разрушают ткани железы. Более эффективны при активном процессе. При хронических вариантах заболевания предпочтительны лекарства с метаболическим действием, избирательно угнетающие трипсин.
  • Анальгетики. Для устранения болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. В более сложных случаях используют глюкокортикостероиды. При интенсивной боли и появлении признаков панкреатогенного шока возможно проведение эпидуральной анестезии с мепивакаином и бупренорфином.
  • Дезинтоксикационные препараты. Поскольку активный панкреатит сопровождается массивной деструкцией тканей, у беременных может развиться выраженный интоксикационный синдром. Для выведения токсичных метаболитов применяют инфузионную терапию с капельным введением кристаллоидных и коллоидных растворов.

Для профилактики инфицирования очагов некроза возможно превентивное назначение антибиотиков, не имеющих противопоказаний к применению при беременности. В тяжелых случаях панкреатита по показаниям восполняют объем циркулирующей крови, под контролем диуреза корректируют расстройства водно-электролитного обмена, используют антиагреганты. После купирования активного процесса при наличии функциональной недостаточности органа проводят заместительную терапию полиферментными препаратами.

Для предупреждения инфекционных осложнений пациентке рекомендованы естественные роды с адекватным обезболиванием (обычно эпидуральной анестезией). Из-за значительного риска инфицирования кесарево сечение выполняется в исключительных случаях по акушерским показаниям. При неэффективности консервативной терапии, нарастании деструкции железы, распространении воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку и брюшину показано проведение санирующих и дренирующих вмешательств, панкреатодуоденальной резекции. Обычно в 3-м триместре перед абдоминальной операцией беременность завершают хирургическим родоразрешением, позволяющим сохранить жизнь ребенка.

Прогноз и профилактика

Исход гестации при хроническом течении панкреатита зависит от стадии заболевания. При устойчивой ремиссии прогноз благоприятный. Частые обострения, высокая активность процесса повышают риск осложнений. Пациенткам с установленным диагнозом при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации гастроэнтеролога. С профилактической целью женщинам с заболеваниями ЖКТ, гиперлипидемией рекомендована ранняя постановка на учет в женской консультации, диета с ограниченным содержанием животных жиров, отказ от никотина и алкоголя. При необходимости проводится медикаментозная коррекция уровня сывороточных липопротеидов.

О влиянии поджелудочной железы, или как сберечь беременность

Беременность является определенным испытанием для организма женщины. Во время беременности многие органы брюшной полости испытывают дополнительную нагрузку, в частности  поджелудочная железа, речь о которой мы  ведем с заведующим кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМУ Албиром Алмазовичем Хасановым,  работает в усиленном режиме: с одной стороны организм беременной женщины должен перерабатывать большие количества пищи, а с другой стороны необходимы большие количества инсулина для того, чтобы обеспечить развитие плода. К сожалению, нарушения работы этого органа могут вызвать ряд осложнений, влияющих на течение беременности. В рамках этой статьи мы вели речь о панкреотите и сахарном диабете (СД).

Насколько часто сегодня  встречаются заболевания поджелудочной железы у беременных?

— Если говорить о воспалении поджелудочной железы — панкреатите, его распространённость среди беременных составляет приблизительно 1-2 на 4000 женщин. Во время беременности острый панкреатит может возникнуть на любом сроке, но чаще — во второй половине гестации. Распространеность сахарного диабета 1 типа и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет около 2%, в 1% случаев беременная имеет прегестационный период СД, а в около 5% случаев возникает гестационный  или манифестирует истинный СД.

Можно ли предупредить  эти заболевания у беременных, чтобы не было осложнений?

— Необходимо своевременное лечение  заболеваний, служащих причиной возникновения панкреатита и СД, устранении хронических интоксикаций (производственные, алкоголизм). При этом важно обеспечить и рациональное питание ,  а также четкий режим приема пищи. В этих вопросах большое значение имеет санитарно-просветительская работа. Санаторно-курортное лечение показано в фазе полной ремиссии или при отсутствии частых обострений. Рекомендуют курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью. Если же говорить о профилактике СД, важно упомянуть,  что профилактика прегестационного СД зависит от патогенетической формы заболевания и составляет одну из актуальнейших, до сих пор не решенных проблем современного здравоохранения. Профилактику гестационного СД проводят путем коррекции устранимых факторов риска (ожирение, гиперандрогения и АГ). Профилактику  осложнений гестационного СД проводят при раннем выявлении, активном лечении заболевания, а также в обучении пациентки самоконтролю уровня гликемии с помощью портативных глюкометров и навыков инсулинотерапии.

Может ли ранняя диагностика способствовать дальнейшей тактике лечения заболеваний  поджелудочной железы у беременных?

— Сегодня многие врачи единодушно высказываются о несвоевременной диагностике заболевания у беременных. Это обусловлено отсутствием четких критериев обострения панкреатита у беременных и точных дополнительных методов исследования, которые можно было бы применять для диагностики у данной категории пациенток. Имеет значение и тот факт, что врачи нередко забывают о возможности развития панкреатита у беременных. В связи с этим не проводят профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного обострения во время беременности. При диагностировании заболеваний необходимо учитывать давность заболевания, степень его компенсации на момент наступления беременности, наличие сосудистых осложнений СД. Врачам  следует прежде всего  подробно собрать полный семейный анамнез, особенности становления менструальной функции, наличие инфекционно — воспалительных заболеваний (особенно хронического пиелонефрита).

Панкреатит и сахарный диабет могут ли служить противопоказанием для беременности?

— Вообще, беременность не всегда влияет на течение хронического панкреатита и не служит противопоказанием у большинства пациенток. К тому же панкреатит не нарушает фетоплацентарного кровотока. Вместе с тем, женщины, страдающие данным заболеванием, должны находиться на диспансерном учете, необходимо проводить мероприятия, направленные на предотвращение развития  возможных обострений или осложнений заболевания. При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствие выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, беременность при хроническом панкреатите разрешена.  С первых недель пациенток с этим заболеванием наблюдает акушер-гинеколог и терапевт, чтобы при появлении первых признаков обострения заболевания было проведено соответствующее лечение.  Что касается пациенток с СД, здесь наблюдается немного иная картина. Эти беременные входят в группу риска по развитию различных акушерских и перинатальных  осложнений как самопроизвольный аборт, гестоз, многоводие, преждевременные роды, задержка роста и формирование ВПР плода, родовой травматизм  матери и плода и другое. В эту группу риска пациенток относят, учитывая их отношение к таким группам как: женщины, болеющие более 10 лет, пациентки, страдающие дисфункцией яичников, диабетической полинейропатией, ретинопатией, инфекционными поражениями мочевыводящих путей и многое другое.

Какой тактики необходимо придерживаться при ведении подобных больных?

— Безусловно, успеха в лечении добиться невозможно без активного, грамотного самоконтроля, осуществляемого пациенткой в домашних условиях. Поэтому женщины, страдающие сахарным диабетом, должны прежде чем планировать беременность пройти обучение в школах для больных СД по структурированной программе. Женщина должна уметь самостоятельно измерять уровень гликемии, менять дозу инсулина в зависимости от полученных результатов, иметь навыки профилактики гликемических состояний.  Необходимо соблюдение диеты и программы физических нагрузок. Диетотерапия — также и основное звено комплексной терапии при хронической форме панкреатита. Лечение этого заболевания должно проводиться строго под наблюдением  врача, а острой формы —  в хирургических стационарах.

— Не могли бы вы вспомнить  интересный  клинический случай из  практики, связанный с ведением беременных с заболеваниями  поджелудочной железы?

— На 25-26  неделе беременности к нам поступила пациентка (21 год). Она была доставлена в одну из городских больниц с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту. Был поставлен диагноз — острый панкреатит. Через два дня после доставки, была произведена лапароскопия и лапаратомия, при которой был получен гнойный выпот. Произведена санация, дренирование брюшной полости, сальниковой сумки. Было решено прервать беременность., а при ухудшении состояния — экстирпацию матки с трубами. Через два года эта пациентка вновь забеременела и без осложнений родила здорового малыша.

Альфия Хасанова

Панкреатит при беременности, острый и хронический: симптомы, лечение

Содержание:

КлассификацияКак проходят роды

Панкреатит – воспалительный процесс, развивающийся в поджелудочной железе. При этом происходит повреждение тканей органа. Панкреатит при беременности особенно опасен, так как несет серьезную угрозу здоровью ребенка и матери.

Панкреатит при беременности развивается достаточно часто.

Симптомы

Признаки заболевания нельзя не заметить. Они достаточно выраженные и сильно влияют на общее самочувствие.

У женщины может наблюдаться:

  1. Постоянная тошнота, переходящая в рвоту.
  2. Повышение температуры тела до 37,5 °С.
  3. Тяжесть и дискомфорт в левом подреберье, постепенно переходящая в боль.
  4. Вздутие живота, урчание, расстройство пищеварения.

Перечисленные факторы негативно влияют на аппетит. На ранних сроках их можно принять за токсикоз. В результате плод получает мало питательных веществ, что сказывается на его развитии. Обязательно сообщайте врачу обо всех изменениях. Так он сможет вовремя принять меры и помочь вам.

Причины

Панкреатит при беременности часто развивается впервые, но может напомнить о себе и уже имеющееся заболевание.

На это влияют следующие факторы:

  • неправильное питание, из-за которого поджелудочная железа испытывает сильную нагрузку;
  • курение и употребление алкоголя;
  • наследственная предрасположенность;
  • сахарный диабет;
  • заражение вирусами, бактериями;
  • гастрит, холецистит, язва.

При беременности течение панкреатита осложняется тем, что в организме женщины начинает происходить гормональная перестройка, возрастает нагрузка на органы. Поджелудочная железа сдавливается растущей маткой и смещается.

Классификация

 

Для лечения беременных разработаны определенные схемы. При этом очень важно своевременно определить форму заболевания, которая можте быть:

  1. Острой. Отличается ярко выраженными признаками, требует срочной медицинской помощи. При отсутствии терапии развиваются серьезные осложнения.
  2. Хронической. Чаще всего появляется в результате перенесенного, не вылеченного заболевания предыдущей формы. Протекает без каких-либо симптомов.

Для выявления патологий необходимо пройти полное обследование еще на этапе планирования.

При прогнозировании течения будущей беременности большое значение имеет стадия заболевания:

  1. Начальная. Острые периоды болезни отмечаются не чаще раза в год. Боль быстро проходит после приема лекарственных препаратов. Изменения в анализах и в результатах УЗИ отсутствуют или минимальны. Беременность будет протекать нормально при условии соблюдения режима питания и коррекции образа жизни.
  2. Среднетяжелая. Обострение происходит до четырех раз за год. В области поджелудочной железы постоянно ощущается дискомфорт и боль. Секреторные функции органа нарушены, о чем говорят изменения в анализах. Во время беременности возможны осложнения.
  3. Тяжелая. Женщина постоянно ощущает боль. Усиление симптомов происходит 5 раз в год и чаще. Функции органа нарушены. Присутствуют серьезные расстройства пищеварения и признаки сахарного диабета. Нормальное протекание беременности невозможно.

Определить наличие и тяжесть заболевания может только опытный врач. Задумайтесь о прохождении терапии до начала беременности.

Лечение должен назначить опытный врач.

Диагностика

 

При подозрении на панкреатит женщине рекомендуются следующие исследования:

  • анализ ферментов поджелудочной железы;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • консультация гастроэнтеролога, терапевта, гепатолога, хирурга, онколога, эндокринолога, кардиолога, уролога.

Панкреатит имеет схожие признаки со многими заболеваниями. Задача врача исключить вероятность аппендицита, холецистита, пиелонефрита, печеночной колики, муковисцидоза, заболеваний сердца, рака, кишечной непроходимости, отслойки плаценты.

Осложнения

 

Благодаря стремительному развитию медицины удалось значительно снизить риски для здоровья матери и плода.

Возможные последствия заболевания:

  • самопроизвольный выкидыш;
  • преждевременные роды;
  • ДВС-синдром в третьем триместре;
  • инфицирование воспаленных тканей;
  • ферментативный перитонит;
  • образование псевдокист и эрозивных кровотечений;
  • инфекционно-токсический шок.

Для хронической формы характерны следующие осложнения:

  • сильно выраженный ранний токсикоз;
  • развитие воспалительного процесса и разрушение тканей органа;
  • формирование абсцессов, псевдокист, кист;
  • появление рубцов.

При адекватной терапии риск возникновения данный последствий сведен к минимуму.

Лечение

 

Разрабатывая тактику лечения, врач учитывает особенности конкретной больной. При условии стойкой ремиссии и отсутствии осложнений рекомендуется следующее:

  • динамическое наблюдение;
  • регулярные осмотры у гастроэнтеролога;
  • отказ от алкоголя;
  • диета с ограничением жирных, жареных блюд.

В некоторых случаях назначаются лекарственные препараты, при условии их безопасности для плода. Развитие острого панкреатита в первом триместре является показанием для прерывания беременности, а после 36 недель – для досрочных родов.

Больная госпитализируется в стационар, где находится под наблюдением хирурга. Он решает, что делать и как вести беременность в дальнейшем. Его задача – купировать симптомы, восстановить функцию органа, снять интоксикацию, предотвратить осложнения. Поджелудочной железе обеспечивается полный покой.

Медикаментозная терапия включает:

  • блокаторы желудочной секреции;
  • противоферментные препараты;
  • анальгетики;
  • дезинтоксикационные препараты.

В качестве профилактики назначается прием антибиотиков безопасных для плода. В тяжелых случаях возникает необходимость восполнить недостающий объем крови и скорректировать водно-электролитный обмен. Для этих целей используют антиагрегаты. Врач дает четкие рекомендации что можно пить и есть во время терапии, чтобы не усугубить состояние.

Обострение заболевания может быть опасно для здоровья

Как проходят роды

 

При кесаревом сечении риск инфицирования организма матери очень велик. Пациентке, больной панкреатитом, рекомендуются естественные роды с обезболиванием. Операция выполняется только по акушерским показаниям.

В редких случаях консервативная терапия оказывается неэффективной. Разрушение тканей железы активно продолжается, воспалительный процесс начинает затрагивать соседние органы. Для стабилизации состояния больной проводятся дренирующие и санирующие мероприятия, панкреатодуоденальная резекция.

 

 

 

 

 

В критической ситуации в третьем триместре проводится кесарево сечение. Это позволяет сохранить жизнь младенцу и продолжить лечение матери, не принимая во внимание беременность.

 

Для женского организма беременность — тяжелое испытание. Различные заболевания в этот период значительно ухудшают ситуацию и грозят серьезными последствиями. Чтобы исключить риски для будущего малыша, необходимо планировать беременность. На этой стадии легко выявить панкреатит и вовремя его пролечить. Если это сделано не было, то маме рекомендуется внимательно следить за своим самочувствием, сдавать все анализы, проходить обследования у специалистов.

Очень важно соблюдать диету и отказаться от вредных привычек. Не стоит заниматься самолечением. Под присмотром медицинского персонала терапия пройдет эффективнее.

Видео

Читайте далее: болит желудок при беременности

Лечение панкреатита | Клиника «Медлайн» в Кемерово

При остром панкреатите нормальная функция поджелудочной железы может восстановиться, а при хроническом — острые периоды чередуются с ремиссией, но с течением времени наблюдается постоянное снижение функции поджелудочной железы.

Цели лечения хронического панкреатита в условиях отделения гастроэнтерологии медицинского центра «Медлайн»:

  • Уменьшение клинических проявлений заболевания (болевого синдрома, синдрома внешнесекреторной недостаточности и др.)
  • Предупреждение развития осложнений
  • Профилактика рецидивирования

В период обострения хронического панкреатита основные лечебные мероприятия направлены на снятие остроты воспалительного процесса и инактивацию панкреатических ферментов. В период ремиссии лечение в основном сводится к симптоматической и заместительной терапии.

  • Частота хронического панкреатита среди заболеваний органов ЖКТ составляет от 5,1 до 9%. За последние 30 лет в мире стали болеть хроническим панкреатитом в два раза больше
  • Первый этап заболевания длится до 10 лет, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Больного в основном беспокоят боли
  • На втором этапе наблюдаются моторные нарушения кишечника, снижение веса. Боли становятся менее ощутимыми
  • Осложнения хронического панкреатита могут возникнуть на любом этапе. Зачастую панкреатит сопровождается выходом пищеварительных ферментов в кровь, что вызывает тяжелую интоксикацию

Виды хронического панкреатита

Хронический панкреатит — это фактически целая группа заболеваний. Существует несколько версий классификации хронического панкреатита.

Классическая система классификации:

  • Токсико-метаболический. Развивается под воздействием лекарств и/или алкоголя
  • Идиопатический. Возникает без видимых предпосылок
  • Наследственный. Результат генетического дефекта
  • Аутоиммунный. Возникает в результате атаки собственной иммунной системы организма на поджелудочную железу
  • Рецидивирующий. Имеет длительные периоды ремиссии, чередующиеся с обострениями
  • Обструктивный. Возникает в результате закупорки или сдавливания протоков поджелудочной железы
  • Первичный. Развивается без предшествующего заболевания
  • Вторичный. Развивается как осложнение другого заболевания

Различают:

  • Первичный: неустановленной этиологии, алкогольный, лекарственный, на почве нарушения питания или обмена веществ
  • Посттравматический: на почве тупой или открытой травмы поджелудочной железы, после хирургического вмешательства
  • Вторичный: вызванный другими заболеваниями

Симптомы

При панкреатите больные жалуются на острые боли в животе, чаще – в левой его части, отдающие в спину. Выражена интоксикация, которая проявляется в виде тошноты, рвоты, общей слабости, лихорадки, повышения температуры, снижения аппетита. Стул кашицеобразный, маслянистый, содержит непереваренные частицы пищи. При этом отдельные разновидности панкреатита могут протекать почти бессимптомно для больного, но нарушения пищеварения все же присутствуют, что может выражаться в тяжести в нижней части желудка или легком онемении в этой области после приема пищи или алкоголя.

Причины:

  • неправильное питание
  • злоупотребление алкоголем
  • воспаления двенадцатиперстной кишки
  • болезни соединительной ткани
  • побочные эффекты от приема лекарств
  • травмы
  • наследственные нарушения обмена веществ

Прогрессирование болезни

Летальность после первичного диагностирования хронического панкреатита составляет до 20% в течение первых 10 лет. Через 20 лет умирает более 50% больных. Причинами смерти становятся осложнения, связанные с обострениями панкреатита, сопутствующими нарушениями пищеварения и инфекциями. Риск раковых заболеваний поджелудочной железы при хроническом панкреатите вырастает в 5 раз.

Диагностика

Точный диагноз в медцентре «Медлайн» может быть поставлен только после комплексного обследования, в которое входят:

  • Общий клинический анализ крови для обнаружения признаков воспаления по количеству лейкоцитов, увеличению СОЭ и другим показателям
  • Биохимический анализ крови для определения уровня ферментов поджелудочной железы
  • Анализ мочи для определения наличия в ней амилазы
  • Анализ кала на наличие непереваренной клетчатки
  • УЗИ органов брюшной полости для выявления изменений поджелудочной железы и других органов ЖКТ
  • Гастроскопия
  • Рентгенография органов брюшной полости
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
  • Функциональные тесты после глюкозной или медикаментозной нагрузки

Как лечить хронический панкреатит?

Как и диагностика, тактика лечения этого заболевания требуют комплексного подхода и направлены на нормализацию и восстановление функций поджелудочной железы.

Медикаментозное лечение

Прием медикаментов при хроническом панкреатите направлен на устранение нескольких проблем:

  • Лечение болевого синдрома. Выраженное обострение хронического панкреатита, как правило, сопровождается сильными болями, купирование которых проводится такими препаратами, как но-шпа, новокаин, папаверин и др
  • Подавление секреции поджелудочной железы. Используются ингибитор протонной помпы — омепразол, и медикаменты типа контрикала
  • Заместительная терапия — для разгрузки поджелудочной железы в виде приема ферментов липазы, амилазы, протеазы, то есть панкреатина (фестал, мезим, креон, панзинорм и др.)
  • Антибактериальная терапия для профилактики развития инфекций в поджелудочной железе. Назначаются легкие антибиотики типа ампицилина
  • В случае нарушения водно-электролитного баланса назначается замещающая терапия в виде солевых и физиологических растворов

Лечение поджелудочной железы | Клиника «Медлайн» в Кемерово

Панкреатит (воспаление поджелудочной железы)

Панкреатит — острое или хроническое воспаление поджелудочной железы. При панкреатите происходят воспалительные изменения и распад ткани поджелудочной железы.

Панкреатитом, по данным специалистов, чаще всего болеют женщины, а также пожилые люди и склонные к полноте. Острый панкреатит может переходить в хроническое состояние. Хронический панкреатит сопровождается болями, отрыжкой, тошнотой, испражнениями непереваренной пищи.

Причины панкреатита

  • Поражения сосудов поджелудочной железы
  • Инфекционные заболевания
  • Травма
  • Воспалительные процессы в брюшной полости
  • образование камней или песка в протоке железы
  • лекарственная аллергия
  • острый холецистит
  • воздействие алкоголя
  • заболевания желчного пузыря
  • воспаление сосочка, через который проток поджелудочной железы выходит в просвет двенадцатиперстной кишки
  • значительные пищевые нагрузки (жирные и острые блюда)

Воспаление поджелудочной железы возникает, если проток железы перекрывается камнями из желчного пузыря, опухолью или кистой. В таком случае нарушается нормальный отток пищеварительных соков с ферментами в двенадцатиперстную кишку и начальный отдел тонкого кишечника.

Скопившиеся панкреатические ферменты воздействуют на ткани самой железы, а поджелудочная железа включается в процесс самопереваривания. Это может привести к полному разрушению ткани железы, а также расположенных поблизости кровеносных сосудов и других органов брюшной полости.

Симптомы панкреатита

Как правило, при возникновении панкреатита человека мучают боли в животе – постоянные, тупые или режущие.

С развитием заболевания боли нарастают, иногда приводят к шоку. Локализация — высоко под ложечкой, в правом или левом подреберье, при поражении всей железы носят опоясывающий характер. Возможна частая рвота, не приносящая облегчения. В рвотных массах наблюдается примесь желчи.

Кроме того, общее состояние больного быстро ухудшается: повышается температура тела, учащается пульс, появляется одышка, артериальное давление понижается, выступает липкий пот, язык становится сухим с обильным налетом, кожные покровы бледнеют, далее приобретают землисто-серый цвет, черты лица заостряются.

Острый панкреатит: опасно для жизни!

В некоторых случаях при остром панкреатите необходима операция. Панкреатит — очень серьёзная патология, летальность при которой достигает 30%. При остром панкреатите возникает резкая, нередко опоясывающая боль в верхней половине живота, многократная рвота, падение артериального давления. Острый панкреатит характеризуется внезапным появлением симптомов и повторяющимися острыми приступами. Выздоровление обычно происходит самопроизвольно. Болезнь не приводит к необратимым повреждениям железы, если только не имеет места продолжительное злоупотребление алкоголем, когда происходит постоянное разрушение ее ткани.

Симптомы хронического панкреатита

  • Скудный стул маслянистого вида со зловонным запахом
  • Потеря в весе и признаки витаминной недостаточности
  • Нередко возникает диабет, поскольку происходит разрушение клеток, производящих инсулин

Все другие симптомы схожи с симптомами острого панкреатита.

Лечение панкреатита

Больному, которому поставлен диагноз «острый панкреатит», стоит знать: лечение, начатое в первые часы обострения, может остановить воспаление на начальных этапах.

В первые 3-4 дня назначаются строгий постельный режим, голод, щелочное питье (раствор соды, минеральная вода боржоми), лед на живот. При упорной рвоте иногда показано откачивание содержимого желудка через зонд с последующим введением щелочных питьевых растворов. В лечении острого панкреатита чрезвычайно важно интенсивное наблюдение, голод, введение назогастрального зонда для постоянной откачки желудочного содержимого, питание только парентеральное (глюкоза, электролиты, аминокислоты и тому подобное), введение спазмолитических препаратов и наркотических обезболивающих, назначение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, ампициллин), соматостатин.

Дальнейшая терапия включает в себя средства, регулирующие желудочную секрецию, ферментные и антимикробные препараты. Вводятся спазмолитики, обезболивающие лекарства. Для подавления выработки ферментов, которые усугубляют воспаление железы, назначаются контрикал, гордокс, трасилол. При сильных болях иногда назначаются средства, нейтрализующие соляную кислоту в желудке или снижающие ее количество. Для предупреждения и лечения вторичной инфекции проводится терапия мощными антибиотиками.

Обратите внимание! Полного выздоровления при хроническом панкреатите не наступает. Задачей терапии является предупреждение дальнейшего разрушения железы. В комплекс лечебных мероприятий входят: исключение алкоголя и кофеина; употребление нежирной легкой пищи; прием панкреатических ферментов, витаминных препаратов и лечение диабета, если он имеется.

Рекомендации по питанию при панкреатите

  • Ограничить прием сливочного масла
  • Употреблять в пищу каши, сваренные только на воде
  • Исключить из рациона наваристые супы и бульоны, жирные сорта мяса, грибы, консервы, соленья, маринады, белокочанную капусту, бобовые, лук, чес-нок, редис, торты, пироги, блины, конфеты, газированные напитки, кофе
  • Полезен обезжиренный творог и творожные изделия

Панкреатит может привести к очень тяжелым осложнениям и последствиям!


симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Причины

Острый панкреатит у беременных может быть отёчным либо деструктивным. Отёчным панкреатитом называют воспалительный процесс в поджелудочной железе, который проходит с её выраженным отёком. Деструктивным панкреатитом называют гибель тканей поджелудочной железы. Он, в свою очередь, также классифицируется на два типа: жировой и геморрагический. Помимо этого, острый панкреатит может быть крупноочаговым, мелкоочаговым, субтотальным и тотальным. При мелкоочаговом панкреатите очаги гибели тканей поджелудочной достигают небольших размеров, при крупноочаговом – больших, при субтотальном панкреатите погибает значительная часть поджелудочной железы, а при тотальном – весь орган полностью.

Острый панкреатит протекает в несколько стадий, каждая из которых длится определённую часть времени. В частности:

  • ферментативная стадия длится от 3-х до 5-и суток;         
  • реактивная стадия протекает от 6-и до 14-и суток;         
  • стадия секвестрации начинается с третьей недели протекания заболевания;         
  • стадия исхода может длится от полугода и более, то есть, на протяжении всего срока существования патологии.

К основным причинам развития острого панкреатита при беременности можно отнести следующие:

  • наличие вредных привычек;         
  • присутствие камней в желчном пузыре;         
  • различные патологии желчевыводящих протоков, а также печени, из-за которых нарушается отток желчи;         
  • неправильное питание, присутствие в рационе жирной или жареной пищи в большом количестве;         
  • приём определённых медикаментов;         
  • оперативные вмешательства на органах ЖКТ.

Симптомы

Клинические признаки острого панкреатита всегда ярко выражены. К ним относятся:

  • чрезмерные болевые ощущения вверху живота. Боли отличаются большой силой, распирающим характером. Иногда они становятся невыносимыми и заставляют будущую маму принимать ту позу, при которой боль на время утихает;         
  • неукротимая рвота, не приносящая облегчение, тошнота;         
  • нарушения стула, в частности, диарея. В стуле при этом можно наблюдать фрагменты непереваренной еды;         
  • общая слабость организма, дрожь в конечностях, головокружение;         
  • высокая температура, которая может достигать 38 градусов.

Диагностика острого панкреатита у беременной

Панкреатит у будущих мам диагностируется на основании анализа клинических признаков и анамнеза заболевания. Доктор узнаёт о том, что беспокоит беременную, анализирует полученную информацию, расспрашивает её об образе жизни, о том, как она питается. Помимо этого пациентке назначают ряд лабораторных анализов, в частности, биохимический и общий анализы крови. Проводят анализы в целях определения присутствия ферментов поджелудочной в организме беременной. Также ей проводят УЗИ печени, поджелудочной и желчного пузыря, которое помогает определить патологические изменения в структурах органов, а также различные патологии. При необходимости будущей маме может быть назначено МРТ, которое редко применяют для выявления панкреатита. Только обычно в тех случаях, когда есть подозрения на опухолевые процессы. Затем, после консультации с гинекологом и гастроэнтерологом, беременная получает адекватное лечение.

Осложнения

Если острый панкреатит начался на раннем сроке беременности, его могут перепутать с токсикозом. Это весьма опасно, так как ферменты поджелудочной железы могут проникнуть в кровь, а затем, через плаценту, к плоду. Это нанесёт ребёнку непоправимый вред. Именно поэтому при приступе панкреатита беременная должна срочно обратиться к врачу.

К другим осложнениям заболевания относится:

  • перетекание острого панкреатита в хроническую стадию;         
  • образование абсцессов, свищей и перитонита;         
  • кровотечение из аутолиза;         
  • сахарный диабет.

Также острый панкреатит может привести к резкой потере веса и полному истощению.

Лечение

Что можете сделать вы

Если у беременной присутствуют все признаки острого панкреатита, она должна либо срочно обратиться к врачу, либо вызвать скорую помощь. Ни в коем случае нельзя пытаться снять приступы самостоятельно: бесконтрольный приём лекарств может навредить развитию плода и течению беременности. Задача будущей мамы, как можно быстрее воспользоваться медицинской помощью.

Что делает врач

Острый панкреатит это достаточно серьёзная патология. Обычно её лечение осуществляется в стационарных условиях под постоянным медицинским контролем.

Перед тем, как назначить лечение острого панкреатита будущей маме, врач консультируется с гинекологом. В целом, терапия панкреатита всегда назначается с обеспечения покоя поджелудочной железе. Важную роль в этом играет голодная диета, которая длится в течение суток. Также будущей маме требуется постельный режим, а для уменьшения болезненных ощущений – пузырь со льдом на область живота.

Терапия острого панкреатита проводится комплексно. Беременной могут назначить:

  • лечение капельницами с кровезамещающими препаратами для выведения токсинов из организма;         
  • спазмолитики, а также препараты, которые снижают выделение ферментов;         
  • антиоксиданты, а также витамины, которые уменьшают возможные повреждения тканей органа.

Решение о необходимости приёма тех или иных лекарственных средств выносит врач, ориентируясь на срок и индивидуальные особенности течения беременности пациентки.

Профилактика

В целях профилактики острого панкреатита при беременности используется ряд различных мероприятий. В их числе:

  • соблюдение правильного питания. Из рациона будущей мамы должны быть полностью исключены жирные и жареные продукты, острые и копчёные блюда. Пища беременной должна быть обогащена витаминами и полезными микроэлементами;         
  • умеренная физическая нагрузка, которая полезна всем будущим мамам;         
  • полноценный отдых и сон;         
  • своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов желчнокаменной болезни или других патологий желчевыводящих путей; 
  • планирование беременности, включающее в себя лечение всех хронических патологий;         
  • своевременная постановка на учёт в женскую консультацию до 12 недель беременности;         
  • регулярное посещение гинеколога согласно сроку вынашивания малыша. Первый триместр – один раз в месяц, второй триместр – один раз в две недели, третий триместр – один раз в неделю.

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

Статьи на тему

Показать всё

Также смотрят

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании острый панкреатит при беременности. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг острый панкреатит при беременности, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как острый панкреатит при беременности. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга острый панкреатит при беременности, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить острый панкреатит при беременности и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

Симптомы проявления и терапия панкреатита при беременности

Практически у любой женщины, по крайней мере, в подавляющем большинстве случаев, наступает самый ответственный момент в ее жизни. Речь идет о беременности, и для некоторых женщин рождение ребенка может стать лучшим подарком судьбы. Однако при этом будущей маме стоит пристальнее относиться к своему здоровье, чем раньше. При возникновении любых проблем следует своевременно их устранять. Лечение панкреатита при беременности тоже входит в список обязательных мероприятий. А это заболевание встречается не так уж и редко.

Общее положение

Всем известно, что вынашивание ребенка для женщины является непростым испытанием, а для некоторых представительниц прекрасного пола это непосильная задача. Организм будущей матери подвергается колоссальным нагрузкам, что неизбежно приводит к снижению иммуннитета, ведь ребенку нужны питательные вещества, в особенности в период первых месяцев беременности.

Вследствие этого могут возникнуть проблемы разного характера, включая развитие каких-либо заболеваний. Наличие токсикоза, тошноты, рвоты и прочих сопутствующих беременности явлений, порой неприятных, можно считать своего рода нормой. Но если эти признаки сохраняются по истечении трех месяцев вынашивания ребенка, есть все основания полагать, что началось развитие воспалительного процесса поджелудочной железы.

Диагностика и лечение панкреатита при беременности, исходя из особого статуса, проводится немного иначе, чем при обычных обстоятельствах.

Диагностирование

Не стоит недооценивать панкреатит в силу всей серьезности заболевания. Поэтому важно своевременно провести диагностику и при положительном результате начать лечение, что позволяет избежать многих нежелательных последствий. Но при беременности эта процедура усложняется тем, что не каждую методику можно использовать.

И прежде чем применять какой-либо способ, лечащий врач должен ознакомиться с историей болезни пациентки и ее анамнезом. Затем проводится тщательный осмотр с опросом женщины в подробностях. Для постановки точного диагноза в отношении будущих мам используются следующие методы:

  • Общий и биохимический анализ крови. Исследование позволит определить численность ферментов поджелудочной железы.
  • Исследование каловых масс и мочи. В этом случае преследуется та же цель.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ). Позволяет оценить состояние органа, а также обнаружить, есть ли изменения в объеме, и выявить наличие новообразований.

Благодаря этому врач сможет не только определить причины возникновения заболевания, но и выявить степень проявления симптомов панкреатита при беременности, что укажет на форму панкреатита (острая или хроническая).

В чем может быть причина…

У беременных женщин на развитие панкреатита оказывают влияние различные факторы. Причем острая стадия заболевания заменяется хронической за довольно короткое время. В то же время, как правило, патология развивается постепенно.

Основная причина появления недуга у беременных заключается в нарушении рациона. Характерные признаки могут появиться после употребления жареных и острых продуктов. Все мы знаем и понимаем всю важность витаминов для нашего организма. В особенности это актуально для женщины, которая готовится стать матерью. А у беременных нехватка этих нутриентов проявляется чаще и обусловлена зарождением новой жизни. В результате этого может начать развиваться не только панкреатит, но и прочие заболевания.

Помимо этого могут быть и другие причины данного патологического состояния:

  • Язва двенадцатиперстной кишки.
  • Желчнокаменная болезнь (ЖКБ).
  • Холецистит.
  • Гепатит вирусного характера.
  • Аллергия.
  • Депрессивные состояния.

Симптомами и лечением панкреатита при беременности пренебрегать не стоит! Впрочем, это касается и режима питания, ведь зачастую недуг может возникнуть на фоне ожирения или общей интоксикации. Не стоит забывать и о том, что беременным противопоказаны некоторые медицинские препараты, из-за приема которых тоже могут быть разного рода осложнения. Ведь они попадают в кишечник, а в их переработке принимает участие печень, поджелудочная железа и прочие органы пищеварения.

Острому воспалению также может способствовать вирусная инфекция на фоне ослабленного иммунитета.

Проявление симптомов

Характерные признаки панкреатита у беременных женщин в зависимости от формы заболевания могут проявляться по-разному. Если началась острая стадия расстройства, то симптомы следующие:

  • Появление болевых ощущений в верхней части живота. Причем они могут быть настолько интенсивными, что женщине приходится менять положение тела (а порой это неудобная поза) для снижения симптома. Боли при этом жгучие, распирающие и могут отдавать в поясницу.
  • Тошнота и рвота, после чего состояние не улучшается.
  • Диарея, причем в кале могут быть обнаружены непереваренные остатки продуктов.
  • Головокружение, причем сильное.
  • Повышение температуры тела до 38 °C.
  • Повышенное газообразование.
  • Слабость организма, нередко наблюдается дрожь конечностей.

Что касается хронического панкреатита, то симптомы будут наблюдаться во время обострения недуга. В период же ремиссии состояние здоровья женщины удовлетворительное, но от лечения панкреатита при беременности отказываться все же не следует.

Признаки хронического заболевания следующие:

  • Несильная боль, которая локализуется в нижней части живота. Возникает, как правило, после приема алкоголя или вредных продуктов.
  • Тошнота, но рвоты при этом обычно нет, но если она и бывает, то в очень редких случаях.
  • Нарушения стула.

Помимо этого у пациентки можно наблюдать снижение массы тела, на что имеются свои основания. Прежде всего, это может происходить вследствие нарушения пищеварения. Другая причина кроется в страхе перед болью, которая обычно возникает после еды. Несмотря на это, в медицинской практике были зарегистрированы случаи, когда панкреатит у беременных женщин возникал, не проявляя никаких явных признаков.

Любой будущей маме следует уяснить, что при обнаружении сильных болей во время приема пищи или же после еды необходимо обратится к врачу. Это самый первый признак того, что с поджелудочной железой происходит что-то неладное.

Лечение панкреатита во время беременности

Лечением такого заболевания, как панкреатит, занимается врач-гастроэнтеролог. Но перед тем как назначать необходимый курс терапии, нужна консультация акушера-гинеколога. Прежде всего беременной женщине необходимо позаботиться об обеспечении полного физического и эмоционального покоя для себя и своего ребенка. Ведь малыш прекрасно чувствует, что происходит с его мамой.

Факт наличия беременности осложняет лечение. Ведь многие препараты нельзя использовать, поскольку может быть нанесен вред ребенку, так как лекарственные средства попадают в кровь. По этой причине терапия сводится к следующему:

  • Сокращение количества приема лекарств.
  • Ведение правильного рациона.
  • Проведение терапии по улучшению работы печени и прочих органов пищеварительной системы.
  • Снижение кислотности желудка.
  • Устранение дисбактериоза.

Также проводится инфузионная терапия, в ходе которой в организм беременной женщины вводятся кровозамещающие растворы, причем в большом количестве.

Медикаментозная терапия

После проведения диагностики, в ходе которой будет выявлен панкреатит, и определения причин, его вызвавших, беременной женщине рекомендуется сократить число принимаемых препаратов. И раз многие лекарства для лечения панкреатита при беременности использовать нельзя, в ход идут пищеварительные ферменты вроде «Креона» либо «Мезима». Принимать их рекомендуется вместе с едой, запивая минеральной водой без газа.

Допускается использование «Альмагеля». Данный препарат способствует нейтрализации соляной кислоты желудка, снижая активность его сока. При этом также важно улучшить работу и других органов, которые принимают участие в пищеварении. Для этого будущим мамам рекомендованы препараты на растительной основе:

  • «Холивер».
  • «Урзофальк».
  • «Холосас».

При помощи этих натуральных медикаментов быстро выводится скопившаяся желчь. А в ходе приема пробиотиков («Хилак форте», «Линекс» и пр.) можно нормализовать микрофлору.

А вот что касается лечения панкреатита при беременности народными средствами, то лучше отказаться от этих методов. По крайней мере, на период вынашивания ребенка. Ряд лекарственных растений могут оказать пагубное воздействие на развитии ребенка.

Соблюдение рациона

Здесь все опять-таки зависит от стадии протекания заболевания. При остром панкреатите беременной женщине нельзя принимать пищу в течение 48 часов. Однако можно пить щелочную минералку, отвар шиповника, слабо заваренный чай. После этого целую неделю будущей маме необходимо придерживаться строгой диеты.

Из меню на период болезни нужно исключить жареные и острые блюда, копчености, сырые овощи, фрукты (за исключением яблок и груш). Прием пищи должен быть дробным, то есть кушать нужно маленькими порциями и часто в течение дня (3-5 раз).

Когда же заболевание ослабнет, можно перейти на полноценный режим питания. При этом в рационе желательно иметь следующие продукты:

  • речная рыба;
  • нежирный творог;
  • черствый хлеб на основе пшеничной муки;
  • отварное мясо.

В лечении панкреатита при беременности диета играет далеко не последнюю роль. И помимо перечисленных выше продуктов полезно употреблять овощные супы. Но что касается пищи, богатой углеводами, то она под запретом! Сюда же относятся конфеты и продукты, которые способствуют усиленному выделению поджелудочного сока.

Что касается метода готовки, то продукты следует отваривать или же использовать пароварку. При этом можно добавлять в пищу масло и молоко.

Хирургия

Как правило, к хирургическому вмешательству прибегают редко, да и то в случае начавшихся осложнений, которые серьезно угрожают жизни матери и ее ребенка. Это может быть в ходе образования гнойных масс в брюшной полости.

При диагностировании у будущей матери панкреатита на фоне опасных осложнений проводится досрочное родоразрешение. На малом сроке делается аборт, а в более поздний период (III триместр) показано кесарево сечение.

Необходимость в лечении панкреатита при беременности, или Кое-что об угрозе ребенку

По мнению большинства специалистов, панкреатит не представляет серьезной угрозы жизни ребенка и никоим образом не оказывает влияния на его внутриутробное развитие. Но это касается тех случаев, когда нет осложнений и боли. В то же время, если заболевание находится в хронической стадии, в течение первого триместра существует риск выкидыша. А к завершению беременности может развиваться токсикоз и прочие проявления, которые уже опасны не только для мамы, но и для ее малыша.

По этой причине с момента удачного зачатия женщина должна находиться под пристальным и регулярным наблюдением врача. По большему счету, такие понятия, как панкреатит и беременность, в какой-то степени совместимы. Однако следует понимать, что это актуально лишь при стойкой ремиссии заболевания.

Но наличие острой формы панкреатита при беременности на ранних сроках (до 12 недель) является прямым медицинским показанием к ее прерыванию.

Можно ли планировать беременность при панкреатите

Поджелудочная железа даже в воспаленном состоянии не препятствует успешному зачатию. Конечно, если это не запущенная форма заболевания на фоне истощения многих органов и их систем. А вот хронический панкреатит в отсутствие тяжелого обострения сам по себе не создает проблем.

В то же время планировать беременность стоит в тот период, когда недуг находится на стадии ремиссии. До этого о роли мамы женщине пока не следует задумываться. Даже многочисленные отзывы о лечении панкреатита при беременности склоняются к тому, что планировать рождение ребенка нужно осторожно. И лучше всегда советоваться с врачом во избежание многих неприятностей.

Но если этого еще не достаточно, то вот несколько веских причин. Поскольку в период беременности организм женщины подвергается большой нагрузке, то зачастую начинается обострение имеющихся заболеваний, в том числе и панкреатита.

Другой довод будет еще более убедительным. Дело в том, что на стадии перехода обострения заболевания в ремиссию пациентам назначают курс, состоящий из довольно большого количества лекарств. Принимать их следует постоянно или же в течение определенного промежутка времени. А многие из них противопоказаны будущим мамам.

Поэтому перед тем как планировать беременность, следует получить консультацию специалиста. Также не помешает сдать анализы и найти хорошего врача, который ответственно подойдет к наблюдению беременности.

Вывод

Если игнорировать лечение панкреатита при беременности (в частности, это касается острой формы заболевания и периодов его обострения), недуг может обернуться для будущей мамы серьезной проблемой, если не подойти к ее решению ответственно. Тем более что речь идет о здоровье не только ее одной, внутри нее зарождается новая жизнь, потерять которую будет самым страшным и сильным ударом по психике.

Панкреатит беременных: этиология, диагностика, лечение и исходы

Фон: Острый панкреатит при беременности – редкое и опасное заболевание. Это исследование было направлено на изучение этиологии, лечения и исходов панкреатита во время беременности.

Метод: Ретроспективно проанализировано 25 беременных с диагнозом панкреатит за период с 1994 по 2014 гг.

Полученные результаты: У беременных в течение 21 года диагностирован панкреатит. У большинства (60%) пациенток диагностирован панкреатит в третьем триместре. Средний возраст пациенток на момент обращения составил 25,7 года, средний гестационный возраст — 24,4 недели. Боль в животе наблюдалась у большинства пациентов, а рвота у одного пациента была связана с гиперемезисом беременных.Частой причиной заболевания были камни в желчном пузыре (56%), за ними следовали алкоголь (16%), пост-ЭРХПГ (4%), наследственные (4%) и неустановленные состояния (20%). Уровень триглицеридов был минимально высоким у трех пациентов. ЭРХПГ и сфинктеротомия по проводникам без осложнений были выполнены 6 (43%) из 14 пациентов с желчнокаменным панкреатитом и повышенным уровнем печеночных ферментов. Большинство (84%) пациенток перенесли доношенные роды через естественные родовые пути. После ЭРХПГ не было различий ни в исходах для матери, ни для плода.

Выводы: Острый панкреатит редко встречается во время беременности, чаще всего в третьем триместре, и наиболее частой причиной являются камни в желчном пузыре. Когда лапароскопическая холецистэктомия невозможна, а наличие камня общего желчного протока сильно подозревается при визуализации, эндоскопическая сфинктеротомия или стентирование могут помочь предотвратить рецидив и отложить холецистэктомию до родов.

Острый панкреатит у беременных — ПМК

World J Гастроэнтерол. 2009 г., 7 декабря; 15 (45): 5641–5646.

Capecomorin S Pitchumoni, Медицинский колледж Университета Дрекселя и Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона, Нью-Брансуик, Нью-Джерси 08901, США

Capecomorin S Pitchumoni, Отделение гастроэнтерологии, Университетская больница Святого Петра, Нью-Брансуик, NJ 08901, США

Balaji Yegneswaran, Медицинский колледж Университета Дрекселя/Университетская больница Святого Петра, Нью-Брансуик, Нью-Джерси 08901, США

Участие авторов: Питчумони С.С. писал статью, в то время как Йегнесваран Б. занимался сбором литературы для статьи и написанием статьи.

Адрес для корреспонденции: доктор Капекоморин С. Питчумони, профессор кафедры внутренних болезней Университетской больницы Святого Петра, 254 Easton Avenue, New Brunswick, NJ 08901, Соединенные Штаты. [email protected]

Телефон: +1-732-7458600 Факс: +1-732-7452980

Поступила в редакцию 28 августа 2009 г.; Пересмотрено 13 октября 2009 г .; Принято 20 октября 2009 г.

Copyright © 2009 The WJG Press и Baishideng. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Острый панкреатит (ОП) — редкое явление во время беременности, встречающееся примерно в 3 случаях на 10 000 беременностей.Спектр ОП при беременности варьирует от легкого панкреатита до тяжелого панкреатита, сопровождающегося некрозом, абсцессами, псевдокистами и синдромами полиорганной дисфункции. Связанные с беременностью гематологические и биохимические изменения влияют на интерпретацию диагностических тестов и оценку тяжести ОП. Как и любое другое заболевание, связанное с беременностью, ОП вызывает большую озабоченность, поскольку имеет дело с двумя жизнями, а не с одной, как у небеременных. Последние достижения в клинической гастроэнтерологии улучшили раннюю диагностику и эффективное лечение билиарного панкреатита.Диагностические исследования, такие как эндоскопическое ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, а также терапевтические методы, включающие эндоскопическую сфинктеротомию, стентирование желчных путей, извлечение камней из общего желчного протока и лапароскопическую холецистэктомию, являются важными вехами в гастроэнтерологии. При правильном лечении ОП при беременности не несет неблагоприятного прогноза, как в прошлом.

Ключевые слова: Острый панкреатит, Беременность, Панкреатит при беременности

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит (ОП) является распространенной проблемой с годовой заболеваемостью от 5 до 80 на 100 000 населения в целом.Частота ОП во время беременности варьирует и составляет примерно от 1 на 1000 до 1 на 10 000 рождений [1]. На широкий разброс заболеваемости влияет преобладание ее важнейшего этиологического фактора — желчнокаменной болезни. В то время как билиарный панкреатит осложнял 1 из 3300 беременностей в крупной государственной больнице в Далласе, штат Техас [2], в Южной Калифорнии страдала 1 из 1500 женщин [3]. В ретроспективном исследовании, проведенном в США за 10 лет, Легро и Лайфер [4] выявили 25 случаев ОП при беременности.Одиннадцать из этих 25 пациенток были диагностированы в первом триместре беременности, когда врачам приходилось четко различать гиперемезис беременных и ОП. В другом исследовании у 43 беременных женщин из 147 197 был диагностирован ОП[2]; 19% из них были диагностированы в первом триместре, 26% во втором и 53% в третьем триместре (один был послеродовым), что свидетельствует о том, что ОП чаще встречается с увеличением гестационного возраста, что соответствует частоте желчнокаменной болезни во время беременности.

В более ранних обзорах ОП при беременности сообщалось о материнской и внутриутробной смертности, достигающей 20% и 50% соответственно [2,5-9].Приведенные выше данные эпохи предэндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), прелапароскопической холецистэктомии более недействительны. Современные отчеты документируют значительно улучшенные исходы ОП во время беременности, когда лечение ОП, вторичного по отношению к камням в желчном пузыре, претерпело существенные изменения [10,11]. Hernandez et al [11] в 2007 г., основываясь на опыте одного центра за 10 лет, сообщили о 34 эпизодах ОП без материнской смертности и гибели плода всего в 4,7%. Дейт и др. [12] в 2008 году сравнили консервативное и хирургическое лечение холецистита во время беременности и не отметили различий в смертности плода (2.2% против 1,2%, P = 0,57), материнской смертности не было. Основные изменения заключаются в доступности многих вариантов визуализации брюшной полости и менее инвазивных терапевтических вариантов. В дополнение к УЗИ брюшной полости (УЗИ) у нас есть эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и ЭРХПГ. Внедрение лапароскопической холецистэктомии в 1986 г. является важной вехой, позволившей снизить заболеваемость при хирургическом вмешательстве путем открытой абдоминальной хирургии даже у беременных с высоким риском.Прежде всего безопасные применения терапевтической ЭРХПГ, эндоскопическая сфинктеротомия (ЭС) позволили отсрочить холецистэктомию до более безопасных периодов беременности или послеродового периода.

Этиологические ассоциации ОП во время беременности аналогичны таковым в общей популяции. ОП при беременности чаще всего связан с желчнокаменной болезнью или гипертриглицеридемией. Камни в желчном пузыре являются наиболее частой причиной ОП во время беременности, на которую приходится более 70% случаев [2]. Частота заболеваний, связанных с мочекаменной болезнью, включая острый холецистит и билиарный панкреатит, осложняющих беременность, равна 0.05%-0,8%[13]. Даже у пациентов, перенесших ранее холецистэктомию, может существовать билиарная этиология. Распространенность микролитиаза после холецистэктомии составляет 5-10% [14,15]. Патогенез ОП при желчнокаменной болезни связывают с полеганием или закупоркой камня или микролитиазом в ампуле фатерова сосочка, инициирующей преждевременную активацию интрацинарного трипсиногена до трипсина.

ОП БИЛИАРНОЙ ЭТИОЛОГИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Частота желчнокаменной болезни зависит от этнической принадлежности. Индейцы коренных американцев, мексиканцы, латиноамериканцы и индейцы пима имеют высокую заболеваемость, в то время как заболеваемость ниже в Азии и Африке.Во многих исследованиях сообщается о высокой частоте образования камней в желчном пузыре у населения северных штатов Индии [16,17]. Болезнь желчного пузыря тесно связана с метаболическим синдромом, проблемой, заболеваемость которой растет во всем мире [18-21]. Быстрая потеря веса является недавно признанным фактором микролитиаза и камней в желчном пузыре [22]. Хотя беременность сама по себе является фактором риска, риск увеличивается с паритетом[23]. Увеличение веса и гормональные изменения предрасполагают беременных женщин к желчному сладжу и образованию камней в желчном пузыре [24].Выявление билиарной этиологии ОП важно, потому что, как и у небеременных пациентов, рецидивы ОП будут возникать у одной трети-двух третей пациентов, если не будут удалены камни в желчном пузыре [10,11,25-27].

Патогенез повышенной распространенности желчнокаменной болезни при беременности

Секреция холестерина в печеночную желчь увеличивается во втором и третьем триместре по сравнению с желчными кислотами и фосфолипидами, что приводит к перенасыщению желчи; кроме того, объемы желчного пузыря натощак и после приема пищи больше, а скорость и объем опорожнения снижены.Этот большой остаточный объем перенасыщенной желчи в желчном пузыре беременной приводит к задержке кристаллов холестерина и, в конечном итоге, желчных камней. Образование билиарного сладжа и камней тесно связано с частотой и количеством беременностей [23].

У до 10% пациенток в течение каждой беременности образуются камни или сладж, при этом факторами риска являются ожирение и повышенный уровень лептина в сыворотке [28]. После родов моторика желчного пузыря нормализуется, когда сладж и камни могут исчезнуть [26,27].

При обследовании беременных с ОП необходимо ответить на четыре важных вопроса: (1) есть ли у пациентки ОП (установление диагноза и исключение других причин)? (2) если это ОП, какова прогнозируемая тяжесть? (3) есть ли билиарная этиология? и (4) какой триместр беременности? [29] Ответ на последний вопрос определяет выбор визуализирующих исследований и режима терапии.

При ведении первоначальных анализов крови проводятся для установления диагноза ОП и оценки тяжести.Уровни сывороточной амилазы и липазы являются надежными маркерами ОП во время беременности. Уровень липазы в сыворотке не меняется во время беременности, а уровень амилазы либо нормальный, либо незначительно повышен [30]. Изменения биохимического состава крови при нормальной беременности не мешают оценке тяжести. Повышение уровня аланинаминотрансферазы в сыворотке более чем в 3 раза выше верхней границы нормы является очень чувствительным биохимическим маркером билиарного панкреатита [31,32]. Любые отклонения ферментов печени и билирубина, а также быстрое изменение их уровней должны указывать на билиарную этиологию.

ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ) без облучения плода является предпочтительным начальным методом визуализации для выявления билиарной этиологии. Камни в желчном пузыре как потенциальная причина ОП в большинстве случаев выявляются с помощью УЗИ [33]. Однако он нечувствителен для обнаружения камней общего желчного протока или сладжа. При подозрении на камень общего желчного протока (ОЖП) на основании данных УЗИ или биохимических отклонений от нормы ЭУЗИ полуинвазивная процедура билиарного дерева является точным методом обнаружения камней общего желчного протока [34].Однако ЭУЗИ требует дорогостоящего оборудования, внутривенной седации и технических знаний. ЭУЗИ можно считать лучшим визуализирующим исследованием для оценки холедоха, хотя и не для камней желчного пузыря. В опытных руках небольшие камни в желчном пузыре, а также сладж могут быть обнаружены с помощью ЭУЗИ, однако это зависит от оператора. ЭУЗИ уместно до рассмотрения терапевтической ЭРХПГ у пациентов, у которых неинвазивная визуализация, такая как МРХПГ, недоступна, противопоказана или не дает результатов. ЭУЗИ имеет высокую положительную прогностическую ценность, приближающуюся к 100%, при обнаружении камней ОЖП, и во многих случаях ЭУЗИ превосходит МРХПГ [35].EUS не влечет за собой радиационного облучения и чрезвычайно безопасна, если не считать минимального риска, связанного с седацией. Если обнаружен камень общего желчного протока, ЭРХПГ со сфинктеротомией может быть выполнена после ЭУЗИ при той же седации.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и MRCP обеспечивают многоплоскостные изображения тела с большим полем зрения с превосходным контрастом мягких тканей и изображения систем билио-панкреатических протоков. МРХПГ не требует введения контраста и не имеет риска повреждения почек.MRCP является предпочтительным методом оценки CBD во многих клинических ситуациях. Данных о безопасности МРТ в первом триместре беременности недостаточно [36–38]. Некоторые авторы высказывают опасения по поводу термического повреждения плода в первом триместре [39,40].

По данным Комитета по безопасности Общества магнитно-резонансной томографии[41], процедуры МРТ показаны беременным женщинам, если другие неионизирующие методы диагностической визуализации неадекватны или если исследование дает важную информацию, которая в противном случае потребовала бы облучения к ионизирующему излучению [т.е. Рентгеновская компьютерная томография (КТ), и др. .]. Желчнокаменный панкреатит обычно связан с небольшими камнями желчного пузыря и сладжем [42]. В частности, мелкие протоковые камни, расположенные в дистальном отделе холедоха, могут быть пропущены при МРХПГ [43]. Клаустрофобия остается основным препятствием для использования МРХПГ и МРТ.

КТ брюшной полости является наиболее часто используемым методом визуализации для диагностики, а затем и для оценки тяжести ОП у взрослых. Беременным не рекомендуется из-за опасения радиационного облучения плода [44].В целом КТ не является предпочтительным методом визуализации во всех триместрах беременности ввиду небольшого радиационного риска для плода.

ЭРХПГ исключительно как диагностическое исследование утратило свою ценность из-за риска облучения, частоты ОП после процедуры и доступности более безопасных процедур, таких как ЭУЗИ или МРХПГ. ЭРХПГ увеличивает риск осложнений и смерти с 5% до 10% и с 0,1% до 0,2% соответственно [45]. Тем не менее, клиническая полезность терапевтической ЭРХПГ, когда она показана, неоспорима.Стойкая билиарная обструкция ухудшает исход, увеличивает тяжесть ОП и предрасполагает к бактериальному холангиту. ЭРХПГ вместе с ЭС помогает извлекать ретинированные камни в желчном пузыре и дренировать инфицированную желчь при тяжелом ОП [46]. Несколько сообщений показали, что ЭРХПГ может быть успешно проведена при лечении симптоматического холедохолитиаза во время беременности [47,48]. Основной проблемой этой процедуры является вредное ионизирующее излучение для плода. Tham и соавторы [49] сообщили о своем опыте применения ЭРХПГ при беременности (15 пациенток в течение 5 лет) с измерением дозы облучения плода.Доза облучения плода может быть снижена до уровня ниже того, который считается тератогенным. Kahaleh и коллеги [50] изучили 17 ЭРХПГ, выполненных беременным женщинам в период с января 1995 г. по август 2003 г. Они сообщили о среднем сроке беременности 18,6 недель, среднем времени рентгеноскопии 14 с и предполагаемом облучении плода 40 мрад. Ограничивая время рентгеноскопии, экранируя таз и плод свинцом и избегая прямых рентгеновских снимков, можно снизить дозу облучения плода намного ниже максимально допустимых доз.Выполнение МРХПГ или ЭУЗИ перед ЭРХПГ помогает выявить пациентов, которым требуется терапевтическая ЭРХПГ, тем самым уменьшая количество ЭРХПГ [51].

ВЕДЕНИЕ

Несколько приведенных ниже рекомендаций в основном основаны только на мнении экспертов и не подтверждены двойными слепыми/рандомизированными контролируемыми исследованиями. Очевидны трудности проведения таких исследований у тяжелобольных беременных.

Питание

Хотя успешные результаты могут быть достигнуты у акушерских пациенток, нуждающихся в парентеральном питании, частота материнских осложнений, вторичных по отношению к центрально установленным центральным венозным катетерам (TPN), выше, чем у небеременных пациенток [52].Периферически установленные центральные катетеры могут быть предпочтительнее, когда во время беременности требуется парентеральное питание. Энтеральное питание путем назоеюнального питания предпочтительнее ТПП [11] у больных с тяжелым ОП. Энтеральное питание является физиологическим, помогает кишечной флоре поддерживать иммунитет слизистой оболочки кишечника, снижает транслокацию бактерий, одновременно избегая всех рисков ППП.

Антибиотики

Тема профилактического применения антибиотиков очень противоречива и выбор антибиотика при беременности затруднен.Однако при подозрении на холангит нет противоречий в отношении необходимости соответствующей антибактериальной терапии. Пациентам с легким ОП, нормальными размерами ОЖП без признаков холангита антибиотики не требуются. У беременных существуют опасения относительно трансплацентарного переноса антибиотика к плоду с риском тератогенного действия. Метронидазол свободно проходит через плаценту. Однако недавние исследования не выявили какой-либо связи с повышенным риском тератогенных эффектов метронидазола [53, 54].Имипенем (N-формимидоилтиенамицин), относящийся к классу карбапенемов, обладает широким спектром действия. В настоящее время он классифицируется как категория С с точки зрения риска для плода. Хотя ограниченные исследования на животных не показали тератогенного риска или побочных эффектов на плод, данные о людях отсутствуют [55]. Хинолоны были отнесены к категории С, поскольку в некоторых исследованиях на животных были отмечены побочные эффекты. Однако адекватных исследований на людях не проводилось; преимущества могут перевешивать риски.Ампициллин-сульбактам и пиперациллин/тазобактам относятся к категории B без признаков риска для человека. Независимо от первоначальной схемы лечения, терапию следует модифицировать, чтобы отразить микроорганизмы, обнаруженные в культурах крови, и клиническое состояние пациента.

Лечение основной причины

Лечение камней в желчном пузыре: У беременной женщины с камнями в желчном пузыре и камнями в желчном пузыре основным решением является выбор процедуры очистки желчного пузыря от камней. Второе решение касается времени и подхода к холецистэктомии [56].Факторы, влияющие на решение, включают триместр беременности, наличие или отсутствие дилатации ОЖП, холангит и тяжесть ОП. Пациентов с ОП с камнями в желчном пузыре необходимо обследовать для ранней холецистэктомии, чтобы предотвратить рецидив ОП на более поздних сроках беременности, когда он может быть более серьезным и опасным [25-27]. Хорошо зарекомендовавшая себя хирургическая концепция заключается в том, что второй триместр является лучшим периодом для хирургического вмешательства, поскольку в этот период органогенез завершается, а матка недостаточно велика, чтобы скрыть доступ к хирургическому доступу для лапароскопического доступа.Также было признано, что холецистэктомия во втором триместре безопасна как для матери, так и для плода [10,12,57].

Лапароскопическая холецистэктомия у беременных предлагает все преимущества лапароскопической хирургии у небеременных пациенток — сокращение времени пребывания в стационаре, снижение употребления наркотиков и быстрый возврат к обычному питанию по сравнению с открытой операцией у беременных [58]. Во втором триместре беременная матка не мешает визуализации операционного поля.Показаниями к операции при беременности являются тяжесть течения, механическая желтуха, острый холецистит, не поддающийся медикаментозному лечению, перитонит.

В четырех ретроспективных исследованиях, сравнивающих открытую холецистэктомию и лапароскопическую холецистэктомию , не было обнаружено каких-либо существенных различий в исходах для матери или плода [12]. Gouldman et al [59] проанализировали доступную мировую литературу по лапароскопической холецистэктомии во время беременности и выявили 107 пациенток, перенесших холецистэктомию во время беременности.Большинство из них было выполнено во втором триместре, у 10 и 16 пациенток в первом и третьем триместрах соответственно. Преждевременные роды были редки, только у 2 из 16 зарегистрированных пациенток (12,5%) в третьем триместре развились преждевременные роды, и их успешно лечили токолитиками. Общие результаты были хорошими с отличной выживаемостью матери (100%) и плода (96%). Недавно появилось мнение, согласно которому, когда хирургическое вмешательство оправдано, лапароскопическая холецистэктомия может быть безопасно выполнена в любом триместре [60], но это мнение меньшинства.Выполнение холецистэктомии желательно во втором триместре, так как органогенез завершен, а самопроизвольные аборты встречаются реже, чем в первом триместре [61].

ЭРХПГ со сфинктеротомией и удалением камней из желчных протоков показана пациентам с тяжелым ОП, с холангитом, с выраженными признаками персистирующей билиарной обструкции, а также у пациентов, перенесших холецистэктомию, а также у пациентов, которые являются плохими кандидатами на хирургическое лечение [25]. ]. Беременные женщины в первом и третьем триместре, которые не являются идеальными кандидатами на холецистэктомию, попадают в последнюю категорию.Билиарная сфинктеротомия, а не холецистэктомия, может быть уместна, когда обнаружены камни холедоха и холецистэктомия должна быть отложена из-за беременности. Была продемонстрирована эффективность ЭС в предотвращении дальнейших эпизодов билиарного панкреатита в качестве альтернативы холецистэктомии у пациентов с высоким риском [48,62-69]. Показания к ЭРХПГ у пациентов с тяжелым панкреатитом без выраженного холестаза противоречивы. В настоящее время нет доказательств того, что терапевтическая ЭРХПГ необходима всем пациенткам с билиарным сладжем во время беременности.

Роль терапевтической ЭС в лечении беременных с ОП без конкрементов ОЖП остается спорной [70]. Некоторые выступают за установку билиарного стента, а не за сфинктеротомию и извлечение камней, и, следовательно, за устранение осложнений, сопровождающих сфинктеротомию. Farca и соавторы [71] установили 10 желчных стентов French без сфинктеротомии у 10 пациенток, у всех из которых была неосложненная беременность с нормальными родами. Всем была проведена повторная ЭРХПГ с экстракцией стента и сфинктеротомией в послеродовом периоде, а у 8 были удалены камни.У 2 пациентов стент оставался на месте в течение 7 и 8 мес соответственно без развития окклюзии и/или холангита. Однако стентирование сопряжено с риском окклюзии стента и холангита, а также с необходимостью повторной процедуры.

Гиперлипидемический панкреатит: Гипертриглицеридемия является второй по частоте причиной ОП, когда уровень триглицеридов в сыворотке > 1000 мг/дл. В третьем триместре беременности уровень триглицеридов в сыворотке повышается в три раза [72]. Считается, что это связано с вызванным эстрогеном увеличением синтеза триглицеридов и секрецией липопротеинов очень низкой плотности [72].Гипертриглицеридемия может быть более тяжелой у лиц с семейной гиперлипидемией, предрасполагая их к развитию панкреатита [73]. Более редкими причинами ОП, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике, являются гиперемезис в первом триместре; гиперпаратиреоз; преэклампсия; и генетические мутации [74-76] и острый жировой гепатоз беременных. ОП также может осложнять течение тромботической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности [77] и артериальной гипертензии, вызванной беременностью [78]. Лекарства и алкоголизм являются крайне редкими причинами ОП у беременных.

В настоящее время не существует официальных рекомендаций по лечению гестационной гипертриглицеридемии у беременных. Лечение гиперлипидемического ОП в основном поддерживающее. Эти методы лечения включают диету с низким содержанием жиров [79, 80], антигиперлипидемическую терапию [79, 80], инсулин [79-81] (для повышения активности липопротеинлипазы), гепарин [79-81] (для повышения активности липопротеинлипазы) и даже плазмаферез [79,82].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОП во время беременности остается сложной клинической проблемой для лечения с относительно ограниченной, но расширяющейся доказательной базой.Среди различных этиологических факторов ОП при беременности наиболее частым является желчнокаменная болезнь. УЗИ брюшной полости, КТ, ЭУЗИ и МРХПГ являются доступными визуализирующими исследованиями для диагностики билиарной этиологии ОП. Потенциальное облучение плода является основным недостатком компьютерной томографии, что существенно ограничивает ее использование. По возможности следует избегать диагностической ЭРХПГ из-за сопутствующих рисков, включая кровотечение, перфорацию, панкреатит, облучение плода, в то время как УЗИ брюшной полости, МРХПГ и ЭУЗИ не несут этих рисков.Общее лечение ОП во время беременности носит поддерживающий характер и включает госпитализацию, внутривенное введение жидкости, обезболивание и покой кишечника. Лапароскопическая холецистэктомия идеально выполняется во втором триместре, когда риск для плода минимален и существуют лишь ограниченные технические проблемы из-за увеличения матки. Всякий раз, когда лапароскопическая холецистэктомия невозможна, а индекс подозрения на камень в холедохе высок на основании данных УЗИ, МРХПГ или эндоУЗИ, ЭС или стентирование служат для предотвращения рецидива ОП и позволяют отложить лапароскопическую холецистэктомию на более подходящий период.Гиперлипидемический панкреатит и ОП другой этиологии встречаются редко. Исход беременных с ОП значительно улучшился благодаря техническим достижениям в области визуализации и терапевтической эндоскопии.

Сноски

Рецензенты: д-р Карел ван Эрпекум, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, университетская клиника Утрехта, а/я 855003508 GA, Утрехт, Нидерланды; Фикри М. Абу-Зидан, профессор кафедры хирургии медицинского факультета Университета ОАЭ, Аль-Айн, Объединенные Арабские Эмираты

S-редактор Tian L L- редактор O’Neill M E-редактор Lin YP

Ссылки

1 .Маккей А.Дж., О’Нил Дж., Имри К.В. Панкреатит, беременность и камни в желчном пузыре. Br J Obstet Gynaecol. 1980; 87: 47–50. [PubMed] [Google Scholar]2. Рамин К.Д., Рамин С.М., Ричи С.Д., Каннингем Ф.Г. Острый панкреатит при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 187–191. [PubMed] [Google Scholar]3. Swisher SG, Schmit PJ, Hunt KK, Hiyama DT, Bennion RS, Swisher EM, Thompson JE. Билиарная болезнь во время беременности. Am J Surg. 1994; 168: 576–579; обсуждение 580-581. [PubMed] [Google Scholar]4. Легро Р.С., Лайфер С.А. Панкреатит в первом триместре.Материнские и неонатальные исходы. J Reprod Med. 1995; 40: 689–695. [PubMed] [Google Scholar]5. Рамин К.Д., Рэмси П.С. Заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы при беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001; 28: 571–580. [PubMed] [Google Scholar]6. Уилкинсон Э.Дж. Острый панкреатит при беременности: обзор 98 случаев и отчет о 8 новых случаях. Акушерство Gynecol Surv. 1973; 28: 281–303. [PubMed] [Google Scholar]7. Corlett RC Jr, Mishell DR Jr. Панкреатит у беременных. Am J Obstet Gynecol. 1972; 113: 281–290. [PubMed] [Google Scholar]8.Монтгомери В.Х., Миллер ФК. Панкреатит и беременность. Акушерство Гинекол. 1970; 35: 658–664. [PubMed] [Google Scholar]9. Скотт ЛД. Желчнокаменная болезнь и панкреатит при беременности. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 1992; 21: 803–815. [PubMed] [Google Scholar] 10. Свишер С.Г., Хант К.К., Шмит П.Дж., Хияма Д.Т., Беннион Р.С., Томпсон Д.Э. Лечение панкреатита, осложняющего беременность. Am Surg. 1994; 60: 759–762. [PubMed] [Google Scholar] 11. Эрнандес А., Петров М.С., Брукс Д.К., Бэнкс П.А., Эшли С.В., Тавакколизаде А. Острый панкреатит и беременность: 10-летний опыт работы в одном центре.J Gastrointest Surg. 2007; 11: 1623–1627. [PubMed] [Google Scholar] 12. Дата Р.С., Каушал М., Рамеш А. Обзор лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений во время беременности. Am J Surg. 2008; 196: 599–608. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ко CW. Факторы риска госпитализации по поводу камней в желчном пузыре во время беременности и после родов. Am J Гастроэнтерол. 2006; 101: 2263–2268. [PubMed] [Google Scholar] 14. Окоро Н., Патель А., Гольдштейн М., Нарахари Н., Кай К. Лечение урсодезоксихолевой кислотой пациентов с болью после холецистэктомии и желчным микролитиазом.Гастроинтест Эндоск. 2008; 68: 69–74. [PubMed] [Google Scholar] 15. Quallich LG, Stern MA, Rich M, Chey WD, Barnett JL, Elta GH. Кристаллы желчных протоков не способствуют дисфункции сфинктера Одди. Гастроинтест Эндоск. 2002; 55: 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 16. Сингх В., Триха Б., Наин С., Сингх К., Бозе С. Эпидемиология желчнокаменной болезни в Чандигархе: исследование на уровне сообщества. J Гастроэнтерол Гепатол. 2001; 16: 560–563. [PubMed] [Google Scholar] 17. Хуроо М.С., Махаджан Р., Заргар С.А., Джавид Г., Сапру С.Распространенность заболеваний желчевыводящих путей в Индии: сонографическое исследование взрослого населения в Кашмире. Кишка. 1989; 30: 201–205. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Боланд Л.Л., Фолсом А.Р., Розамонд В.Д. Гиперинсулинемия, дислипидемия и ожирение как факторы риска госпитализированного заболевания желчного пузыря. Перспективное исследование. Энн Эпидемиол. 2002; 12: 131–140. [PubMed] [Google Scholar] 19. Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL. Проспективное исследование абдоминального ожирения и желчнокаменной болезни у мужчин в США.Am J Clin Nutr. 2004; 80: 38–44. [PubMed] [Google Scholar] 20. Шаффер Э.А. Эпидемиология и факторы риска желчнокаменной болезни: изменилась ли парадигма в 21 веке? Curr Gastroenterol Rep. 2005; 7:132–140. [PubMed] [Google Scholar] 21. Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F, Cruz F. Беременность и желчнокаменная болезнь: патогенез и естественное течение желчных камней, диагностированных в раннем послеродовом периоде. Гепатология. 1993; 17:1–4. [PubMed] [Google Scholar] 22. Шиффман М.Л., Сугерман Х.Дж., Келлум Дж.М., Брюэр В.Х., Мур Э.В.Образование камней в желчном пузыре после быстрой потери веса: проспективное исследование у пациентов, перенесших шунтирование желудка для лечения морбидного ожирения. Am J Гастроэнтерол. 1991; 86: 1000–1005. [PubMed] [Google Scholar] 23. Пандей М, Шукла ВК. Образ жизни, паритет, менструальные и репродуктивные факторы и риск рака желчного пузыря. Eur J Рак Prev. 2003; 12: 269–272. [PubMed] [Google Scholar] 24. Stampfer MJ, Maclure KM, Colditz GA, Manson JE, Willett WC. Риск симптоматических камней в желчном пузыре у женщин с тяжелым ожирением.Am J Clin Nutr. 1992; 55: 652–658. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бэнкс П.А., Фриман М.Л. Практические рекомендации при остром панкреатите. Am J Гастроэнтерол. 2006; 101: 2379–2400. [PubMed] [Google Scholar] 26. Mayer AD, McMahon MJ, Benson EA, Axon AT. Операции на желчевыводящих путях у больных острым панкреатитом: цели, показания и сроки. Энн Р. Колл Surg Engl. 1984; 66: 179–183. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Палоян Д., Симоновиц Д., Скиннер Д.Б. Сроки операций на желчных путях у больных панкреатитом, ассоциированным с желчными камнями.Хирургический гинекологический акушер. 1975; 141: 737–739. [PubMed] [Google Scholar] 28. Ко CW, Бересфорд С.А., Шульте С.Дж., Мацумото А.М., Ли С.П. Заболеваемость, естественное течение и факторы риска образования билиарного сладжа и камней во время беременности. Гепатология. 2005; 41: 359–365. [PubMed] [Google Scholar] 29. Банк С., Сингх П., Пуран Н., Старк Б. Оценка факторов, которые снизили смертность от острого панкреатита за последние 20 лет. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2002; 35: 50–60. [PubMed] [Google Scholar] 30. Карсенти Д., Бак Ю., Брешо Ж. Ф., Мариотт Н., Вол С., Тише Ж.Активность амилазы и липазы в сыворотке при нормальной беременности: проспективное исследование случай-контроль. Am J Гастроэнтерол. 2001; 96: 697–699. [PubMed] [Google Scholar] 31. Ван С.С., Линь XZ, Цай Ю.Т., Ли С.Д., Пан Х.Б., Чжоу Ю.Х., Су Ч., Ли Ч., Шиеш С.К., Линь Ц.И. Клиническое значение УЗИ, компьютерной томографии и биохимических тестов в экспресс-диагностике панкреатита, связанного с желчными камнями: проспективное исследование. Поджелудочная железа. 1988; 3: 153–158. [PubMed] [Google Scholar] 32. Неоптолемос Дж. П., Холл А. В., Финли Д. Ф., Берри Дж. М., Карр-Лок Д. Л., Фоссар Д. П.Неотложная диагностика желчных камней при остром панкреатите: проспективное исследование трех методов. Бр Дж Сур. 1984; 71: 230–233. [PubMed] [Google Scholar] 33. Блок П, Келли ТР. Лечение желчнокаменного панкреатита во время беременности и в послеродовом периоде. Хирургический гинекологический акушер. 1989; 168: 426–428. [PubMed] [Google Scholar] 34. Юсуф Т.Е., Бутани М.С. Роль эндоскопической ультрасонографии при заболеваниях внепеченочной билиарной системы. J Гастроэнтерол Гепатол. 2004; 19: 243–250. [PubMed] [Google Scholar] 35. Lee YT, Chan FK, Leung WK, Chan HL, Wu JC, Yung MY, Ng EK, Lau JY, Sung JJ.Сравнение ЭУЗИ и ЭРХПГ при подозрении на обструкцию желчевыводящих путей, вызванную холедохолитиазом: рандомизированное исследование. Гастроинтест Эндоск. 2008; 67: 660–668. [PubMed] [Google Scholar] 36. Майерс С., Дункан К.Р., Гоуленд П.А., Джонсон И.Р., Бейкер П.Н. Неспособность обнаружить задержку внутриутробного развития после внутриутробного воздействия МРТ. Бр Дж Радиол. 1998; 71: 549–551. [PubMed] [Google Scholar] 37. Канал Э., Гиллен Дж., Эванс Дж.А., Савиц Д.А., Шеллок Ф.Г. Обследование репродуктивного здоровья среди работниц МЧС.Радиология. 1993; 187: 395–399. [PubMed] [Google Scholar] 38. Бейкер П.Н., Джонсон И.Р., Харви П.Р., Гоуланд П.А., Мэнсфилд П. Трехлетнее наблюдение за детьми, визуализированными внутриутробно с помощью эхо-планарного магнитного резонанса. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170:32–33. [PubMed] [Google Scholar] 39. Левин Д., Зуо С., Фаро С.Б., Чен К. Потенциальный эффект нагрева беременной матки во время МР-томографии HASTE. J Magn Reson Imaging. 2001; 13: 856–861. [PubMed] [Google Scholar]40. Лейендекер Дж. Р., Горенгаут В., Браун Дж. Дж. МРТ заболеваний органов брюшной полости и таза у матери во время беременности и в ближайшем послеродовом периоде.Рентгенография. 2004; 24:1301–1316. [PubMed] [Google Scholar]41. Шеллок Ф.Г., Канал Э. Политика, руководства и рекомендации по безопасности МРТ-изображений и ведению пациентов. Комитет по безопасности СМИР. J Magn Reson Imaging. 1991; 1: 97–101. [PubMed] [Google Scholar]42. Venneman NG, Renooij W, Rehfeld JF, VanBerge-Henegouwen GP, ​​Go PM, Broeders IA, van Erpecum KJ. Небольшие камни в желчном пузыре, сохраненная подвижность желчного пузыря и быстрая кристаллизация связаны с панкреатитом. Гепатология. 2005; 41: 738–746. [PubMed] [Google Scholar]43.Шейман Дж.М., Карлос Р.К., Барнетт Дж.Л., Эльта Г.Х., Нострант Т.Т., Чей В.Д., Фрэнсис И.Р., Нанди П.С. Может ли эндоскопическое ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная холангиопанкреатография заменить ЭРХПГ у пациентов с подозрением на заболевание желчевыводящих путей? Перспективное испытание и анализ затрат. Am J Гастроэнтерол. 2001;96:2900–2904. [PubMed] [Google Scholar]44. Кеннеди А. Оценка острой боли в животе у беременной. Семин УЗИ КТ МР. 2000; 21: 64–77. [PubMed] [Google Scholar]45. Janssen J, Halboos A, Greiner L. EUS точно предсказывает потребность в терапевтической ЭРХПГ у пациентов с низкой вероятностью обструкции желчевыводящих путей.Гастроинтест Эндоск. 2008; 68: 470–476. [PubMed] [Google Scholar]46. Заявление NIH о состоянии науки об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) для диагностики и терапии. Государственные научные заявления NIH. 2002; 19:1–26. [PubMed] [Google Scholar]47. Аксельрад А.М., Флейшер Д.Э., Страк Л.Л., Бенджамин С.Б., аль-Кавас Ф.Х. Эффективность ЭРХПГ при симптоматическом холедохолитиазе во время беременности: методы повышения безопасности и улучшения ведения пациентов. Am J Гастроэнтерол. 1994; 89: 109–112. [PubMed] [Google Scholar]48.Бэйли Дж., Кэрнс С.Р., Путман В.С., Коттон П.Б. Эндоскопическое лечение холедохолитиаза во время беременности. Хирургический гинекологический акушер. 1990; 171:1–4. [PubMed] [Google Scholar]49. Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, Ferrari AP, Lichtenstein DR, Van Dam J, Nawfel RD, et al. Безопасность ЭРХПГ при беременности. Am J Гастроэнтерол. 2003; 98: 308–311. [PubMed] [Google Scholar]50. Kahaleh M, Hartwell GD, Arseneau KO, Pajewski TN, Mullick T, Isin G, Agarwal S, Yeaton P. Безопасность и эффективность ЭРХПГ при беременности.Гастроинтест Эндоск. 2004; 60: 287–292. [PubMed] [Google Scholar]51. Эйнсворт А.П., Рафаэльсен С.Р., Вамберг П.А., Дуруп Дж., Плесс Т.К., Мортенсен М.Б. Есть ли разница в диагностической точности и клиническом эффекте между эндоскопической ультрасонографией и магнитно-резонансной холангиопанкреатографией? Эндоскопия. 2003; 35: 1029–1032. [PubMed] [Google Scholar]52. Руссо-Штиглиц К.Е., Левин А.Б., Вагнер Б.А., Арменти В.Т. Исход беременности у пациенток, нуждающихся в парентеральном питании. J Matern Fetal Med. 1999; 8: 164–167. [PubMed] [Google Scholar]53.Буртин П., Таддио А., Арибурну О., Эйнарсон Т. Р., Корен Г. Безопасность метронидазола при беременности: метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172: 525–529. [PubMed] [Google Scholar]54. Каро-Патон Т., Карвахаль А., Мартин де Диего I, Мартин-Ариас Л.Х., Альварес Рекехо А., Родригес Пинилья Е. Является ли метронидазол тератогенным? Метаанализ. Бр Дж Клин Фармакол. 1997; 44: 179–182. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]55. Динсмур М.Дж. Имипенем-циластатин. Obstet Gynecol Clin North Am. 1992; 19: 475–482. [PubMed] [Google Scholar]56.Карр-Лок ДЛ. Желчнокаменная болезнь плюс холедохолитиаз: сначала ЭРХПГ, что дальше? Гастроэнтерология. 2006; 130: 270–272. [PubMed] [Google Scholar]57. Ланзафаме Р.Дж. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Операция. 1995;118:627–631; обсуждение 631-633. [PubMed] [Google Scholar]58. Curet MJ, Allen D, Josloff RK, Pitcher DE, Curet LB, Miscall BG, Zucker KA. Лапароскопия во время беременности. Арка Сур. 1996;131:546–550; обсуждение 550-551. [PubMed] [Google Scholar]59. Гулдман Дж.В., Стикка Р.П., Риппон М.Б., Макалхани Дж.С. мл.Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Am Surg. 1998;64:93–97; обсуждение 97-98. [PubMed] [Google Scholar] 60. Бани Хани М.Н., Бани-Хани К.Е., Рашдан А., Аль-Вакфи Н.Р., Хейс Х.А., Аль-Манасра А.Р. Безопасность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии при беременности. ANZ J Surg. 2009; 79: 23–26. [PubMed] [Google Scholar]61. МакКеллар Д.П., Андерсон К.Т., Бойнтон С.Дж., Пиплс Д.Б. Холецистэктомия при беременности без потери плода. Хирургический гинекологический акушер. 1992; 174: 465–468. [PubMed] [Google Scholar]62. Сигель Дж. Х., Вираппан А., Коэн С. А., Касмин Ф. Е.Эндоскопическая сфинктеротомия при билиарном панкреатите: альтернатива холецистэктомии у пациентов высокого риска. Гастроинтест Эндоск. 1994; 40: 573–575. [PubMed] [Google Scholar]63. Welbourn CR, Mehta D, Armstrong CP, Gear MW, Eyre-Brook IA. Селективная предоперационная эндоскопическая ретроградная холангиография со сфинктеротомией позволяет избежать ревизии желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. Кишка. 1995; 37: 576–579. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]64. Hammarström LE, Stridbeck H, Ihse I. Влияние эндоскопической сфинктеротомии и интервальной холецистэктомии на поздний исход после желчнокаменного панкреатита.Бр Дж Сур. 1998; 85: 333–336. [PubMed] [Google Scholar]65. Бурма Д., Раувс Э.А., Кеулеманс Ю.К., Янссен И.М., Болверк С.Дж., Тиммер Р., Боэрма Э.Дж., Обертоп Х., Хуйбрегце К., Гума Д.Дж. Выжидательная тактика или лапароскопическая холецистэктомия после эндоскопической сфинктеротомии по поводу камней желчных протоков: рандомизированное исследование. Ланцет. 2002; 360: 761–765. [PubMed] [Google Scholar]66. Аль-Хашем Х., Муралидхаран В., Коэн Х., Джамидар П.А. Билиарная болезнь при беременности с акцентом на роль ЭРХПГ. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2008: Epub впереди печати.[PubMed] [Google Scholar]67. Каппелл МС. Рак толстой кишки во время беременности. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2003; 32: 341–383. [PubMed] [Google Scholar]68. Бэйли Дж. ЭРХПГ во время беременности. Am J Гастроэнтерол. 2003; 98: 237–238. [PubMed] [Google Scholar]69. Теннер С., Дубнер Х., Стейнберг В. Прогнозирование желчнокаменного панкреатита с помощью лабораторных параметров: метаанализ. Am J Гастроэнтерол. 1994; 89: 1863–1866. [PubMed] [Google Scholar]70. Мэй Г.Р., Шаффер Э.Х. Должна ли плановая эндоскопическая сфинктеротомия заменить холецистэктомию для лечения пациентов с высоким риском желчнокаменного панкреатита? Дж. Клин Гастроэнтерол.1991; 13: 125–128. [PubMed] [Google Scholar]71. Farca A, Aguilar ME, Rodriguez G, de la Mora G, Arango L. Билиарные стенты как временное лечение холедохолитиаза у беременных. Гастроинтест Эндоск. 1997; 46: 99–101. [PubMed] [Google Scholar]72. Липпи Г., Альбиеро А., Монтаньяна М., Сальваньо Г.Л., Скеваролли С., Франки М., Гвиди Г.К. Липидный и липопротеиновый профиль при физиологической беременности. Клин Лаборатория. 2007; 53: 173–177. [PubMed] [Google Scholar]73. Ашар Дж.М., Вестил П.Ф., Мориньер П., Лалау Дж.Д., де Каньи Б., Фурнье А.Панкреатит, связанный с тяжелой острой гипертриглицеридемией во время беременности: лечение аферезом липопротеинов. Интенсивная терапия Мед. 1991; 17: 236–237. [PubMed] [Google Scholar]74. Witt H, Luck W, Hennies HC, Classen M, Kage A, Lass U, Landt O, Becker M. Мутации в гене, кодирующем ингибитор сериновой протеазы, Kazal типа 1, связаны с хроническим панкреатитом. Нат Жене. 2000; 25: 213–216. [PubMed] [Google Scholar]75. Иноуэ Н., Ито Т., Акаши Т., Кавабе К., Ооно Т., Гибо Дж., Арита Ю., Навата Х., Фунакоси А.Острый панкреатит на ранних сроках беременности, связанный с мутацией гена PSTI. Поджелудочная железа. 2004; 29: 242–243. [PubMed] [Google Scholar]76. Witt H. Генные мутации у детей с хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2001; 1: 432–438. [PubMed] [Google Scholar]77. Эллиот М.А., Николс В.Л. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром. Мэйо Клин Proc. 2001; 76: 1154–1162. [PubMed] [Google Scholar]78. Marcovici I, Marzano D. Гипертония, вызванная беременностью, осложненная послеродовой почечной недостаточностью и панкреатитом: клинический случай.Ам Дж. Перинатол. 2002; 19: 177–179. [PubMed] [Google Scholar]79. Bae JH, Baek SH, Choi HS, Cho KR, Lee HL, Lee OY, Yoon BC, Hahm JS, Lee MH, Lee DH и др. Острый панкреатит из-за гипертриглицеридемии: сообщение о 2 случаях. Корейский J Гастроэнтерол. 2005; 46: 475–480. [PubMed] [Google Scholar]80. Мао Э.К., Тан Ю.К., Чжан С.Д. Формализованные терапевтические рекомендации по тяжелому острому панкреатиту с гиперлипидемией. Мир J Гастроэнтерол. 2003; 9: 2622–2626. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]81. Монга А., Арора А., Маккар Р.П., Гупта А.К.Острый панкреатит, вызванный гипертриглицеридемией — лечение гепарином и инсулином. Индийский J Гастроэнтерол. 2003; 22:102–103. [PubMed] [Google Scholar]82. Искандар С.Б., Олив К.Е. Плазмаферез как адъювантная терапия панкреатита, вызванного гипертриглицеридемией. Am J Med Sci. 2004; 328: 290–294. [PubMed] [Google Scholar]

Гипертриглицеридемия, спровоцировавшая острый панкреатит у беременных – диагностический подход, лечение и последующее наблюдение | Липиды в норме и заболевании

Острый панкреатит (ОП) является редкой причиной болей в животе при беременности с приведенной частотой 1/1000–10 000 в зависимости от используемых диагностических критериев и при условии, что не всегда достигается точный диагноз [1,2, 3].Большинство случаев происходят в третьем триместре или раннем послеродовом периоде и несут в себе повышенную заболеваемость матери и плода и потенциальную смертность [4]. Сообщалось, что материнская смертность от панкреатита составляла 37%, а внутриутробная смертность — 60%, и в последнее время она снизилась в результате более совершенных диагностических и терапевтических возможностей [5,6,7]. Ассоциированный с беременностью панкреатит может возникать на фоне желчнокаменной болезни, злоупотребления алкоголем и гипертриглицеридемии (ГТГ) [8,9,10]. По-видимому, ГТГ ухудшает показатели тяжести и прогноз заболевания [7, 11, 12].

ОП при беременности является сложной задачей для клинициста, так как может осложниться началом родов или неотложной акушерской ситуацией. Более того, редкое возникновение этого состояния делает клиницистов менее подозрительными в отношении такой этиологии острой боли в животе во время беременности, которая может задержать диагностику и лечение и поставить под угрозу исход плода. Это еще больше выделяет HTG-AP, поскольку ни его диагностика, ни подход к пациенту не могут быть полностью сопоставлены с общими критериями, используемыми для панкреатита, что делает эту патологию проблемой клинической стратегии и медицинской ответственности.

В настоящее время нет доступных акушерских руководств, которые подчеркивают роль ГТГ и регулируют лечение заболевания, по-прежнему отсутствуют из-за низкого уровня заболеваемости и скудных клинических данных. В руководствах по ведению пациентов с ОП среди населения в целом нет упоминаний об особенностях беременности. Терапия опирается на опыт клинициста, что выражается в восприимчивости к медико-юридическим вопросам и злоупотреблениям служебным положением.

Липидный обмен при беременности и патогенез ГТГ-индуцированного панкреатита

Нормальная беременность характеризуется адаптивными изменениями липидного обмена, направленными на обеспечение плацентарной потребности и потребности растущего плода в глюкозе и липидах: увеличение продукции глюкозы, синтеза и липогенеза прогестерона, снижение липолиза [13]. , 14].У женщин с нарушением метаболизма липопротеинов эти изменения приводят к тяжелой ГТГ и могут спровоцировать развитие панкреатита [15]. Хотя пик триглицеридов в сыворотке (ТГ) приходится на третий триместр, общий уровень ТГ в сыворотке редко превышает 300 мг/дл (3,3 ммоль/л), что недостаточно для возникновения ОП.

ГТГ может быть первичной – при синдроме врожденной хиломикронемии, связанной с дефицитом липопротеинлипазы или апопротеинов С-II [16], или вторичной у больных с ожирением или метаболическим синдромом, нераспознанным или неконтролируемым сахарным диабетом, у лиц, употребляющих алкоголь, употребляющих наркотики (тамоксифен, стероиды) , диуретики, бета-блокаторы, атипичные нейролептики) или может отсутствовать какой-либо предрасполагающий фактор [17,18,19].

Точный патогенез ОП, вызванного ГТГ, до конца не ясен. ТГ, накапливающиеся вокруг поджелудочной железы, гидролизуются панкреатической липазой, что приводит к накоплению высоких уровней свободных жирных кислот [20]. Считается, что они токсичны для ацинарных клеток и эндотелия капилляров. В то же время повышение концентрации хиломикронов может привести к закупорке капилляров, ишемии и ацидозу. В этой кислой среде свободные жирные кислоты активируют трипсиноген и запускают АП [21].

Диагностические ошибки при беременности

Диагностика ОП при беременности затруднена, поскольку симптомы могут имитировать любое другое заболевание, проявляющееся болями в животе или началом родов. Иногда само начало ОП может спровоцировать роды из-за раздражения брюшины. Необходимо исключить острые терапевтические и хирургические состояния, сопровождающиеся острой болью в животе: инфаркт миокарда, язвенная болезнь, аппендицит, холецистит, острая мезентериальная ишемия, рак желудочно-кишечного тракта или поджелудочной железы, пиелонефрит и др.Кроме того, необходимо учитывать и тщательно исключать акушерские осложнения – острую жировую дистрофию печени беременных, преэклампсию, HELLP-синдром, отслойку плаценты, разрыв матки [22]. Обстановка абдоминальной боли у пациенток с поздними сроками гестации обусловлена ​​наличием увеличенной матки с механическим смещением вверх и в стороны на материнские органы, а также физиологическими изменениями восприятия боли [23]. У доношенных больных с локально осложненным течением острого перипанкреатического жидкостного скопления поставить диагноз сложно [16, 17].

Случаи ГТГ-ОП обычно связаны с высокими уровнями ТГ в сыворотке (≥1000 мг/дл). Однако в некоторых случаях ГТГ может быть скрыто как триггер заболевания, поскольку уровень ТГ падает после нескольких дней голодания. Имеются сообщения об ОП во время беременности у пациенток только с ГТГ в качестве идентифицируемого триггера, но на более низких уровнях, чем вышеупомянутый порог. Таким образом, уровни ГТГ, способные вызвать активацию панкреатита, вызывают сомнения [1, 21]. Кроме того, диагноз ОП может быть пропущен, поскольку уровень амилазы в сыворотке также может быть в пределах нормы при поступлении [24].

Ведение и терапевтические возможности

Клиническая картина HTG-AP не отличается от других этиологий, за исключением диагностических ловушек, полученных в акушерском контексте. После постановки правильного диагноза принципы ведения беременных соответствуют текущим рекомендациям для населения в целом, но осложняются принятием решения относительно времени и пути родоразрешения. Обязательным является возврат ГТГ к нормальному диапазону [24]. Однако существуют ограничения в отношении хронического антилипемического применения во время беременности из-за отсутствия последовательных исследований, проведенных на людях.После родов пациент возвращается к протоколам небеременной популяции.

Гиполипидемические препараты при беременности — Антилипемические препараты являются препаратами первой линии терапии небеременных пациентов с ОП, индуцированным ГТГ. Однако эти препараты мало изучены у беременных женщин, и имеется ограниченная информация о влиянии на плод [25]. Жирные кислоты омега-3 безопасны для использования при беременности в качестве монотерапии для снижения уровня ТГ у матери, имеют быстрое начало действия, но лишь умеренные эффекты [26, 27].Никотиновая кислота использовалась только в сообщениях о беременных женщинах в течение первого триместра беременности без доказанных побочных эффектов на плод [28, 29], однако лечение на более поздних сроках беременности не рекомендуется. Использование фибратов во время беременности ограничено, поскольку в хорошо спланированных исследованиях имеется мало данных, и необходимы дальнейшие исследования для поддержки их использования у беременных женщин [30]. Статины обладают потенциально тератогенным действием, и их применение у беременных ограничено, хотя результаты исследований противоречивы [30].Поскольку при применении статинов нельзя исключить умеренный риск аномалий развития плода, они получили категорию X FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) [31].

Инсулин и гепарин — Инсулин повышает активность липопротеинлипазы и приводит к деградации хиломикронов, тем самым снижая HTG, в то время как гепарин стимулирует высвобождение липопротеинлипазы, которая прикрепляется к эндотелиальным клеткам и снижает уровень ТГ в сыворотке [32]. Длительное применение гепарина истощает липопротеинлипазу на поверхности эндотелиальных клеток, оказывая противоположное триггерное действие ГТГ, и приводит к панкреатиту.Уоттс и др. описать это в истории болезни беременной пациентки. В клиническом случае описана беременная женщина, у которой после длительного приема гепарина развился ГТГ-панкреатит [33].

Аферез – Терапевтический плазмаферез служит для снижения уровня ТГ, уменьшения воспалительных цитокинов и восполнения дефицита липопротеинлипазы или аполипопротеинов при использовании плазмы в качестве замещающей жидкости [34]. При HTG-AP можно использовать аферез в соответствии с рекомендациями Американского общества афереза ​​[35].Существует несколько небольших исследований и клинических случаев, в которых оценивали использование плазмафереза ​​у беременных, делая его эффективным и безопасным [36,37,38,39]. Исследования, сравнивающие влияние плазмафереза ​​и консервативного лечения на заболеваемость и смертность в случаях панкреатита, вызванного ГТГ, не выявили статистических различий [40].

Акушерские решения и исходы для матери и плода

Прерывание беременности

Решение о прерывании беременности принимается группой гастроэнтерологов, хирургов и акушеров для сведения к минимуму потери плода.Консультация и согласие пары обязательны. Подтвержденное мертворождение, обязательное применение фетотоксических препаратов для лечения панкреатита или органной недостаточности являются показаниями к прерыванию беременности, независимо от того, требуются ли естественные роды в срок/преждевременно или кесарево сечение [7]. Прерывание беременности можно рассматривать как необходимое условие для достижения излечения от ОП [39].

По возможности предпочтительнее вагинальные роды, чтобы ограничить риск инфицирования и некроза, связанный с лапаротомией.Однако в случае гиперлипидемического панкреатита беременность должна быть прервана путем кесарева сечения как можно раньше из-за значительного повышения риска материнской и фетальной смертности. Экстренное хирургическое родоразрешение показано пациентам с ухудшением состояния после 24–48 часов лечения, отсутствием улучшения паралитической кишечной непроходимости, мертворождением, пороками развития плода, дистрессом плода и тяжелым панкреатитом. Следует принимать во внимание потенциальную необходимость выполнения профилактической гистерэктомии, чтобы избежать последнего риска инфицирования раны матки из области поджелудочной железы, особенно у повторнородящих пациенток [41].

Материнский исход

Последние данные показывают, что ГТГ является фактором риска задержки регенерации поджелудочной железы после ОП [42]. Липидный профиль необходимо контролировать в течение длительного времени после выздоровления, и пациент должен быть проинформирован относительно риска повторных эпизодов ОП, гиперлипопротеинемии, сахарного диабета и синдрома повышенной вязкости в дальнейшей жизни.

Последствия для плода

Плод от перенесшей беременности подвергается риску угрозы преждевременных родов, преждевременных родов и смерти [7, 43, 44].Что касается последующего наблюдения за плодами пациентов с гиперлипидемией, результаты патологических исследований, проведенных на 6-месячных умерших плодах матерей с гиперхолестеринемией по сравнению с матерями с нормальным уровнем холестерина, выявили наличие жировых полос на уровне аорты [45, 46]. Гипотеза фетального метаболического программирования предполагает, что ГТГ во время беременности может оказывать влияние на продукт зачатия в более позднем возрасте. Ранние приспособления к конкретным условиям питания влияют на будущую физиологию и продолжают проявляться даже при отсутствии состояния, которое их инициировало [47].Плоды беременных с гипертриглицеридемией подвержены риску нарушения липидного гомеостаза и атеросклероза из-за еще плохо изученных механизмов. Исследования, проведенные на животных, показали, что постоянные изменения либо метилирования ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты), либо модификации хроматина, либо активация генов, участвующих в иммунных путях и метаболизме жирных кислот, являются возможными путями эпигенетического метаболического программирования во время эмбрионального/фетального развития [48,49]. ,50].

Преконцепционное и пренатальное консультирование пациенток с высоким риском

Пациенткам с ГТГ, получающим гиполипидемическую терапию, следует прекратить лечение до и во время беременности, поскольку данные о безопасности препаратов противоречивы [29, 41, 51].Они должны быть проинформированы о возможных усугубляющих факторах и осложнениях беременности. Необходимы корректировки образа жизни, такие как диета с низким содержанием жиров и омега-3 жирных кислот, физические упражнения, воздержание от алкоголя и контроль вторичных провоцирующих факторов – сахарного диабета и лекарств, которые могут вызывать ОП (β-адреналовые блокаторы, глюкокортикоиды, циметидин, эстрогены, оральные контрацептивы). Следует избегать чрезмерного набора веса во время беременности. Гликемический контроль должен быть достигнут до зачатия, чтобы помочь снизить уровень липидов, особенно у женщин с диабетом [52].

Во время беременности у пациенток с высоким риском следует тщательно контролировать уровень ТГ. Своевременное антилипемическое лечение омега-3 жирными кислотами и никотиновой кислотой необходимо для поддержания показателей липидного профиля в пределах нормы. Есть авторы, поддерживающие использование афереза ​​при лечении ГТГ беременных в качестве меры профилактики панкреатита [53].

Основные признаки, отличающие ГТГ-ОП, возникающий во время беременности, от заболевания, возникающего у небеременных пациентов, обобщены в таблице 1.Несмотря на то, что это неожиданное событие во время беременности, эта патология должна быть оправдана и выявляться, учитывая ее потенциально тяжелые осложнения для матери и плода. Мы можем предположить, что растущая тенденция ожирения во всем мире может оказать негативное влияние на заболеваемость этим заболеванием во время беременности и в других случаях.

Таблица 1 Особенности острого панкреатита и ГТГ-индуцированного острого панкреатита у беременных и небеременных пациенток

Острый панкреатит при беременности: метаанализ исходов для матери и плода | Британский журнал хирургии

Введение

Острый панкреатит во время беременности встречается редко, с расчетной частотой заболеваемости от 1 на 1000 до 1 на 10 000 беременностей 1 , 2 .Одним из аспектов, который остается неясным, является влияние острого панкреатита во время беременности на исходы для матери и плода. В серии исторических случаев сообщалось об очень неблагоприятных исходах: материнская смертность составляла 20 %, а потеря плода — 50 % 3 , 4 . Однако эти исследования относятся к эпохе, которая не является репрезентативной для современной клинической практики. Существует четкая необходимость определения недавних исходов острого панкреатита во время беременности для создания критериев стратификации риска, с помощью которых можно было бы выявить пациентов с наибольшим риском неблагоприятных исходов.Этот метаанализ был направлен на количественную оценку исходов для матери и плода при остром панкреатите во время беременности.

Методы

Систематический обзор и метаанализ были проведены в соответствии с руководством PRISMA 5 . Был проведен поиск в четырех онлайн-базах данных (PubMed, Web of Science, MEDLINE и Embase). Для выделения конкретной когорты пациентов использовались следующие критерии поиска: панкреатит (в сочетании с острым, легким, средним и тяжелым течением) и беременность.

Два автора независимо друг от друга проверяли заголовки и рефераты из результатов окончательного поиска по заранее определенным критериям включения. Критерии включения состояли из исследований, в которых описывались клинические особенности острого панкреатита у беременных. Исследования должны были включать специфические (фетальные и/или материнские) показатели исходов после острого панкреатита во время беременности.

Критерии исключения включали серию случаев с менее чем пятью пациентами и статьи не на английском языке. Статьи, опубликованные до 2010 г., были исключены для определения тенденций смертности на основе исследований, отражающих текущую клиническую практику.

Извлечение данных было выполнено независимо тремя авторами с использованием предварительно разработанного инструмента сбора данных. Разногласия разрешались после обсуждения до тех пор, пока не был достигнут консенсус.

Интересующие результаты

Первичным результатом этого метаанализа была распространенность материнской и внутриутробной смертности после острого панкреатита во время беременности. Вторичная мера исхода была направлена ​​на изучение влияния времени начала панкреатита по отношению к триместрам беременности на исходы для матери и плода.

Статистический анализ

Весь статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения R версии 3.6.3 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). Каждая статья была формально оценена на методологическое качество и риск систематической ошибки в соответствии с критериями методологического индекса для нерандомизированных исследований (MINORS) 6 .

Был проведен метаанализ исходов с использованием модели случайных эффектов, включающей метод Дерсимониана-Лэрда.Результаты визуализировались через лесные участки. I 2 значений были рассчитаны для оценки степени неоднородности среди включенных исследований.

Результаты

Всего в метаанализ было включено 8995 пациенток с острым панкреатитом во время беременности из 23 исследований ( Таблица S1 ). Включенные статьи имели низкое методологическое качество по критериям MINORS ( Таблица S2 ). Средний возраст начала острого панкреатита у беременных составил 28 лет.5 лет. Панкреатит преимущественно развился в третьем триместре беременности (548 больных, 64,9%). Панкреатит, вторичный по отношению к желчнокаменной болезни, был наиболее частой причиной панкреатита, за которым следовала гипертриглицеридемия (, таблица S3, ). Отмечалась тяжесть панкреатита; из 823 пациентов более чем у половины (467 пациентов) развился легкий эпизод острого панкреатита. Приблизительно у трети пациентов (249) развился тяжелый панкреатит ( Таблица S4 ).

Показатели материнской и внутриутробной смертности от острого панкреатита во время беременности показаны на рис.1 и Таблица S5 . Мета-анализ объединенных данных исследований показал, что уровень материнской смертности после острого панкреатита во время беременности составлял 2,8 (95% ДИ от 1,5 до 5,1)% (, рис. 1а, ). Совокупный коэффициент смертности плода вследствие острого панкреатита во время беременности составил 12,3 (от 5,7 до 24,7) процентов (, рис. 1b, ). Тенденции выживаемости с течением времени свидетельствовали об улучшении материнских исходов (уровень смертности 2,4 процента в 2016–2020 годах по сравнению с 3,3 процента в 2010–2015 годах).Для исходов плода наблюдалось гораздо меньшее снижение уровня смертности (12,6 с 13,0%).

Рис. 1

Метаанализ объединенных коэффициентов материнской и внутриутробной смертности

a Материнская и b внутриутробная смертность. Для метаанализа использовалась модель случайных эффектов. Пропорции показаны с 95-процентным доверительным интервалом.

Рис. 1

Мета-анализ объединенных коэффициентов материнской и внутриутробной смертности

a Материнская и b внутриутробная смертность.Для метаанализа использовалась модель случайных эффектов. Пропорции показаны с 95-процентным доверительным интервалом.

Пациенты были стратифицированы по триместрам от начала острого панкреатита, чтобы определить влияние острого панкреатита и гестационного возраста на исходы для матери и плода. Сроки возникновения острого панкреатита и исходы летальности были зафиксированы у 696 больных. Метаанализ пропорций показал, что совокупный показатель материнской смертности был самым высоким в течение первого триместра в возрасте 12 лет.7 процентов по сравнению с 7,9 и 6,4 процента во втором и третьем триместрах соответственно (, таблица 1, ). Смерть плода отразила эту тенденцию; самый высокий уровень смертности был в первом триместре (20,9%). Внутриутробная гибель плода чаще всего происходила в третьем триместре (8,8%), тогда как частота мертворождений была самой высокой во втором триместре (6,2%).

Таблица 1

Исходы для матери и плода, стратифицированные по триместрам от начала острого панкреатита

. 1-й триместр . 2-й триместр . 3 триместр .
( n  = 57) . ( n  = 163) . ( n  = 476) .
Материнская смерть (%) 12.7 (5.6, 26.1) 7.9 (3.1, 18.8) 6.4 (3.7, 10.8)
Смерть плода (%) 20.9 (8.0, 44.7) 12.4 (4.4, 30.2) 12.0 (7.0, 19.9)
INTRAUTERINE Смерть (%) 7.7 (3.1, 17.8) 8.8 (4.8, 15.5)
Мертворождение (%) 6,2 (2,9, 12,9) 4,4 (2,4, 7,9)
. 1-й триместр . 2-й триместр . 3 триместр . ( n  = 57) . ( n  = 163) . ( n  = 476) . Материнская смерть (%) 12.7 (5.6, 26.1) 7.9 (3.1, 18.8) 6.4 (3.7, 10.8) 20,9 (8,0, 44,7) 12,4 (4,4, 30,2) 12,0 (7,0, 19,9) Внутриутробная смерть (%) – 7.7 (3.1, 17.8) 8.8 (4.8, 15.5) 5 Рассматривается (%) — 6.2 (2.9, 12.9) 4.4 (2.4, 7,9) Таблица 1

материнской и исходы для плода, стратифицированные по триместрам от начала острого панкреатита

. 1-й триместр . 2-й триместр . 3 триместр .
( n  = 57) . ( n  = 163) . ( n  = 476) .
Материнская смерть (%) 12.7 (5.6, 26.1) 7.9 (3.1, 18.8) 6.4 (3.7, 10.8)
20,9 (8,0, 44.7) 12.4 (4.4, 30.2) 12.0 (7.0, 19.9)
Внутритерин Смерть (%) 7.7 (3.1, 17.8) 8.8 (4.8, 15.5)
Рассматривающиеся (%) 6.2 (2.9, 12.9) 4.4 (2.4, 7,9)
. 1-й триместр . 2-й триместр . 3 триместр .
( n  = 57) . ( n  = 163) . ( n  = 476) .
Материнская смерть (%) 12.7 (5.6, 26.1) 7.9 (3.1, 18.8) 6.4 (3.7, 10.8)
20,9 (8,0, 44.7) 12.4 (4.4, 30.2) 12.0 (7.0, 19.9)
INTERAuterine Death (%) 7,7 (3.1, 17.8) 8.8 (4.8, 15.5)
Мертворождение (%) 6,2 (2,9, 12.9) 4.4 (2.4, 7.9)

Обсуждение

Уровень смертности беременных с острым панкреатитом во время беременности сравним с уровнем, описанным для общей популяции пациентов с острым панкреатитом; беременные женщины не подвергаются более высокому риску смерти во время течения болезни. Пациентки должны быть проинформированы о частоте внутриутробной гибели за триместр и повышенном риске мертворождения с увеличением гестационного возраста.

Этот метаанализ продемонстрировал улучшение показателей материнской и внутриутробной смертности после острого панкреатита во время беременности по сравнению с историческими данными. Общая материнская смертность, связанная с острым панкреатитом во время беременности, была сопоставима с таковой в общей популяции 7 , 8 . Fu и коллеги 8 рассмотрели 2248 пациентов с панкреатитом и подсчитали, что общий уровень смертности составляет 3,8%. В настоящем анализе показатель внутриутробной смертности был самым высоким в первом триместре (20.9 процентов). Возможная причина этого заключается в том, что жизнеспособность плода в настоящее время определяется на 24-й неделе беременности. Острый панкреатит при беременности в первом триместре требует более длительного периода роста/выживания плода для достижения жизнеспособного возраста, что делает его уязвимым для неблагоприятного исхода 9 . Однако при интерпретации этих данных требуется осторожность. Хотя уровень смертности может показаться высоким, важно подчеркнуть, что выкидыш в первом триместре является распространенным явлением.Текущие данные свидетельствуют о том, что нынешняя частота выкидышей в течение первого триместра составляет примерно 20 процентов. Поэтому невозможно определить, был бы у этих пациенток выкидыш, независимо от развития острого панкреатита во время беременности. Однако из этого метаанализа следует, что частота мертворождений при остром панкреатите у беременных намного выше, чем среди беременных женщин в целом (4.4–6,2 и 0,5% соответственно) 12 . Похоже, что уровень смертности плода, связанный с острым панкреатитом во время беременности, является одним из самых высоких показателей смертности плода при неотложных хирургических вмешательствах, которые могут возникнуть во время беременности; показатели для других патологий включают 1,6% для простого аппендицита, 7% для консервативного лечения холецистита и 17% для тонкокишечной непроходимости 13–15 .

Некоторые ограничения этого анализа включают различия в номенклатуре ведения родовспоможения.«Прекращение» использовалось для описания процесса медикаментозно индуцированного прекращения жизни плода в одних исследованиях, тогда как в других оно использовалось для описания прерывания беременности, то есть индукции родов. В таких обстоятельствах анализ подгруппы внутриутробной смерти в результате медикаментозного прерывания беременности был невозможен. Острый панкреатит во время беременности встречается редко, и включенные исследования включали относительно небольшие когорты пациентов. Отсутствующие данные и отсутствие данных по отдельным пациентам препятствовали анализу подгрупп, например, частоты тяжелого острого панкреатита за триместр.

Раскрытие информации . Авторы объявили, что нет никаких конфликтов интересов.

Дополнительный материал

Дополнительный материал доступен по адресу BJS в Интернете.

Каталожные номера

1

Рамин

КД

,

Рамин

СМ

,

Ричи

SD

,

Каннингем

ФГ.

Острый панкреатит у беременных

.

Am J Obstet Gynecol

1995

;

173

:

187

191

2

Питчумони

CS

,

Йегнесваран

Б.

Острый панкреатит у беременных

.

Мир J Гастроэнтерол

2009

;

15

:

5641

5641

5641

5641

5646

30002 5646

3

Corlett

RC

JR,

Mishell

DR

JR.

Панкреатит во время беременности

.

Am J Obstet Gynecol

1972

;

113

:

281

290

4

Wilkinson

EJ.

Острый панкреатит у беременных: обзор 98 случаев и отчет о 8 новых случаях

.

Акушерство Gynecol Surv

1973

;

28

:

28

303

303

5

MOHER

D

,

,

A

,

Tetzlaff

J

,

Altman

DG

; Группа ПРИЗМА.

Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA

.

J Clin Epidemiol

2009

;

62

:

1006

1012

6

Slim

K

,

NINI

K

E

,

E

,

E

,

D

,

Kwiatkowski

F

,

Panis

Y

,

Chipponi

Дж.

Методологический указатель для нерандомизированных исследований (второстепенных): разработка и валидация нового инструмента

.

ANZ J Surg

2003

;

73

:

712

712

716

8

FU

CY

,

CY

,

Yeh

CN

,

HSU

JT

,

Jan

YY

,

Hwang

TL.

Сроки летального исхода при тяжелом остром панкреатите: опыт 643 пациентов

.

Мир J Гастроэнтерол

2007

;

13

:

1966

1966

1969

Seaton

SE

,

King

S

,

Manktelow

BN

,

Draper

ES

,

Поле

DJ.

Младенцы, рожденные на пороге жизнеспособности: изменения в выживаемости и рабочей нагрузке за 20 лет

.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed

2013

;

98

:

F15

F20

10

Sagili

H

,

Divers

M.

Современное ведение невынашивания беременности

.

Акушер-гинеколог

2007

;

9

:

102

108

11

Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Внематочная беременность и выкидыш: диагностика и начальное лечение [CG154] . https://www.nice.org.uk/guidance/cg154 (доступ 29 октября 2020 г.)

13

Masood

,

Saleh

S

,

Shahen

A

,

Fakhry

T

,

Шавки

М

,

Бадр

Х.

Исходы для матери и плода у беременных с острым аппендицитом: трехлетнее обсервационное исследование

.

Акушер-гинеколог Int J

2016

;

5

:

00173

14 00173

14

Jelin

EB

,

Smink

DS

,

Vernon

AH

,

Brooks

DC.

Лечение заболеваний желчевыводящих путей во время беременности: анализ решения

.

Surg Endosc

2008

;

22

:

54

60

60

15

Webster

PJ

,

Bailey

MA

,

Wilson

J

,

Burke

DA.

Тонкокишечная непроходимость при беременности — сложная хирургическая проблема с высоким риском потери плода

.

Ann R Coll Surg Engl

2015

;

97

:

339

344

© Автор(ы), 2021 г. Опубликовано издательством Oxford University Press от имени BJS Society Ltd. /4.0/), что разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Острый панкреатит во время беременности: клинический случай

Austin J Obstet Gynecol.2018; 5(7): 1120.

²Кафедра акушерства и гинекологии, Вооруженная Больницы вооруженных сил Южного региона, Хамис Мушайт, Саудовская Аравия

* Автор, ответственный за корреспонденцию: Ahmed Altraigey, 43 Benha- Zagazig Street, Mansheyet Elnoor, Benha, 13511, арабская Республика Египет

Аннотация

Цель: Одобрить ведение беременности, осложненной острый панкреатит.

Справочная информация: Острый панкреатит может угрожать жизни матери и ее ребенка, особенно в случае неправильного лечения или поздней диагностики.

Случай: Мы сообщаем о случае женщины в третьем триместре беременности. которые жаловались на тошноту, рвоту и боль в животе преимущественно в верхних отделах правый живот. При осмотре: умеренная болезненность в эпигастрии. и правое подреберье, связанное с повышением сывороточной амилазы, аланина трансаминазы и аспартатаминотрансферазы.УЗИ брюшной полости показало множественные камни желчного пузыря. Она родила вагинально с хорошим состоянием плода. Консервативное лечение было начато во время беременности, затем лапароскопическое. холецистэктомию сделали после родов.

Заключение: Диагностика острого панкреатита у беременных затруднена и консервативное лечение остается хорошим вариантом в случае легкого острого панкреатита, хирургическое вмешательство следует отложить в тяжелых случаях.

Ключевые слова: Острый панкреатит; Камни желчного пузыря; Беременность

Введение

Хотя острый панкреатит является необычным явлением во время беременности, его частота, как сообщается, составляет примерно 1 на 1000 до 1 на 10 000 [1,2].Неправильный диагноз или несвоевременное лечение таких случаи могут быть серьезными и привести к высокой смертности. Есть много зарегистрированной этиологии, но наиболее частыми являются наличие желчных заболевания, врожденная или приобретенная гипертриглицеридемия. Редко, остро панкреатит связан с преэклампсией, эклампсией или HELLP синдром [3,4].

Заболеваемость острым панкреатитом увеличивается пропорционально с большим сроком беременности [1]. Нет существенной разницы Клинические проявления острого панкреатита у беременных и небеременные женщины.Общими симптомами являются тошнота, рвота, анорексия, боли в животе, диспепсия и непереносимость жирной пищи. признаки в основном субфебрилитет и тахикардия [4].

Патофизиология панкреатита при беременности остается необъяснимо, но считается, что это связано с повышенной секрецией холестерина в печеночной желчи преимущественно во втором и третьем триместре по сравнению с фосфолипидами и желчными кислотами, что приводит к более насыщенному желчь. Кроме того, натощак и после приема пищи желчный пузырь больше объемы, а также уменьшенный объем опорожнения способствуют более концентрация желчи.Наконец, большой остаточный объем концентрированных желчь в медленном желчном пузыре может привести к кристаллам и желчным камням формирования [1].

Херби, мы представляем случай беременности в третьем триместре. осложненный легким панкреатитом, который лечился консервативно до беспроблемной доставки.

Презентация корпуса

Беременная женщина, 26 лет, G4P3+0, срок беременности 37 недель, доставлена ​​в отделение неотложной помощи Южного госпиталя вооруженных сил. Регион, Саудовская Аравия с жалобами на тошноту, рвоту и боли в животе преимущественно в верхней правой части живота с иррадиацией в спину.Она заметила, что ее моча темного цвета. По своей прошлой истории она без медицинских и хирургических вмешательств. В анамнезе не было лихорадки, диареи, запор, вагинальное кровотечение или выделения.

При осмотре: лихорадки, желтухи нет. живот мягкий, матка вялая. В нем была легкая нежность. эпигастрии и правом подреберье. Ее лабораторные исследования Общий анализ крови нормальный, печеночные ферменты повышены. Уровень амилазы в сыворотке был значительно повышен, а также ее общее и прямое содержание. билирубин.

У пациентки на УЗИ выявлены множественные камни в желчном пузыре со средней толщиной стенки и расширенным общим желчным протоком. Там внутрибрюшинной свободной жидкости не было. Печень, почки и селезенка были ничем не примечательны. Кроме того, он показал единственный жизнеспособный плод с головное предлежание и нормальные на сегодняшний день биометрические и допплеровские данные измерения (рис. 1).

Образец цитирования: Altraigey A и Asiri M. Острый панкреатит во время беременности: история болезни.Остин Дж. Акушер-гинеколог. 2018; 5(7): 1120.

сравнение сопутствующих заболеваний, методов лечения и осложнений

Ссылки

[1] Аль-Омран М., Албалави З.Х., Ташканди М.Ф., Аль-Ансари Л.А. Энтеральное и парентеральное питание при остром панкреатите. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD002837.10.1002/14651858.CD002837.pub2Search in Google Scholar

[2] Corlett RC, Jr, Mishell DR, Jr. Панкреатит при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1972;113:281–90.10.1016/0002-9378(72)

-2Поиск в Google Scholar

[3] Cruz-Santamaria DM, Taxonera C, Giner M. Обновление патогенеза и клинического лечения острого панкреатита. World J Gastrointest Pathophysiol. 2012;3:60–70.10.4291/wjgp.v3.i3.60Search in Google Scholar

[4] Дата Р.С., Каушал М., Рамеш А. Обзор лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений во время беременности. Am J Surg. 2008;196:599–608.10.1016/j.amjsurg.2008.01.015Поиск в Google Scholar

[5] Eddy JJ, Gideonsen MD, Song JY, Grobman WA, O’Halloran P.Панкреатит при беременности. Акушерство Гинекол. 2008;112: 1075–81.10.1097/AOG.0b013e318185a032Поиск в Google Scholar

[6] Everson GT. Моторика желудочно-кишечного тракта при беременности. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 1992;21:751–76.10.1016/S0889-8553(21)00599-9Search in Google Scholar

[7] Fölsch UR, Nitsche R, Lüdtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Ранняя ЭРХПГ и папиллотомия по сравнению с консервативным лечением при остром билиарном панкреатите. N Engl J Med. 1997;336:237–42.10.1056/NEJM199701233360401Search in Google Scholar

[8] Hernandez A, Petrov M, Brooks D, Banks P, Ashley S, Tavakkolizadeh A.Острый панкреатит и беременность: 10-летний опыт одного центра. J Gastrointest Surg. 2007;11:1623–7.10.1007/s11605-007-0329-2Search in Google Scholar

[9] Lankisch PG, Breuer N, Bruns A, Weber-Dany B, Lowenfels AB, Maisonneuve P. Естественная история острого панкреатита : долгосрочное популяционное исследование. Am J Гастроэнтерол. 2009;104:2797–805.10.1038/ajg.2009.405Search in Google Scholar

[10] Li HP, Huang YJ, Chen X. Острый панкреатит у беременных: 6-летний клинический опыт в одном центре.Chin Med J. 2011;124:2771–5.Поиск в Google Scholar

[11] Lu EJ, Curet MJ, El-Sayed YY, Kirkwood KS. Медикаментозное и хирургическое лечение заболеваний желчевыводящих путей у беременных. Am J Surg. 2004;188:755–9.10.1016/j.amjsurg.2004.09.002Search in Google Scholar

[12] Menees S, Elta G. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография во время беременности. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2006;16:41–57.10.1016/j.giec.2006.01.004Поиск в Google Scholar

[13] Pitchumoni CS, Yegneswaran B.Острый панкреатит при беременности. Мир J Гастроэнтерол. 2009;15:5641–6.10.3748/wjg.15.5641Поиск в Google Scholar

[14] Рамин К.Д., Рамин С.М., Ричи С.Д., Каннингем Ф.Г. Острый панкреатит при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1995;173:187–91.10.1016/0002-9378(95)

-4Поиск в Google Scholar

[15] Swisher SG, Hunt KK, Schmit PJ, Hiyama DT, Bennion RS, Thompson JE. Лечение панкреатита, осложняющего беременность. Am Surg. 1994;60:759–62.Поиск в Google Scholar

[16] Tang SJ, Mayo MJ, Rodriguez-Frias E, Armstrong L, Tang L, Sreenarasimhaiah J, et al.Безопасность и полезность ЭРХПГ во время беременности. Гастроинтест Эндоск. 2009;69:453–61.10.1016/j.gie.2008.05.024Search in Google Scholar

[17] Tang SJ, Rodriguez-Frias E, Singh S, Mayo MJ, Jazrawi SF, Sreenarasimhaiah J, et al. Острый панкреатит при беременности. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2010;8:85–90.10.1016/j.cgh.2009.08.035Поиск в Google Scholar

[18] Wilkinson EJ. Острый панкреатит при беременности: обзор 98 случаев и отчет о 8 новых случаях. Акушерство Gynecol Surv. 1973; 28: 281–303.10.1097/00006254-197305000-00001Поиск в Google Scholar

[19] Wu BU, Banks PA. Клиническое ведение больных острым панкреатитом. Гастроэнтерология. 2013;144:1272–81.10.1053/j.gastro.2013.01.075Поиск в Google Scholar

[20] Yadav D, Lowenfels AB. Эпидемиология панкреатита и рака поджелудочной железы. Гастроэнтерология. 2013;144: 1252–61.10.1053/j.gastro.2013.01.068Search in Google Scholar

Острый панкреатит с муцинозной кистоаденомой поджелудочной железы у беременных

Abstract

Беременность, осложненная панкреатитом, является редкой и трудно управляемой клинической ситуацией.Камни в желчном пузыре являются наиболее частой причиной панкреатита у беременных. Было показано, что нежелчнокаменный панкреатит во время беременности значительно более склонен к преждевременным родам и образованию псевдокист. Насколько нам известно, кистозные поражения как причина панкреатита во время беременности не наблюдались. Кистозные поражения поджелудочной железы в целом встречаются редко, но трудно поддаются лечению из-за проблем с уточнением их злокачественности. Муцинозные кистозные новообразования считаются предраковыми поражениями, и рекомендуется резекция.Рецепторы к эстрогену и рецепторы прогестерона в этих кистах могут вызывать кистозный рост во время беременности. Рекомендации по лечению панкреатита во время беременности четко не определены; это относится и к протоколам лечения кистозных поражений. В этом клиническом случае мы описываем новую потенциальную причину острого панкреатита во время беременности из-за сдавления главного протока поджелудочной железы муцинозной цистоаденомой.

Беременность, осложненная панкреатитом, является редкой и сложной клинической ситуацией.Сообщается, что частота панкреатита во время беременности составляет от 1 из 1000 до 12 000 пациенток (1–3).

Камни в желчном пузыре являются наиболее частой причиной панкреатита во время беременности, на их долю приходится 66% от общего числа случаев в одном крупном многоцентровом обзоре (2). Было показано, что нежелчнокаменный панкреатит во время беременности значительно более склонен к преждевременным родам и образованию псевдокист (2). Насколько нам известно, кистозные поражения как причина панкреатита во время беременности не наблюдались.

Кистозные поражения поджелудочной железы в целом встречаются редко и включают псевдокисты, кистозные новообразования и врожденные кисты. Кистозные новообразования подразделяют на четыре типа новообразований: серозные, муцинозные, внутрипротоковые и папиллярно-кистозные. Вариабельность злокачественных новообразований и трудности постановки четкого диагноза создают явные проблемы при выборе лечения (4).

Муцинозные кистозные новообразования (МКН) считаются предраковыми поражениями, и рекомендуется резекция. Важно отметить, что присутствие рецепторов эстрогена и прогестерона в строме этих кист может вызвать кистозный рост во время беременности (5).

Панкреатит у беременных трудно поддается лечению, и исследования не позволили сделать конкретные выводы о рекомендациях по лечению пациентов, особенно у пациентов с нежелчнокаменным панкреатитом. Кроме того, лечение кистозных поражений во время беременности не было четко определено.

В этом отчете мы описываем случай острого панкреатита, вызванного сдавлением главного протока поджелудочной железы муцинозной цистоаденомой во время беременности.

Больная 31 года, II берем., 1 пара, в сроке 23 нед и 6 дней гестации, переведена из периферийного стационара с подозрением на острый панкреатит после появления болей в эпимезогастрии живота, пальпируемого образования в эпимезогастральной области живота и генерализованное вздутие живота без тошноты, рвоты или лихорадки.Из анамнеза известно, что при контрольном УЗИ органов брюшной полости после резекции парахордомы в хвосте поджелудочной железы обнаружено округлое, толстостенное, анэхогенное образование диаметром 1,5 см. Учитывая отсутствие признаков злокачественного новообразования при визуализации и симптоматике, пациентка лечилась консервативно с последующим наблюдением через 6 мес (6). Пациентка забеременела до планового наблюдения, на которое она не явилась. Биохимическая оценка при поступлении была нормальной, за исключением повышенной амилазы 1633 МЕ/л, с нормальным уровнем кальция, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (Г-ГТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ). и триглицериды.В анамнезе пациент не злоупотреблял алкоголем и имел иммунитет к эпидемическому паротиту. УЗИ органов брюшной полости показало нормальный желчный пузырь, без камней, с нерасширенными желчными протоками. Головка и тело поджелудочной железы выглядели нормально; хвост казался полностью замененным анэхогенным образованием размером 83×62 мм с гиперэхогенными пятнами и перегородками (данные не показаны). Затем была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости, которая показала круглое, заполненное жидкостью, толстостенное образование размером 80×50 мм с эксцентричным солидным компонентом и перегородками внутри, придающее многокамерный вид (рис. 1).Это поражение являлось продолжением аналогичного поражения размером 19 мм. Главный панкреатический проток и паренхима хвоста поджелудочной железы не визуализировались. Подозреваемый диагноз был MCN. Эндоскопическое ультразвуковое исследование подтвердило наличие образования, сдавливающего хвостовой отдел главного протока поджелудочной железы (рис. 2). Через 3 дня после поступления С-реактивный белок был 9,5 мг/дл, амилаза 2265 МЕ/л, липаза 928 МЕ/л и CA 19,9 ± 213,7 ЕД/мл (норма <35 ЕД/мл). Пациенту проводилось консервативное лечение панкреатита, и он был выписан после того, как все биохимические исследования нормализовались, с запланированным последующим наблюдением через один месяц.

Через три недели после выписки пациент снова был госпитализирован после появления болей в эпигастральной области живота с тошнотой и рвотой. Анализы крови были нормальными, за исключением амилазы 2180 МЕ/л и липазы 1550 МЕ/л. Через два дня после госпитализации у больного поднялась температура. С учетом ухудшения клинического состояния пациентки, риска для плода и возможности малигнизации кистозного образования было выполнено кесарево сечение в 33 недели и 5 дней гестации после индукции легочной зрелости плода (бетаметазон 12 мг каждые 24 ч в течение 2 дозы) за 3 дня до кесарева сечения.Новорожденный был мальчиком весом 2030 г и имел 6 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте и 10 на 5-й минуте; при контрольном осмотре через год после рождения патологий или отклонений от нормы при осмотре не было.

Через месяц после кесарева сечения пациентке было назначено УЗИ, которое подтвердило предыдущие данные. Лапаротомная дистальная спленопанкреаэктомия была выполнена для резекции поражений. Гистологическое исследование резецированных поражений подтвердило наличие МКЯ без атипии. Последующие наблюдения были отрицательными в отношении рецидива.

Обсуждение

Камни в желчном пузыре являются причиной большинства случаев панкреатита у беременных. Исход желчнокаменного панкреатита лучше в отношении преждевременных родов, рецидивов, материнской заболеваемости и образования псевдокист по сравнению с другими причинами. Было показано, что нежелчнокаменный панкреатит имеет худшие результаты, чем желчнокаменный панкреатит. Это усиливается при травматическом, гиперлипидемическом и алкогольном панкреатите. Сообщается, что идиопатические причины являются второй наиболее частой причиной панкреатита во время беременности с частотой около 16.8% (2). Насколько нам известно, кистозные поражения при отсутствии камней в желчном пузыре как причина панкреатита во время беременности не наблюдались.

Лечение панкреатита обычно состоит из консервативного лечения у небеременных пациенток с регидратацией и лечением антибиотиками, если это необходимо. Лечение панкреатита во время беременности представляет собой уникальную проблему, учитывая влияние клинической ситуации матери на плод. В настоящее время хирургическое вмешательство поддерживается различными авторами при желчнокаменном панкреатите, поскольку в их исследованиях пациентки с консервативным лечением во время беременности имели худшие исходы (3, 7).В других исследованиях не удалось сделать конкретных выводов о лечении пациентов, особенно у пациентов с нежелчнокаменным панкреатитом (2). Кроме того, лечение кистозных поражений более сложно из-за дополнительных физиологических гормональных изменений, происходящих во время беременности (8).

Кистозные поражения поджелудочной железы, как правило, встречаются редко и включают псевдокисты, кистозные новообразования и врожденные кисты. Псевдокисты составляют большинство кистозных поражений и обычно поддаются консервативному лечению при отсутствии симптомов.Консервативное лечение также рекомендуется при врожденных кистах (4). Вариабельная злокачественность и трудности постановки четкого диагноза кистозных новообразований создают явные проблемы при выборе лечения. Проблема усугубляется большей доступностью методов визуализации, что увеличивает частоту случайной диагностики кисты. Это создает ситуацию, когда идентификация подгруппы с низкой степенью злокачественности была бы выгодной, чтобы избежать ненужных вмешательств. В настоящее время перекрестная визуализация (компьютерная томография и МРТ) в сочетании с тонкоигольной аспирацией являются диагностическими тестами выбора.Однако визуализация не всегда позволяет поставить точный диагноз, что вызывает проблемы при выборе вариантов консервативного или хирургического лечения, а тонкоигольная аспирация, хотя и полезная, потенциально может привести к распространению злокачественных клеток в месте введения (9-10). Более того, в большинстве исследований сообщается, что чувствительность цитологии, полученной при тонкоигольной аспирации, составляет от 27% до 64%, учитывая, что образцы биопсии часто дают ложноотрицательные результаты из-за ошибки отбора проб (11). Осложнения (инфекции, кровотечения и перфорация), возникающие у 4% пациентов, также могут ограничивать использование этой методики (12).

МКН составляют 40-50% кистозных новообразований поджелудочной железы (13). МХН, как правило, возникают исключительно у женщин в возрасте от 35 до 90 лет и имеют повышенный злокачественный потенциал при наличии у пожилых пациентов. Симптомы, как правило, неспецифичны, такие как боль в животе, потеря веса, боль в спине, желтуха, постпрандиальная полнота и пальпируемое образование. Наличие симптомов увеличивает вероятность развития злокачественного новообразования MCN (13). MCN считаются предраковыми поражениями, и рекомендуется резекция.МКН характеризуются большими толстостенными кистами с перегородками, стромой яичникового типа и отсутствием связей с протоковыми системами.

Фигура 1.

Поперечная МРТ брюшной полости пациента. Видно многокамерное кистозное образование в брюшной полости с четкими границами размером 80×50 мм.

Особое значение имеет наличие рецепторов эстрогена и прогестерона в строме этих кист (8). Это может вызвать усиленный кистозный рост во время физиологического повышения гормонов во время беременности.Ранее сообщалось о связи между муцинозными кистоаденомами и беременностью, а увеличение массы опухолей с рецепторами эстрогена и прогестерона было задокументировано в других исследованиях (8, 14-16).

Мы считаем, что это первое описание острого панкреатита, вызванного ростом MCN во время беременности. Рост кисты, по-видимому, непосредственно ответственен за развитие острого панкреатита после сдавления главного панкреатического протока. Клиницисты должны знать о потенциальном росте и компрессионном характере этих типов кист.Это важно для установления возможных причин панкреатита во время беременности, особенно у женщин с известными кистами.

Как указывалось выше, в настоящее время протокол лечения панкреатита у беременных четко не определен, особенно для пациентов с нежелчнокаменным панкреатитом. Ясность в определении правильных вариантов лечения является важным шагом в улучшении исходов для матери и плода в этих случаях. В частности, лечение некоторых кистозных поражений, связанных с панкреатитом во время беременности, недостаточно хорошо изучено, и этот случай подчеркивает необходимость специальных рекомендаций.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

*