Показатели по апгару новорожденных: за что в роддоме ставят хорошие оценки?

Содержание

Статьи

первые оценки малыша

Как только ребенок появляется на свет, врачи сразу же оценивают его состояние и физическое развитие. Но измеряют крохе не только вес и рост, есть и другие характеристики, по которым можно судить о том, насколько ребенок здоров. Для этого используют специальную шкалу, предложенную врачом-анестезиологом Вирджинией Апгар и названную ее именем.

зачем это нужно

Шкала Апгар нужна для того, чтобы определить, каким детям требуется больше внимания. Согласно данной шкале, состояние здоровья каждого новорожденного оценивают по пяти показателям: это частота сердечных сокращений, дыхание, мышечный тонус, рефлексы и цвет кожи младенца.

Оценка по шкале Апгар – независимо от того, какой она будет (низкой или высокой), – это еще не диагноз. Это – сигнал для врача о том, какие мероприятия сейчас нужны или, наоборот, не нужны ребенку. В зависимости от результатов оценки могут назначить дополнительное обследование: анализы крови, мочи, исследование на внутриутробные инфекции, УЗИ, нейросонографию. И уже после этого решается, что дальше делать – наблюдать или лечить ребенка.

как тестируют

Во время осмотра за каждый признак (частоту сердечных сокращений, дыхание, мышечный тонус, рефлексы и цвет кожи) дают 0, 1 или 2 балла. Оценка в 2 балла в родильном зале считается высшей и означает, что признак выражен ярко, 1 балл – выражен слабо, 0 баллов – признак отсутствует. Оценивают ребенка по шкале Апгар на 1-й и на 5-й минутах жизни, поэтому оценки всегда две, например 8/9 баллов или 9/10 баллов. Максимальные 10 баллов в первую минуту жизни дети набирают редко и обычно первая оценка всегда ниже, чем вторая. А вот вторая оценка как раз и может равняться 10 баллам.

критерии оценки

0 баллов

1 балл

2 балла

Пульс

Отсутствует

Менее 100 уд./мин

Более 100 уд./мин

Дыхание

Отсутствует

Медленное, нерегулярное

Хорошее, крик

Мышечный тонус

Слабый

Сгибает ручки и ножки

Активно двигается

Рефлексы

Отсутствует

Слабо выражены

Вызываются

Цвет кожи

Синюшный, бледный

Нормальный, но синюшные ручки и ножки

Нормальный по всему телу

считаем баллы

Состояние детей, которые набирают от 7 до 10 баллов, считается хорошим и им обычно требуется лишь обычный уход. Те, кто набрал от 4 до 6 баллов, находятся в удовлетворительном состоянии, и им могут оказаться нужны лишь некоторые реанимационные процедуры. Немедленное оказание помощи для спасения жизни необходимо тем, чей результат ниже 4.

Баллы

Результат

10–7

Оптимально, норма

5–6

Легкие отклонения в состоянии здоровья

3–4

Средние отклонения в состоянии здоровья

0–2

Сильные отклонения в состоянии здоровья

будем объективны

Вообще, оценка по шкале Апгар, хотя и выставляется по объективным признакам, все-таки абсолютно точного прогноза о здоровье ребенка в будущем не дает. Нельзя однозначно сказать, что новорожденный, которому поставили 9 или 10 баллов по шкале Апгар, здоровее того, кто получил всего 7 баллов. Это означает только то, что в первом случае младенец нормально дышит, у него розовые кожные покровы и слизистые, он достаточно громко кричит, у него хорошо выражены рефлексы. А во втором случае один или два признака выражены менее ярко: например, в первую минуту кожа конечностей синюшная, а не розовая, поскольку системе кровообращения требуется около 5 минут, чтобы наладить работу, или здоровый новорожденный теряет баллы, потому что тихо кричит в первые минуты жизни.

что важно

Как уже говорилось, первая оценка по шкале Апгар всегда ниже второй. У большинства новорожденных состояние через 1 минуту после рождения оценивается в 7–8 баллов по шкале Апгар, а через 5 минут – в 8–10 баллов. И это говорит о том, что ребенок родился в удовлетворительном (нормальном) состоянии. Если же оценка по шкале Апгар на 1-й минуте низкая, то будет важна положительная динамика к 5-й минуте. Если баллы к 5-й минуте увеличатся на 2 и более, то, скорее всего, прогноз для здоровья будет благоприятным. Если же через 5 минут после рождения оценка по шкале Апгар не превышает 6 баллов, надо будет проводить интенсивную терапию или продолжать реанимационные мероприятия. Так что главная задача шкалы Апгар – быстрая оценка того, нужна ли ребенку медицинская помощь и в каком объеме.

Какой бы ни была оценка по шкале Апгар, все-таки развитие ребенка во многом зависит от любви, заботы и воспитания в семье. Так что родительское внимание всегда поможет малышу добиться самых высоких оценок в жизни!

Максимальные 10 баллов в первую минуту жизни дети набирают редко, и обычно первая оценка всегда ниже, чем вторая. А вот вторая оценка как раз и может равняться 10 баллам

При низкой оценке по шкале Апгар на 1-й минуте жизни малыша крайне важна положительная динамика – прибавка 2 и более баллов к 5-й минуте жизни

У большинства новорожденных состояние через 1 минуту после рождения оценивается в 7–8 баллов по шкале Апгар, а через 5 минут – в 8–10 баллов 

Неонатолог СПбГПМУ объяснила как оценивают новорожденного по шкале Апгар

О чем говорят баллы по шкале и можно ли по ним судить о будущем развитии малыша порталу «ДокторПитер»

 рассказала доцент кафедры неонатологии СПбГПМУ Лариса Федорова

Шкала Апгар — это система оценки состояния новорожденного (как говорят врачи, «клинического статуса») в первые минуты жизни. Она была предложена американским анестезиологом Вирджинией Апгар почти 70 лет назад, но остается актуальной до сих пор. 

По сути, шкала Апгар показывает — нуждается ли только что появившийся на свет малыш здесь и сейчас в медицинской помощи. Особенность такого скрининга в том, что для него не нужно какое-то специальное оборудование — оценка дается, что называется, «на глаз», быстро и при этом точно.

 

Шкала состоит из 5 блоков:

  • цвет кожи 
  • частота сердечных сокращений
  • рефлекторная возбудимость (реакция на внешние раздражители)
  • мышечный тонус
  • дыхание

Состояние ребенка врачи оценивают дважды — в конце первой и пятой минуты жизни, поэтому полученные баллы пишутся через слеш 6/7 или 8/9. Как рассказала неонатолог СПбГПМУ Лариса Федорова, в пределы нормы попадают 7 баллов и выше. При этом желательно, чтобы вторая оценка была выше первой, ведь после рождения ребенок не сразу адаптируется к новому для себя миру. Важна положительная динамика.

 

— Если один ребенок на первой минуте жизни получил 7 баллов, а другой 9 — для родителей это абсолютно не повод переживать. Вторая оценка — на пятой минуте — по-хорошему должна выше первой, но, если будет 8/8, — тоже неплохо. Показатели же ниже 7 — неважно, разные они будут или одинаковые, уже сигналят, что ребенку требуется помощь врачей. В целом выделяют три степени состояния новорожденного: норму (если оценка на 5-й минуте достигает 7-10 баллов), среднетяжелую (4-6 баллов) и тяжелую (1-3 балла), — объясняет доктор.

Почему при оценке по шкале Апгар врачи учитывают именно первые 5 минут жизни, а не 7 или 10? По словам неонатолога, исследования показали, что этот временной промежуток обладает наибольшей информативностью в отношении исхода: если при изначально тяжелом состоянии новорожденного через 5 минут не удалось улучшить показатели, возможно развитие осложнений или даже летальный исход. По словам врача, одной шкалы Апгар недостаточно, чтобы полноценно оценить тяжесть состояния новорожденного.

 

  Шкала хороша для быстрого скрининга. Конечно, в процессе родов неонатологи ориентируются и на другие показатели — мы оцениваем все в комплексе. Например, при необходимости смотрим газовый состав крови — уровень оксигенации (насыщения кислородом — прим. ред.), дефицит оснований и уровень лактата (прогностический признак неврологических нарушений после перенесенной внутриутробно или при родах асфиксии — прим. ред.). Анализ выполняется практически моментально, для этого в каждом роддоме есть специальные аппараты — газоанализаторы, —

объясняет специалист Педиатрического университета.

Весь материал читайте по ссылке >>> 

 

Дата публикации: 23.08.2021

 

Шкала Апгар: что обозначают баллы при рождении ребёнка?

Свои самые первые оценки малыш получает вовсе не в школе, а ещё в роддоме, сразу после появления на свет. Это оценки по шкале Апгар.

Чтобы узнать подробнее о самой системе оценивания и выяснить, для чего она нужна, мы обратились к доктору медицинских наук, профессору, заместителю главврача по неонатологии Батману Юрию Анастасовичу в роддоме «Лелека»

Цель создания данного метода оценки

Шкала Апгар была изобретена в 1952 году акушеркой Вирджинией Апгар для быстрой оценки состояния ребёнка после родов и определения необходимости и объема реанимационных мероприятий. С тех пор было много попыток усовершенствовать или как-то видоизменить эту систему оценки новорожденного. Но все методики определения состояния малыша, так или иначе, сводились к первоначальной системе.

Как и кем выставляется оценка

Оценка по шкале Апгар включает в себя 5 признаков:

  1. Частота сердечных сокращений;
  2. Дыхание; 
  3. Цвет кожных покровов;
  4. Мышечный тонус;
  5. Рефлексы.

Каждый из этих критериев можно оценить в 0, 1 или 2 балла. Таким образом, максимальная оценка по всем 5 признакам составляет 10 баллов. Минимальная оценка, соответственно, 0 баллов. К сожалению, это плохой результат для ребёнка.
Оценка по шкале Апгар проводится врачом-неонатологом, присутствующим на родах.

Когда проводится оценивание?

Его проводят два раза: к концу первой минуты жизни ребенка и на пятой минуте. Многие специалисты мирового значения предлагают усовершенствовать эту систему и, в случае низких оценок после первых двух измерений, продолжать оценивание каждые 5 минут до нормализации состояния ребёнка. Но в основном учитываются только первые две оценки за 5 минут жизни новорожденного.

Большое значение имеет положительная динамика в оценке состояния. Это когда результаты оценивания меняются от более низких к более высоким. Плохой прогностический признак имеет отрицательная динамика. Также более значимой для прогнозов является вторая оценка по шкале Апгар, то есть оценка на пятой минуте жизни.

Ребенок получил низкие баллы. Почему это произошло?

Нормальными принято считать оценки в пределах 7-10 баллов. Кроха, получивший такие оценки, не требует интенсивной помощи и с первых минут жизни может находиться с мамой.

Более низкие оценки говорят о том, что ребёнок перенес гипоксию и асфиксию. Оценки менее 3 баллов по шкале Апгар говорят о тяжелой перинатальной асфиксии, т.е. о недостатке кислорода во время родов.

Причины рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар разнообразны. Это и перенесенная плодом гипоксия во время беременности, и следствие многих заболеваний со стороны матери, плода или фетоплацентарного комплекса.

Считается, что 99% всех причин, вызывающих тяжелое состояние ребёнка при рождении, лежат в антенатальном или интранатальном периодах, т.е. во время беременности и в родах. Многие из них можно диагностировать ещё внутриутробно и заранее предвидеть и предотвратить возможные проблемы у малыша. Поэтому мамам не стоит пренебрегать обследованиями во время беременности.

У новорожденного низкие оценки – каковы действия врачей?

Дети, получившие оценки по Апгар менее 7-6 баллов, требуют проведения реанимационных мероприятий. Большую роль играет своевременное посекундное оказание помощи. Это может быть применение кислорода с помощью маски либо интубация трахеи, введение препаратов для улучшения сердечной деятельности и прочие медицинские мероприятия, направленные на улучшение состояния ребенка.

Особенности домашнего ухода за детками с низкими оценками

Существуют критерии выписки новорожденных. Если ребёнок не здоров, он остается в пределах стационара или переводится в другие лечебные заведения. Когда состояние ребёнка позволит отправиться домой, его выписывают с рекомендациями по дальнейшему медицинскому уходу.

Низкая оценка по шкале Апгар – это однозначный повод для дальнейшего наблюдения у педиатра, невролога, окулиста и других узких специалистов

Что ещё нужно знать о шкале Апгар?

Оценка по шкале Апгар не отвечает за жизнеспособность ребёнка в дальнейшем. Она актуальна первые два часа его жизни и лишь указывает на необходимость и объем реанимационных мероприятий, которые требуются новорожденному в первые минуты жизни.

К примеру, ребёнок рождается с высокими оценками по шкале Апгар. Он не требовал реанимационных мероприятий. В дальнейшем же может быть диагностирован порок сердца с дальнейшей декомпенсацией сердечной деятельности и ухудшение состояние ребёнка. Но это не будет противоречить тем высоким оценкам, которые он получил при рождении. Также и низкие оценки не означают склонности к заболеваниям у малыша.

Вне зависимости от необходимости проведения реанимационных мер, всё дети одинаково требуют маминой безграничной любви и ласки. Здоровых вам деток и отличных оценок!

Как оценивают ребенка при рождении. Шкала Апгар

При рождении ребеночка, врачи оценивают состояние малыша по шкале Апгар, которая учитывает показатели по следующим категориям:

  • дыхание,
  • тонус мышц,
  • быстрота реакции,
  • цвет кожи и
  • сердечный ритм.

Шкала начинается от 0 до 2 баллов, которые выставляются в результате анализа показателей.

  • 2 балла дают, если все пять критериев в норме,
  • 1 балл – если где-то наблюдается сбой,
  • 0 баллов – это критическая ситуация, при которой следует бить тревогу.

Оценки всегда выставляют на 1-5 минуте жизни новорождённого. В зависимости от выставленных баллов определяют методы ухода за младенцем.

Если малыш получил от 7 до 10 баллов, то врачи оценивают его состояние как нормальное и не требующее специального медицинского ухода.

Те из них, кто получил от 4 до 6 баллов, нуждаются в медицинском вмешательстве лишь по некоторым показателям.

А получившие до 4 баллов – прямая дорога в реанимацию за обязательной помощью медперсонала.

Один из наиболее важных показателей – ритм и частота дыхания. Частое дыхание помогает новорождённым насытить кровь кислородом, поэтому за громкий крик малыш получает 2 балла. Если же дыхание младенца не слышно и оно слабое, то врачи ставят 0 баллов и срочно направляют в отдел реанимации.

Ритм сердца – второй значимый показатель, который у малышей достигает 140 ударов в минуту и оценивается в 2 балла. Если же, ритм не достигает 100 баллов, ребенок получает 1 балл, отсутствие же сердцебиения оценивают в 0 баллов. В такой ситуации необходима незамедлительная помощь врачей.

Тонус мышц – третий критерий. Если малыш начинает активно двигаться, размахивать ручками, то он получает 2 балла. Менее активный младенец – 1 балл, а тот, кто слишком вял и неподвижен – 0 баллов.

Развитие рефлексов — четвертый критерий. Самой естественной реакцией с момента рождения является рефлекторное поведение на раздражающие факторы. Тот, у кого они развиты, получает 2 балла, меньшее развитие – 1, и слабовыраженные реакции или полное их отсутствие оценивают в 0 баллов.

Последний критерий – цвет кожи, показывающий степень развития кровоснабжения. Розовый цвет – показатель отличной циркуляции. Если конечности синие, то ребенку дают 1 балл, а малыш полностью синего оттенка – 0 баллов.

Если ваш малыш получил недостаточно высокую оценку по шкале Апгар, то не стоит переживать. Ведь это не означает, что у него какие-то проблемы в развитии. Главная цель такой оценки — это определить здоровье и состояние новорожденного, чтобы понять, нужна ли ему медицинская помощь или нет.

Первый экзамен: как оценивают новорожденного по шкале Апгар — объясняет неонатолог СПбГПМУ

— Если один ребенок на первой минуте жизни получил 7 баллов, а другой 9 — для родителей это абсолютно не повод переживать. Вторая оценка — на пятой минуте — по-хорошему должна выше первой, но, если будет 8/8, — тоже неплохо. Показатели же ниже 7 — неважно, разные они будут или одинаковые, уже сигналят, что ребенку требуется помощь врачей. В целом выделяют три степени состояния новорожденного: норму (если оценка на 5-й минуте достигает 7-10 баллов), среднетяжелую (4-6 баллов) и тяжелую (1-3 балла), — объясняет доктор.

Показательные 5 минут

Почему при оценке по шкале Апгар врачи учитывают именно первые 5 минут жизни, а не 7 или 10? По словам неонатолога, исследования показали, что этот временной промежуток обладает наибольшей информативностью в отношении исхода: если при изначально тяжелом состоянии новорожденного через 5 минут не удалось улучшить показатели, возможно развитие осложнений или даже летальный исход. В особо тяжелых случаях, когда проведение реанимационных действий не дает нужного результата, состояние малыша оценивают в третий раз — на 10-й минуте, в критичных — еще и на 20-й.

Можно ли по шкале Апгар «предсказать» будущее?

По словам врача, одной шкалы Апгар недостаточно, чтобы полноценно оценить тяжесть состояния новорожденного.

— Шкала хороша для быстрого скрининга. Конечно, в процессе родов неонатологи ориентируются и на другие показатели — мы оцениваем все в комплексе. Например, при необходимости смотрим газовый состав крови — уровень оксигенации (насыщения кислородом — прим. ред.), дефицит оснований и уровень лактата (прогностический признак неврологических нарушений после перенесенной внутриутробно или при родах асфиксии — прим. ред.). Анализ выполняется практически моментально, для этого в каждом роддоме есть специальные аппараты — газоанализаторы, — объясняет специалист Педиатрического университета.

таблица и рашифровка показателей новорожденных

Что такое шкала Апгар, как ее расшифровывать, и почему ее значения так важны для новорожденного малыша, мы расскажем в нашем материале.

Оценки шкалы Апгар содержат информацию, предназначенную скорее для врачей, чем для родителей. Но, как известно, новоиспеченную маму интересует буквально все, что касается ее крохи. Поэтому давайте вместе разбираться, что за «баллы» выставляют врачи роддома новорожденным малышам.

Что такое шкала Апгар

Шкала Апгар – специальная таблица для оценки состояния ребенка в самые первые минуты жизни.

Сам метод был предложен американским врачом-анестезиологом Вирджинией Апгар еще в 1952 году. Информация предназначалась для медицинского персонала среднего звена, чтобы те могли быстрее сориентироваться, какому новорожденному малышу следует уделить больше внимания. Поскольку оценка по шкале Апгар является довольно объективной, метод прижился до наших дней и продолжает успешно служить тем же целям – с помощью оценок шкалы Апгар медики могут вовремя провести  неотложные лечебные процедуры, необходимые конкретному малышу.

Читай также: Здоровье новорожденного: анализы и обследования

Показатели шкалы Апгар

По шкале Апгар состояние здоровья ребенка оценивается по пяти показателям:

  • дыхание;
  • сердцебиение;
  • мышечный тонус;
  • рефлексы;
  • цвет кожных покровов.

Никаких специальных тестов и исследований в родильном зале не проводят, врач-неонатолог осматривает и прослушивает ребенка с помощью фонендоскопа и по каждому показателю проставляет 0, 1 или 2 балла.

Максимальная оценка по шкале Апгар равна 10 баллам.

Суммарный подсчет баллов проводится дважды: на первой и на пятой минуте жизни малыша. Поэтому оценки всегда две, например 6/7, 7/8, 8/9 баллов. При этом чаще всего к пятой минуте жизни новорожденный уверенно прибавляет себе 1-2 балла.

Врач-педиатр клиник «Добробут» Бабий Галина Васильевна рассказывает: «Современные новорожденные редко набирают максимальную оценку по шкале Апгар. Виной тому неблагоприятная экология, да  врачи часто бывают осторожны в оценках. Поэтому большинство детей набирают от 7 до 9 баллов, и этот результат считается хорошим. Состояние ребенка, получившего 5-6 баллов, считается удовлетворительным, но требует некоторых лечебных мероприятий, а тем деткам, которые получили по шкале Апгар 4 балла и ниже, нужна срочная медицинская помощь».

Читай также: Первые дни новорожденного: оценка состояния, рефлексы и анализы

Шкала Апгар: как насчитывают баллы

Какие показатели учитывают при подсчете баллов по Шкале апгар 

Оценка дыхания:

  • 40-45 дыхательных движений в минуту – 2 балла;
  • замедленное нерегулярное дыхание – 1 балл;
  • дыхание отсутствует – 0 баллов.

Оценка работы сердца:

  • частота сердечных сокращений от 100 до 140 ударов в минуту – 2 балла;
  • частота сердечных сокращений меньше 100 ударов в минуту – 1 балл;
  • единичные сердцебиения либо их отсутствие – 0 баллов.

Оценка мышечного тонуса:

  • новорожденный размахивает руками, машет кулачками – 2 балла;
  • ручки и ножки малыша лишь слегка согнуты, а движения редкие и слабые – 1 балл;
  • отсутствие тонуса и движений – 0 баллов.

Оценка рефлексов:

  • сосательный, глотательный, хватательный и другие рефлексы явно выражены у ребенка – 2 балла;
  • рефлексы вызываются слабо или проявляются лишь единичные – 1 балл;
  • полное отсутствие рефлексов – 0 баллов.

Оценка цвета кожных покровов:

  • у кожи новорожденного цвет от бледно- до ярко-розового – 2 балла;
  • наличие синюшного оттенка на коже ручек и ножек малыша, свидетельствующая о небольшой гипоксии – 1 балл;
  • излишняя бледность кожи или синюшность кожных покровов – 0 баллов.

Шкала Апгар: таблица 


 

Читай также: Первый тест новорожденного. Шкала Апгар

Шкала Апгар: расшифровка 

При выписке баллы по шкале Апгар обязательно выставляют в обменную карту ребенка, которую родителям будет необходимо предъявить участковому педиатру районной поликлиники.

Низкие оценки являются сигналом для доктора, что такому малышу может потребоваться пристальное медицинское наблюдение как со стороны педиатра, так и, возможно, невролога, кардиолога, хирурга-ортопеда и офтальмолога. Так как у малышей,  получивших низкие баллы по шкале Апгар могут наблюдаться те или иные проблемы со здоровьем, и задача родителей выполнить все назначения профессионалов.


 

В то же время не стоит излишне беспокоиться: шкала Апгар вовсе не оценка развития и состояния ребенка в целом и уж тем более не оценка его интеллектуального потенциала.

Как показывает многолетняя практика, детки с низкими баллами по шкале Апгар довольно быстро наверстывают упущенное, если получают достаточно внимания, маминого молока, мягкого ухода, нежности и ласки, ведь ни для кого не секрет, что флюиды родительской любви побеждаю любые недуги.

Так что, смело делаем вывод: вне зависимости от того, какие баллы по шкале Апгар были выставлены малышу в родзале, необходимое количество родительской заботы, внимания и любви позволят ему в будущем быть здоровым, счастливым, успешным и талантливым!

Желаем вам легких родов, а вашему малышу – высшей оценки по Апгар! 

ЧИТАЙ ТАКЖЕ:  Консультация неонатолога: особенности ухода за новорожденным

ЧИТАЙ ТАКЖЕ: Как понять, что новорожденный наедается

ЧИТАЙ ТАКЖЕ: Как пеленать ребенка: пошаговая инструкция (ИНФОГРАФИКА)

Шкала апгар

После выписки счастливой мамочки с её малышом из роддома ей выдают медицинскую карточку ребёнка. В ней записаны данные о весе грудничка, его рост и оценка по специальной шкале Апгар. Оценка по этой шкале представлена в виде двух цифр, к примеру, 7/8 или 8/9. По этим данным врач-педиатр сразу поймёт, с какими стартовыми показателями появился на свет ваш малыш.

Немного о главных показателях

Шкала Апгар – это своеобразная система оценки психического и физического состояния новорожденного. В подсчетах врачи учитывают самые главные жизненные показатели: дыхание, сердцебиение, состояние кожи и волос и наличие рефлексов. Заслуга в разработке этой системы подсчёта принадлежит американке Вирджинии Апгар. Принцип системы следующий: каждая буква шкалы Апгар имеет свое значение. К примеру, А (appearance) – внешний вид (цвет кожных покровов), Р (puls) – это частота пульса, G (grimace) – мимические способности ребеночка, A (activity) – активность новорожденного ребенка (тонус мышц, наличие движений), R (respiration) – рефлекторная возбудимость и указатель частоты дыхательных движений. Все эти критерии оцениваются от нуля до двух баллов. Результатом является суммирующая оценка от нуля до десяти. Основанием для оценки служат наблюдения врачей в роддоме. Они оценивают общее состояние ребёночка, его способность к адаптации к незнакомой среде и т.п. Затем по каждому критерию выставляются баллы и заносятся в шкалу Апгар.

0 баллов

1 балл

2 балла

Окраска кожного покрова

Генерализованная бледность или генерализованный цианоз

Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)

Розовая окраска всего тела и конечностей

Частота сердечных сокращений

Отсутствует

<100

>100

Рефлекторная возбудимость

Не реагирует

Реакция слабо выражена (гримаса, движение)

Реакция в виде движения, кашля, чихания, громкого крика

Мышечный тонус

Отсутствует,
конечности свисают

Снижен, некоторое сгибание конечностей

Выражены активные
движения

Дыхание

Отсутствует

Нерегулярное, крик слабый (гиповентиляция)

Нормальное, крик громкий

Норма баллов

Первую оценку состояния новорожденного производят сразу после родов. По данным педиатров, норма – это количество баллов от семи до десяти. Повторно показатели фиксируются по прошествии пяти минут, если малыш не набирает 6 баллов, это является сигналом для начала проведения интенсивной терапии или реанимационных мероприятий.
Считается, что очень низкий показатель по шкале Апгар – это следствие кислородного голодания (острой гипоксии). К такому явлению может привести какая-либо патология матери ребёнка, развившаяся в период вынашивания плода, либо возникшие осложнения в родовом процессе. Также на показатели влияет, каким ребёнок появился на свет – доношенным или нет. У доношенных до нормального срока детей показатели шкалы обычно выше, чем у недоношенных.
Оценки новорожденным по шкале Апгар не являются определяющими в дальнейшем развитии ребёнка. Они лишь помогают врачам в принятии необходимых мер для предотвращения возможных отклонений.

Оценка по шкале Апгар | АКОГ

Номер 644 (заменяет мнение Комитета № 333, май 2006 г.. авансы на дату выдачи и могут быть изменены. Информация не должна толковаться как диктующая эксклюзивный курс лечения или процедуры, которой необходимо следовать.Этот документ отражает новые концепции безопасности пациентов и может быть изменен. Информация не должна толковаться как диктующая эксклюзивный курс лечения или процедуры, которой необходимо следовать.


ВЫДЕРЖКА: Шкала Апгар представляет собой общепринятый и удобный метод оценки состояния новорожденного сразу после рождения и реакции на реанимацию, если это необходимо. Оценка по шкале Апгар сама по себе не может рассматриваться как свидетельство или следствие асфиксии, не позволяет прогнозировать индивидуальную неонатальную смертность или неврологический исход и не должна использоваться для этой цели.Оценка по шкале Апгар, выставленная во время реанимации, не эквивалентна оценке, выставленной спонтанно дышащему ребенку. Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендуют использовать расширенную форму отчетности по шкале Апгар, которая учитывает одновременные реанимационные вмешательства.


Введение

В 1952 году доктор Вирджиния Апгар разработала систему подсчета баллов, которая представляла собой экспресс-метод оценки клинического состояния новорожденного в возрасте 1 минуты и необходимости оперативного вмешательства для восстановления дыхания 1.Второй отчет, оценивающий большее количество пациентов, был опубликован в 1958 г. 2. Эта система оценки обеспечивала стандартизированную оценку новорожденных после родов. Оценка по шкале Апгар состоит из пяти компонентов: 1) цвет, 2) частота сердечных сокращений, 3) рефлексы, 4) мышечный тонус и 5) дыхание, каждому из которых присваивается оценка 0, 1 или 2. Таким образом, оценка по шкале Апгар количественно оценивает клинические признаки неонатальной депрессии, такие как цианоз или бледность, брадикардия, угнетение рефлекторного ответа на стимуляцию, гипотонию и апноэ или судорожное дыхание.Оценка сообщается через 1 и 5 минут после рождения для всех младенцев, а затем с 5-минутными интервалами до 20 минут для младенцев с оценкой менее 7,3. Оценка по шкале Апгар представляет собой принятый и удобный метод для сообщения о состоянии новорожденный сразу после рождения и реанимация при необходимости; однако его неправильно использовали для прогнозирования индивидуального неблагоприятного неврологического исхода. Цель этого утверждения состоит в том, чтобы поставить оценку по шкале Апгар в правильном свете.Это заявление пересматривает мнение комитета колледжа 2006 года и заявление о политике AAP, чтобы включить обновленное руководство из Неонатальная энцефалопатия и неврологические исходы , второе издание, а также новое руководство по неонатальной реанимации.

В руководстве по программе реанимации новорожденных указано, что оценка по шкале Апгар составляет

, что полезно для передачи информации об общем состоянии новорожденного и реакции на реанимацию. Однако реанимация должна быть начата до того, как будет присвоена оценка за 1 минуту.Таким образом, оценка по шкале Апгар не используется для определения потребности в начальной реанимации, необходимых шагов реанимации или когда их использовать. показаны ли дальнейшие реанимационные мероприятия, поскольку очень немногие младенцы с оценкой по шкале Апгар 0 на 10-й минуте, как сообщается, выживают с нормальным неврологическим исходом 3, 4, 5. В соответствии с этим в рекомендациях Программы неонатальной реанимации 2011 г. подтвердить, что частота сердечных сокращений не определялась в течение как минимум 10 минут, может быть уместным прекращение реанимационных мероприятий» 3.

Неонатальная энцефалопатия и неврологические исходы , второе издание, опубликованное Колледжем в 2014 году в сотрудничестве с AAP, определяет 5-минутную оценку по шкале Апгар 7–10 как обнадеживающую, 4–6 баллов как умеренно ненормальную и оценка 0–3 как низкая у доношенных и глубоко недоношенных детей 6. В этом документе оценка по шкале Апгар 0–3 на 5-й минуте или более рассматривается как неспецифический признак болезни, который «может быть одним из первых признаков энцефалопатии» 6. Однако постоянно низкая оценка по шкале Апгар сама по себе не является специфическим показателем интранатального нарушения.Кроме того, хотя эта шкала широко используется в исследованиях исходов, ее неправильное использование привело к ошибочному определению асфиксии. Асфиксия определяется как выраженное нарушение газообмена, ведущее, если оно продолжается, к прогрессирующей гипоксемии, гиперкапнии и значительному метаболическому ацидозу. Термин асфиксия, который описывает процесс различной степени тяжести и продолжительности, а не конечную точку, не следует применять к родовым событиям, если на основании лабораторных исследований не могут быть задокументированы конкретные признаки заметного нарушения интранатального или непосредственно постнатального газообмена 6.


Ограничения шкалы Апгар

Важно понимать ограничения шкалы Апгар. Оценка по шкале Апгар — это выражение физиологического состояния младенца в определенный момент времени, которое включает субъективные компоненты. Существует множество факторов, которые могут влиять на оценку по шкале Апгар, в том числе седация или анестезия матери, врожденные пороки развития, гестационный возраст, травма и вариабельность между исследователями 6. Кроме того, биохимические нарушения должны быть значительными, прежде чем это повлияет на оценку.Такие элементы оценки, как тон, цвет и рефлекторная раздражительность, могут быть субъективными и частично зависеть от физиологической зрелости младенца. На оценку также могут повлиять вариации нормального перехода. Например, более низкое начальное насыщение кислородом в первые несколько минут не требует немедленного дополнительного введения кислорода; Целевые показатели Программы реанимации новорожденных по насыщению кислородом составляют 60–65% на 1-й минуте и 80–85% на 5-й минуте 3. Здоровый недоношенный ребенок без признаков асфиксии может получить низкий балл только из-за незрелости 7 8.Частота низкой оценки по шкале Апгар обратно пропорциональна массе тела при рождении, и низкая оценка не может предсказать заболеваемость или смертность для любого отдельного ребенка 8 9 . Как указывалось ранее, также нецелесообразно использовать только оценку по шкале Апгар для диагностики асфиксии.


Оценка по шкале Апгар и реанимация

5-минутная оценка по шкале Апгар, и особенно изменение оценки между 1 и 5 минутами, является полезным показателем реакции на реанимацию. Если оценка по шкале Апгар меньше 7 на 5-й минуте, в рекомендациях Программы реанимации новорожденных указано, что оценку следует повторять каждые 5 минут в течение 20 минут3.Тем не менее, оценка по шкале Апгар, выставленная во время реанимации, не эквивалентна оценке, выставленной спонтанно дышащему ребенку 10. Не существует общепринятого стандарта оценки оценки по шкале Апгар у новорожденных, подвергающихся реанимации после рождения, поскольку многие элементы, влияющие на оценку, изменены. путем реанимации. Была предложена концепция вспомогательной оценки, которая учитывает реанимационные вмешательства, но прогностическая надежность не изучалась. Для правильного описания таких младенцев и обеспечения точной документации и сбора данных рекомендуется использовать расширенную форму отчета по шкале Апгар (рис. 1).Эта расширенная оценка по шкале Апгар также может оказаться полезной в условиях отсроченного пережатия пуповины, когда время рождения (полное рождение ребенка), время пережатия пуповины и время начала реанимации могут быть зарегистрированы в поле для комментариев.

Оценка по шкале Апгар сама по себе не может рассматриваться как свидетельство или следствие асфиксии. При диагностике интранатальной гипоксически-ишемической недостаточности необходимо учитывать множество других факторов, в том числе неудовлетворительные паттерны мониторирования частоты сердечных сокращений плода и аномалии газов пуповинной артериальной крови, клиническую функцию головного мозга, нейровизуализационные исследования, неонатальную электроэнцефалографию, патологию плаценты, гематологические исследования и мультисистемную дисфункцию органов. событие 5.Если запись сердечного ритма плода категории I (нормальная) или категории II (неопределенная) связана с оценкой по шкале Апгар 7 или выше на 5-й минуте, нормальным pH артериальной крови пуповины (± 1 стандартное отклонение) или и тем, и другим, это не является соответствует острому гипоксически-ишемическому событию 6.


Прогноз исхода

1-минутная оценка по шкале Апгар 0–3 не позволяет предсказать исход какого-либо отдельного младенца. 5-минутная оценка по шкале Апгар, равная 0–3, коррелирует с неонатальной смертностью в больших популяциях [11–12], но не является предиктором индивидуальной будущей неврологической дисфункции.Популяционные исследования убедили нас в том, что у большинства младенцев с низкой оценкой по шкале Апгар не разовьется церебральный паралич. Тем не менее, низкая 5-минутная оценка по шкале Апгар явно свидетельствует о повышенном относительном риске церебрального паралича, который, как сообщается, в 20-100 раз выше, чем у младенцев с 5-минутной оценкой по шкале Апгар 7–10 9 13 14. 15. Хотя индивидуальный риск варьируется, популяционный риск неблагоприятных неврологических исходов также увеличивается, когда оценка по шкале Апгар составляет 3 или менее на 10-й, 15-й и 20-й минуте16.Когда новорожденный имеет оценку по шкале Апгар 5 или менее на 5-й минуте, следует, если возможно, получить газ крови пуповинной артерии из пережатого участка пуповины.


Другие приложения

Мониторинг низких баллов по шкале Апгар в службе доставки может быть полезен. Обзоры отдельных случаев могут выявить потребности в целенаправленных образовательных программах и улучшении систем перинатальной помощи. Анализ тенденций позволяет оценить влияние мероприятий по улучшению качества.


Выводы

Шкала Апгар описывает состояние новорожденного сразу после рождения и при правильном применении является инструментом для стандартизированной оценки 18. Она также обеспечивает механизм регистрации перехода от плода к неонатальному. Шкала Апгар не позволяет прогнозировать индивидуальную смертность или неблагоприятный неврологический исход. Однако, согласно популяционным исследованиям, оценка по шкале Апгар менее 5 на 5-й и 10-й минутах явно указывает на повышенный относительный риск церебрального паралича, а степень аномалии коррелирует с риском церебрального паралича.Однако у большинства младенцев с низкой оценкой по шкале Апгар церебральный паралич не развивается. На оценку по шкале Апгар влияют многие факторы, в том числе гестационный возраст, медикаментозное лечение матери, реанимация, кардиореспираторные и неврологические состояния. Если оценка по шкале Апгар на 5-й минуте равна 7 или выше, маловероятно, что перинатальная гипоксия-ишемия вызвала неонатальную энцефалопатию.


Рекомендации

  • Шкала Апгар не позволяет прогнозировать индивидуальную неонатальную смертность или неврологический исход и не должна использоваться для этой цели.

  • Нецелесообразно использовать только оценку по шкале Апгар для установления диагноза асфиксии. Термин асфиксия, который описывает процесс различной степени тяжести и продолжительности, а не конечную точку, не следует применять к родовым событиям, за исключением случаев, когда можно задокументировать конкретные признаки заметного нарушения интранатального или непосредственно постнатального газообмена.

  • Если у новорожденного оценка по шкале Апгар 5 или менее на 5-й минуте, необходимо получить газы пуповинной артерии из пережатого участка пуповины.Представление плаценты для патологического исследования может быть ценным.

  • Специалисты перинатального здравоохранения должны последовательно присваивать баллы по шкале Апгар во время реанимации; поэтому Американская академия педиатрии (AAP) и Американский колледж акушеров и гинекологов (Колледж) поощряют использование расширенной формы отчета по шкале Апгар, в которой учитываются одновременные реанимационные вмешательства.

Полный текст документа также опубликован в Pediatrics.

Copyright октябрь 2015 г. Американского колледжа акушеров и гинекологов, 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920 и Американская академия педиатрии, 141 Northwest Point Boulevard, PO Box 927, Elk Grove Деревня, Иллинойс 60009-0927. Все права защищены.

ISSN 1074-861X

Оценка по шкале Апгар. Мнение комитета № 644. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2015;126:e52–5.

Оценка по шкале Апгар и младенческая смертность

PLoS One.2013; 8(7): e69072.

, # 1 , 2 , # 1 , 3 , 1 , 1 , 3 и 1 , *

Фэй Ли

1 Министерство образования — Шанхайская ключевая лаборатория гигиены окружающей среды для детей, больница Синьхуа, Шанхайский медицинский факультет университета Цзяо Тонг, Шанхай, Китай,

2 Шанхайский институт педиатрической трансляционной медицины, Шанхайский детский медицинский центр, Шанхайский медицинский факультет университета Цзяо Тонг, Шанхай, Китай,

Тинг Ву

1 Министерство образования — Шанхайская ключевая лаборатория гигиены окружающей среды для детей, больница Синьхуа, Шанхайский медицинский факультет университета Цзяо Тонг, Шанхай, Китай,

3 Центральная женская и детская больница Чэнду, Чэнду, провинция Сычуань, Китай,

Сяопин Лэй

1 Министерство образования — Шанхайская ключевая лаборатория гигиены окружающей среды для детей, больница Синьхуа, Шанхайский медицинский факультет университета Цзяо Тонг, Шанхай, Китай,

Хао Чжан

1 Министерство образования — Шанхайская ключевая лаборатория гигиены окружающей среды для детей, больница Синьхуа, Шанхайский медицинский факультет университета Цзяо Тонг, Шанхай, Китай,

Мэн Мао

3 Центральная женская и детская больница Чэнду, Чэнду, провинция Сычуань, Китай,

Цзюнь Чжан

1 Министерство образования — Шанхайская ключевая лаборатория гигиены окружающей среды для детей, больница Синьхуа, Шанхайский медицинский факультет университета Цзяо Тонг, Шанхай, Китай,

Ян Гун, редактор

1 Министерство образования — Шанхайская ключевая лаборатория гигиены окружающей среды для детей, больница Синьхуа, Шанхайский медицинский факультет университета Цзяо Тонг, Шанхай, Китай,

2 Шанхайский институт педиатрической трансляционной медицины, Шанхайский детский медицинский центр, Шанхайский медицинский факультет университета Цзяо Тонг, Шанхай, Китай,

3 Центральная женская и детская больница Чэнду, Чэнду, провинция Сычуань, Китай,

Фармацевтический колледж Университета Флориды, Соединенные Штаты Америки,

# Внесли поровну.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Придумал и разработал эксперименты: JZ. Проведены эксперименты: FL TW. Проанализированы данные: FL TW. Предоставленные реагенты/материалы/инструменты для анализа: XPL HZ. Написал газету: FL TW. Осуществил исследование и предложил критические изменения рукописи для важного интеллектуального содержания: MM.

Поступила в редакцию 23 января 2013 г.; Принято 4 июня 2013 г.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что первоначальный автор и источник должным образом указаны.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.
Дополнительные материалы
Рисунок S1: Относительный риск младенческой смерти для неиспаноязычных чернокожих по сравнению с неиспаноязычными белыми (эталон) по шкале Апгар через пять минут после поправки на образование матери, семейное положение, время начала дородового наблюдения и курение матери во время беременности.

(EPS)

GUID: 605D706C-2734-405D-AB6A-3E3850D56D03

Abstract

Цель

Оценить, остается ли оценка по шкале Апгар актуальной в современной практике после истечения срока действия. значение шкалы Апгар в прогнозировании выживаемости младенцев, распространяющееся от неонатального к постнеонатальному периоду.

Методы

Использовался связанный набор данных США о живорождениях и младенческой смертности, который включал 25 168 052 одноплодных рождения и 768 305 близнецов. Исходом, представляющим интерес, была младенческая смертность в течение 1 года после рождения. Модель пропорциональных рисков Кокса была использована для оценки соотношения рисков младенческой смертности с различными баллами по шкале Апгар.

Результаты

Среди рождений с очень низкой оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте (1–3) показатели неонатальной и постнеонатальной смертности оставались высокими до срока (≥ 37 недель).С другой стороны, среди рождений с высокой оценкой по шкале Апгар (≥7) уровень неонатальной и постнеонатальной смертности прогрессивно снижался с увеличением гестационного возраста. Белые нелатиноамериканцы имели стабильно более высокую неонатальную смертность, чем чернокожие нелатиноамериканцы, как при преждевременных, так и при доношенных родах. Однако постнеонатальная смертность у чернокожих была значительно выше, чем у белых. Характер изменения неонатальной и постнеонатальной смертности по шкале Апгар при рождении близнецов практически такой же, как и при рождении одного плода.

Выводы

Система оценки по шкале Апгар имеет постоянную ценность для прогнозирования неонатальных и постнеонатальных неблагоприятных исходов у доношенных и недоношенных детей и применима к близнецам и к различным расовым/этническим группам.

Введение

В 1952 г. Вирджиния Апгар предложила систему баллов в качестве быстрого средства оценки клинического состояния новорожденного и необходимости оперативного вмешательства для восстановления дыхания [1]. Это простая система оценки, включающая пять легко идентифицируемых компонентов: частоту сердечных сокращений, усилие дыхания, мышечный тонус, рефлекторную возбудимость и цвет.Каждому компоненту присваивается 0, 1 или 2 балла, а сумма баллов по пяти компонентам составляет общий балл. Суммарный балл 7 и выше говорит о том, что состояние ребенка от хорошего до отличного. Система оценки по шкале Апгар предлагает стандартизированную, эффективную и удобную оценку новорожденных. Он получил широкое применение акушерами всего мира уже более полувека.

В последние годы ценность оценки по шкале Апгар вызывает сомнения. Исследования показали, что шкала Апгар не может предсказать конкретные неврологические исходы у доношенных детей, для чего она никогда не предназначалась [2].Более того, когда-то его неправильно использовали для диагностики асфиксии [3]. Чтобы поместить оценку по шкале Апгар в правильном свете, в рекомендациях Программы реанимации новорожденных говорится, что «оценка по шкале Апгар не должна использоваться для определения соответствующих реанимационных действий, а также вмешательства для младенцев с депрессией не должны откладываться до оценки на 1 минуту». [4] Кроме того, оценка по шкале Апгар также имеет свои ограничения. На оценку по шкале Апгар может влиять ряд факторов, таких как лекарственные препараты, травмы, врожденные аномалии, инфекции, гипоксия, гиповолемия и преждевременные роды.На сегодняшний день имеется мало последовательных данных о значимости оценки по шкале Апгар у недоношенных детей. Поскольку такие элементы оценки, как тонус, цвет и рефлекторная возбудимость, частично зависят от физиологической зрелости младенцев, эта ситуация может привести к тому, что здоровый недоношенный ребенок без признаков асфиксии получит более низкую оценку только из-за незрелости [3].

В этом исследовании мы оценили, остается ли шкала Апгар актуальной после более чем 50 лет широкого использования и широкой доступности неотложной неонатальной помощи.Мы также оценили значение шкалы Апгар в прогнозировании выживаемости младенцев, начиная с неонатального и заканчивая постнеонатальным периодом.

Методы

Связанные наборы данных о живорождении и младенческой смертности в США, опубликованные Национальным центром статистики здравоохранения (NCHS) и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), содержат информацию из соответствующих свидетельств о рождении и смерти для всех младенцев, родившихся в США, умерших в течение первого года жизни. Эти файлы содержат демографические и медицинские данные о рождениях, произошедших в течение календарного года, на основе информации, взятой из свидетельств о рождении и внутриутробной смерти, поданных в отделы статистики естественного движения населения 50 штатов и округа Колумбия, Пуэрто-Рико, Виргинских островов и Гуама.Доступная информация в этих файлах включала демографические характеристики матерей, акушерский анамнез, основные осложнения беременности, курение матери, состояние дородового ухода, осложнения родов и исходы родов. Каждый штат также предоставил NCHS соответствующие номера свидетельств о рождении и смерти для каждого младенца в возрасте до 1 года, умершего в штате. NCHS использовала совпадающие числа для извлечения окончательных отредактированных данных из статистических файлов рождаемости и смертности NCHS. Эти данные были объединены в единую статистическую запись, в результате чего был создан национальный связанный файл записей.После первоначальной увязки NCHS вернула каждому штату списки несвязанных записей о младенческой смерти и записей с несогласованными данными между свидетельствами о рождении и смерти. Были включены государственные дополнения и исправления, и был создан окончательный национальный связанный файл [5]. Статистические данные о причинах смерти в связанных наборах данных о живорождении и младенческой смертности классифицируются в соответствии с Руководством по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти, девятый пересмотр (МКБ-9) 1995–1998 гг. [6]. ].Более поздние выпуски наборов данных включали причины смерти, классифицированные по МКБ-10 [7]. Более подробную информацию о данных можно найти на http://www.cdc.gov/nchs/linked.htm. Мы использовали данные с 1995 по 2004 год. Поскольку эти файлы являются общедоступными анонимными данными, наш Институциональный контрольный совет не требует проверки.

О курении во время беременности не сообщалось в Калифорнии, Индиане, Южной Дакоте и штате Нью-Йорк (кроме Нью-Йорка) в течение периода исследования. Эти субъекты были закодированы как пропавшие без вести из-за курения.Переменная курения была перекодирована как «некурящие» (0 сигарет в день), «легкие курильщики» (от 1 до 10 сигарет в день) и «заядлые курильщики» (более 10 сигарет в день) соответственно. Уровни образования были разделены на: <12 лет (ниже средней школы), 12 лет (средняя школа), 12–16 лет (колледж), ≥17 лет (аспирантура). По статусу брака делили на женатых и незамужних. Переменная «когда начался дородовой уход» была разделена на группы 1-го триместра (1-3-й месяц), 2-го триместра (4-6-й месяц), 3-го триместра (7-9-й месяц) и без дородового наблюдения.

Два типа оценки гестационного возраста были записаны в сертификатах: гестационный возраст на основе самооценки последнего менструального цикла (LMP) и клиническая оценка (CE). Недостатки оценки на основе LMP хорошо известны [8], [9]. Было предложено несколько методов редактирования гестационного возраста на основе LMP, чтобы уменьшить ошибочную классификацию. Недавно Цинь и соавт. использовали простой метод, в котором CE гестационного возраста заменяется гестационным возрастом на основе LMP, когда разница между двумя оценками превышает две недели (метод LMP/CE) [10].Этот метод оказался эффективным для исправления больших ошибок в оценках гестационного возраста. Еще одним преимуществом является то, что записи реклассифицируются, а не исключаются полностью. Таким образом, в нашем исследовании гестационный возраст, назначенный каждому ребенку, был основан на методе LMP/CE. К недоношенным относили детей, рожденных между 24–36 неделями гестации, а к доношенным — детей, родившихся на 37-й неделе беременности или позже.

В связанном наборе данных о живорождениях и младенческой смертности за 1995–2004 гг. было зарегистрировано 39 956 864 живорождений ().Записи были исключены в следующих ситуациях: тройня или более высокий порядок (70 387), рождение с массой тела менее 500 граммов или с неизвестной массой тела при рождении (84 177), рождение на сроке менее 24 недель или дольше 44 недель беременности (490 214) и 5- минутная оценка по шкале Апгар: 0, больше 10 или отсутствует (8 637 941). Записи, содержащие отсутствующие значения образования матери, времени начала дородового ухода и курения матери (в штатах, где курение было зарегистрировано), также были исключены, в результате чего для анализа осталось 27 271 158 рождений.Количество рас, отличных от белых, черных и латиноамериканцев, было слишком мало, и поэтому мы также исключили их из анализа. Окончательный размер выборки составил 25 936 357 человек, включая 25 168 052 одноплодных и 768 305 близнецов.

Блок-схема предметов включена.

Интересующим исходом была младенческая смерть в течение 1 года после рождения. Все анализы проводились с помощью системы статистического анализа (версия 9.2, SAS Institute, Кэри, Северная Каролина). Критерий хи-квадрат использовался для сравнения младенческой смертности с различными баллами по шкале Апгар.Кривая Каплана-Мейера была построена для построения графика времени до выживания. Модель пропорциональных рисков Кокса использовалась для оценки отношения риска младенческой смертности при сравнении различных баллов по шкале Апгар с поправкой на потенциальные факторы, такие как уровень образования матери, семейное положение, время начала дородового наблюдения и курение матери во время беременности. В качестве контрольной группы использовали белых нелатиноамериканцев.

Результаты

показывает материнские характеристики исследуемой популяции. Средний возраст матери был 27 лет.3 года. Частота преждевременных родов (<37 недель) составила 9,8%. Две трети женщин были белыми неиспаноязычными. Подавляющее большинство начали дородовой уход в первом триместре. представлено распределение баллов по шкале Апгар среди недоношенных, доношенных и переношенных детей, а также показателей неонатальной и постнеонатальной смертности. У преждевременных родов частота низкой оценки по шкале Апгар на 5-й минуте беременности была примерно в 10-20 раз выше (<7), чем у доношенных и переношенных родов, хотя подавляющее большинство преждевременных родов имели оценку выше 7.Показатели как неонатальной, так и постнеонатальной смертности снижались с увеличением балла по шкале Апгар.

Таблица 1

Материнские характеристики исследуемой популяции.

0,34 0,56 1,13
n Доля (%)
Возраст матери (среднее ± стандартное отклонение, годы) Неделя беременности 27.2 ± 6.1 27.2 ± 6.1
24-25 24-25 49 353 0.18
26-27 66 965 0.25
28-29
30-31 152833
32-33 307781
34-36 2012283 7.38
37-4170 37-41 23 712 439 86.95
41-44 878 099 3.22
Материнская раса
Белый неиспаноязычный 18 095 334 66.35
Non-Pippanic Black 4540,838 16.65
12.10
Другое 1,334,801 4,89
Уровень образования матери
<12 лет (до средней школы) 5,128,628 18,81
12 лет (средняя школа) 8,8411 242
13-16 лет (колледж) 10 706,125 39.26 39.26
≥17 лет (аспирантура) 2 595 391 9.52
Семейное положение
18 267 919 66.99
9 003,239 33.01
Время начала дородового наблюдения (месяц)
1 триместр (1–3 месяц) 22 801 658 83.61
второй триместр (4-й шестой месяц) 3506381 12,86
третий триместр (седьмой-девятый месяц) 708801 2,60
Нет дородовое 254318 0,93
Курение матери во время беременности
NonMokers (0 сигарета в день) 24 019159 88.08
Легкие курильщики (1 до 10 дней сигарета) 2,294 467 8.41
тяжелые курильщики (более 10 дней сигарет) 957 532 3.51 3.51

Таблица 2

Распределение APGAR оценок через 5 минут в недоношенном, термином и постсрочном рождении и соответствующем неонатале и показатели постнеонатальной смертности.

Neonatal Mottnessrate (/ 1000)
apgarscore Номер рождения Распределение Ограничения APGAR в Пост-новорожденная Меттттракта (/ 1000)
Довольное рождение (24-36 недели) (%) Срок рождения (37-41 недель) (%) постсоспехотный рождение (42-44 недели) (%)
1 13 737 0 .43 0,02 0,03 581,86 26,64
2 12104 0,293 0,03 0,04 334,68 34,37
3 18532 0,38 0,05 0.07 192.42 35.5172 35.51
4 29 320 0.57 0,07 0,07 0,12 121.28 56
5 55968 1,00 0,15 0,21 74,58 23,48
6 129788 2,31 0,35 0,48 43,47 19,72
7 7 9 5.20272 1.01 1.01 1.01 1.28 18.91 18.91 12.11 12.11
8 1 680329 16.00 5.84 6,62 4,39 4,91
9 20760364 69,60 84,29 82,76 0,59 1,82
10 1968967 4,23 8,20 8,40 0,37 1,59

Оценка по шкале Апгар и неонатальная и постнеонатальная смертность

представлена ​​неонатальная и постнеонатальная смертность по шкале Апгар и гестационному возрасту.Среди рождений с очень низкой оценкой по шкале Апгар (1–3) уровень неонатальной смертности оставался высоким до срока (≥37 недель). С другой стороны, среди рождений с высокой оценкой по шкале Апгар (≥7) неонатальная смертность прогрессивно снижалась с увеличением гестационного возраста (). Эта закономерность также наблюдалась для постнеонатальной смертности (1), что указывает на то, что низкий балл по шкале Апгар не имеет тесной связи с незрелостью. Все различия в смертности по шкале Апгар были статистически значимыми.

Неонатальная (А) и постнеонатальная смертность (В) по пятиминутной шкале Апгар и гестационному возрасту.

Оценка по шкале Апгар и младенческая смертность в различных расовых/этнических группах

изображает кривую выживаемости среди различных баллов по шкале Апгар у неиспаноязычных белых и чернокожих, разделенных преждевременными (3A) и доношенными (3B) родами. Как для недоношенных, так и для доношенных детей общая тенденция соотношения была сходной. При низкой оценке по шкале Апгар (1–3) у черных была значительно более высокая выживаемость, чем у белых, от рождения до 1 года. Но при более высоких баллах по шкале Апгар у черных была более высокая выживаемость, чем у белых, в неонатальном периоде, но более низкая — в постнеонатальном периоде.Это явление «перехода» становится более очевидным, когда мы представим его по-другому.

Кривые выживаемости недоношенных (А) и доношенных (В) новорожденных белых и черных детей по пятиминутной шкале Апгар от рождения до 1 года.

иллюстрирует, как оценка по шкале Апгар выполнялась у неиспаноязычных белых, неиспаноязычных чернокожих и латиноамериканцев, разделенных по недоношенным (A, B, C) по сравнению с доношенными (D, E, F) и по смерти в течение 1 дня (A, D), от 2 до 27 дней (Б, Д) и через 28 дней (В, Е) после рождения. Как для преждевременных, так и для доношенных родов уровень смертности в течение 1 дня резко снижался с увеличением балла по шкале Апгар.После того, как оценка по шкале Апгар достигла 4 баллов и выше, дальнейшее снижение смертности значительно замедлилось. Это не относится к неонатальной и постнеонатальной смертности. Снижение не замедлялось до тех пор, пока оценка по шкале Апгар не достигла 7 или выше, что свидетельствует о том, что оценка по шкале Апгар по-прежнему является хорошим предиктором неонатальной (после 1 дня) и постнеонатальной смерти. Кроме того, у неиспаноязычных белых была неизменно более высокая неонатальная смертность, чем у неиспаноязычных чернокожих, как при преждевременных, так и при доношенных родах. Однако постнеонатальная смертность у чернокожих была значительно выше, чем у белых.

Показатели смертности белых, чернокожих и латиноамериканских младенцев по пятиминутной шкале Апгар в гестационном возрасте 24–36 недель (A–C) и 37–41 недель (D–F).

(A и D: время младенческой смерти ≤ 1 дня, B и E: время младенческой смерти от 2 до 27 дней, C и F: время младенческой смерти ≥ 28 дней).

Чтобы глубже изучить причину перекрестного феномена, мы сравнили уровень смертности между черными и белыми с поправкой на образование матери, семейное положение, время начала дородового ухода и курение матери во время беременности.Результаты подтвердили то, что наблюдалось на (рис. S1).

Оценка по шкале Апгар и смертность при рождении близнецов/одноплодных новорожденных

Наконец, мы проверили, так ли полезна оценка по шкале Апгар при рождении двойни или одноплодной беременности. показывает, что картина изменения неонатальной и постнеонатальной смертности по шкале Апгар в основном такая же, как и при одноплодных родах, что указывает на то, что система оценки Апгар в равной степени действительна, когда она применяется к близнецам.

Показатели смертности при рождении одного плода и близнецов по пятиминутной шкале Апгар в гестационном возрасте 24–36 недель (A–C) и 37–41 недель (D–F).

(A и D: время младенческой смерти ≤ 1 дня, B и E: время младенческой смерти от 2 до 27 дней, C и F: время младенческой смерти ≥ 28 дней).

Обсуждение

Шкала Апгар использовалась для оценки вероятности выживания новорожденного [11], [12] и оценки потребности в реанимации [1]. Дополнительная оценка, полученная в пятиминутном возрасте, получила всеобщее признание после того, как отчет Collaborative Perinatal Project показал более сильную связь между пятиминутной оценкой и неонатальной смертностью, чем одноминутная оценка [13].Однако было высказано предположение, что оценка по шкале Апгар устарела и что ее прогностическая ценность была значительно ослаблена институтом быстрой и эффективной неонатальной помощи. Полезна ли шкала Апгар для немедленной оценки новорожденных в современной практике?

Наш анализ взаимосвязи между пятиминутной оценкой по шкале Апгар и выживаемостью младенцев показывает, что оценка по шкале Апгар полезна не только для неонатального периода и доношенных детей, как это было 50 лет назад, но также значимо для постнеонатального периода и недоношенных детей.Мы обнаружили, что оценка по шкале Апгар показала свою прогностическую ценность в отношении младенческой смертности как глубоко недоношенных, недоношенных, так и доношенных детей в постнеонатальном периоде. Фактически, эта долгосрочная прогностическая ценность была обнаружена и у близнецов. Следовательно, оценка по шкале Апгар все еще может быть хорошим и удобным предиктором младенческой смертности.

Стоит отметить, что на значение оценки по шкале Апгар для прогнозирования младенческой смертности как в неонатальном, так и в постнеонатальном периоде влияла расовая/этническая принадлежность. При одном и том же уровне оценки по шкале Апгар смертность чернокожих новорожденных была существенно ниже, чем у белых в неонатальном периоде, тогда как смертность чернокожих новорожденных была стабильно выше в постнеонатальном периоде.Этот наблюдаемый феномен «перехода» в нескорректированном анализе был подтвержден как при недоношенной, так и при доношенной беременности после поправки на социально-экономический статус (СЭС), аппроксимированный с учетом образования матери, семейного положения и времени начала дородового наблюдения. Наши результаты согласуются с предыдущей литературой в том, что существует существенное неравенство в состоянии здоровья между расами, вероятно, из-за СЭС. С одной стороны, чернокожие новорожденные с более низким СЭС могут по иронии судьбы иметь преимущество в зрелости органов плода по сравнению с белыми новорожденными, особенно в недоношенном периоде.Было высказано предположение, что уровень кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) может быть выше у чернокожих из-за хронического стресса или дистресса во время беременности [14]. КРГ вызывает высвобождение фетального кортизола из надпочечников, что является важным стимулом развития органов [15]–[17]. Следовательно, некоторые органы, такие как легкие плода, созрели раньше. С другой стороны, чернокожие постнеонатальные младенцы с более низким СЭС могут подвергаться более высокому риску заболеваемости и смертности, связанных с низким СЭС, чем белые постнатальные младенцы, такие как инфекции, респираторные заболевания, нарушение роста, неправильное питание и плохая социальная среда [18]. ], [19].Хотя мы пытались контролировать различия в SES, остаточное смешение может все еще существовать, потому что наша мера SES может не включать все измеренные и неизмеренные переменные, которые составляют сложную матрицу SES.

Сильные стороны и недостатки

Наше исследование было основано на очень большом размере выборки, что позволило нам использовать неонатальную и постнеонатальную смертность в качестве исходов. Мы также смогли проверить систему оценки по шкале Апгар в различных расовых/этнических группах, при многоплодной беременности и преждевременных родах.Однако исследование также имеет некоторые ограничения. Если младенец родился в очень тяжелом состоянии и вскоре умер после рождения, он/она мог быть зарегистрирован как мертворожденный. Такая ситуация может привести к искусственно заниженной неонатальной смертности, чем должна быть.

Таким образом, наши результаты подтверждают постоянную ценность присвоения шкалы Апгар для прогнозирования неонатальных и постнеонатальных неблагоприятных исходов как у доношенных, так и у недоношенных детей. Система оценки по шкале Апгар применима к близнецам и представителям различных расовых/этнических групп.

Дополнительная информация

Рисунок S1

Относительный риск младенческой смерти для неиспаноязычных чернокожих по сравнению с неиспаноязычными белыми (эталон) по шкале Апгар через пять минут после поправки на образование матери, семейное положение, время начала дородового наблюдения и курение матери во время беременности.

(EPS)

Заявление о финансировании

Работа финансировалась Министерством образования Китая (программа NCET), Национальным научным фондом Китая (81000592, 81222012, 706 и 81273091), Национальной программой фундаментальных исследований Китая (973 Project, 2013CB835100), Комиссия по науке и технологиям муниципалитета Шанхая (10DZ2272200, 09DZ2200900, 10PJ1407500, 10PJ1403500, 10231203903 и 10JC1411200), Муниципальная комиссия по образованию Шанхая (11ZZ103), Шанхайское муниципальное бюро здравоохранения (11ZZ103) Наградной фонд (категория B, 2011 г.) Шанхайского университета Цзяо Тонг и план Xingbairen Медицинской школы Шанхайского университета Цзяо Тонг.И спонсоры не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Каталожные номера

1. Apgar V, Holaday DA, James LS, Weisbrot IM, Berrien C (1958)Оценка новорожденного; второй отчет. J Am Med Assoc 168: 1985–1988. [PubMed] [Google Scholar]2. Нельсон К.Б., Элленберг Дж.Х. (1981)Оценка по шкале Апгар как предиктор хронической неврологической инвалидности. Педиатрия 68: 36–44. [PubMed] [Google Scholar]3. Комитет AAP по плоду и новорожденному, Комитет ACOG по акушерской практике (2006 г.) Оценка по шкале Апгар.Педиатрия 117: 1444–1447. [PubMed] [Google Scholar]4. Zaichkin J (2006) NRP 2006: Что вам следует знать. Неонатальная сеть 25: 145–151. [PubMed] [Google Scholar]5. Мэтьюз Т.Дж., МакДорман М.Ф. (2008)Статистика младенческой смертности за период 2005 г. связана с набором данных о рождении/детской смертности. Представитель Natl Vital Stat 57: 1–32. [PubMed] [Google Scholar]6. Мэтьюз Т.Дж., Кертин С.К., МакДорман М.Ф. (2000) Статистика младенческой смертности за период 1998 г., связанная с набором данных о рождении/детской смертности. Представитель Natl Vital Stat 48: 1–25. [PubMed] [Google Scholar]7.Мэтьюз Т.Дж., МакДорман М.Ф., Менакер Ф. (2002) Статистика младенческой смертности за период 1999 г., связанная с набором данных о рождении/детской смертности. Представитель Natl Vital Stat 50: 1–28. [PubMed] [Google Scholar]8. Вахратян А., Бьюкенс П., Александр Г.Р. (2006) Тенденции преждевременных родов в конкретных штатах: действительно ли показатели снижаются среди неиспаноязычных афроамериканцев в Соединенных Штатах? Здоровье матери и ребенка J 10: 27–32. [PubMed] [Google Scholar]9. Dietz PM, England LJ, Callaghan WM, Pearl M, Wier ML, et al. (2007) Сравнение оценок гестационного возраста на основе LMP и УЗИ с использованием связанных записей родов в Калифорнии и пренатального скрининга.Педиатр Перинат Эпидемиол 21 Приложение 262–71. [PubMed] [Google Scholar] 10. Цинь С., Дитц П.М., Англия Л.Дж., Мартин Дж.А., Каллаган В.М. (2007)Влияние различных методов редактирования данных на тенденции частоты преждевременных родов в зависимости от расы, США, 1990–2002 гг. Педиатр Перинат Эпидемиол 21 Приложение 241–49. [PubMed] [Google Scholar] 11. Apgar V (1953) Предложение нового метода оценки состояния новорожденного. Curr Res Anesth Analg 32: 260–267. [PubMed] [Google Scholar] 12. Апгар В., Джеймс Л.С. (1962) Дальнейшие наблюдения над системой оценки новорожденных.Am J Dis Ребенок 104: 419–428. [PubMed] [Google Scholar] 13. Drage JS, Kennedy C, Schwarz BK (1964)Оценка по шкале Апгар как показатель неонатальной смертности. Отчет о совместном исследовании детского церебрального паралича. Акушерство Гинеколь 24: 222–230. [PubMed] [Google Scholar] 14. Mancuso RA, Schetter CD, Rini CM, Roesch SC, Hobel CJ (2004) Материнская пренатальная тревожность и гормон, высвобождающий кортикотропин, связаны со сроками родов. Психозом Мед 66: 762–769. [PubMed] [Google Scholar] 15. Пайк И.Л. (2005)Материнский стресс и реакции плода: эволюционные перспективы преждевременных родов.Am J Hum Биол 17: 55–65. [PubMed] [Google Scholar] 16. Challis JR, Sloboda D, Matthews SG, Holloway A, Alfaidy N, et al. (2001)Фетально-плацентарная гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) ось, роды и послеродовое здоровье. Мол Селл Эндокринол 185: 135–144. [PubMed] [Google Scholar] 17. Mulder EJ, Robles de Medina PG, Huizink AC, Van den Bergh BR, Buitelaar JK, et al. (2002) Пренатальный материнский стресс: влияние на беременность и (нерожденного) ребенка. Ранний Хам Дев 70: 3–14. [PubMed] [Google Scholar] 18.Райкконен К., Песонен А.К., Каджанти Э., Хейнонен К., Форсен Т. и др. (2007)Продолжительность беременности и депрессивные симптомы в возрасте 60 лет. Бр Дж Психиатрия 190: 469–474. [PubMed] [Google Scholar] 19. Конли Д., Беннетт Н.Г. (2000) Является ли биология судьбой? Вес при рождении и шансы на жизнь. Американский социологический обзор 65: 458–467. [Google Scholar]

Оценка по шкале Апгар и риск неонатальной смерти среди недоношенных детей

Исследуемая популяция

С 1 января 1992 г. по 31 декабря 2016 г. Шведский медицинский регистр рождений включал информацию о 2 534 467 живорожденных одноплодных младенцах; информация о гестационном возрасте была доступна для 2 532 254 из этих младенцев (99.9%). Мы выявили 125 183 недоношенных новорожденных (от 22 недель 0 дней до 36 недель 6 дней гестации) и исключили 2817 рождений с отсутствующими или недействительными индивидуальными национальными регистрационными номерами 16 матери или младенца и 9066 новорожденных с серьезными врожденными пороками развития (таблица S1). в дополнительном приложении, доступном с полным текстом этой статьи на NEJM.org). Исследуемая популяция включала 113 300 живорожденных недоношенных детей без уродств.

Общенациональный Шведский медицинский регистр рождений включает проспективно зарегистрированную информацию о дородовом периоде, родах и неонатальном уходе, при этом достоверность большинства переменных была оценена как высокая. 17 С использованием национальных регистрационных номеров матерей и младенцев Регистр рождений был связан с общенациональным Шведским регистром причин смерти 18 и Регистром пациентов, включая информацию обо всех стационарных и амбулаторных больничных услугах с 2000 г. 19,20 Информация о болезнях и случаях смерти кодируется согласно Международной классификации болезней 9-й редакции и 10-й редакции . Мы также получили информацию из ежегодно обновляемого Регистра образования 21 и из Регистра общей численности населения. 22

Всем женщинам в Швеции предлагается ультразвуковое исследование для оценки гестационного возраста не позднее, чем в начале второго триместра. 23 Использовалась следующая иерархия оценки гестационного возраста: ультразвуковое исследование (82,6% матерей), дата последней менструации (10,0%) и послеродовая клиническая оценка акушеркой или педиатром (7,4%).

Облучение

Преждевременные роды обычно классифицируются как чрезвычайно преждевременные (от 22 до 27 недель), очень преждевременные (от 28 до 31 недели) и умеренно преждевременные (от 32 до 36 недель).Мы классифицировали гестационный возраст как 22-24 недели, 25-27 недель, 28-31 неделю, 32-34 недели и 35 или 36 недель. Мы разделили группу крайне недоношенных на 22-24 недели и 25-27 недель, потому что дети, рожденные в 22-24 недели, имеют самую высокую неонатальную смертность. Мы также разделили группу умеренно недоношенных, поскольку практически все дети, рожденные в возрасте 32–34 недель, госпитализируются в отделения интенсивной терапии новорожденных в Швеции, тогда как дети, рожденные в 35 или 36 недель, обычно остаются в родильном отделении.

В Швеции баллы по шкале Апгар обычно измеряют через 1, 5 и 10 минут после рождения.При преждевременных родах оценка по шкале Апгар чаще всего проводится лечащим неонатологом или педиатром. Информация по шкале Апгар на 5-й и 10-й минутах была доступна для 98,1% и 92,1% всех преждевременных родов соответственно.

Мы также получили информацию о характеристиках матери, беременности и рождения (таблица S2). Информация о массе тела при рождении для гестационного возраста была основана на шведской эталонной кривой нормального роста плода, основанной на ультразвуковом исследовании. 24

Исход

Неонатальная смерть определялась как смерть в течение первых 27 полных дней жизни, как это зарегистрировано в Регистре причин смерти.В дополнительных анализах мы также проанализировали раннюю неонатальную смертность (смерть в течение первых 6 полных дней жизни).

Статистический анализ

Для изучения взаимосвязи доза-реакция между оценкой по шкале Апгар и риском неонатальной смерти группа с наивысшей оценкой по шкале Апгар (9 или 10 или от 7 до 10) использовалась для согласованности в качестве референтной точки во всех стратифицированных анализах. по категориям гестационного возраста. Многопараметрические модели логарифмической линейной регрессии с надежными оценками дисперсии 25 использовались для изучения связи между риском неонатальной смерти и характеристиками матери и ребенка, оценкой по шкале Апгар на 5-й и 10-й минутах и ​​гестационным возрастом.Результаты были выражены как приблизительные и скорректированные относительные риски и абсолютные различия частоты с 95% доверительными интервалами. Абсолютная разница показателей представляет собой избыточное число неонатальных смертей на 100 рождений среди младенцев, получивших 5-минутную или 10-минутную оценку по шкале Апгар менее 9, по сравнению с детьми, получившими 9 или 10 баллов. описано в таблице S2. В многопараметрическом анализе вмешивающиеся факторы выбирались на основе их предполагаемой связи с оценкой по шкале Апгар и неонатальной смертностью или на основе статистической значимости (P<0.10). Были внесены поправки на возраст матери, паритет, статус курения, страну рождения, индекс массы тела, наличие или отсутствие гипертонических заболеваний (например, эссенциальная гипертензия или преэклампсия), способ родоразрешения, массу тела при рождении для гестационного возраста, уровень стационара ( региональная больница или больница общего профиля), год рождения (непрерывно) и срок беременности (в днях для каждой страты). Мы провели дополнительный анализ, используя множественное вменение пропущенных значений. Мы повторили регрессионный анализ Пуассона с отсутствующими значениями, вмененными посредством множественного вменения с использованием цепного уравнения. 26 Результаты 10 циклов множественного вменения были объединены с использованием процедуры MIANALYZE в программном обеспечении SAS. Проведен дополнительный анализ неонатальной смертности со стратификацией по календарному году рождения. Из соображений статистической достоверности мы разделили гестационный возраст на три группы, а оценку по шкале Апгар — на четыре группы и предоставили только грубые оценки. Мы также проанализировали ассоциации между значениями баллов по шкале Апгар и ранней неонатальной смертностью. Никаких корректировок для множественных сравнений не делалось.Поскольку 95-процентные доверительные интервалы для относительных рисков и абсолютных различий показателей не корректируются для множественных сравнений, эти оценки могут быть невоспроизводимыми.

Связь между оценкой по шкале Апгар от 7 до 9 и неонатальной смертностью и заболеваемостью: популяционное когортное исследование доношенных детей в Швеции

  1. Неда Разаз, научный сотрудник1,
  2. Свен Кнаттингиус, профессор1,
  3. KS Joseph, профессор2
  4. 1 Отделение клинической эпидемиологии, Медицинский факультет Сольна, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция Больница Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада
  1. Адрес для переписки: Н. Разаз неда.razaz{at}gmail.com

Abstract

Цель Исследовать взаимосвязь между оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9 (по сравнению с 10) на 1, 5 и 10 минутах и ​​неонатальной смертностью и заболеваемостью.

Дизайн Когортное исследование населения.

Участники 1 551 436 живых одноплодных младенцев без пороков развития, родившихся в срок (≥37 недель гестации) в период с 1999 по 2016 год, с оценкой по шкале Апгар ≥7 на 1, 5 и 10 минутах.

Воздействия Младенцев с оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9 на 1, 5 и 10 минутах сравнивали с детьми с оценкой по шкале Апгар 10 на 1, 5 и 10 минутах соответственно.

Основные показатели исхода Неонатальная смертность и заболеваемость, включая неонатальные инфекции, осложнения, связанные с асфиксией, респираторный дистресс и неонатальную гипогликемию. Были оценены скорректированные отношения шансов (aOR), скорректированные разности частот (aRD) и 95% доверительные интервалы.

Результаты По сравнению с младенцами с оценкой по шкале Апгар 10, ОШ неонатальной смертности, неонатальных инфекций, осложнений, связанных с асфиксией, респираторным дистресс-синдромом и неонатальной гипогликемией были выше у младенцев с более низкой оценкой по шкале Апгар, особенно на 5-й и 10-й минутах.Например, ОШ для респираторного дистресс-синдрома при оценке по шкале Апгар 9 баллов по сравнению с 10 составили 2,0 (95% доверительный интервал от 1,9 до 2,1) через 1 минуту, 5,2 (от 5,1 до 5,4) через 5 минут и 12,4 (от 12,0 до 12,9) через 10 минут. минут. По сравнению с оценкой по шкале Апгар, равной 10 через 10 минут, ОРЗ для дыхательной недостаточности составил 9,5% (95% доверительный интервал от 9,2% до 9,9%) для оценки по шкале Апгар 9 через 10 минут и 41,9% (от 37,7% до 46,4%). 7 баллов по шкале Апгар через 10 минут. Снижение оценки по шкале Апгар с 10 на 5-й минуте до 9 на 10-й минуте также было связано с более высокими шансами неонатальной заболеваемости по сравнению со стабильной оценкой по шкале Апгар 10 на 5-й и 10-й минутах.

Выводы У доношенных детей без аномалий развития с оценкой по шкале Апгар в пределах нормы (от 7 до 10) риски неонатальной смертности и заболеваемости выше среди детей с более низкими значениями по шкале Апгар, а также среди тех, у кого наблюдается снижение оценки от от 5 до 10 минут (по сравнению с детьми со стабильной оценкой по шкале Апгар 10).

Введение

Наиболее часто используемым показателем состояния здоровья новорожденных является оценка по шкале Апгар, которую обычно определяют через 1, 5 и 10 минут после рождения.1 Наши недавние популяционные исследования показали, что доношенные дети без пороков развития, рожденные с более низкой оценкой по шкале Апгар в пределах нормы (от 7 до 9) на 1, 5 или 10-й минуте жизни, подвержены более высокому риску неблагоприятных отдаленных исходов, таких как эпилепсия, церебральный паралич, наличие дополнительных потребностей и неблагоприятное развитие ребенка (по сравнению с доношенными детьми без пороков развития с оценкой по шкале Апгар 10)234. , оценка по шкале Апгар 9 на 5-й минуте и оценка по шкале Апгар 9 на 10-й минуте связаны с повышенным риском церебрального паралича, при этом оценка по шкале Апгар 9 на 10-й минуте соответствует более высокому риску церебрального паралича, чем оценка по шкале Апгар 9. в 5 минут.3

Выводы о дифференциальных рисках, связанных с оценкой по шкале Апгар в пределах нормы, являются неожиданными, поскольку обычно предполагается, что оценки по шкале Апгар 9 и 10 присваиваются произвольно. Это убеждение подтверждается международными сравнениями оценок по шкале Апгар, которые показывают, что частота получения 10 баллов по шкале Апгар через 5 минут варьируется от 8,8% в одних странах до 92,7% в других5. Широко признано, что низкая оценка по шкале Апгар, обычно определяемая с показателем менее 7 связан с повышенным риском неонатальной смертности,67 заболеваемости,8910 и долгосрочных исходов111213141516; однако ни одно из предыдущих исследований не изучало, связаны ли оценки по шкале Апгар 7, 8 и 9 аналогичным образом с более высокими рисками неонатальной смертности и заболеваемости.Количественное определение связи между оценкой по шкале Апгар в пределах нормы и неонатальной заболеваемостью, такой как неонатальные инфекции, неонатальный респираторный дистресс и гипоксически-ишемическая энцефалопатия, важно, поскольку такие состояния являются известными факторами риска для более поздних неблагоприятных последствий неврологического развития у детей. В этом популяционном исследовании более 1,5 миллионов младенцев, родившихся в Швеции, мы оценили связь между оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9 (по сравнению с 10) на 1, 5 или 10 минутах и ​​рисками неонатальной смертности и заболеваемости.

Methods

Наше исследование основано на одноплодных живорождениях в Швеции в период с 1999 по 2016 год на основе данных, полученных из Медицинского реестра рождений. более 98% рождений в Швеции. Самая последняя обширная проверка Медицинского регистра рождений показала, что охват и достоверность большинства переменных были высокими.18 Используя индивидуальные национальные регистрационные номера матерей и младенцев, мы связали данные из регистра рождений с несколькими национальными регистрами.Общенациональный национальный регистр пациентов1920 включает диагностические коды стационарной помощи с 1987 года и амбулаторной помощи с 2001 года. 10) с 1997 года. Мы получили информацию о неонатальной смертности из Национального реестра причин смерти, который включает информацию обо всех случаях смерти в Швеции с 1961 года21. Информация об образовании матерей и стране происхождения была получена из Регистра образования и Общего регистра населения соответственно.2223

Исследуемая популяция

Проанализированы данные за 18 лет (1999-2016 гг.), в течение которых в Регистре рождений зарегистрирован 1 834 641 одноплодный живорожденный. Мы исключили недоношенных детей (≤36 полных недель беременности, n=94 545), детей с серьезными врожденными пороками развития (n=60 762) и записи с отсутствующими данными об идентификационных номерах матери или ребенка (n=25 658), оставив 1 653 676 доношенных (≥37 полных недель гестации) одноплодных младенцев без пороков развития. Полная информация по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах была доступна для 1 645 396 новорожденных (99%), из которых 1 620 473 (98.5%) также имели информацию о баллах по шкале Апгар на 10-й минуте. Мы ограничили нашу исследуемую популяцию младенцами с оценкой по шкале Апгар от 7 до 10 на 1, 5 и 10 минутах (n = 1 551 436).

Мы получили данные о неонатальной смертности и заболеваемости из общенациональных реестров Швеции: Медицинского регистра рождений и шведских регистров пациентов и причин смерти. Неонатальная смертность определялась как младенческая смертность в течение первых 0-27 дней после рождения. Неонатальная заболеваемость, оцениваемая в первые 0-27 дней после рождения, включала неонатальные инфекции, неонатальные осложнения, связанные с асфиксией (гипоксически-ишемическая энцефалопатия и родственные состояния, а также неонатальные судороги/судороги), неонатальную гипогликемию и респираторный дистресс (см. конкретные коды МКБ-10).

В Швеции всем женщинам предлагается пройти ультразвуковое исследование на сроке беременности 18 недель или раньше для определения возраста и выявления врожденных аномалий. В нашем исследовании мы оценивали гестационный возраст (в полных неделях), используя следующую иерархию: дата УЗИ в начале второго триместра (87,7%), дата последней менструации (7,4%) или послеродовая оценка (4,9%).

Среди материнских характеристик мы получили информацию о возрасте при родах, стране происхождения, наивысшем достигнутом уровне образования, совместном проживании с партнером, паритете, росте, индексе массы тела (ИМТ, ​​кг/м 2 ) и курении во время родов. беременность.Возраст матери на момент родов рассчитывался как дата родов минус дата рождения матери, а паритет определялся как число рождений у каждой матери (включая индексное рождение). ИМТ был рассчитан с использованием веса, измеренного при постановке на учет в дородовой период (в легкой домашней одежде), и собственного роста. ИМТ был классифицирован в соответствии с группами Всемирной организации здравоохранения: недостаточный вес (ИМТ <18,5), нормальный вес (от 18,5 до <25), избыточный вес (от 25 до <30), ожирение 1 степени (от 30 до <35), ожирение 2 степени (35). до <40) или ожирение 3 степени (≥40.0).24 Информацию о совместном проживании с партнером мы получили во время первого дородового визита. Матери, сообщившие о ежедневном курении при первом дородовом посещении и/или на сроке беременности от 30 до 32 недель, были классифицированы как курящие, тогда как матери, заявившие, что они не курят, были классифицированы как таковые. Информация об индукции родов и способе родоразрешения была отмечена в акушерской карте в начале родов и после родов соответственно.

Статистический анализ

Частота каждого значения по шкале Апгар была рассчитана в категориях характеристик матери и ребенка.Логистическую регрессию использовали для изучения связи между оценкой по шкале Апгар 7, 8 или 9 (против 10) через 1, 5 или 10 минут и неонатальной смертностью и каждой неонатальной заболеваемостью. Результаты выражали в виде отношения шансов с 95% доверительными интервалами. В многофакторном анализе оценки были скорректированы с учетом материнских факторов (возраст при рождении, паритет, страна рождения, образование, курение, совместное проживание с партнером, рост и ИМТ на ранних сроках беременности) и характеристик новорожденного при рождении (пол, гестационный возраст в неделях). и год рождения).Наконец, величина абсолютных эффектов была количественно определена путем расчета скорректированных различий в скорости. Скорректированная разница показателей представляет собой число избыточных случаев неонатальной смертности и заболеваемости на 100 рождений среди младенцев, получивших 7, 8 или 9 баллов по шкале Апгар на 1, 5 и 10 минутах, по сравнению с младенцами, получившими 10 баллов по шкале Апгар. Два Считалось, что односторонние значения P менее 0,05 указывают на статистическую значимость.

Дополнительные анализы

Осложнения беременности и родов связаны с повышенным риском низкой оценки по шкале Апгар (от 0 до 6) и неонатальной заболеваемости.

  • Поэтому мы также количественно оценили связь между факторами риска, такими как гестационный диабет, преэклампсия, хориоамнионит, отслойка плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек, индукция родов, способ родоразрешения и аспирация мекония (см. 10 кодов) и 7, 8 и 9 баллов по шкале Апгар (по сравнению с 10) через 1, 5 или 10 минут. Логистическую регрессию с интересующей оценкой по шкале Апгар (например, 5-минутная оценка по шкале Апгар 9 по сравнению с 10) в качестве зависимой переменной использовали для получения отношения шансов и 95% доверительных интервалов для каждого фактора риска.

    Участие пациентов и общественности

    Это исследование было основано на анализе информации из связанных баз данных, и пациенты не участвовали в разработке вопроса исследования или показателей результатов, а также не участвовали в разработке планов проведения исследования. Пациентов не просили дать совет по интерпретации или записи результатов.

    Результаты

    Только 11% (163 800/1 551 436) младенцев имели оценку по шкале Апгар 10 на 1-й минуте, тогда как 89% (1 373 314/1 551 436) и 97% (1 501 605/1 436) набрал 10 баллов на 5 и 10 минутах соответственно.10 баллов по шкале Апгар на 5-й минуте реже встречались у потомков первородящих матерей, родившихся в Швеции, более низких (<159 см) или очень тучных (ИМТ ≥35 кг/м 2 ), и реже у тех, кто родоразрешение на 37-й и ≥42-й неделях беременности. Частота 10 баллов по шкале Апгар на 5-й минуте также была ниже у мальчиков по сравнению с девочками (табл. 1).

    Таблица 1

    Материнские и родовые характеристики по шкале Апгар на 5-й минуте: доношенные одноплодные живорождения в Швеции, 1999–2016 гг.Значения представляют собой числа (в процентах), если не указано иное

    Неонатальная смертность и заболеваемость

    Оценка по шкале Апгар 7, 8 и 9 на 1, 5 и 10 минутах была тесно связана с неонатальной смертностью и заболеваемостью по сравнению с оценкой по шкале Апгар 10 через 1, 5 и 10 минут (рис. 1, дополнительная таблица В). По сравнению с оценкой по шкале Апгар, равной 10 на 10-й минуте, скорректированные отношения шансов для неонатальной смертности увеличились с 4,8 для оценки по шкале Апгар 9 на 10-й минуте до 29,8 для оценки по шкале Апгар 7 на 10-й минуте (рис. 1; дополнительная таблица B).Кроме того, скорректированные отношения шансов между более низкими значениями баллов по шкале Апгар и неонатальной смертностью и каждой неонатальной заболеваемостью были выше с увеличением времени после рождения. Например, по сравнению с оценкой по шкале Апгар 10 на 1 минуте оценка по шкале Апгар 9 на 1 минуте была связана с 1,5-кратным повышением скорректированных шансов неонатальных инфекций, тогда как связь была выше на 5 и 10 минутах (скорректированные отношения шансов 2,1). и 3.3 соответственно). Связанные с асфиксией осложнения, неонатальная гипогликемия и респираторный дистресс также были тесно связаны с оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9, а скорректированное отношение шансов увеличивалось со временем после рождения.Скорректированная разница в частоте дыхательной недостаточности составила 9,5% (95% доверительный интервал от 9,2% до 9,9%) для оценки по шкале Апгар 9 баллов через 10 минут и увеличилась до 41,9% (от 37,7% до 46,4%) при оценке по шкале Апгар 7 баллов через 10 минут. минут по сравнению с 10 баллами по шкале Апгар через 10 минут (таблица 2). Наконец, связь между оценкой по шкале Апгар и неонатальной заболеваемостью оставалась сильной независимо от способа родоразрешения, и самые высокие отношения шансов наблюдались у детей, рожденных после неинструментальных вагинальных родов (дополнительная таблица C).

    Рис. 1

    Связь между оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9 на 1, 5 и 10 минутах и ​​неонатальной смертностью и заболеваемостью среди доношенных одноплодных живорождений в Швеции, 1999–2016 гг. ) для исходов неонатальной смертности и заболеваемости по шкале Апгар 7, 8 и 9 баллов на 1, 5 и 10 минутах по сравнению с оценкой 10 баллов в Швеции, с 1999 по 2016 год

    Комбинации

    неонатальная смертность и заболеваемость в зависимости от изменения значений баллов по шкале Апгар от 5 до 10 минут.Снижение оценки по шкале Апгар с 10 на 5-й минуте до 9 на 10-й минуте было связано с более высокими скорректированными отношениями шансов для неонатальных инфекций, неонатальной гипогликемии и респираторного дистресса (по сравнению с оценкой по шкале Апгар 10 на 5-й и 10-й минутах). Например, по сравнению с 10 баллами по шкале Апгар в обе временные точки снижение оценки по шкале Апгар с 10 на 5-й минуте до 9 на 10-й минуте было связано с 4,1-кратным увеличением вероятности неонатальных инфекций. По сравнению с оценкой по шкале Апгар, равной 10 в обе временные точки, младенцы, у которых оценка по шкале Апгар увеличилась с 9 на 5-й минуте до 10 на 10-й минуте, также имели более высокие относительные шансы для всех исходов, включая неонатальную смертность.Например, по сравнению с оценкой по шкале Апгар 10 в обе временные точки улучшение с 9 баллов по шкале Апгар через 5 минут до 10 через 10 минут было связано с 1,8-кратным увеличением вероятности неонатальных инфекций (скорректированное отношение шансов 1,8, 95%). доверительный интервал от 1,7 до 1,9).

    Таблица 3

    Комбинации оценок по шкале Апгар на 5-й и 10-й минутах и ​​скорректированные отношения шансов неонатальной смертности и заболеваемости среди доношенных одноплодных живорождений в Швеции, 1999–2016 гг.

    Дополнительные анализы эклампсия, хориоамнионит, отслойка плаценты, индуцированное начало родов, вагинальное инструментальное родоразрешение или кесарево сечение и аспирация мекония были связаны с оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9 (по сравнению с 10) на 5 и 10 минутах (см. дополнительную таблицу D).Сила ассоциации заметно различалась, и самые высокие относительные шансы были получены для преэклампсии, хориоамнионита, отслойки плаценты, вагинального инструментального родоразрешения, экстренного кесарева сечения и аспирации мекония. Преждевременный разрыв плодных оболочек не был связан с увеличением вероятности получения 7, 8 или 9 баллов по шкале Апгар через 5 или 10 минут. Факторы беременности и родов не были или были лишь незначительно связаны с оценкой по шкале Апгар 7, 8 или 9 по сравнению с 10 на 1 минуте, за исключением вагинальных инструментальных родов и аспирации мекония, которые были связаны со значительно более высокими шансами оценки по шкале Апгар 7, 8 или 9 на 1 минуте (например, скорректированное отношение шансов для оценки по шкале Апгар 9 по сравнению с 10 на 1 минуте для аспирации мекония равно 3.7 (95% доверительный интервал от 1,9 до 7,2)).

    Обсуждение

    В этом общенациональном шведском когортном исследовании мы обнаружили, что более низкая оценка по шкале Апгар в пределах нормы на 1, 5 и 10 минутах тесно связана с повышенным риском неонатальной смертности и заболеваемости. Кроме того, мы обнаружили прогрессивно более высокие относительные шансы неонатальной смертности, инфекций, осложнений, связанных с асфиксией, неонатальной гипогликемии и респираторного дистресса с более низкими баллами по шкале Апгар (от 7 до 9) через 1, 5 и 10 минут.Относительные шансы неонатальной смертности и заболеваемости, связанные с более низкими баллами по шкале Апгар (в пределах нормы), увеличивались с увеличением времени от рождения. Небольшое изменение оценки по шкале Апгар с 5 минут до 10 минут (например, с 10 до 9) также было связано с повышенным риском неонатальной заболеваемости. Факторы, связанные с беременностью и родами, такие как преэклампсия, хориоамнионит, отслойка плаценты, индуцированное начало родов, вагинальное инструментальное родоразрешение и аспирация мекония, были связаны с оценкой по шкале Апгар от 7 до 9 (по сравнению с 10), что позволяет предположить, что низкие оценки по шкале Апгар в нормальный диапазон представляет собой ранние прогностические показатели, подчеркивающие влияние осложнений беременности и родов на неонатальную заболеваемость.

    Сильные и слабые стороны этого исследования

    Наше исследование включало более 1,5 миллиона родов. Мы включили все подходящие рождения в Швеции за 18-летний период, тем самым избегая систематической ошибки при отборе. Кроме того, мы смогли скорректировать несколько важных искажающих факторов в многомерном анализе. В Швеции все граждане имеют бесплатный доступ к единому государственному здравоохранению, что способствует высокой внутренней валидности. Однако оценка по шкале Апгар не подлежит мерам контроля качества и подвержена вариабельности между наблюдателями,26 и известны международные различия в частоте оценок в пределах нормы.27 Тем не менее, было показано, что шкала Апгар обладает хорошей внутренней достоверностью и может предоставить полезную информацию о национальных тенденциях в отношении здоровья новорожденных. 5 Наконец, нам не хватало информации о неонатальных вмешательствах и анализе газов пуповинной крови, которые могли бы повлиять на шкалу Апгар и неонатальную смертность. и заболеваемость. Будущие исследования должны изучить взаимосвязь между ацидозом и оценкой по шкале Апгар в пределах нормы и ее влияние на неонатальную заболеваемость.

    Сравнение с другими исследованиями

    Предыдущие исследования показали, что оценка по шкале Апгар менее 7 связана с неонатальной заболеваемостью, включая аспирацию мекония, неонатальный респираторный дистресс, гипоксически-ишемическую энцефалопатию и младенческую смертность.6

  • Связь между оценкой по шкале Апгар менее 7 и неонатальной и младенческой смертностью в основном связана с аноксией или инфекциями. 6 Наше исследование расширяет эти результаты, показывая, что даже «нормальные» оценки по шкале Апгар (от 7 до 9) тесно связаны с более высокими рисками неонатальной смертности и неонатальной заболеваемости, а неонатальная заболеваемость связана с риском долговременных неврологических расстройств.28 Эти результаты согласуются с данными, свидетельствующими о том, что у некоторых младенцев с обнадеживающей оценкой по шкале Апгар (от 7 до 9) с ацидемией частота неблагоприятных исходов выше.29 Кроме того, риски, связанные с низкой оценкой по шкале Апгар (в пределах нормы) через 10 минут, как правило, были выше, чем риски, связанные с той же оценкой через 1 или 5 минут. Тесная взаимосвязь между оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9 и заболеваемостью новорожденных, а также связь между осложнениями беременности и более низкой оценкой по шкале Апгар в пределах нормы, наблюдаемая в нашем исследовании, дают представление о предыдущих выводах о повышенном риске церебрального паралича, эпилепсии, аутизм и неблагоприятные исходы развития у детей с оценкой по шкале Апгар 7, 8 и даже 9 баллов по сравнению с оценкой по шкале Апгар 10.2330

    В нашем исследовании только 11% младенцев имели 10 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте, что обычно связано со снижением оценки цвета кожи. Это открытие требует внимания, поскольку наши результаты показывают, что оценка по шкале Апгар 9 баллов на 1-й минуте была связана с более высоким риском неонатальной заболеваемости. Хотя снижение 5-минутной оценки по шкале Апгар из-за цвета кожи независимо связано с повышенным риском младенческой смертности,8 текущие рекомендации считают 7 или более баллов по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах обнадеживающими.31 Наши данные о постепенном увеличении риска неонатальной смертности и заболеваемости среди младенцев с оценкой по шкале Апгар 7, 8 и 9 на 1, 5 и 10-й риск неблагоприятных исходов развития нервной системы, предполагают, что следует приложить усилия для снижения частоты низких баллов по шкале Апгар в пределах нормального диапазона и стремиться к достижению 10 баллов по шкале Апгар сразу после рождения.

    Было показано, что судороги, внутричерепное кровоизлияние и асфиксия при рождении связаны с оценкой по шкале Апгар менее 7 через 5 и 10 минут.9 Наше исследование, насколько нам известно, впервые показало связь между снижением оценки по шкале Апгар (с 10 на 5-й минуте до ≤9 на 10-й минуте) и повышенным риском неонатальной смертности и заболеваемости, включая инфекции, состояния, связанные с асфиксией, и респираторный дистресс. Низкая оценка по шкале Апгар через 5 и 10 минут может указывать на отсутствие оптимального ответа на реанимацию и может указывать на неблагоприятный долгосрочный прогноз. церебральный паралич, эпилепсия или другие отклонения в развитии.34 Хотя баллы по шкале Апгар на 10-й минуте часто не регистрируются в медицинских картах, если они находятся в пределах нормы (от 7 до 10) на 5-й минуте, наши результаты показывают, что всем новорожденным следует назначать оценку по шкале Апгар на 10-й минуте, независимо от их оценка на 1 минуте и 5 минутах. Это позволит выявлять и контролировать новорожденных из группы риска, чтобы свести к минимуму риск неблагоприятных исходов.

    Выводы

    Наше исследование показывает, что низкие баллы по шкале Апгар в пределах нормального диапазона (от 7 до 10) тесно связаны с неонатальной смертностью и заболеваемостью, и что эти ассоциации значительно сильнее с увеличением времени после рождения.Кроме того, снижение оценки по шкале Апгар с 10 на 5-й минуте до 9 или менее на 10-й минуте связано с более высоким риском неонатальной заболеваемости. Наши результаты дают убедительные доказательства в поддержку предположения о том, что оптимальная оценка по шкале Апгар составляет 10 баллов в каждый момент времени, и всем новорожденным следует назначать оценку по шкале Апгар через 10 минут, независимо от их оценки через 1 и 5 минут.

    Что уже известно по этой теме
    • Оценка по шкале Апгар менее 7 влияет на неонатальную смертность, заболеваемость и долгосрочные исходы развития нервной системы и 9 (по сравнению с 10) связаны с неонатальной смертностью и заболеваемостью

    Что добавляет это исследование
    • У доношенных детей без пороков развития риск неонатальной смертности и заболеваемости был выше среди детей с более низкими значениями шкалы Апгар. в пределах нормы (от 7 до 9) через 1, 5 и 10 минут

    • Даже небольшое изменение оценки по шкале Апгар с 5 до 10 минут было связано с более высоким риском неонатальной заболеваемости

    • Оптимальная оценка по шкале Апгар составляет 10 баллов в каждый момент времени, и всем новорожденным должна быть присвоена оценка по шкале Апгар на 10-й минуте, независимо от их оценки на 1-й и 5-й минутах

    9002 2 Сноски
    • Авторы: NR и SC имели полный доступ ко всем данным исследования и несут полную ответственность за целостность данных и точность анализа данных.Они поручители. NR, SC и KSJ задумали и разработали исследование. Все авторы интерпретировали данные и критически пересмотрели рукопись на предмет важного интеллектуального содержания. НР составил рукопись и провел статистический анализ. SC получил финансирование и предоставил административную, техническую или материальную поддержку.

    • Финансирование: это исследование финансировалось Шведским исследовательским советом по вопросам здоровья, трудовой жизни и социального обеспечения (грант № 2017-00134) и неограниченным грантом Каролинского института (№ 2368/10-221, награда заслуженному профессору) СК).NR поддерживается стипендией Канадского института исследований в области здравоохранения. KSJ поддерживается Научно-исследовательским институтом детской больницы Британской Колумбии. Спонсоры не участвовали в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ или интерпретация данных; и подготовка, рассмотрение или утверждение рукописи.

    • Конкурирующие интересы: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE на сайте www.icmje.org/coi_disclosure.pdf и заявляют: никакой поддержки представленной работы со стороны какой-либо организации; отсутствие финансовых отношений с какими-либо организациями, которые могут быть заинтересованы в представленной работе в течение предыдущих трех лет; никаких других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленную работу.

    • Этическое одобрение: это исследование было одобрено региональным комитетом по этике Каролинского института, Стокгольм, Швеция (№ 2018/1377-32).

    • Обмен данными: Дополнительные данные отсутствуют.

    • Прозрачность: Ведущий автор (NR) подтверждает, что рукопись представляет собой честный, точный и прозрачный отчет об исследовании, о котором сообщается; что ни один важный аспект исследования не был упущен; и что любые расхождения с запланированным исследованием (и, если уместно, зарегистрированные) были объяснены.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать и строить на основе этой работы для коммерческого использования при условии, что оригинал работа цитируется правильно. См.: http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

    Предшествующие и неонатальные последствия низких баллов по шкале Апгар у недоношенных новорожденных: популяционное исследование | Кардиология | JAMA Педиатрия

    Фон Изучить антенатальные и ранние неонатальные корреляты низких баллов по шкале Апгар (<3 и <6 на 1-й и 5-й минутах) у недоношенных новорожденных (гестация 23-34 недели).

    Объектив Использование шкалы Апгар для недоношенных новорожденных остается широко распространенным явлением, несмотря на разногласия относительно ее надежности как показателя заболеваемости и смертности в неонатальном периоде.

    Дизайн Была изучена когорта из 852 недоношенных новорожденных, родившихся в течение 34-месячного периода между 1984 и 1987 годами. Новорожденных разделили на 2 группы по гестационному возрасту (23-28 недель и 29-34 недели), и данные были проанализированы с контролем гестационного возраста в отдельные недели.

    Настройка Две академические и 1 общественная больница, на долю которых в совокупности приходилось 83% всех преждевременных родов в районе трех округов центральной части Нью-Джерси в течение периода исследования.

    Пациенты Были оценены все недоношенные новорожденные (масса тела при рождении <2000 г и гестационный возраст <35 недель), родившиеся в участвующих больницах в течение периода исследования.

    Показатели основных результатов Предшествующие факторы включали заболевание матери во время беременности, осложнения родов и родоразрешения у матери, а также нарушения сердечного ритма плода во время родов и родоразрешения.Последствия включали реанимацию в родильном зале, аномальные физические данные, диагнозы и терапевтические вмешательства в первые 6–8 часов жизни.

    Результаты Недоношенным новорожденным с низкой оценкой по шкале Апгар чаще проводилась сердечно-легочная реанимация в родильном зале и в первые 6–8 часов интенсивной терапии новорожденных. Смертность была значительно выше среди новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар (54% против 26% в группе от 23 до 28 недель, 30% против 6% в группе от 29 до 34 недель).Новорожденным с низкой оценкой по шкале Апгар в страте 29–34 недель чаще требовалась интубация, вентиляция легких с положительным давлением и катетеризация пупочных сосудов. Новорожденные с низкой оценкой по шкале Апгар имели более высокие показатели брадикардии, пневмоторакса, ацидоза и повышенной потребности в кислороде в течение первых 6–8 часов жизни. Болезнь матери, осложнения родов и родоразрешения, замедление сердечного ритма плода не коррелировали с последующей оценкой новорожденных по шкале Апгар. Наличие выраженной брадикардии (<90 ударов в минуту) и учащенного сердцебиения плода коррелировало с низкой оценкой по шкале Апгар в группе 29–34 недель.

    Заключение Низкие оценки по шкале Апгар связаны с повышенной неонатальной заболеваемостью и смертностью недоношенных новорожденных. Антенатальный материнский анамнез и осложнения беременности явно не связаны с низкими баллами по шкале Апгар. Таким образом, шкала Апгар является полезным инструментом для оценки неонатального краткосрочного прогноза и потребности в интенсивной терапии у недоношенных новорожденных.

    С 1953 года шкала THE, разработанная Вирджинией Апгар, используется для немедленной оценки состояния новорожденных.Хотя эти шкалы были созданы для доношенных новорожденных, большинство врачей применяют те же критерии к недоношенным или маловесным детям. Предыдущие исследования 1 -4 показали, что низкие баллы по шкале Апгар у недоношенных новорожденных могут в большей степени отражать незрелость развития, чем депрессию, связанную с дистрессом плода. Однако в других исследованиях 5 -7 сообщалось, что компоненты шкалы Апгар позволяют прогнозировать неонатальную заболеваемость и смертность недоношенных новорожденных. Недавно шкала Апгар была включена в систему оценки, позволяющую с высокой точностью прогнозировать неонатальную смертность у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении, и положительно коррелировала с более новыми показателями тяжести заболевания новорожденных, такими как шкала CRIB (индекс клинического риска для младенцев). 8 -10 Использование шкалы Апгар для недоношенных новорожденных остается широко распространенным, несмотря на разногласия относительно ее надежности для измерения заболеваемости и смертности в неонатальном периоде. Очевидно, что баллы по шкале Апгар являются результатом сложного взаимодействия осложнений беременности и терапевтических вмешательств. Использование шкалы Апгар в качестве предиктора неонатальных исходов должно быть подтверждено, если они будут использоваться для оценки эффективности антенатальных или неонатальных вмешательств.

    В исследовании мозгового кровоизлияния новорожденных в Центральном Нью-Джерси 11 краниальная нейросонография использовалась для скрининга новорожденных с массой тела 2000 г или менее на наличие кровоизлияний в определенные послеродовые интервалы.Также систематически собирались многие другие постнатальные клинические и лабораторные показатели, включая баллы по шкале Апгар. Этот набор данных предоставляет популяцию с низкой массой тела при рождении, на которой можно проверить полезность и достоверность оценки по шкале Апгар.

    В этой статье мы представляем данные, которые исследуют антенатальные корреляты и неонатальные последствия низкой оценки по шкале Апгар в этой когорте новорожденных с низкой массой тела при рождении.

    В период с 1 сентября 1984 года по 30 июня 1987 года 1105 новорожденных с массой тела от 500 до 2000 г при рождении в 3 больницах в центральном Нью-Джерси (Сент-Луис).Университетская больница Питера, Нью-Брансуик; Медицинский центр округа Монмут, Лонг-Бранч; и Медицинский центр Джерси-Шор, Нептун) были включены в проспективно изучаемую когорту. Зачисление состояло из 100% квалифицированных новорожденных в этих центрах и примерно 83% всех рождений в этом диапазоне веса в регионе трех округов (округи Миддлсекс, Монмут и Оушен) в течение этого периода. В целях анализа новорожденные в исследовании, рожденные в сроке гестации 34 недели или менее, были разделены на 2 группы в зависимости от гестационного возраста: от 23 до 28 недель беременности (n = 261) и от 29 до 34 недель беременности (n = 591). .Новорожденные в этой когорте с массой тела при рождении менее 2000 г и гестационным возрастом более 34 недель были исключены из анализа, поскольку эта группа содержит большую долю новорожденных с задержкой роста, почти зрелых. Мы определили группу с низким уровнем Апгар как новорожденных с оценкой по шкале Апгар менее 3 и менее 6 на 1 и 5 минуте соответственно.

    Данные о матери и новорожденном были получены в результате анализа проспективно разработанной всеобъемлющей базы данных всех младенцев, включенных в исследование неонатального кровоизлияния в мозг в Центральном Нью-Джерси.Информация обо всех участвовавших пациентах ежедневно собиралась из медицинских карт в каждом из 3 исследовательских центров медсестрами, прошедшими специальное обучение для проекта. Периодически проводилась проверка единообразия и точности сбора данных на каждом участке и между участками.

    Собранная демографическая информация включала массу тела при рождении, пол и расу. Для установления наиболее вероятной продолжительности беременности использовался иерархический алгоритм, основанный на нескольких источниках данных (пренатальное ультразвуковое сканирование, пренатальные медицинские записи, послеродовое интервью с матерью, а также записи родов и родов), при этом предпочтение отдавалось согласованности между записями и пренатальным ультразвуковым датированием. до 20 недель беременности.Исторический гестационный возраст, полученный как минимум из 1 источника, был доступен для всех субъектов, а у 74% новорожденных был доступен гестационный возраст, подтвержденный как минимум из 2 источников данных. Мы проанализировали данные о послеродовом течении, полученные на основе показателей заболеваемости, смертности и ведения в родильном зале и в период пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных, предшествующих первой сонограмме головы, полученной по протоколу (среднее значение ± стандартное отклонение, 6,5 ± 0,2 часа). Материнская информация включала возраст, паритет, образование, лабораторные данные и осложнения беременности.Сопоставлялась информация, определяющая течение родов, в том числе применение лекарственных препаратов (окситоцин, наркотики, другие анальгетики, транквилизаторы, сульфат магния). Информация о родах включала предлежание плода, мониторирование частоты сердечных сокращений плода, разрыв плодных оболочек, способ родоразрешения, тип анестезии и аномалии плаценты и пуповины.

    Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Переменные непрерывных данных были проанализированы в пределах каждой страты гестационного возраста с использованием анализа ковариации, который контролировал гестационный возраст в отдельных неделях.Для категориальных переменных данных в каждой страте были рассчитаны отношения шансов (ОШ), скорректированные с учетом гестационного возраста в отдельных неделях с помощью логистической регрессии, и были рассчитаны 95% доверительные интервалы. Различия считали статистически значимыми при P <0,05.

    В период с августа 1984 г. по июнь 1987 г. было зарегистрировано 1105 новорожденных с массой тела при рождении 1393 ± 406 г и гестационным возрастом 31 ± 4 недели. В страте 23–28 недель гестации был 261 новорожденный (таблица 1).В этой страте группа с низкой Апгар (n = 54) весила 796 ± 207 г при рождении и имела гестационный возраст 25,7 ± 1,6 недели; значения значительно отличались от нормальных значений по шкале Апгар (n = 207) в этой страте (1007 ± 289 г, 26,5 ± 1,4 недели). Группы с низкой и нормальной шкалой Апгар были сопоставимы по полу и расе. Значительно более высокая доля смертей произошла в группе с низким уровнем Апгар.

    Таблица 1. 

    Описание популяции пациентов

    В общей сложности 591 новорожденный был зарегистрирован в страте от 29 до 34 недель.Группы с низким (n = 30) и нормальным показателем по шкале Апгар (n = 561) были сопоставимы по гестационному возрасту (31,1 ± 1,6 и 31,4 ± 1,6 недели соответственно), расе и полу, но различались по массе тела при рождении (1418 ± 324 г и 1536 ± 296 г соответственно) и доли умерших (табл. 1).

    Связь между оценкой по шкале Апгар и послеродовой заболеваемостью

    Новорожденные в группах с низким уровнем Апгар были более нестабильны в родильном зале и нуждались в более агрессивной реанимации (таблица 2).В обеих стратах гестационного возраста новорожденные с низкой оценкой по шкале Апгар предъявляли значительно более высокие требования к сердечно-легочной реанимации с массажем сердца и катетеризацией пупочной вены. Значительно больше новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар лечили бикарбонатом натрия и адреналином. Хотя более 80% всех новорожденных, рожденных на сроке гестации 34 недели или менее, получали кислород в родильном зале, потребность в вентиляции с помощью мешка с положительным давлением и масочной вентиляции была значительно выше в группе с низким уровнем Апгар в страте 29–34 недель. ИЛИ = 8.7). Однако в группе от 23 до 28 недель распространенность вентиляции мешком и маской была высокой и не коррелировала с группой с низкой или нормальной оценкой по шкале Апгар. Аналогичным образом частота интубации и искусственной вентиляции легких была значительно выше среди новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар в группе от 29 до 34 недель (ОШ = 37,6), но эти вмешательства преобладали в группе от 23 до 28 недель и не коррелировали с Группа по шкале Апгар в этой страте.

    Таблица 2. 

    Процедуры родильного зала*

    Клинические данные и диагнозы, наблюдаемые в раннем периоде новорожденности (интервал наблюдения 6.5 ± 0,2 часа) представлены в таблице 3. В группе от 29 до 34 недель у новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар чаще наблюдались гипотермия (температура <36°C), цианоз, гипотония и шумы в сердце, чем у новорожденных с нормальная оценка по шкале Апгар. Эти результаты не имели существенной корреляции с оценкой по шкале Апгар в группе от 23 до 28 недель. Однако в обеих стратах частота брадикардии (<120/мин), бледности и пневмоторакса коррелировала с группой по шкале Апгар, что указывает на то, что важные клинические проявления в раннем периоде новорожденности были предсказаны по шкале Апгар.Определяя гипотензию в соответствии с диапазонами, о которых ранее сообщалось из этого набора данных для систолического и диастолического артериального давления в подгруппе здоровых недоношенных новорожденных, 12 , мы обнаружили, что частота гипотензии не была связана с группой по шкале Апгар ни в одной из категорий гестационного возраста.

    Таблица 3. 

    Аномальные клинические проявления в первые 6–8 часов жизни

    Неонатальные лабораторные данные за период наблюдения (6,5 ± 0.2 часа) показаны в таблице 4. В обеих группах гестационного возраста у новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар уровень гемоглобина был значительно ниже. pH сыворотки был ниже у новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар в обеих группах и был связан с задержкой углекислого газа. Новорожденным с низкой оценкой по шкале Апгар в обеих возрастных группах гестации требовалась более высокая доля вдыхаемого кислорода. Интересно, что эти новорожденные продемонстрировали более высокие уровни глюкозы в сыворотке крови в этом интервале, чем новорожденные с нормальными показателями (статистически значимые в страте от 29 до 34 недель).

    Таблица 4. 

    Лабораторные данные в первые 6–8 часов жизни*

    недоношенных новорожденных в группе с низкой Апгар оставались более нестабильными за период наблюдения (табл. 5). Значительно больше новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар в обеих группах нуждались в бикарбонате натрия и адреналине, а также в сердечно-легочной реанимации с компрессиями грудной клетки. В страте от 23 до 28 недель новорожденные с низкой оценкой по шкале Апгар также чаще нуждались в кальции (ОШ = 4,9).В страте от 29 до 34 недель новорожденным с низкими баллами чаще, чем новорожденным с нормальными баллами, требовалась искусственная вентиляция легких (ОШ = 28,9), катетеризация пупочной артерии (ОШ = 3,5) и введение гидрохлорида дофамина (ОШ = 36,4).

    Таблица 5. 

    Терапевтические вмешательства в первые 6–8 часов жизни

    Связь между осложнениями беременности и родов и оценкой по шкале Апгар

    Затем мы изучили пренатальные и перинатальные факторы, которые могут быть связаны с низкими баллами по шкале Апгар в этой популяции.Для материнских переменных была оценена статистическая значимость различий между группами с учетом гестационного возраста новорожденных в отдельных неделях в пределах каждой страты гестационного возраста (анализ дисперсии и ковариации с учетом гестационного возраста для непрерывных переменных и ОШ, скорректированные по гестационному возрасту с помощью логистическая регрессия для категориальных переменных). В обеих стратах гестационного возраста материнские популяции новорожденных с низкой и нормальной оценкой по шкале Апгар не различались по возрасту, обучению или доле первобеременных.Популяции с низкой и нормальной оценкой по шкале Апгар в каждой страте не различались в отношении клинических показателей во время родов и родоразрешения. Следует отметить, что между двумя группами не было различий в отношении вагинального кровотечения или преэклампсии. Использование наркотиков или магния во время родов не было связано с низкими баллами по шкале Апгар, хотя использование транквилизаторов было связано с низкими баллами в группе от 29 до 34 недель (ОШ = 2,6). Использование окситоцина не различалось в группах с низкой и нормальной шкалой Апгар.Артериальное давление или температура матери во время родов не коррелировали с оценкой по шкале Апгар. Интересно, что в контексте современной акушерской помощи задокументированные положительные результаты посевов мочи или амниотической жидкости не могли быть коррелированы с последующей оценкой по шкале Апгар в этих группах недоношенных новорожденных. Гематологические параметры матери (гемоглобин, количество лейкоцитов) и уровни кальция и магния в сыворотке крови также не были предикторами оценки по шкале Апгар у новорожденных.

    Антенатальный мониторинг плода использовался для большинства новорожденных в этой когорте.В группе от 23 до 28 недель наблюдали 44 из 54 новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар (1 по внутреннему монитору и 43 по внешнему) и 183 из 207 с нормальными оценками (6 по внутреннему монитору, 169 по внешнему и 8 по обоим). Среди новорожденных в гестационном возрасте от 29 до 34 недель наблюдались 21 из 30 с низкой оценкой по шкале Апгар (20 внешних и 1 обе) и 491 из 561 с нормальными оценками (27 внутренних, 423 внешних, 39 обеих и 2 неуточненных). ). Замедление сердечного ритма плода во время родов не коррелировало с низкими баллами. Среди новорожденных в возрасте от 29 до 34 недель чувствительность и положительная прогностическая ценность поздних децелераций в прогнозировании низких баллов по шкале Апгар составляли 4% и 5% соответственно.Точно так же положительная прогностическая ценность поздних децелераций в прогнозировании низких показателей у новорожденных в возрасте от 23 до 28 недель составила 11%. Хотя возникновение тяжелой брадикардии (<90/мин) было значительно более вероятным при низких баллах в группе от 29 до 34 недель (29% против 10%, ОШ = 2,8), чувствительность и положительная прогностическая ценность тяжелой брадикардии в прогнозирование низких показателей у этих новорожденных составило 11% и 29% соответственно. Тем не менее, отсутствие тяжелой брадикардии было более прогностическим признаком нормальной оценки по шкале Апгар, демонстрируя отрицательные прогностические значения 91% и 90% у новорожденных в возрасте от 23 до 28 недель и от 29 до 34 недель соответственно.Отрицательные прогностические значения поздних замедлений сердечного ритма плода при прогнозировании низких баллов по шкале Апгар (94% у новорожденных в возрасте 23–28 недель, 95% у новорожденных в возрасте 29–34 недель) также значительно превышали положительные прогностические значения.

    Оценка по шкале Апгар у доношенных новорожденных часто отражает перинатальные нарушения и коррелирует с краткосрочным прогнозом и долгосрочным исходом. 13 -15 Полезность и популярность этих шкал основаны прежде всего на их эффективности в качестве предикторов неонатальной заболеваемости и смертности доношенных новорожденных.Шкала Апгар обычно применяется к недоношенным новорожденным с использованием тех же критериев, что и для доношенных новорожденных. Однако несколько критериев, используемых при определении оценки по шкале Апгар (мышечный тонус, рефлекторная раздражительность и дыхательные усилия), определяются развитием. Поэтому было высказано предположение, что оценка по шкале Апгар у недоношенных новорожденных может отражать зрелость развития нервной системы в большей степени, чем нарушения плода. 2 В большой неотобранной популяции недоношенных новорожденных мы изучили значение шкалы Апгар в раннем периоде новорожденности.Наши данные показывают, что недоношенные новорожденные с низкой оценкой по шкале Апгар, как правило, менее развиты и имеют меньшую массу тела при рождении, чем новорожденные из контрольной группы; это наблюдение согласуется с предыдущими исследованиями. 2 ,16

    Наши данные подтверждают полезность шкалы Апгар для прогнозирования заболеваемости и смертности в раннем периоде новорожденности. Низкие баллы коррелировали с более высокой частотой неонатальных вмешательств и осложнений. Новорожденным с низкими баллами требовалось значительно больше вентиляции с положительным давлением, интубации, сердечно-легочной реанимации, катетеризации пуповины и внутривенных лекарств.У доношенных новорожденных баллы по шкале Апгар иногда отражают последствия перинатальных асфиксических событий. Низкие баллы по шкале Апгар у недоношенных новорожденных также указывают на более высокую частоту ацидоза и других последствий перинатального инсульта, таких как гипотония у новорожденных в возрасте 29–34 недель, а также повышенная брадикардия и бледность в обеих возрастных группах гестации.

    Смертность была значительно выше в группах с низкой шкалой Апгар, чем с нормальной. Однако относительно высокая смертность в нормальной группе предполагает, что, в отличие от доношенных новорожденных, высокие баллы по шкале Апгар не обязательно предсказывают хороший долгосрочный исход.К 1-й и 5-й минуте у новорожденных может быть нормальная оценка по шкале Апгар в результате медицинских вмешательств. Уровни глюкозы в сыворотке были выше у новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар, что, вероятно, отражает более широкое использование инфузионной терапии в этих группах. Тем не менее, новорожденные в этой когорте по-прежнему подвержены высокому риску смертности, связанному с другими независимыми последствиями недоношенности. Наши данные показывают, что баллы по шкале Апгар у недоношенных детей коррелируют с показателями краткосрочного исхода и смертности, несмотря на опасения, что такие оценки могут быть обесценены эффектами реанимации новорожденных в первые минуты жизни.

    ИНТЕРПРЕТАЦИЯ шкалы Апгар у недоношенных новорожденных вызывает споры. Некоторые исследователи [, 1, , 3, , , 16, ] сообщили, что оценка по шкале Апгар у новорожденных в гестационном возрасте от 24 до 36 недель не коррелировала с рН пуповины как показателем перинатальной асфиксии. Bowes et al. 4 сообщили, что мониторинг сердечного ритма плода, но не оценка по шкале Апгар, является прогностическим фактором рН пупочной артерии. Другие 2 ,16 сообщили о низких баллах по шкале Апгар, которые коррелируют в первую очередь только с гестационным возрастом, в отсутствие других признаков дистресса плода.Напротив, Amon et al. 5 сообщили, что 5-минутная оценка по шкале Апгар хорошо коррелирует с выживаемостью новорожденных с массой тела при рождении менее 1000 г. 1- и 5-минутная оценка по шкале Апгар в сочетании с гестационным возрастом или массой тела при рождении являются более сильными предикторами неонатальной смертности, чем любой отдельный фактор. 17 ,18 Таким образом, хотя имеется мало доказательств в поддержку использования шкалы Апгар для диагностики асфиксии при рождении у недоношенных новорожденных, они могут быть полезным показателем состояния ребенка при рождении, которое коррелирует с выживаемостью.Также было показано, что 1- и 5-минутные оценки по шкале Апгар позволяют прогнозировать мультисистемную заболеваемость в неонатальном периоде у новорожденных со сроком гестации менее 37 недель. 6 ,7 Кроме того, оценка по шкале Апгар тесно связана с частотой и тяжестью перивентрикулярных и внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных. 19

    Для прогнозирования смертности недоношенных новорожденных были разработаны новые, более всеобъемлющие системы оценки.Шкала CRIB, разработанная Международной неонатальной сетью, основана на массе тела при рождении, гестационном возрасте, наличии или отсутствии врожденных аномалий и физиологических переменных в течение первых 12 часов жизни (максимальная и минимальная соответствующая фракция вдыхаемого кислорода и максимальная базовая концентрация кислорода). дефицит). 8 ,9 Хотя было показано, что этот показатель более эффективен, чем только масса тела при рождении, как предиктор выживаемости до выписки, он может быть неточным из-за различий в акушерском и неонатальном ведении в течение первых 12 часов жизни.Более того, было показано, что 1- и 5-минутные оценки по шкале Апгар (а также гестационный возраст) тесно связаны с тяжестью заболевания, измеряемой по шкале CRIB. 10 Это подчеркивает ценность оценки по шкале Апгар как прогностического показателя, доступного в течение нескольких минут после рождения. Майер и др., 20 , недавно включили 5-минутную оценку по шкале Апгар в систему оценки, в которой используются факторы, легко доступные при поступлении, и которая позволяет с высокой точностью прогнозировать неонатальную смертность.

    Уточнение оценок по шкале Апгар и других клинических показателей в ближайшем послеродовом периоде для прогнозирования заболеваемости, смертности и потребности в неонатальной интенсивной терапии приобретает дополнительное значение из-за нашего открытия, что материнские антенатальные переменные не коррелируют с последующими оценками по шкале Апгар у новорожденных. Мы обнаружили, что состояния матери во время беременности, такие как вагинальное кровотечение и преэклампсия; использование лекарств во время родов, включая окситоцин, магний и наркотики; показатели жизнедеятельности матери, включая температуру; и гематологические параметры не коррелировали с более низкими баллами по шкале Апгар.Интересно, что задокументированные инфекции мочевыводящих путей или амниотической жидкости не были связаны с более низкими баллами по шкале Апгар у этих пациентов. Очевидно, что модели лечения, такие как более широкое использование антибиотиков в группе с низким показателем Апгар, влияют на показатели исхода. Предыдущие отчеты о неонатальных исходах относительно антенатальных осложнений были противоречивыми. Ferguson et al. 21 сообщили, что неблагоприятный исход для новорожденных, родившихся от матерей с клинической инфекцией амниотической жидкости, был связан в основном только с недоношенностью.Другая группа 22 сообщила, что возникновение дородового кровотечения, гипертензии, вызванной беременностью, и амнионита не влияли на исход у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. Наоборот, в исследовании 123 женщин с интраамниотической инфекцией и 6769 женщин без инфекции Maberry и коллеги 23 отметили, что значительно больше новорожденных в инфицированной группе (20% против 5%) имели низкую оценку по шкале Апгар на 1-минутной шкале. 6 или меньше, но ни у одного из них не было 3 или меньше баллов. Учитывая эту неоднозначность в контексте современного акушерского ведения, анамнез матери мало полезен для прогнозирования оценки по шкале Апгар у новорожденных с низкой массой тела при рождении.

    Антенатальный мониторинг частоты сердечных сокращений плода предоставляет информацию, которая часто используется для определения клинического ведения. Действительно, мы обнаружили корреляцию между тяжелой антенатальной брадикардией и последующей низкой оценкой по шкале Апгар в обеих возрастных группах, особенно у новорожденных в возрасте от 29 до 34 недель. Тем не менее, несколько предыдущих исследований 24 -26 показали, что мониторинг частоты сердечных сокращений плода является неточным показателем ацидемии плода, оценки по шкале Апгар и неонатальной смертности.В проспективном исследовании 6825 родов Curzen et al. 27 обнаружили, что чувствительность аномальной кривой для новорожденных с оценкой по шкале Апгар менее 7 составила 23,2%, а положительная прогностическая ценность — 27,4%. Специфичность ЭКГ составила 93,4% для новорожденных с оценкой по шкале Апгар 7 и более баллов. Точно так же мы обнаружили, что замедление сердечного ритма плода на поздних сроках и тяжелая брадикардия плода демонстрировали гораздо большую отрицательную, чем положительную прогностическую ценность в отношении последующей оценки младенцев по шкале Апгар.Не было статистически значимой корреляции между поздними децелерациями плода и оценкой по шкале Апгар у этих недоношенных новорожденных, а корреляция между тяжелой брадикардией плода (<90/мин) и оценкой по шкале Апгар была значимой только в группе 29–34 недель. Относительно высокая частота ложноположительных прогнозов объясняется тем, что аномалии на кардиотокограмме могут быть более чувствительными индикаторами субклинической гипоксии, чем оценка по шкале Апгар, или тем, что эти показатели не связаны с гипоксией.Ложноотрицательные прогнозы, вероятно, связаны с другими неблагоприятными факторами, помимо гипоксии, такими как травма плода или сдавление головы. Эти результаты указывают на то, что, хотя нормальная кривая сердечного ритма плода свидетельствует о его здоровье, на кардиотокографию не следует полагаться как на единственный метод оценки дистресса плода. Антенатальные индикаторы неонатальной депрессии имеют намного более высокие отрицательные прогностические значения, чем положительные прогностические значения, и поэтому более эффективны для прогнозирования отсутствия, а не наличия неонатальных осложнений.Слабая связь между антенатальными событиями и неонатальными исходами может быть частично связана с успешным ведением, которое изменяет естественное течение предшествующих событий.

    Таким образом, несмотря на озабоченность по поводу физиологической применимости оценки по шкале Апгар в качестве прогностического показателя у недоношенных новорожденных, наши данные показывают, что низкие оценки по шкале Апгар действительно связаны с повышенной неонатальной заболеваемостью, смертностью и необходимостью проведения интенсивной терапии. Поскольку антенатальный материнский анамнез и осложнения беременности явно не связаны с неблагоприятными неонатальными исходами, шкала Апгар в настоящее время является наиболее широко доступным показателем для оценки неонатального краткосрочного прогноза.Вполне вероятно, что полезность шкалы Апгар будет возрастать в сочетании с другими показателями перинатального стресса (например, рН пупочной артерии, шкалой CRIB) или в качестве компонента более сложной комплексной оценки. Задача остается найти лучшие пренатальные и перинатальные предикторы оценки по шкале Апгар у этих новорожденных, чтобы вмешательства могли быть наилучшим образом адаптированы к их потребностям.

    Примечание редактора: Если бы оценка по шкале Апгар не давала ничего, кроме того, что заставляла клиницистов дважды очень внимательно осматривать новорожденных, она все равно была бы ценной.— Кэтрин Д. ДеАнджелис, MD

    Принято к публикации 21 июля 1999 г.

    Это исследование было поддержано грантом RO1-NS-20713 Национального института неврологических заболеваний и инсульта, Бетесда, Мэриленд, и грантом HS 08385 Агентства политики и исследований в области здравоохранения, Роквилл, Мэриленд,

    .

    Мы благодарим Барбару Остфельд, доктора философии, и Дженнифер Пинто-Мартин, доктора философии, за их помощь в получении и анализе этих данных.

    Оттиски: Барри Вайнбергер, доктор медицины, отделение неонатологии, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси – Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона, Университетская больница Св. .сеть).

    1.Гольденберг Р.Л.Хаддлстон Дж. Ф. Нельсон KG Оценка по шкале Апгар и рН пупочной артерии у недоношенных новорожденных.  Am J Акушер-гинеколог. 1984;149651- 654Google ScholarCrossref 2.Кэтлин EACarpenter М.В.Бранн БС и другие. Еще раз об оценке по шкале Апгар: влияние гестационного возраста. J Педиатр. 1986;109865-868Google ScholarCrossref 3.Ramin С.М.Гилстрап LCLeveno KJBurris Джей Литтл BB Кислотно-щелочной статус пупочной артерии у недоношенного ребенка. Акушер-гинеколог. 1989;74256- 258Google Scholar4.Bowes WAGabbe SGBowes C Мониторинг сердечного ритма плода у недоношенных детей с массой тела 1500 граммов или меньше.  Am J Акушер-гинеколог. 1980;137791- 795Google Scholar5.Amon Сибай Б.М.Андерсон ГДМаби WC Акушерские переменные, предсказывающие выживаемость недоношенного ребенка (≤1000 г): пятилетний опыт работы в одном перинатальном центре.  Am J Акушер-гинеколог. 1987;1561380- 1389Google ScholarCrossref 6.Низкий JAPanagiotopoulos CDerrick EJ Осложнения новорожденных после интранатальной асфиксии с метаболическим ацидозом у недоношенного плода.  Am J Акушер-гинеколог. 1995;172805-810Google ScholarCrossref 7.Ghidini AHicks Клапински Р.Х.Локвуд CJ Заболеваемость недоношенных детей с показателями зрелых легких.  Am J Perinatol. 1997;1475- 78Google ScholarCrossref 8.Надежда П КРИБ, сын Апгар, брат АПАЧИ. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1995;72F81- F83Google ScholarCrossref 9. Международная неонатальная сеть, оценка CRIB (индекс клинического риска для младенцев): инструмент для оценки начального неонатального риска и сравнения эффективности отделений интенсивной терапии новорожденных.  Ланцет. 1993;342193- 198Google ScholarCrossref 10.Baumer JHWright DMill Т Тяжесть заболевания, измеряемая по шкале CRIB: результат изменений в перинатальной помощи? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997;77F211- F215Google ScholarCrossref 11.Pinto-Martin Дж. Панет Н.Витомски Т и другие. Исследование мозгового кровоизлияния новорожденных в Центральном Нью-Джерси: дизайн исследования и надежность ультразвуковой диагностики. Педиатрический перинат эпидемиол. 1992;6273- 284Google ScholarCrossref 12.Hegyi Ткарбон МТАнвар М и другие. Артериальное давление колеблется у недоношенных детей I: первые часы жизни. J Педиатр. 1994;124627- 633Google ScholarCrossref 13.Schmidt БКирпалани Х.Розенбаум PCadman D Сильные стороны и недостатки оценки по шкале Апгар: критическая оценка. J Clin Epidemiol. 1988;41843- 850Google ScholarCrossref 14.Jepson Х.А.Талашек МЛТихий AM Оценка по шкале Апгар: эволюция, ограничения и рекомендации по оценке.  Рождение. 1991; 1883- 92Google ScholarCrossref 15.Manganaro РМами CGemelli M Действительность баллов по шкале Апгар при оценке асфиксии при рождении.  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1994;5499- 102Google ScholarCrossref 16.Ladehoff П.Педерсен ГТСоренсен Оценка Т по шкале Апгар у новорожденных с низкой массой тела при рождении, родившихся естественным путем и путем кесарева сечения.  Acta Obstet Gynecol Scand. 1986;653- 5Google ScholarCrossref 17.Бенке М.Картер Р.Л.Хардт Н.С.Эйлер FDCruz ACResnick MB Связь баллов по шкале Апгар, гестационного возраста и массы тела при рождении с выживаемостью детей с низкой массой тела при рождении.  Am J Perinatol. 1987;4121- 124Google ScholarCrossref 18.Myers SAPaton Дж. Б. Фишер DE Влияние начальной оценки по шкале Апгар на выживаемость младенцев с очень низкой массой тела при рождении в зависимости от массы тела.  Am J Perinatol. 1987;4288- 292Google ScholarCrossref 19.Бергер RBender SSefkow С.Клингмюллер ВКунцель У. Йенсен Пери/внутрижелудочковое кровоизлияние: ультразвуковое исследование черепа у 5286 новорожденных.  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997;75191- 203Google ScholarCrossref 20.Maier РФрей М. Метце BCObladen M Сравнение риска смертности: оценка для младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997;76F146- F151Google ScholarCrossref 21.Фергюсон MGRhodes Моррисон Дж. Пакетт C Клиническая инфекция амниотической жидкости и ее влияние на новорожденного.  Am J Акушер-гинеколог. 1985;1511058- 1061Google ScholarCrossref 22.John Тодд Бернард ЭД Антенатальные и интранатальные события, влияющие на исход у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении.  Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1986;26264- 268Google ScholarCrossref 23.Maberry М.К.Рамин С.М.Гилстрап ЖК IIIЛевено KJDax JS Интранатальная асфиксия при беременности, осложненной внутриамниотической инфекцией. Акушер-гинеколог. 1990;76351- 354Google Scholar24.Rosen М.Дикинсон JC Парадокс электронного мониторинга плода: больше данных может не позволить нам прогнозировать или предотвращать неврологические заболевания у младенцев.  Am J Акушер-гинеколог. 1993;168745- 751Google ScholarCrossref 25.Гренландия Солсен JRachootin П.Педерсен GT Влияние электронного мониторинга плода на показатели ранней неонатальной смертности, низкой оценки по шкале Апгар и кесарева сечения.  Acta Obstet Gynecol Scand. 1985;6475- 80Google ScholarCrossref 26.Anthony MLevene M Оценка преимуществ интранатального мониторинга плода. Dev Med Детский нейрол. 1990;32547- 553Google ScholarCrossref 27.Curzen ПБекир JSMcLintock Д.Г.Пател M Надежность кардиотокографии в прогнозировании состояния ребенка при рождении. Br Med J (Clin Res Ed). 1984;28

    — 1347Google ScholarCrossref

    Сравнение оценок по шкале Апгар и изменений у новорожденных пациентов с гестационным сахарным диабетом, получавших метформин, по сравнению с глибуридом: систематический обзор — Полный текст — Дубайский журнал диабета и эндокринологии, 2020 г., том.26, № 1

    Аннотация

    Цели : Это исследование направлено на сравнение оценок по шкале Апгар (в разные моменты времени после рождения) и их изменений у новорожденных пациентов с гестационным сахарным диабетом (ГСД), получавших метформин и глибурид соответственно. Методы: В электронных базах данных был проведен поиск рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивались эти исходы между показанными выше группами вмешательства.Данные о дизайне исследования, характеристиках населения, сравниваемых вмешательствах и интересующих исходах были извлечены из подходящих испытаний. Затем эти испытания были критически оценены Кокрановским инструментом. После этого в описательной форме сообщалось о влиянии тестируемых вмешательств на соответствующие интересующие исходы. Результаты: В результате поиска литературы было найдено 4 одноцентровых исследования с участием примерно 538 участников из США, Бразилии и Израиля.Риск обнаружения и систематической ошибки в соответствующих исследованиях был неясен. В испытаниях в первую очередь сообщалось об оценке по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения. Эти показатели не различались между пациентами с ГСД, получавшими глибурид и метформин, ни в одном исследовании. Ни в одном испытании не сообщали об оценке по шкале Апгар через 10 минут после рождения или об изменениях оценки по шкале Апгар между 1, 5 или 10 минутами после рождения. Заключение: Во всех исследованиях оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения не различалась у новорожденных матерей с ГСД, получавших метформин и глибурид соответственно.

    © 2020 Автор(ы) Опубликовано S. Karger AG, Basel


    Введение

    Оценка по шкале Апгар — это индекс жизнеспособности новорожденного [1]. Почти каждый новорожденный получает оценку по шкале Апгар через 1, 5 и 10 минут после рождения [1]. После рождения эта система оценки является быстрым способом оценки состояния новорожденного [2]. Это часто выполняется медсестрой, акушеркой или врачом [2]. Оценка основана на цвете кожи, частоте сердечных сокращений, дыхательных усилиях, мышечном тонусе и рефлекторной возбудимости [1, 2].Каждый из этих измеряемых компонентов оценивается как ноль, 1 или 2 [2]. Общий балл 7–10 считается «нормальным» [1, 2].

    Оценка по шкале Апгар в разные моменты времени (через 1, 5 и 10 минут после рождения) имеет как краткосрочные, так и долгосрочные последствия для здоровья. Краткосрочные последствия, такие как чрезмерная потребность в сердечно-легочной реанимации, интубации, вентиляции с положительным давлением и катетеризации пупочного сосуда, в первую очередь наблюдаются у недоношенных детей с плохой оценкой по шкале Апгар [3]. Доношенные дети с низкой оценкой по шкале Апгар (0–3) более подвержены риску неонатальной смерти (почти в 80 раз), чем дети с нормальной оценкой через 5 мин после рождения [4].Что касается долгосрочных рисков, то низкая оценка по шкале Апгар на 5-й и/или 10-й минуте повышает риск развития церебрального паралича (ДЦП) [1, 2, 5], эпилепсии [1] и расстройства аутистического спектра [6]. По мере снижения оценки по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения уязвимость детского развития и особые потребности (в 5-летнем возрасте) имеют тенденцию к увеличению [7]. Изменения в баллах по шкале Апгар между двумя временными точками также увеличивают определенные долгосрочные риски. Например, небольшие изменения нормальной оценки по шкале Апгар от 5 до 10 мин повышают риск развития ХП и эпилепсии [1].Долгосрочный риск развития эпилепсии изучался в крупном популяционном когортном исследовании в Дании с участием > 1 миллиона живых новорожденных, за которыми наблюдали в течение 17 953 700 человеко-лет [8]. В более позднем детстве у 16 ​​455 из этих новорожденных была диагностирована эпилепсия (т. е. средний показатель заболеваемости 91,7 случая/100 000 человеко-лет) [8]. У них коэффициент заболеваемости эпилепсией был выше, когда низкая 1-минутная оценка по шкале Апгар улучшалась на 5-й минуте жизни, чем у пациентов с нормальной оценкой по шкале Апгар (7–10) в обе временные точки [8].

    Учитывая эти краткосрочные и долгосрочные последствия оценок по шкале Апгар и их изменений, важно изучить, как они различаются между новорожденными пациентов с гестационным сахарным диабетом (ГСД), получавших метформин и глибурид. ГСД — это непереносимость углеводов, которая развивается во время беременности и требует фармакотерапевтического вмешательства, когда гипергликемия не может контролироваться только изменением образа жизни и диеты [9]. У этих пациентов метформин и глибурид являются двумя пероральными гипогликемическими препаратами, используемыми в качестве разумной альтернативы инсулину из-за простоты их введения, удовлетворенности пациентов и соблюдения режима лечения; однако из-за их способности проникать через плаценту и отсутствия адекватных долгосрочных данных о безопасности новорожденных необходимо изучить их влияние на новорожденных матерей с ГСД, получавших эти препараты [9].Существующие систематические обзоры и метаанализы в первую очередь сравнивали профиль безопасности потомства пациентов с ГСД, получавших метформин и глибурид, с профилем безопасности новорожденных матерей с ГСД, получавших инсулин, соответственно [10, 11]. Таким образом, то, как баллы по шкале Апгар (и их изменения) в разные моменты времени после рождения (и между ними) различаются у новорожденных от матерей с ГСД, получавших метформин и глибурид, остается недостаточно изученным. Это исследование направлено на систематический обзор этой разницы.

    Методы

    Следующие пункты включали критерии включения: 1.Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с параллельными группами любой продолжительности. 2. Популяция: беременные женщины любого возраста с диагнозом ГСД во время беременности. Согласно исследователям, диагноз ГСД был принят. 3. Вмешательство: исследование должно было сравнить лечение метформином и глибуридом у пациентов с ГСД, которые не ответили на немедикаментозные вмешательства, такие как диета и физические упражнения. Дозировка этих препаратов и продолжительность лечения были приняты согласно исследователям. 4. Результат: для включения в этот обзор испытание должно иметь оценку по шкале Апгар в ≥1 из следующих моментов времени после рождения: 1 мин, 5 мин и 10 мин, с изменениями или без изменений между этими моментами времени.Эти оценки могут быть представлены как категориальные данные и/или непрерывные данные. Испытания были исключены, если в них участвовали участники с любой другой формой диабета, т. е. типа 1 или типа 2. Для этого обзора не существует предварительно опубликованного протокола.

    Мы провели поиск в различных электронных базах данных (PubMed, Embase и Scopus) без каких-либо ограничений в отношении даты или языка, чтобы выявить испытания, соответствующие указанным выше критериям приемлемости. Последней датой этого поиска было 9 октября 2019 г. Поиск по названиям и рефератам опубликованных исследований выполнялся с использованием следующих поисковых терминов: «гестационный диабет» ИЛИ «ГСД» И «метформин» И «глибенкламид» ИЛИ «глибурид» И «клиническое исследование». ИЛИ «рандомизированный» ИЛИ «рандомизированный» ИЛИ «контролируемый».«В PubMed и Embase мы использовали фильтры, чтобы сузить результаты поиска до клинических испытаний. Кроме того, мы вручную провели поиск в интернет-поисковике («Google») и в библиографии рецензируемых статей.

    Затем, после исключения дубликатов, были прочитаны заголовки и аннотации искомых статей, а затем отсортированы для полнотекстового чтения. Статья была прочитана полностью, если она, казалось, соответствовала критериям приемлемости нашего обзора или когда решение о включении или исключении было невозможно путем чтения только заголовков и аннотаций.После набора подходящих испытаний были извлечены данные, касающиеся дизайна исследования, характеристик участников, вмешательств и исходов, представляющих интерес. Затем, используя Кокрановский инструмент, мы оценили риск систематической ошибки соответствующих испытаний [12]. Каждое испытание оценивалось на предмет систематической ошибки отбора, систематической ошибки обнаружения, систематической ошибки, связанной с эффективностью, систематической ошибки, связанной с отсевом, систематической ошибки отчетности и т. д., и, в зависимости от риска, каждое из них было помечено как низкое, высокое или неясное (когда оно не могло быть помечено как высокое или низкое). ) [12]. Мы выбрали подходящие испытания, провели оценку риска систематической ошибки и извлекли данные из включенных испытаний независимо друг от друга.Когда наши выводы не совпадали, следовал дискурс для решения, и не было необходимости получать мнение третьей стороны. Ни с одним из авторов рассмотренных испытаний не связались.

    Из-за небольшого количества исследований и несопоставимости данных метааналитическое сравнение вмешательств было невозможным. Отныне качественные отчеты использовались для сообщения результатов соответствующих испытаний.

    Результаты

    Всего было получено 75 результатов поиска.После исключения дубликатов были прочитаны названия и аннотации 61 доклада. Восемь исследований требовали прочтения полного текста. Наконец, были рассмотрены 4 одноцентровых исследования, опубликованных в период с 2010 по 2017 год (соответствующих вышеупомянутым критериям приемлемости) (рис. 1). [13–16] Всего было набрано около 538 участников (из Бразилии [14, 15], США [16] и Израиля [13]) со средним возрастом 30–33 года. Гестационный возраст участников составлял от 11 до 33 недель. До начала фармакотерапии у пациентов с ГСД в 3 исследованиях [14–16] проводились диетотерапия и физические упражнения, а в 1 — диетотерапия [13].Основные характеристики испытаний представлены в таблице 1.

    Таблица 1.

    Основные характеристики 4 рассмотренных испытаний

    Рис. 1.

    Блок-схема PRISMA (адаптировано из Moher et al. [18]).

    Что касается риска систематической ошибки, то риск систематической ошибки результатов и систематической ошибки обнаружения был неясен во всех испытаниях, поскольку не было ясно, были ли специалисты по оценке результатов также интервентами и были ли они ослеплены или нет (таблица 2) [13-16] . Четкое ослепление оценщика исхода имеет жизненно важное значение, поскольку оценка по шкале Апгар несколько субъективна и склонна к вариабельности между экспертами [2].Для остальных компонентов риск систематической ошибки был низким во всех 4 испытаниях.

    Таблица 2.

    О результатах, связанных с оценкой по шкале Апгар, сообщалось категорически в 2 исследованиях [13, 16], в непрерывной форме в 1 [15] и в виде комбинации категориальных и непрерывных данных в 1 [14]. В 3 испытаниях сравнивали 1-минутную и 5-минутную оценку по шкале Апгар между группами, получавшими метформин и глибурид, соответственно [13-15]. Тогда как в оставшихся испытаниях сравнивали только 5-минутную оценку по шкале Апгар [16]. Ни в одном из испытаний не сравнивали 10-минутные оценки по шкале Апгар или изменения оценки по шкале Апгар между различными временными точками [13–16].

    1-минутная оценка по шкале Апгар статистически не менялась, независимо от того, рассматривались ли они как категориальные или непрерывные данные [13–15]. В Нахум и др. [13], через 1 мин после рождения доля новорожденных с оценкой по шкале Апгар <7 была одинаковой в группах получавших метформин (2/51) и получавших глибурид (2/53). Средняя 1-минутная оценка по шкале Апгар в группах глибурида и метформина в исследовании Silva et al. [15] — 8 (SD = 1) и 8,1 (SD = 0,9) соответственно; в другом исследовании Silva et al., она составила 8,08 (SD = 1,07) и 8,17 (SD = 1,18) соответственно [14]. Средняя 5-минутная оценка по шкале Апгар также статистически значимо не отличалась между группами лечения в этих 2 исследованиях ( p = 0,24 [15] и p = 0,05 [14]). Нахум и др. [13] сообщили о нескольких новорожденных с 5-минутной оценкой по шкале Апгар <7; однако статистически значимой разницы между сравниваемыми группами не было (90 003 p 90 004 = 1,00). В Мур и соавт. [16], не было новорожденных с 5-минутной оценкой по шкале Апгар <7.

    В 2 испытаниях точное влияние вмешательств на шкалу Апгар было неопределенным. В Сильве и соавт. [14], остается неясным время (в минутах) после рождения, когда (статистически незначимая) оценка по шкале Апгар <7 сравнивалась между группами вмешательства. В Нахум и др. [13], оценка по шкале Апгар у новорожденных пациентов с ГСД, получавших лечение глибуридом и перенесших гипогликемию, могла быть замаскирована эффектом метформина, так как метформин им также вводили в определенное время дня.

    Обсуждение

    Подводя итог, мы рассмотрели 4 одноцентровых РКИ, опубликованных в период с 2010 по 2017 год, в которых были получены данные о 538 пациентах с ГСД. В целом, в испытаниях был низкий риск систематической ошибки, при этом неясными были только риски систематической ошибки, связанной с эффективностью и систематической ошибкой, связанной с обнаружением. Между сравниваемыми группами вмешательства средние 1-минутные и 5-минутные баллы по шкале Апгар [14, 15] и количество новорожденных с оценкой по шкале Апгар <7 не различались [13, 16].

    Затем, чтобы сравнить наши выводы с существующей литературой, мы нашли только 1 обзор, в котором частично рассматривался контекст.В нем сравнивались 5-минутные оценки по шкале Апгар <7 у новорожденных от матерей с ГСД, получавших метформин и глибурид, и было обнаружено только 1 релевантное испытание без событий ни в одной из групп лечения [17].

    Неонатологи, педиатры, педиатрические медсестры и акушеры могут найти наш обзор полезным для получения некоторого понимания контекста на основе имеющихся в настоящее время данных. Сильные стороны этого обзора заключаются в том, что он является достаточно полным и строгим, поскольку поиск в его базе данных не ограничивался какой-либо конкретной датой или языком, и он включал только РКИ, т.е.э., наивысший уровень эпидемиологической доказательности. Более того, концепция этой статьи кажется новой, поскольку мы не смогли найти какое-либо другое исследование, подробно рассматривающее этот контекст.

    Наконец, у этого обзора было несколько ограничений. На уровне исследования одноцентровый дизайн всех испытаний, вероятно, подрывает внешнюю достоверность результатов. На уровне исходов доступность меньшего количества испытаний вместе с непоследовательным способом представления оценок по шкале Апгар не позволили провести количественное сравнение исходов с помощью метаанализа.Испытания также имели неясный риск смещения результатов и обнаружения.

    Заключение

    Оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения не отличалась у новорожденных от матерей с ГСД, получавших глибурид и метформин, ни в одном из испытаний. В этой среде существует существенный недостаток данных о 10-минутной оценке по шкале Апгар и изменениях оценки по шкале Апгар между различными временными точками после рождения.

    Заявление о раскрытии информации

    Эта работа была выполнена авторами независимо и не связана с их аффилированными учреждениями.Конфликтов интересов не было.

    Источники финансирования

    Для данного исследования не было получено финансирования.

    Вклад автора

    Суманта Саха участвовала в разработке концепции, дизайна, оценке риска систематической ошибки и написании рукописи. Суджата Саха участвовала в оценке риска систематической ошибки и корректуре рукописи.

    Каталожные номера

    1. Перссон М., Разаз Н., Тедрофф К., Джозеф К.С., Кнаттингиус С.Пяти- и 10-минутные оценки по шкале Апгар и риски церебрального паралича и эпилепсии: популяционное когортное исследование в Швеции. БМЖ. 2018 Февраль;360:k207.
    2. Саймон Л.В., Хашми М.Ф., Брэгг Б.Н. Оценка по шкале Апгар. StatPearls. [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2020.
    3. Вайнбергер Б., Анвар М., Хеги Т., Хайатт М., Кунс А., Панет Н.Предыстория и неонатальные последствия низкой оценки по шкале Апгар у недоношенных новорожденных: популяционное исследование. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000 март; 154 (3): 294–300.
    4. Мостер Д., Ли Р.Т., Иргенс Л.М., Бьеркедал Т., Маркестад Т. Связь оценки по шкале Апгар с последующей смертью и церебральным параличом: популяционное исследование доношенных детей.J Педиатр. 2001 г., июнь; 138 (6): 798–803.
    5. Комитет по акушерской практике Американской академии педиатрии — Комитет по плодам и новорожденным. Мнение Комитета № 644: Оценка по шкале Апгар. Акушерство Гинекол. 2015 окт.; 126(4):e52–5.
    6. Модабберния А., Сандин С., Гросс Р., Леонард Х., Гисслер М., Парнер Э.Т. и др.Оценка по шкале Апгар и риск аутизма. Евр J Эпидемиол. 2019 фев; 34 (2): 105–14.
    7. Разаз Н., Кнаттингиус С., Перссон М., Тедрофф К., Лисонкова С., Джозеф К.С. Одноминутные и пятиминутные оценки по шкале Апгар и здоровье ребенка в возрасте 5 лет: популяционное когортное исследование в Британской Колумбии, Канада.Открытый БМЖ. 2019 май;9(5):e027655.
    8. Sun Y, Vestergaard M, Pedersen CB, Christensen J, Olsen J. Оценки по шкале Апгар и долгосрочный риск эпилепсии. Эпидемиология. 2006 г., май; 17 (3): 296–301.
    9. Бюллетени комитета по практике — акушерство.Практический бюллетень ACOG № 190: Гестационный сахарный диабет. Акушерство Гинекол. 2018 г., февраль; 131 (2): e49–64.
    10. Zeng YC, Li MJ, Chen Y, Jiang L, Wang SM, Mo XL и др. Использование глибурида при лечении гестационного сахарного диабета: метаанализ. Adv Med Sci. 2014 март; 59 (1): 95–101.
    11. Тарри-Адкинс Дж. Л., Айкен К. Э., Озанн С. Э. Неонатальный, младенческий и детский рост после лечения метформином по сравнению с инсулином при гестационном диабете: систематический обзор и метаанализ. ПЛОС Мед. 2019;16:e1002848.
    12. Хиггинс Дж., Черчилль Р., Чендлер Дж., Кампстон ​​М., редакторы.[Интернет] Кокрановский справочник по систематическим обзорам вмешательств, версия 5.2.0 (обновлено в июне 2017 г.). Доступно по адресу: https://training.cochrane.org/handbook/archive/v5.2.
    13. Нахум З., Зафран Н., Салим Р., Хиссин Н., Хасанейн Дж., Гам Зе Летова Ю. и др. Глибурид по сравнению с метформином и их комбинацией для лечения гестационного сахарного диабета: рандомизированное контролируемое исследование.Уход за диабетом. 2017 март; 40 (3): 332–7.
    14. Сильва Дж. К., Фачин Д. Р., Корал М. Л., Бертини А. М. Перинатальные последствия применения метформина и глибурида для лечения гестационного сахарного диабета. J Перинат Мед. 2012 г., январь; 40 (3): 225–8.
    15. Silva JC, Pacheco C, Bizato J, de Souza BV, Ribeiro TE, Bertini AM.Метформин по сравнению с глибуридом для лечения гестационного диабета. Int J Gynaecol Obstet. 2010 г., октябрь; 111 (1): 37–40.
    16. Мур Л.Э., Клоки Д., Раппапорт В.Дж., Кюрет Л.Б. Метформин по сравнению с глибуридом при гестационном диабете: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерство Гинекол.2010 г., январь; 115 (1): 55–9.
    17. Браун Дж., Мартис Р., Хьюз Б., Роуэн Дж., Кроутер К.А. Пероральные антидиабетические фармакологические препараты для лечения женщин с гестационным диабетом. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan;1:CD011967.
    18. Мохер Д., Либерати А., Тецлафф Дж., Альтман Д.Г.; Группа ПРИЗМА.Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. БМЖ. 2009 июль; 339:b2535.

    Автор Контакты

    Доктор Суманта Саха

    A-10/323

    Кальяни

    Западная Бенгалия 741235 (Индия)

    суманта[email protected]


    Информация о статье / публикации

    Предварительный просмотр первой страницы

    Получено: 17 декабря 2019 г.
    Принято: 15 марта 2020 г.
    Опубликовано онлайн: 05 мая 2020 г.
    Дата выпуска выпуска:

    декабря 2020 г.

    Количество печатных страниц: 6
    Количество фигурок: 1
    Количество столов: 2

    ISSN: 2673-1797 (печать)
    eISSN: 2673-1738 (онлайн)

    Для получения дополнительной информации: https://www.karger.com/DDE


    Лицензия открытого доступа / Дозировка препарата / Отказ от ответственности

    Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененного материала требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

    Оценка по шкале Апгар выдержала испытание временем | Анестезиология

    В 1953 году Вирджиния Апгар, М.Д. опубликовала свое предложение о новом методе оценки состояния новорожденного. Общепризнанной целью этой статьи было создание простой и ясной классификации новорожденных, которую можно использовать для сравнения результатов акушерских практик, видов обезболивания матери и результатов реанимации. Рассмотрев несколько объективных признаков, относящихся к состоянию младенца при рождении, она выбрала пять, которые можно было без труда оценить и сообщить персоналу родильного дома.Этими признаками были частота сердечных сокращений, усилие дыхания, рефлекторная возбудимость, мышечный тонус и цвет. Через шестьдесят секунд после полного рождения ребенка каждому признаку ставилась оценка ноль, один или два, в зависимости от того, отсутствовал он или присутствовал. Вирджиния Апгар изучила записи об анестезии 1025 младенцев, рожденных живыми в Колумбийском пресвитерианском медицинском центре в течение периода, охватываемого этим отчетом. Все было оценено по ее методу. Младенцы в плохом состоянии набрали 0-2 балла, дети в удовлетворительном состоянии набрали 3-7 баллов, а дети в хорошем состоянии набрали 8-10 баллов.Наиболее благоприятная оценка через 1 мин после рождения была получена у детей, родившихся естественным путем затылочной предлежащей частью (в среднем 8,4). Новорожденные, рожденные с помощью варианта и тазового предлежания, имели самый низкий балл (в среднем 6,3). Младенцы, рожденные с помощью кесарева сечения, были более энергичными (средний балл 8,0) при спинальной анестезии по сравнению со средним баллом 5,0 при использовании общей анестезии. Сопоставив оценку 60 с с неонатальной смертностью, Вирджиния обнаружила, что у доношенных младенцев, получивших 0, 1 или 2 балла, неонатальная смертность составила 14%; те, кто набрал 3, 4, 5, 6 или 7, имели коэффициент смертности 1.1%; а в группе с 8-10 баллами смертность составила 0,13%. Она пришла к выводу, что прогноз для младенца отличный, если он получает один из трех верхних баллов, и плохой, если он получает один из трех самых низких баллов.

    Нажмите на ссылки ниже, чтобы получить доступ ко всем статьям Plus для этой статьи.

    Обратите внимание, что файлы ArticlePlus могут запускать приложение просмотра за пределами вашего веб-браузера.

    В 1953 г. Вирджиния Апгар, доктор медицинских наук, в то время профессор анестезиологии Колумбийского университета, Колледж врачей и хирургов, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, предложила новый метод обследования новорожденных. Апгар, который руководил отделением анестезиологии в отделении хирургии Колумбийского университета с 1938 года, сменил в 1949 году Э. М. Паппер, доктор медицины, который стал председателем независимого отделения анестезиологии.И доктор Апгар, и доктор Паппер были назначены профессорами анестезиологии. Таким образом, доктор Апгар стала первой женщиной, получившей полное звание профессора Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета. Не обремененная административными обязанностями, она посвятила себя акушерской анестезии и реанимации новорожденных.2 

    Происхождение того, что вскоре стало известно как оценка по шкале Апгар, неясно (доктор Апгар умер в 1974 году).Легенда гласит, что идея оценки пришла к ней в 1949 году, когда студент-медик случайно упомянул о необходимости обследования новорожденных во время завтрака в больничной столовой. Доктор Апгар якобы взяла ближайший лист бумаги с надписью «Пожалуйста, принесите свои подносы» и быстро записала пять знаков оценки по шкале Апгар. Затем она бросилась в родильное отделение, чтобы попробовать его.

    Более достоверный отчет был предоставлен Уильямом А.Сильверман, доктор медицины (умер в декабре 2004 г.), бывший профессор педиатрии Колумбийского университета, друг доктора Апгар с середины 1940-х гг. По словам Сильверман, после того, как она перешла на акушерскую анестезию, доктор Апгар пришла в ужас от распространенного в то время пренебрежения новорожденными с апноэ, маленькими для своего возраста или уродливыми новорожденными. Считавшиеся мертворожденными, их убрали с глаз долой и оставили умирать. Доктор Апгар начала реанимировать этих младенцев и разработать систему подсчета баллов, которая обеспечивала бы наблюдение и документирование истинного состояния каждого новорожденного в течение первой минуты жизни.Далее, кажется, что партитура была задумана не в краткий момент вдохновения. Доктор Апгар сообщил, что между 1949 и 1952 годами было рассмотрено несколько признаков, легко наблюдаемых у новорожденных. Пять были отобраны, потому что их можно было оценить без специального оборудования и без труда обучить персоналу родильного дома. 3 Этими признаками были частота сердечных сокращений, усилие дыхания, рефлекторная возбудимость, мышечный тонус и цвет. Через 60 с после родов каждому признаку присваивалась оценка 2, 1 или 0 (таблица 1).Этот временной интервал был выбран потому, что он обычно совпадал с максимальной клинической депрессией.

    Таблица 1. Оценка по шкале Апгар: признаки и определения  

    Сомнительно, чтобы д-р Апгар знала об аналогичной системе оценки новорожденных, предложенной 18 столетий назад Сораном из Эфеса, греческим врачом, который практиковал в Риме во времена императоров Траяна и Адриана (98–138 гг. н. э.).4Частота сердечных сокращений была единственным признаком, не включенным в «показатель Сорануса», потому что система кровообращения была открыта только 15 столетий спустя.

    В 1962 году два педиатра придумали аббревиатуру для облегчения обучения пяти признакам шкалы Апгар. Аббревиатура APGAR расшифровывается как внешний вид, пульс, гримаса, активность и дыхание.5 

    В своей оригинальной публикации Dr.Апгар предполагала, что ее система баллов будет полезна при сравнении результатов различных акушерских практик, методов обезболивания матери и нескольких методов реанимации новорожденных, использовавшихся в то время.1 Они включали такие радикальные меры, как попеременное погружение в холодную и теплую воду, расширение прямой кишки. и инсуффляции кислорода в желудок. Первое исследование доктора Апгар (1952–1956), в котором приняли участие более 15 000 младенцев, установило, что новорожденные, набравшие 8, 9 или 10 баллов, энергичны и обычно дышат в течение нескольких секунд после родов.Младенцы с легкой депрессией набирают 5, 6 или 7 баллов, в то время как дети с тяжелой депрессией, набравшие 4 или меньше баллов, синюшные, вялые и не восстанавливают устойчивое дыхание через 1 мин.6 7. Также стало очевидным, что пять признаков в шкале Апгар не равноценны, причем наиболее важными являются частота сердечных сокращений и дыхательные усилия, а наименее важными являются цвет. Это побудило Джеффри С. Кроуфорда, доктора медицинских наук, британского акушера-анестезиолога из Бирмингемского университета (Бирмингем, Великобритания), предложить использовать шкалу A-C (по шкале Апгар минус цвет), позволяющую получить максимальное количество баллов, равное 8.8Шкала А-С так и не стала общепринятой, хотя предполагалось, что она более точно отражает действие лекарств на новорожденного, чем 10-балльная оценка.

    Исследование 1952–1956 гг. также установило, что при всех типах родов примерно 6 % младенцев страдали тяжелой депрессией, 24 % — умеренной депрессией и 70 % — энергичными.6 При анализе по типу родов распределение баллов по шкале Апгар было достаточно разный.0-2 балла имели место в 20% случаев разрыва предлежания, 12% кесарева сечения и только 3% вагинальных родов. Неонатальная смертность произошла у 15% детей, получивших 2 балла или меньше, по сравнению с 0,13% детей, получивших 8–10 баллов. Недавно введенный забор крови из пупочной артерии для биохимического анализа показал, что, за небольшим исключением, чем более асфиксическими были показатели крови (высокое парциальное давление углекислого газа, низкий рН и буферное основание), тем ниже балл был через 1 мин после рождения. Низкие оценки по шкале Апгар и почти нормальные показатели пуповинной крови, как правило, наблюдались у младенцев, подвергшихся воздействию тяжелых лекарств для матери, общей анестезии или тому и другому вместе.

    Выводы доктора Апгар были подтверждены и дополнены данными, собранными в ходе совместного исследования церебрального паралича, умственной отсталости и других неврологических и сенсорных расстройств младенчества и детства, спонсируемого Национальным институтом здравоохранения, Бетесда, Мэриленд.9,10Более 54 000 беременные женщины участвовали в исследовании в период с 1959 по 1966 год. Все они получали дородовой уход и рожали в одной из 12 сотрудничающих учебных больниц.Оценку по шкале Апгар регистрировали через 1 и 5 минут после рождения и через 10, 15 и 20 минут у новорожденных, которые не набрали 8 баллов или выше на 5 минуте. Эти дети наблюдались до 7 лет.

    После того, как ранний отчет об исследовании показал, что неонатальная смертность более сильно коррелирует с 5-минутной оценкой по шкале Апгар9, большинство учреждений добавили 5-минутную оценку к своей оценке новорожденных. Большинство смертей произошло в течение 28 дней после рождения.Смертность была выше у детей с низкой массой тела при рождении, чем у доношенных детей с той же оценкой по шкале Апгар. В группе с низкой массой тела при рождении, получившей 3 балла или менее на 1-й минуте, смертность составила 48,2% и увеличилась до 95,7% у лиц с очень низкой оценкой по шкале Апгар на 20-й минуте. Для детей с массой тела при рождении в срок соответствующие значения составили 5,6% и 59% соответственно. Среди выживших в группе доношенного веса с баллами 0–3 церебральный паралич возник у 1,5% лиц с очень низкими баллами на 1 мин, у 4,7% с очень низкими баллами на 5 мин и 57.1% с очень низкими баллами за 20 мин. Хотя низкая оценка по шкале Апгар была фактором риска развития церебрального паралича, у половины детей, у которых впоследствии развился церебральный паралич, оценка по шкале Апгар составляла 7–10 баллов на 1-й минуте, и почти 75% из них набрали 7–10 баллов на 5-й минуте. Это было истолковано как указание на то, что большая часть церебрального паралича не связана с интранатальной асфиксией.10 Предполагалось, что очень низкие баллы по шкале Апгар указывают на тяжелую асфиксию при рождении, хотя анализы пуповинной крови не проводились. Последующие исследования показали слабую корреляцию между оценкой по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин и кислотно-щелочным состоянием ребенка при рождении.11,12 Из-за напряженной атмосферы в США Американская академия педиатрии в Элк-Гроув-Виллидж, штат Иллинойс, и Американский колледж акушеров-гинекологов в Вашингтоне, округ Колумбия, совместно опубликовали короткую статью, призывающую к правильной интерпретации шкалы Апгар. 13 В нем содержалось заявление о том, что «сама по себе оценка по шкале Апгар не может установить, что гипоксия является причиной церебрального паралича». Дополнительные критерии должны присутствовать при рождении, а именно pH артерии пуповины менее 7; оценка по шкале Апгар 0–3 в течение более 5 мин; неонатальные судороги, кома или гипотония; и полиорганная дисфункция.

    Спустя почти 50 лет после первоначальной публикации д-ра Апгар, после которой ее оценка стала стандартом во всем мире, группа из Техаса пересмотрела ценность оценки при оценке новорожденных. в 1988 и 1998 годах они обнаружили сильную корреляцию между оценкой по шкале Апгар в возрасте 5 минут и неонатальной смертностью.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    *