Признаки лактазной недостаточности у грудничка: Лактазная недостаточность у грудничка: симптомы и лечение

Содержание

Лактазная недостаточность у грудничка: симптомы и лечение

Эта проблема на слуху у многих, вокруг нее ходит множество мифов, давайте разберёмся


Каждая любящая мама переживает абсолютно из-за всего, что связано с ее малышом. Она постоянно прислушивается к дыханию ненаглядного крохи, по сто раз на дню проверяет, не горячий ли у него лоб, пристально изучает содержимое подгузника… И если оно, по ее мнению, чем-то отличается от нормы, то начинаются паника и поиск возможных причин. Так, очень часто мамы бьют тревогу, когда обнаруживают у малыша жидкий пенистый стул. Возникают подозрения на лактазную недостаточность. Не удивительно, ведь эта проблема на слуху у многих, вокруг нее ходит множество мифов, и порой сложно разобраться, что из них является правдой. Наш материал поможет Вам получить все необходимые маме знания.

Лактоза и лактаза

Для начала нужно понять различия между терминами «лактоза» и «лактаза», которые часто путают между собой.

Лактоза, или как ее еще называют, молочный сахар – это основной углевод, который содержится в грудном молоке и молоке всех млекопитающих. Она обеспечивает примерно 40% энергетических затрат новорожденного. Являясь пребиотиком, лактоза стимулирует развитие микрофлоры кишечника. Помимо этого, она влияет на усвоение организмом малыша магния, марганца, кальция. Очень важное вещество, не правда ли?

Для усвоения лактозы в кишечнике необходимо, чтобы ее молекулы расщепились в тонкой кишке. Это происходит под действием специального фермента, который образуется в клетках тонкого кишечника –лактазы. Фермент начинает формироваться у малыша еще в материнской утробе, и достигает максимальной активности к моменту родов, а вот у недоношенных малышей его активность значительно снижена.

Вступайте в клуб Similac «Растем вместе!» и получайте скидки, подарки и советы от экспертов.

Вступить в клуб →

Лактазная недостаточность у грудничков

Под термином «лактазная недостаточность» понимают состояние, возникающее при снижении активности или при отсутствии в кишечнике фермента лактазы.

В результате, лактоза в нерасщепленном виде попадает в толстый кишечник, где под воздействием микроорганизмов происходят процессы брожения. Возникает повышенное газообразование и образуется большое количество жидкости, это и вызывает основные проявления лактазной недостаточности.

Основными симптомами лактазной недостаточности у малышей грудного возраста являются:

  • Повышенное газообразование в кишечнике (урчание в животе, вздутие живота, боли в животе).
  • Диарея (до 8-10 и более раз в сутки), появляющаяся после кормления (частый, жидкий, желтый, пенистый с кислым запахом стул, боли в животе).
  • Также кроха проявляет беспокойство после каждого кормления, но при этом сохраняет хороший аппетит.

Выраженность вышеперечисленных проявлений может быть разной и зависит от того, насколько снижен уровень активности лактазы, а также от других индивидуальных особенностей развития кишечника и организма малыша в целом.

Разновидности лактазной недостаточности

В зависимости от причин, бывает первичная и вторичная лактазная недостаточность.

Первичная лактазная недостаточность связана с врожденным дефицитом фермента лактазы. Этот вид заболевания встречается крайне редко.

Лечением первичной лактазной недостаточности будет являться снижение количества лактозы в пище (лактоза содержится в молоке, а также во всех блюдах и продуктах, в состав которых входит молоко), вплоть до полного исключения.

Вторичная лактазная недостаточность связана с повреждением клеток кишечника и, как следствие, уменьшением выработки лактазы. Именно такой тип заболевания чаще всего диагностируют у малышей педиатры. Хорошие новости для родителей – такая лактазная недостаточность, как правило, носит временный характер и проходит при восстановлении слизистой кишечника. «А что же это за причины, которые приводят к повреждению клеток кишечника?», – спросите Вы. Это может быть аллергия на белок коровьего молока, наличие у ребенка паразитов (лямблии, глисты), кишечные инфекции (ротавирусная, энтеровирусная), воспалительные заболевания кишечника.

В таком случае особое внимание должно быть уделено лечению основного заболевания, из-за которого и развилась вторичная лактазная недостаточность. Также необходимо снизить количество лактозы в питании малыша, но только на тот период, пока слизистая оболочка его тонкой кишки полностью не восстановится.

Не рекомендуется полностью исключать лактозу из питания грудного ребенка, ведь она важна для развития головного мозга и зрения, а также для поддержания кишечной микрофлоры крохи. Давайте подробнее рассмотрим, как снизить количество лактозы на разных типах вскармливания.

Если Ваш малыш находится на естественном вскармливании, врач может рекомендовать использование препаратов лактазы, которые смешиваются со сцеженным грудным молоком и расщепляют лактозу, не оказывая влияния на его остальные свойства.

В случае искусственного вскармливания следует заменить смесь на специальную низколактозную. Безлактозные продукты назначаются при тяжелых формах лактазной недостаточности, когда использование низколактозных смесей неэффективно.

Важно подобрать смесь, содержащую максимально возможное количество лактозы, которое не будет вызывать появления у малыша симптомов лактазной недостаточности. Так, содержание лактозы в смеси Similac Низколактозный составляет 0,2 г на 100 мл (при стандартном разведении). Она не уступает по безопасности и переносимости современным базовым молочным смесям и обеспечивает те же темпы физического развития, что и смеси с нормальным содержанием лактозы. Отсутствие в составе пальмового масла и наличие пребиотиков способствует комфортному пищеварению малыша, а нуклеотиды помогают развить у крохи иммунитет.

Помните: лактазная недостаточность у грудничков в большинстве случаев является решаемой проблемой. Запаситесь терпением: зачастую достаточно просто скорректировать питание ребенка, и он почувствует себя лучше. Здоровья Вашему малышу!

Материал подготовлен на основании источников:
1. Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Дубровская М.И. и др. Современные подходы к диагностике и терапии дисахаридазной недостаточности у детей. Трудн. пациент. 2006; 9 (4): 12-16.
2. Питание здорового и больного ребенка. Пособие для врачей под ред. Тутельяна В.А., Коня И.Я., Каганова Б.С. Москва, 2013. — 264 с.

3. «Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», М.: Союз педиатров России, 2019.


Лактазная недостаточность у грудничков — признаки и симптомы

Лактоза и лактаза

Итак, лактоза — это так называемый «молочный сахар», углевод, содержащийся в молоке и молочных продуктах. Лактаза — фермент, необходимый для расщепления лактозы на остаток глюкозы и остаток галактозы. Только они достаточно малы, чтобы всасываться в кровь. Если расщепления не происходит, лактоза остается в кишечнике. Это вызывает активизацию и рост условно-патогенной флоры кишечника, а также способствует накоплению органических кислот в просвете кишки. Таким образом, лактазная недостаточность — это заболевание, при котором организм ребенка или взрослого не усваивает молоко.

Причины лактазной недостаточности у грудничка

Различают первичную и вторичную лактазную недостаточность. Первая — это врожденный дефицит фермента. Он встречается у 6–10 % людей. Как правило, такая недостаточность передается по наследству. Однако, чаще всего встречается вторичная лактазная недостаточность — она возникает на фоне дисбактериоза, заболеваний желудочно-кишечного тракта, пищевой аллергии и пр. Такая недостаточность поддается лечению и проходит бесследно. Стоит отметить, что она может быть диагностирована как при грудном, так и при искусственном вскармливании.

Отдельно педиатры выделяют лактазную недостаточность у недоношенных детей. В этом случае незрелость ферментов — это вопрос времени.

Кроме недостаточности у детей может наблюдаться перегрузка лактозой. Это происходит в случае, если мама «очень молочная». При кормлении младенец получает большую дозу «переднего» молока, насыщенного лактозой, но недостаточно жирного. Такое молоко быстро продвигается по кишечнику и быстро его покидает, фермент просто не успевает его обработать. Обычно эти проблемы решаются коррекцией режима кормления.

Симптомы лактазной недостаточности:

  • Беспокойство ребенка во время или после кормления. Малыш начинает плакать, бросает грудь, поджимает ножки к животу.
  • Частый жидкий стул с кислым запахом, комочками непереваренного молока. Будьте внимательны — при постоянном использовании подгузников вы можете не заметить разжижение стула, так как жидкая часть будет быстро впитываться.
  • Запоры (отсутствие стула без стимуляции)
  • Вздутие живота, колики

Диагностика лактазной недостаточности

Симптомы заболевания схожи с теми, что могут указывать на кишечные инфекции, непереносимость коровьего молока, неправильное введение молочных смесей и прочие проблемы. Чтобы выявить лактазную недостаточность, необходимо обратиться к врачу и провести анализ кала ребенка на углеводы.

Лечение лактазной недостаточности

Подход к лечению зависит от характера вскармливания (естественное или искусственное), возраста ребёнка (до 1 года, после года и старше), продолжительности проявлений. Если ребёнок находится на естественном вскармливании, одной из главных задач является сохранение грудного вскармливания в полном объёме. Препараты лактазы: «Лактазар для детей», «Лактаза Бэби» и др. растворяют в порции предварительно сцеженного женского молока и оставляют для ферментации при комнатной температуре на 15–20 мин. Сцеженное молоко с лактазой ребёнку дают перед кормлением, а затем докармливают грудью. При искусственном вскармливании назначают безлактозную или низколактозную диету.

#PROMO_BLOCK#

Обратитесь к врачу, мнению которого вы доверяете, и проблема недостатка лактазы будет решена. Также вы можете узнать о лактационном кризе в нашем блоге. Будьте здоровы!

Питание ребенка при лактазной недостаточности

Лактазная недостаточность у малыша порождает много вопросов и страхов у родителей. Причина — недостаток в организме ребенка фермента лактазы. Лактаза отвечает за расщепление молочного сахара (лактозы) на более простые вещества, которые всасываются и используются организмом как источник энергии и питательных веществ.

Делится на первичную — врождённую (транзиторную) у незрелых новорождённых и ЛН взрослого типа (генетический дефект) и вторичную —  при повреждении клеток кишечника инфекцией, целиакией и др..

У детей первых месяцев жизни чаще лактозная недостаточность носит транзиторный (временный характер) на фоне незрелости жкт, после перенесенной кишечной инфекции, аллергии и других причин. Врождённая полная лактазная недостаточность — редкость, встречается в 5–6 % случаев. Это пожизненно безлактозные смеси или готовый фермент лактаза в грудное молоко.

Рекомендации по питанию при лактазной недостаточности

Если ребёнок на ГВ, то до начала еды дают лактазу растворенную в теплом молоке, потом кормят грудью. Если искусственное вскармливание — безлактозные смеси коротким курсом или низколактозные, кисломолочные, которые подбирает доктор, по состоянию ребенка.

Если малыш  уже получал прикормы творога и йогурта, то по мере восстановления кишечника потихоньку вводят кисломолочные продукты — йогурт, но не кефир.

Если ребёнок после года после перенесенной кишечной инфекции, то в период проявлений молоко также убирают из рациона, каши варим без молока, вместо молока можно смеси безлактозные для лечебного питания старше года (клинутрен юниор, нутрини).

Можно немного твердого сыра (пармезан), он не содержит лактозу, по мере улучшения состояния потихоньку йогурт (не кефир, не снежок) и творог в виде запеканки.

Что делать если у ребёнка лактазная недостаточность

Если родители видят, что у ребенка есть признаки лактазной недостаточности, в первую очередь следует обратится к специалисту. Только опытный педиатр сможет разобраться, почему у малыша колики или зеленый стул, о чем говорят цифры в анализах и что норма для одного младенца и патология для другого.

И конечно, не надо отменять грудное вскармливание и сразу же назначать безлактозные или низколактозные искусственные смеси (пусть даже в качестве докорма). Сам по себе молочный сахар лактоза очень нужен ребенку, когда лактоза расщепляется, ее компоненты (глюкоза и галактоза) идут на развитие головного мозга, сетчатки глаз, для жизни нормальной микрофлоры кишечника. Так что не надо полностью исключать этот сахар, надо помочь ему расщепиться. При сильно выраженной ЛН перед каждым кормлением дают недостающий фермент (его уже давно научились производить и он продается в аптеках), при неяркой клинике его дозу могут уменьшить.

Расписание работы врачей.Прайс-лист на услуги МЦ Доверие.

Записаться на прием, получить консультацию можно по телефонам:
+7 (423) 267-61-30; +7 (423) 274-32-22; +7 914-704-32-22.

Либо, заполнить форму он-лайн:

Если остались вопросы, задайте их в форме комментариев ниже↓↓↓

Лактазная недостаточность — диагностика и диетотерапия.

Мелешкина Ангелина Валерьевна

Педиатр, кандидат медицинских наук, доцент

На слуху у родителей «лактазная недостаточность». Что это такое? Как она проявляется? Как ее диагностируют? Что с ней делать? Как быть с грудным вскармливанием? Что такое безлактозные смеси и когда они нужны? А прикорм у детей с лактазной недостаточностью как вводить? Постараемся ответить на эти вопросы и разберем

Что такое лактоза?

Лактоза – это углевод. Лактоза составляет более 90 процентов всех углеводов, содержащихся в молочных продуктах, поэтому его часто называют молочным сахаром. Соответственно, лактоза является основным углеводом и женского молока. Присутствует она и в современных адаптированных молочных смесях.


Зачем нужна лактоза?

  • Основной источник энергии в организме малыша.
  • Важна для созревания и нормального функционирования центральной нервной системы, нервов, органа зрения, суставов.
  • Образующиеся в результате ее расщепления вещества способствуют формированию полезной микрофлоры кишечника, синтезу витаминов, всасыванию кальция, магния, марганца. Небольшое количество нерасщепленной лактозы в норме поступает в толстую кишку, там она способствует правильной перистальтике кишечника, защите от патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.
  • Хочется еще отметить, что лактоза женского молока отличается от лактозы коровьего молока. В женском молоке присутствует β-лактоза, а в коровьем – преимущественно α-лактоза. β-лактоза, в отличие от α-лактозы, помогает размножению полезных бифидобактерий, усвоению кальция, магния и цинка.

Что такое лактазная недостаточность?

Расщепление молекулы лактозы на составные части происходит в тонкой кишке. Для этого процесса нужен особый фермент – лактаза.

Лактазная недостаточность – это нарушение, развивающееся в результате снижения количества или активности фермента лактазы.

Выделяют два вида лактазной недостаточности – первичная (врожденная и транзиторная/временная) и вторичная (приобретенная).

Первичная (врожденная) лактазная недостаточность.

Это наследственная, генетическая аномалия. Эта особенность выявляется в среднем у 5 – 6 процентов населения земного шара, в каких-то регионах меньше, в каких-то больше. Она характеризуется дефицитом фермента лактазы при нормальной, неповрежденной слизистой кишечника. Причиной этого является врожденная мутация генов. Дети с такой особенностью не будут переносить лактозу в течение всей своей жизни.

Первичная (транзиторная) лактазная недостаточность.

Чаще всего родители грудничков сталкиваются именно с ней. Как правило, она встречается у недоношенных или незрелых к моменту рождения детей. Дело в том, что в течение внутриутробного развития способность кишечника ребенка вырабатывать фермент лактазу возрастает постепенно, достигая максимума к моменту рождения. А это значит, что у деток, родившихся преждевременно, лактазы вырабатывается меньше, чем у детей, родившихся в срок. Однако недостаток лактазы будет не постоянным, а временным (транзиторным).

По мере роста и развития ребенка его желудочно-кишечный тракт будет созревать, соответственно, и выработка, и активность фермента будут повышаться. Обычно к 3-4 месяцам количество и активность фермента достигает нормы, и симптомы лактазной недостаточности постепенно проходят.

Факторами, негативно влияющими на выработку лактазы у малыша, кроме недоношенности, являются также: хроническая фетоплацентарная недостаточность во время беременности, угроза ее прерывания, другие осложнения беременности, а также отдельное от мамы пребывание в роддоме, раннее отлучение от груди.

Вторичная (приобретенная) лактазная недостаточность.

Развивается при каких-либо заболеваниях кишечника как инфекционной, так и неинфекционной природы. Повреждение клеток кишечника (энтероцитов) ведет к снижению синтеза лактазы. В результате развивается лактазная недостаточность. Обычно это явление временное, при стихании патологического процесса синтез фермента восстанавливается.

У грудничков и детей младшего возраста вторичная лактазная недостаточность может случиться на фоне кишечных инфекций как вирусного, так и бактериального происхождения. В этих случаях имеет место как прямое повреждение клеток кишечника инфекционным агентом, так и развитие последующего нарушения состава микробиоты в нем (т.н. дисбактериоза).

Лямблиоз также является частой инфекцией среди детей, особенно в возрасте от 1 до 4 лет. При лямблиозе нарушается процесс расщеплении лактозы.

Наличие выраженного нарушения микрофлоры кишечника само по себе, безотносительно кишечной инфекции, может провоцировать развитие лактазной недостаточности.

Нарушение микрофлоры отмечается, например, в результате приема антибиотиков. Также нарушение микробиоты кишечника взаимосвязано с аллергическими процессами.

Истинная целиакия (глютеновая энтеропатия) – редкое заболевание, при котором происходит повреждение ворсинок тонкого кишечника продуктами, содержащими глютен. При целиакии в слизистой тонкого кишечника снижается количество всех ферментов, в том числе и лактазы.

Механизм развития лактазной недостаточности.

Если лактоза по какой-то причине не усваивается, то она накапливается и в избыточном количестве поступает в толстый кишечник. В толстом отделе кишечника лактоза притягивает воду, что приводит к образованию жидкого стула. Также она становится субстратом для избыточного роста разнообразных бактерий, живущих в кишечнике, в том числе и молочнокислых, это является причиной кисловатого запаха стула при лактазной недостаточности. Активируется процесс брожения, во время которого бактерии разлагают лактозу до воды и газов. Вода еще больше разжижает каловые массы. Образовавшиеся газы заполняют петли кишечника, растягивая его, становясь причиной метеоризма и болей в животе.


Какими симптомами проявляется лактазная недостаточность у грудничков?

Симптомами лактазной недостаточности у детей грудного возраста являются:

  • жидкий стул;
  • болезненное вздутие живота;
  • плохая прибавка веса.
Жидкий стул

В норме у детей первых месяцев жизни стул бывает в среднем 5-7 раз в сутки, кашицеобразный, гомогенный. При лактазной недостаточности стул становится жидким, часто – пенистым. На подгузниках можно увидеть более плотную часть, окруженную мокрым пятном («фракционный стул»). Могут быть заметны комочки. При этом у некоторых детей отмечаются запоры или редкий стул, но после стимуляции (массаж животика, теплая ванна), стул может появиться, но при этом все равно будет жидким и пенистым.

Болезненное вздутие живота

Из-за повышенного газообразования растягиваются петли нежного тонкого кишечника малыша, поэтому животик вздут, немного напряжен и болезнен. Иногда можно услышать урчание. Обычно эти симптомы появляются или усиливаются через 15-30 минут после кормления, так же, как и младенческие колики, вклад лактазной недостаточности в развитие которых у некоторых детей весьма вероятен. Все это вызывает беспокойство, плач ребенка. Иногда плакать, бросать грудь, выгибаться малыш может начать уже в процессе кормления. Нарушается сон: с одной стороны, из-за болей в животе, с другой – плохой насыщаемости и чувства голода.

Плохая прибавка веса

Прибавка в весе является важнейшим показателем развития ребенка в первые месяцы и годы жизни. В среднем в первом полугодии в норме ребенок прибавляет по 600-800 г в месяц, но минимальная месячная прибавка должна быть не меньше 500 г. К концу первого года жизни в среднем малыш должен весить около 10-11 килограмм. При лактазной недостаточности вес ребенка может «стоять», что является поводом для обращения к педиатру.

В тяжелых случаях дефицита лактазы ребенок теряет в весе, а постоянный разжиженный стул (диарея) ведет к обезвоживанию организма малыша. Сухая кожа, вялость малыша, маленькое количество мочи – тревожные симптомы, при их появлении необходимо срочно обратиться к врачу.

Как диагностировать лактазную недостаточность?

Диагностикой лактазной недостаточности занимается только врач. Она основывается на:

  • анализе жалоб, симптомов;
  • данных осмотра малыша;
  • лабораторных данных.

Анализ кала на углеводы. Для подтверждения диагноза производится лабораторная диагностика. Существует несколько методов, но у грудничков широко используется анализ кала на углеводы.

  • В норме содержание общих углеводов в кале у ребенка не должно превышать 0,25 процента.
  • При значениях от 0,25 до 0,50 процентов решение о тактике ведения ребенка принимается индивидуально.
  • При значениях от 0,50 процентов и выше, как правило, требуются терапевтические мероприятия.

Хроматографический анализ. Простой анализ кала на углеводы не определяет, какие именно углеводы присутствуют в анализе. Поэтому в сложных случаях, дополнительно проводится хроматографический анализ, определяющий содержание именно лактозы в кале.

  • У грудных детей этот показатель не должен превышать 0,07 процента,
  • У детей более старшего возраста и вовсе должен отсутствовать.

Копрограмма. Это дополнительное исследование состава кала. В этом анализе снижение pH менее 5,5 у детей косвенно говорит в пользу лактазной недостаточности.

Генетическое тестирование проводят в случае подозрения на врожденную лактазную недостаточность.

Как лечат лактазную недостаточность?

Лечением лактазной недостаточности занимается педиатр.

ВАЖНО!

Если ребенок находится на естественном вскармливании, то уменьшение количества грудного молока в питании крайне нежелательно.


Коррекция техники вскармливания.

В развитии или усилении транзиторной лактазной недостаточности иногда «повинно» несоблюдение техники вскармливания. Дело в том, количество лактозы в грудном молоке отличается в начале и в конце кормления. Грудное молоко условно разделяется на «переднее» и «заднее». Переднее грудное молоко скапливается в молочных железах между кормлениями, и в нем больше лактозы и воды. В заднем молоке находятся преимущественно жиры, а лактозы мало. Если у мамы много молока и она меняет грудь во время одного кормления, не дождавшись, пока ребенок ее полностью опорожнит, получается «перегрузка» лактозой. Для профилактики этого состояния стоит дожидаться, пока малыш съест все молоко из одной груди, а затем, если нужно, прикладывать его к другой.

Безмолочная диета маме при ГВ

Маме особенно нужно избегать простого молока. Боятся нехватки кальция не стоит – его много в других продуктах: рыбе, кунжуте, зелени, др., но нужно помнить, что для усвоения кальция организму необходим витамин Д. Питание должно оставаться полноценным и сбалансированным. Обратное введение в рацион мамы молочных продуктов допускается при стихании симптомов у ребенка, начинать введение следует с кисломолочных.

Тщательно выбираем продукты промышленного производства. Изучаем этикетку — молочный сахар входит в состав многих промышленно приготовленных продуктов: колбасных изделий, ветчины, варенья и джемов, супов и пюре быстрого приготовления, бисквитов, тортов, многих соусов, бульонных кубиков, фаст-фуда, шоколада и т.д. Также лактоза часто является «наполнителем» для различных лекарственных средств. Их тоже следует исключить из своего рациона.

Исключение продуктов, вызывающих повышенное газообразование: простых сахаров, черного хлеба, винограда, белокочанной капусты и т.д.

Фармакологическая коррекция

заключается в назначении препаратов лактазы ребенку. Молоко при добавлении лактазы как бы заранее ферментируется. Препарат растворяют в небольшом количестве грудного молока и дают ребенку в начале кормления, можно из ложечки. Необходимую дозировку препарата, кратность и длительность приема определяет педиатр. В некоторых случаях врач может назначить другие ферментные препараты.


Коррекция питания малыша на ГВ

В редких случаях при отсутствии эффекта от использования фермента, при очень плохой прибавке в весе, значительной выраженности симптомов, в индивидуальном порядке врачом принимается решение об уменьшении лактозной нагрузки путем замены от 1/3 до 2/3 объема питания при каждом кормлении низколактозной или безлактозной молочной смесью, с докармливанием грудным молоком. Эти смеси вводят в рацион постепенно, в каждое кормление, доводя в течение 3-5 дней до необходимого количества, ориентируются на уменьшение метеоризма, восстановление нормальной консистенции каловых масс и частоты стула, нормализацию анализа кала на углеводы. Обычно объем низко/безлактозного продукта составляет 30-60 мл на каждое кормление. Длительность такого режима устанавливается педиатром индивидуально, в дальнейшем следует пытаться максимально восстановить полное грудное вскармливание. Нужно помнить, что в случае первичной транзиторной лактазной недостаточности примерно к возрасту 3-4 месяцев у ребенка обычно повышается выработка собственной лактазы, и симптомы значительно ослабевают или уходят полностью.

Коррекция питания малыша на ИВ

Если ребенок находится на искусственном вскармливании, смесь питание подбирается с максимальным таким количеством лактозы, не вызывающим появления клинической симптоматики и повышения углеводов в кале (максимально возможное для данного малыша). Если состояние ребенка позволяет, можно начинать с диеты, содержащей до ⅔ углеводов в виде лактозы. Такого соотношения можно достичь, комбинируя обычную адаптированную смесь с низко- или безлактозной. Смеси подбираются по рекомендации педиатра. Возможно назначение кисломолочной смеси. Если используется сочетание смесей, распределять их в течение суток необходимо равномерно, т.е. в каждое кормление, например, дается 30 мл низколактозной смеси и 90 мл обычной адаптированной. За состоянием ребенка наблюдают, через 7-10 дней нужно повторить анализ кала на углеводы, после чего принимается решение о коррекции питания. При выраженном дефиците лактазы, отсутствии эффекта от комбинирования смеси малыш переводится на низколактозные смеси в качестве основного питания. Длительность такого питания также индивидуальна.

Важно! Безлактозные смеси маркируются «SL» (sine lactose) или «LF» (lactose free). Низколактозные смеси могут быть маркированы «LL (low lactose).

Коррекция питания при вторичной лактазной недостаточности

Например, после перенесенной кишечной инфекции, принципиально не отличается от ведения детей на грудном и искусственном вскармливании в целом похож: ограничение поступления лактозы с питанием, ферментные препараты, восстановление нормального биоценоза кишечника; в ряде случаев требуется подбор и временная частичная либо полная замена смеси на низко- или безлактозную. Детям необходимо обеспечить такой рацион питания до стихания симптомов, улучшения состояния. Спустя 1 – 3 месяца начинают вводить питание, содержащее лактозу, наблюдая за реакцией организма.

Коррекция питания при нарушении переваривания и всасывания других питательных веществ

Если у ребенка также имеются признаки выраженного нарушения переваривания и всасывания пищевых веществ, в частности жиров (неустойчивый стул, комочки, слизь), малыш плохо прибавляет в массе, то педиатр может назначить безлактозные смеси на основе гидрализатов белка с добавлением среднецепочечных триглицеридов, которые способствуют хорошей прибавке массы тела.

ВАЖНО! При первичной врожденной форме лактазной недостаточности диетотерапия со снижением или полным исключением молочных продуктов должна стать образом жизни.

Как вводится прикорм детям с лактазной недостаточностью?

  • Прикорм назначают в обычные сроки (4,5-6 месяцев), но детям с малым весом, плохо уходящей лактазной недостаточностью может быть предпочтительным назначение прикорма немного пораньше –с 4-4,5 месяцев.
  • Малышам со склонностью к разжиженному стулу целесообразно назначать первый прикорм безмолочной кашей (рисовой, гречневой), которая при искусственном вскармливании может разводиться безлактозной смесью.
  • При склонности к запору первым прикормом назначают овощное пюре с негрубой растительной клетчаткой (сначала кабачок, цветная капуста, позднее тыква и т.д.) с добавлением растительного, предпочтительнее оливкового, масла.
  • Мясное пюре назначают с 5,5-6 месяцев.
  • Фруктовые пюре (без сливок) можно вводить с также с 5-6 месяцев. Их вводят осторожно, начинают с наименее сладких фруктов, т.к. фруктоза провоцирует газообразование.
  • Во втором полугодии жизни возможно постепенное введение кисломолочных продуктов с пониженным содержанием лактозы – сливочного масла, отмытого от сыворотки творога, трехсуточного кефира (с 8 месяцев).

В качестве заключения…

Дорогие мамы и папы! Первый год жизни малыша – трудный, ответственный, но очень-очень интересный период начала вашего совместного пути. Главное – любите и наслаждайтесь общением с вашей крохой, любуйтесь им и помогайте его развитию. А если появляются вопросы, связанные с состоянием и здоровьем малыша – обращайтесь к квалифицированным педиатрам! Вам обязательно ответят на вопросы и помогут в Университетской детской больнице Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Диагностика и лечение лактазной недостаточности

Лактазная недостаточность – это патологическое состояние, которое развивается из-за недостаточной выработки лактазы, фермента необходимого для расщепления молочного сахара (лактозы). Из-за недостаточной активности лактазы не происходит расщепление лактозы в тонкой кишке на глюкозу и галактозу, нерасщепленная лактоза поступает в толстый кишечник и утилизируется бактериями кишечника. Состояние, обусловленное снижением образования лактазы, проявляется диареей, болями в животе и метеоризмом, возникающими после употребления в пищу молока или молочных продуктов. Лактазная недостаточность встречается у детей и у взрослых и в соответствии с происхождением делится на первичную и вторичную.

Основные симптомы

Основные клинические симптомы лактазной недостаточности проявляются уже через 1-2 часа после приема пищи, содержащей молоко или молочные продукты. Появляется диарея с выделением обильного водянистого пенистого стула и кислым запахом. Нерасщепленная лактоза подвергается брожению с участием бактерий в толстой кишке, в результате образуются токсические вещества, представляющие опасность для организма. Кроме диареи людей с лактазной недостаточностью беспокоит упорный метеоризм, спастические боли в животе, тошнота, рвота.

Из общих симптомов (внекишечных симптомов) может наблюдаться повышенная утомляемость, слабость, потливость, головные боли и головокружения, учащение пульса и боли в сердце. Все эти симптомы проявляются в течение 3-4 часов после приема молочных продуктов. Выраженность симптомов является индивидуальной и больше всего зависит от количества лактозы в пище и от продолжительности заболевания.

Механизм развития заболевания

Первичная лактазная недостаточность является генетическим врожденным заболеванием. Ген, отвечающий за способность к расщеплению лактозы, обозначают как LAC-P, а ген ограничивающий выработку лактазы — как LAC-R. Поэтому в этом случае низкая способность усваивать лактозу определяется преобладанием гена LAC-R.

Вторичная лактазная недостаточность возникает на фоне других заболеваний кишечника, связанных с повреждением клеток слизистой оболочки тонкой кишки. Это может наблюдаться при инфекционных заболеваниях, вызванных бактериями или вирусами, при пищевой аллергии на белок коровьего молока, при повреждении слизистой тонкой кишки и развитии синдрома нарушенного всасывания по различным причинам (целиакия, глистные инвазии). Кроме того непереносимость лактозы может развиваться у многих людей с возрастом.

Когда необходимо обратиться к врачу?

При хронической диарее, сопровождающейся частым пенистым стулом с кислым запахом, болях в животе, повышенном газообразовании, возникающих после употребления молочных продуктов.

Осложнения

Образующиеся при микробном расщеплении лактозы в толстом кишечнике органические кислоты и микробные метаболиты могут стать причиной серьезных осложнений и психических расстройств.

Лактазная недостаточность / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Известно, что лактоза содержится в любых молочных продуктах. Это фактически единственный сахар коровьего молока (98%), его концентрация составляет 4,5–5,0 г/100 мл (в грудном молоке – 6,0–7,0 г/100 мл). Около 80–85% углеводов грудного молока составляет лактоза. Лактоза – основной сахар в питании новорожденных, обеспечивает около 40% его энергетических затрат.

Виды лактазной недостаточности

По степени выраженности выделяют частичную лактазную недостаточность (гиполактазию) и полную (алактазию).

По происхождению делят на первичную или вторичную лактазную недостаточность.

Первичная лактазная недостаточность связана с врожденным снижением активности лактазы при структурно сохранном энтероците (клетка кишечного эпителия).

Выделяют следующие варианты первичной лактазной недостаточности:

  • врожденную (генетически обусловленную, семейную)
  • взрослого типа (конституциональную)
  • транзиторную, которая наблюдается у недоношенных и незрелых к моменту рождения детей. 

Вторичная лактазная недостаточность обусловлена снижением активности лактазы, связанной с повреждением энтероцита. Это может наблюдаться при воспалительном процессе в тонкой кишке инфекционного генеза (кишечная инфекция вирусной или бактериальной этиологии), гастроинтестинальной форме пищевой аллергии (непереносимость белка коровьего молока), атрофических изменениях (при целиакии, после длительного периода полного парентерального питания), при недостатке трофических факторов.

Симптомы лактазной недостаточности

Основными клиническими признаками лактазной недостаточности являются:

  • осмотическая («бродильная») диарея после приема молока или содержащих лактозу молочных продуктов (частый, жидкий, пенистый, с кислым запахом стул, боли в животе)
  • повышенное газообразование в кишечнике (метеоризм, вздутие кишечника, боли в животе)
  • в ряде случаев — снижение массы тела.

Выраженность клинической симптоматики при лактазной недостаточности широко варьирует. При этом у взрослых не обнаружено связи между уровнем активности лактазы и выраженностью клинических симптомов. При одной и той же степени недостаточности фермента наблюдается большая вариабельность симптоматики (выраженность диареи, метеоризма и болевого синдрома). Однако у каждого конкретного больного наблюдается дозозависимый эффект от количества лактозы в питании: увеличение нагрузки лактозой ведет к более ярким клиническим проявлениям.

Тяжесть заболевания зависит от выраженности нарушений нутритивного статуса (гипотрофии), дегидратации, диспепсических симптомов (диареи, болей в животе) и продолжительности заболевания.

Диагностика

Диагноз может быть установлен на основании характерной клинической картины заболевания и опроса пациента и подтверждается дополнительными методами обследования. Кроме того, существуют специальные тесты для диагностики данного состояния.

Для диагностики лактазной недостаточности широкое распространение получило определение содержания водорода, метана или меченого 14С углекислого газа в выдыхаемом воздухе. «Золотым стандартом» является метод определения активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. Однако в связи с инвазивностью, сложностью и высокой стоимостью метода его применение в повседневной практике ограничено. Также тест на лактазную недостаточность проводится во время ФГДС. Другим современным методом исследования является генетическое исследование.

Лечение и рекомендации

Основным принципом лечения лактазной недостаточности является дифференцированный подход к терапии. Терапия зависит от степени и причины ферментной недостаточности (первичная или вторичная).

Основным методом лечения лактазной недостаточности является диетотерапия, направленная на уменьшение или полное исключение лактозы из рациона питания.

При вторичной лактазной недостаточности основное внимание должно быть уделено лечению основного заболевания, а снижение количества лактозы в диете является временным мероприятием, которое проводится до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки. Уменьшить или полностью исключить употребление содержащих лактозу продуктов, в первую очередь цельного молока, вполне приемлемо для взрослых с лактазной недостаточностью взрослого типа. При этом допускается использование кисломолочных продуктов, масла, твердых сыров.

Прогноз

Вторичная лактазная недостаточность устраняется по мере купирования основного заболевания и восстановления активности лактазы.

Критериями эффективности лечения лактазной недостаточности служат исчезновение синдрома диспепсии (метеоризм, вздутие), стабилизация массы тела, снижение уровня углеводов в кале.

Профилактика

Профилактики первичной лактазной недостаточности не существует. При вторичной лактазной недостаточности — своевременное эффективное лечение заболеваний ЖКТ.

Лактазная недостаточность у грудничка | Уроки для мам

Малыш мучается с животиком, плачет, выгибается, и мама лечит его от коликов. Даёт сиропы, поит укропной водой. Часто педиатры ещё советуют сдать анализ кала, чтобы исключить лактазную недостаточность (ЛН) у грудничка.

В нашей стране каждому пятому малышу ставят этот диагноз. В то время, как последние современные исследования говорят о том, что непереносимость лактозы –довольно редкое заболевание. Кому верить?

Что такое лактазная недостаточность?

Лактоза является важным компонентом грудного молока. По сути, это сахар, который встречается только у млекопитающих, а в женском молоке его больше всего.

Лактоза делает молоко приятным на вкус, даёт малышу энергию, влияет на развитие мозга. Она стимулирует образование колоний полезных бактерий в желудочно-кишечном тракте.

И очень важно, чтобы в организме маленького человечка было достаточно фермента (лактазы), который расщепляет лактозу.

Если его немного или нет вообще, лактоза становится питательной средой для микроорганизмов, которые провоцируют жидкий стул и боли в кишечнике. Малыш начинает страдать повышенным газообразованием.

Читайте также полезную статью Жидкий стул у грудничка на грудном вскармливании>>>

А кислый стул способен повредить стенки кишечника, из-за чего другие питательные вещества грудного молока попросту не будут усваиваться организмом. Как не усвоится и молочный сахар.

Как же проявляется лактазная недостаточность у грудничка?

Признаки лактазной недостаточности

В кабинете детского врача матери часто описывают одни и те же жалобы:

  • малыши слишком беспокойно ведут себя во время кормления;
  • у них частый жидкий стул с кисловатым запахом и слизью;
  • постоянно урчит в животике.

Причем многие женщины отмечают, что эти симптомы проявляются по нарастающей.

Если в первые недели жизни малыши ведут себя нормально, то со временем, когда объём молока, выпитого за сутки увеличивается, беспокойство нарастает. Дети жадно прикладываются к груди, но через пару минут бросают её и плачут.

Читайте также Ребенок отказывается от груди>>>

Для лактазной недостаточности у грудничка, действительно, характерны подобные симптомы.

Как и частые обильные срыгивания, и плохие прибавки в весе.

Читайте полезную статью Почему ребенок срыгивает после кормления>>>

Но надо отметить, что несколько признаков заболевания не означают, что ребенок болен. Диагноз ставится врачом только после обследования. Самый достоверный способ – биопсия тонкой кишки, но процедуру делают только под наркозом, поэтому прибегают к ней врачи крайне редко.

В основном предлагают сдать копрограмму и анализ кала на углеводы. Делать по отдельности их не информативно.

И только по одним анализам ставить диагноз, не зная клинической картины, тоже нельзя.

Обычно у детей с подобной проблемой кислотность стула ниже нормы ph не превышает 4 и в нём много жирных кислот, мыла.

Важно! Перед анализом на лактазную недостаточность нельзя давать малышу слабительное. Он должен опорожниться естественным образом. Желательно, чтобы ребёнок сделал это на клеенку, а не в подгузник.

Сдают кал в лабораторию в течение первых 4 часов после опорожнения.

Причины лактазной недостаточности

Лактазная недостаточность связана со снижением активности фермента лактазы в кишечнике или его отсутствием. Это первичная лактазная недостаточность, которая редко бывает врожденной.

Если в роду есть те, у кого молочные продукты «не усваиваются», возможно, малышу заболевание передалось по наследству.

Также лактазная недостаточность распространена среди незрелых и недоношенных малышей, кишечник которых не дозрел, и выработка лактазы небольшая.

При вторичной лактазной недостаточности клетки, вырабатывающие лактазу, повреждены, и по этой причине выработка фермента нарушена. Её могут спровоцировать:

Есть и еще одна причина, приводящая к лактазной недостаточности, причем именно этот вариант встречается чаще всего. Условно говоря, это даже не недостаточность, а «лактозная непереносимость».

Виной всему неправильная организация грудного кормления, когда малыш пьет только переднее молоко, богатое лактозой. Оно поступает в больших объемах в кишечник, в котором в силу возраста, а не заболевания, пока недостаточно вырабатывается фермента для переваривания этой самой лактозы.

Важно, чтобы малыш высасывал и переднее, и заднее грудное молоко, что облегчит процесс его переваривания и усвоения.

Читайте важную статью Переднее и заднее грудное молоко>>>

Также за счет того, что ребенок привыкает добывать лишь переднее молочко, которое свободно течет из груди, он перестает прикладывать усилия к эффективному сосанию.

В результате, грудь плохо стимулируется, молока становится всё меньше, малыш не вписывается в нормы по прибавке веса.

Как итог: мама переводит его на безлактозную смесь, и ребенок начинает набирать заветные граммы. А нужно было всего лишь разобраться с грудным вскармливанием, устранить ошибки в организации кормления, и вы бы спокойно кормили грудью и дальше.

Если нет возможности вызвать консультанта по ГВ на дом, смотрите интернет-курс Секреты грудного вскармливания>>>

Важно! Признаки лактазной недостаточности у грудничка — это не повод для перехода на смесь. Необходимо наладить правильное кормление, и проблема решится.

Смотрите также мой видеоурок о признаках и причинах лактазной недостаточности.

 

Как лечить

?

Мамам всегда хочется дать малышу волшебную таблетку, чтобы облегчить все его страдания.

В случае с лактазной недостаточностью важно начинать с налаживания правильного грудного вскармливания, а затем уже заниматься медикаментозным лечением. Вот несколько рекомендаций:

  1. Проверьте захват.

Правильно ли малыш берет в ротик сосок, захватывает ли всю ареолу? Подробнее в статье о правильном прикладывании>>>

Можно посмотреть видеоролики в интернете или посоветоваться с консультантом по гв.

Если прикладывание неправильное, вы будете ощущать дискомфорт при кормлении, на сосках появятся трещины. Что делать при трещинах, узнайте из статьи Трещины на сосках при кормлении>>>

Малышу будет трудно добыть жирное заднее молоко, и он будет довольствоваться передним, а потом страдать от болей в животе.

Как помочь ребенку при коликах и газиках без лекарств, смотрите в интернет-курс Мягкий животик>>>

  1. Кормите до полного опустошения груди.

Малыш немного поел из одной груди, а вы уже предлагаете ему вторую? Неверный подход.

Ждите, пока ребенок выпьет молоко из одной и, возможно, вторую предлагать не придется – он наестся. Чередуйте грудь каждые 2–3 часа.

  1. Не кормите по режиму.

Не смотрите на часы, не высчитывайте, сколько прошло времени. Давайте малышу грудь по первому требованию. То есть часто.

Ждите, пока малыш сам выпустит сосок.

Длительные перерывы между кормлениями способствуют тому, что в груди будет скапливаться большое количество переднего молока.

Читайте о кормлении по требованию>>>

  1. Обязательно кормите ночью! В это время больше вырабатывается заднего молока.

Часто этих рекомендаций бывает достаточно, чтобы состояние малыша улучшилось. Правда, ещё желательно скорректировать собственный рацион, и также понаблюдать, как изменилось поведение ребенка.

Если мама активно питается молочной продукцией, белок коровьего молока может всасываться в кровь, и попадать в грудное молоко.

Если для малыша белок будет аллергеном, возникнет реакция, и как следствие — лактазная недостаточность.

Исключение из рациона мамы молочных продуктов решит ситуацию, деятельность работы кишечника восстановится.

На заметку! Аллергеном в грудном молоке может выступить любой другой белок и даже сладости. Поэтому маме беспокойного малыша лучше вести пищевой дневник.

Подробнее о питании смотрите в интернет-курсе Питание кормящей мамы без вреда для ребенка>>>

Если лактазная недостаточность у грудничка не проходит, к лечению подключают фермент лактазы.

Препарат дается непосредственно сразу перед кормлением или во время кормления грудью. Только так вы сможете увидеть эффект.

Если в течение 3 дней вы не видите результата и улучшения от приема лактазы, скорее всего диагноз вам поставили неправильно.

Важно! Препараты от дисбактериоза наподобие Плантекса и Бифидумбактерина содержат лактозу. При лактазной недостаточности принимать их нельзя.

Когда именно пройдет лактазная недостаточность у конкретного грудничка, сказать нельзя. Обычно к 4–6 месяцам ситуация значительно улучшается.

Читайте также:

Автор: Людмила Шарова

Непереносимость лактозы у младенцев, детей и подростков | Педиатрия

Если у детей диагностирована непереносимость лактозы, отказ от молока и других молочных продуктов облегчит симптомы. Однако люди с первичной непереносимостью лактозы имеют различную степень дефицита лактазы и, соответственно, часто переносят различное количество пищевой лактозы. Дети с непереносимостью лактозы (и их родители) должны осознавать, что употребление молочных продуктов, вызывающее симптомы, обычно приводит к преходящим симптомам, не причиняя вреда желудочно-кишечному тракту (по сравнению с глютеновой болезнью или аллергическими реакциями, включая непереносимость молочного белка, которые могут привести к к продолжающемуся воспалению и повреждению слизистой оболочки).Хотя мальабсорбция лактозы не предрасполагает к мальабсорбции кальция, 44 отказ от молочных продуктов для контроля симптомов может быть проблематичным для оптимальной минерализации костей. Было задокументировано, что дети, которые избегают молока, потребляют меньше рекомендуемого количества кальция, необходимого для нормального накопления кальция в костях и минерализации костей. 45,46

Безлактозное молоко и молоко с пониженным содержанием лактозы (а также безлактозное цельное молоко для детей младше 2 лет) широко доступны в супермаркетах и ​​могут быть приобретены с помощью ваучеров WIC (Специальная программа дополнительного питания для женщин, младенцев и детей).Хотя безлактозное молоко стоит дороже, чем обычное молоко, некоторые крупные сетевые магазины продают менее дорогое безлактозное молоко под собственными торговыми марками.

После грудного возраста заменители коровьего молока на основе риса, сои или других белков легко доступны и, как правило, не содержат лактозы, хотя содержание питательных веществ в большинстве этих видов молока не эквивалентно коровьему молоку. Молоко других млекопитающих, в том числе козье, не лишено лактозы.Толерантность к молочным продуктам может быть частичной, так что одни только диетические маневры могут помочь избежать симптомов у некоторых людей. Небольшие количества лактозы в порциях от 4 до 8 унций в течение дня и вместе с другими продуктами можно переносить без каких-либо симптомов. 47–51  Некоторые дети могут без труда выпивать от 1 до 2 стаканов молока в день, но не могут больше терпеть без развития симптомов. 14  Многие люди с непереносимостью лактозы, которые не переносят молоко, могут переносить молочный шоколад 52  и/или йогурт (просто лучше, чем ароматизированный), потому что бактерии в йогурте перед употреблением частично переваривают лактозу в глюкозу и галактозу. 53,54  Кроме того, полутвердое состояние йогурта замедляет опорожнение желудка и желудочно-кишечный транзит, что приводит к уменьшению симптомов непереносимости лактозы. 55  Кроме того, прием другой твердой пищи задерживает опорожнение желудка, предоставляя эндогенной лактазе дополнительное время для переваривания диетической лактозы. Выдержанные сыры, как правило, имеют более низкое содержание лактозы, чем другие сыры, и поэтому могут лучше переноситься. Наконец, пероральные капсулы для замены лактазы или предварительно расщепленное молоко или молочные продукты с лактазой легко доступны и часто позволяют людям с непереносимостью лактозы иметь возможность свободно принимать некоторые или все молочные продукты. 56  Поскольку содержание витамина D в продуктах-заменителях молока различается, необходимо проверять этикетки, чтобы проверить содержание витамина D в продуктах отдельных марок.

Даже среди групп населения со значительной непереносимостью лактозы подчеркивалась важность диетических молочных продуктов. Например, Национальная медицинская ассоциация недавно рекомендовала чернокожим людям потреблять от 3 до 4 порций обезжиренного молока, сыра и/или йогурта в день, а безлактозное молоко использовать в качестве альтернативы тем, кто не переносит эти другие продукты. продукты, помогающие снизить риск хронических заболеваний, связанных с питанием, таких как гипертония и диабет. 57 

Молоко и молочные продукты часто хорошо переносятся многими детьми с сопутствующими воспалительными заболеваниями кишечника, включая болезнь Крона и язвенный колит, у которых распространенность непереносимости лактозы не выше, чем в общей популяции. 58–61

Непереносимость лактозы у младенцев, детей и подростков | Педиатрия

Если у детей диагностирована непереносимость лактозы, отказ от молока и других молочных продуктов облегчит симптомы.Однако люди с первичной непереносимостью лактозы имеют различную степень дефицита лактазы и, соответственно, часто переносят различное количество пищевой лактозы. Дети с непереносимостью лактозы (и их родители) должны осознавать, что употребление молочных продуктов, вызывающее симптомы, обычно приводит к преходящим симптомам, не причиняя вреда желудочно-кишечному тракту (по сравнению с глютеновой болезнью или аллергическими реакциями, включая непереносимость молочного белка, которые могут привести к к продолжающемуся воспалению и повреждению слизистой оболочки).Хотя мальабсорбция лактозы не предрасполагает к мальабсорбции кальция, 44 отказ от молочных продуктов для контроля симптомов может быть проблематичным для оптимальной минерализации костей. Было задокументировано, что дети, которые избегают молока, потребляют меньше рекомендуемого количества кальция, необходимого для нормального накопления кальция в костях и минерализации костей. 45,46

Безлактозное молоко и молоко с пониженным содержанием лактозы (а также безлактозное цельное молоко для детей младше 2 лет) широко доступны в супермаркетах и ​​могут быть приобретены с помощью ваучеров WIC (Специальная программа дополнительного питания для женщин, младенцев и детей).Хотя безлактозное молоко стоит дороже, чем обычное молоко, некоторые крупные сетевые магазины продают менее дорогое безлактозное молоко под собственными торговыми марками.

После грудного возраста заменители коровьего молока на основе риса, сои или других белков легко доступны и, как правило, не содержат лактозы, хотя содержание питательных веществ в большинстве этих видов молока не эквивалентно коровьему молоку. Молоко других млекопитающих, в том числе козье, не лишено лактозы.Толерантность к молочным продуктам может быть частичной, так что одни только диетические маневры могут помочь избежать симптомов у некоторых людей. Небольшие количества лактозы в порциях от 4 до 8 унций в течение дня и вместе с другими продуктами можно переносить без каких-либо симптомов. 47–51  Некоторые дети могут без труда выпивать от 1 до 2 стаканов молока в день, но не могут больше терпеть без развития симптомов. 14  Многие люди с непереносимостью лактозы, которые не переносят молоко, могут переносить молочный шоколад 52  и/или йогурт (просто лучше, чем ароматизированный), потому что бактерии в йогурте перед употреблением частично переваривают лактозу в глюкозу и галактозу. 53,54  Кроме того, полутвердое состояние йогурта замедляет опорожнение желудка и желудочно-кишечный транзит, что приводит к уменьшению симптомов непереносимости лактозы. 55  Кроме того, прием другой твердой пищи задерживает опорожнение желудка, предоставляя эндогенной лактазе дополнительное время для переваривания диетической лактозы. Выдержанные сыры, как правило, имеют более низкое содержание лактозы, чем другие сыры, и поэтому могут лучше переноситься. Наконец, пероральные капсулы для замены лактазы или предварительно расщепленное молоко или молочные продукты с лактазой легко доступны и часто позволяют людям с непереносимостью лактозы иметь возможность свободно принимать некоторые или все молочные продукты. 56  Поскольку содержание витамина D в продуктах-заменителях молока различается, необходимо проверять этикетки, чтобы проверить содержание витамина D в продуктах отдельных марок.

Даже среди групп населения со значительной непереносимостью лактозы подчеркивалась важность диетических молочных продуктов. Например, Национальная медицинская ассоциация недавно рекомендовала чернокожим людям потреблять от 3 до 4 порций обезжиренного молока, сыра и/или йогурта в день, а безлактозное молоко использовать в качестве альтернативы тем, кто не переносит эти другие продукты. продукты, помогающие снизить риск хронических заболеваний, связанных с питанием, таких как гипертония и диабет. 57 

Молоко и молочные продукты часто хорошо переносятся многими детьми с сопутствующими воспалительными заболеваниями кишечника, включая болезнь Крона и язвенный колит, у которых распространенность непереносимости лактозы не выше, чем в общей популяции. 58–61

Непереносимость лактозы у детей: фон, патофизиология, эпидемиология

Автор

Стефано Гуандалини, доктор медицины  Основатель и медицинский директор Центра целиакии, заведующий отделением детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания отделения педиатрии Медицинского центра Чикагского университета; Профессор кафедры педиатрии, секция гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Чикагский университет, отделение биологических наук, Притцкеровская школа медицины

Стефано Гуандалини, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Европейское общество Детская гастроэнтерология, гепатология и питание, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Североамериканское общество изучения глютеновой болезни

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Соавтор (ы)

Ричард Э. Фрай, доктор медицины, доктор философии  профессор детского здоровья, Медицинский колледж Аризонского университета в Фениксе; Заведующий отделением нарушений развития нервной системы, директор программ по аутизму и синдрому Дауна и ломкой Х-хромосоме, отделение расстройств развития нервной системы, отделение неврологии, неврологический институт Барроу в детской больнице Феникса

Ричард Э. Фрай, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американская академия педиатрии, Общество детской неврологии

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Делия М. Ривера, доктор медицины  Ассистент профессора кафедры педиатрии, отделения инфекционных заболеваний и иммунологии, Университет Майами, Медицинская школа Леонарда М. Миллера

Делия М. Ривера, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия Педиатрия, Американское общество микробиологии, Общество детских инфекционных заболеваний

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Stephen M Borowitz, MD  Профессор педиатрии и наук общественного здравоохранения, кафедра педиатрии, отделение детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский факультет Университета Вирджинии

Stephen M Borowitz, MD, является членом следующих медицинских общества: Американская академия педиатрии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское педиатрическое общество, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Общество педиатрических исследований

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

B UK Li, MD  , профессор педиатрии, отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский колледж Висконсина; Лечащий гастроэнтеролог, директор программы циклической рвоты, Детская больница Висконсина

B UK Ли, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Главный редактор

Кармен Каффари, доктор медицины  доцент кафедры педиатрии, отделение гастроэнтерологии/питания, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса

Кармен Куффари, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Королевский колледж врачей и хирургов Канады

Раскрытие информации: Получил гонорары от Prometheus Laboratories за выступления и преподавание; Получал гонорары от Abbott Nutritionals за выступления и преподавание.для: Abbott Nutritional, Abbvie, бюро докладчиков.

Дополнительные участники

Eric S Maller, MD  

Eric S Maller, MD является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация по изучению заболеваний печени, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество хирургов-трансплантологов, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, Гепатология и питание

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Транзиторный дефицит лактазы у младенцев и детей раннего возраста

Ваш ребенок большую часть времени капризный и беспокойный. Вы часами слушаете Интенсивный плач, вы и ваш ребенок не высыпаетесь, и вы чувствуете себя беспомощным. Колики определяются как «длительный и неконтролируемый плач и раздражительность у во всем остальном здорового младенца» и обычно связаны с болью в развивающемся пищеварительном тракте ребенка. Но что вызывает эту боль? И что еще более важно, что родители могут сделать, чтобы облегчить его?

Одной из возможных теорий возникновения колик у некоторых младенцев является состояние, называемое транзиторной недостаточностью лактазы, хотя эта связь не доказана.Лактаза — это фермент, необходимый для переваривания лактозы, сахара, содержащегося в молоке всех млекопитающих. Когда кто-то не может переваривать лактозу, в результате часто появляются газы, вздутие живота, спазмы в животе, а у младенцев нервозность и приступы продолжительного плача.

В то время как непереносимость лактозы, вызванная первичной лактазной недостаточностью, довольно распространена среди взрослых, она редко наблюдается у младенцев, поскольку по определению рацион ребенка состоит в основном из грудного молока. Когда это состояние проявляется у новорожденных, его называют транзиторной лактазной недостаточностью, поскольку оно носит временный характер.У некоторых детей, у которых недостаточно фермента лактазы, симптомы улучшаются, когда они начинают вырабатывать его примерно в возрасте четырех месяцев.

Для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, может показаться, что у него нет другого выбора, кроме как отлучиться от груди. Но грудное вскармливание по-прежнему остается лучшим для этих детей. Если мы рассмотрим, как работает лактаза, ей нужно медленное переваривание, чтобы расщепить лактозу. И лучший способ замедлить пищеварение — это диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов. Это то, что мать может контролировать во время грудного вскармливания.Уровень углеводов самый высокий в начале кормления грудью, а содержание жира в молоке увеличивается по мере того, как ребенок сосет грудь. Таким образом, базовое управление грудным вскармливанием может иметь значение. Если ребенок оторвется от груди слишком рано, он будет получать пищу с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жира, что, скорее всего, приведет к проблемам с перевариванием лактозы, что, таким образом, больше похоже на колики. Кормящие мамы должны дать ребенку закончить первую сторону, прежде чем менять грудь, позволяя ребенку определить, как долго длится сеанс кормления.

Иногда преходящая недостаточность лактазы вызвана поражением кишечника – возможно, слишком ранним введением твердой пищи, аллергией на что-то в грудном молоке или смеси, лекарствами, приступом диареи или гастроэнтеритом. В этом случае уровень лактазы временно снижается до тех пор, пока кишечник не заживет, после чего дефицит исчезнет сам собой, и коликоподобные симптомы исчезнут.

Если вы подозреваете, что симптомы у вашего ребенка, находящегося на грудном вскармливании, вызывает аллергия на что-то в вашем рационе, наиболее вероятным виновником является белок коровьего молока.Это аллергия, а не непереносимость лактозы, и ее можно лечить, исключив из рациона мамы все молочные продукты.

Самое важное, о чем следует помнить при транзиторной недостаточности лактазы, это то, что она носит временный характер. Большинство детей перерастут эти проблемы и в конечном итоге смогут нормально переваривать молочный сахар.

*Colic Calm не предназначен для лечения основного состояния транзиторной недостаточности лактазы (TLD). Для лечения TLD многие родители используют капли с лактозой или переходят на смесь на основе сои или без лактозы.

Дефицит лактазы – обзор

4.2.1 Дефицит лактазы

Дефицит лактазы вызывает непереносимость лактозы. Он подразделяется на четыре различных типа: первичные, вторичные, связанные с развитием и врожденные недостатки [6]. При первичной недостаточности лактазы (с поздним началом, у взрослых, гиполактазии или неперсистенции лактазы) симптомы обычно не проявляются до взрослой жизни, но иногда могут проявляться в более раннем возрасте. Эта форма дефицита лактазы распространена среди людей из стран Средиземноморья и Африки, Юго-Восточной и Центральной Азии, коренных американцев и саамов из скандинавских стран [7].Вторичная (приобретенная) лактазная недостаточность возникает после травмы тонкой кишки, при острых инфекциях, гастроэнтерите, постинфекционном синдроме раздраженного кишечника, оперативных вмешательствах, персистирующей диарее, целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника, длительном приеме антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, химиотерапии рака. [2,6,8,9]. Он может проявляться в любом возрасте, но чаще встречается у младенцев. Лечение основной причины улучшает непереносимость лактозы. Дефицит лактазы в период развития (неонатальный) поражает недоношенных детей.Как временное явление, это происходит до того, как фермент лактаза становится полностью функциональной [2]. Врожденная недостаточность лактазы является редким аутосомно-рецессивным наследственным заболеванием, которое, по-видимому, чаще встречается в финской популяции [10]. У пораженных младенцев возникают серьезные желудочно-кишечные проблемы, характеризующиеся трудноизлечимой водянистой диареей, как только им вводят молоко или продукты, содержащие лактозу. Далее следуют обезвоживание, ацидоз и потеря веса. Врожденная и взрослая формы различаются по возрасту начала, клинической тяжести и молекулярному дефекту [11].Лечение пациентов со стойким дефицитом лактазы обычно состоит из диеты без лактозы или включения экзогенной лактазы и растительного молока (например, соевого молока, миндального молока, кокосового молока, рисового молока, молока с гороховым белком и овсяного молока). . Молоко на растительной основе гидролизуется лактозой (предварительно обрабатывается ферментом лактазой, чтобы перед употреблением лактоза расщеплялась химически). У детей грудного возраста используется грудное молоко, гидролизованное лактозой [12]. Лечение обычно приводит к быстрому клиническому ответу.Людям с безлактозной диетой требуются добавки кальция и витамина D [13,14]. Постепенное введение небольшого количества молока или молочных продуктов (например, сыра или йогурта) уменьшает симптомы у некоторых пациентов [14].

На молекулярном уровне как гиполактазия взрослого типа, так и врожденная недостаточность лактазы обусловлены вариантами, затрагивающими ген лактазы, локализованный на хромосомах 2q21–22; однако молекулярные механизмы, вызывающие эти два расстройства, различны. Врожденный дефицит лактазы, по-видимому, вызван генетическими вариантами, которые непосредственно влияют на полипептид лактазы [15].Преждевременные стоп-кодоны и укороченный полипептид лактазы являются наиболее распространенными генотипами, идентифицируемыми у пациентов с врожденной недостаточностью лактазы [16–18]. При исследовании 32 финских пациентов с врожденной лактазной недостаточностью было идентифицировано пять генетических вариантов в гене лактазы, наиболее распространенным из которых был нонсенс-генетический вариант p.Cys1390* в экзоне 9, составляющий 90% пораженных аллелей [11]. Тяжелые формы врожденной лактазной недостаточности могут протекать как по сложному гетерозиготному, так и по гомозиготному типу наследования [19].У взрослых с гиполактазией фермент лактазы и последовательность гена лактазы идентичны таковым у взрослых с более высоким уровнем лактазы. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что изменение уровня лактазы у взрослых контролируется полиморфными цис-действующими элементами выше гена лактазы в 13-м интроне гена MCM6, что требует связывания фактора транскрипции [15,20,21]. Активность лактазы снижается в ходе естественного течения человеческого развития. Однако генетические варианты этих цис-действующих элементов приводят к персистенции лактазы, которая наследуется как аутосомно-доминантное состояние.Часто приписываемая эволюционным обстоятельствам, частота этих генетических вариантов различается в разных популяциях [20,22]. В отличие от многих факторов, которые приводят к непостоянству лактазы, постоянство лактазы почти исключительно зависит от продолжения синтеза. Биологическая простота персистенции лактазы могла привести к наблюдаемой эволюционной изменчивости [23].

Непереносимость лактозы у детей | Детская больница Филадельфии

Что такое непереносимость лактозы?

Непереносимость лактозы — это состояние, вызванное недостатком фермента лактазы.Недостаточное количество этого фермента может привести к тому, что организм не сможет переваривать лактозу, сахар, содержащийся в молоке. Недостаток лактазы может вызвать неприятные симптомы у некоторых людей, и говорят, что у таких людей непереносимость лактозы.

Расстройство затрагивает некоторые группы населения больше, чем другие:

  • Взрослые афроамериканцы, евреи, американцы мексиканского происхождения, коренные американцы и американцы азиатского происхождения обычно не переносят лактозу.

Что вызывает непереносимость лактозы?

Лактаза обычно вырабатывается клетками, выстилающими тонкий кишечник, где она расщепляет лактозу для переваривания.Заболевания пищеварительного тракта или травмы тонкой кишки могут снизить количество вырабатываемой лактазы. Это может произойти в детстве, однако гораздо чаще непереносимость лактозы развивается в течение многих лет и, следовательно, чаще поражает подростков и взрослых.

Каковы симптомы непереносимости лактозы?

Общие симптомы, которые начинаются примерно через 30 минут – два часа после употребления продуктов или напитков, содержащих лактозу, могут включать:

  • Тошнота
  • Судороги
  • Вздутие живота
  • Боль в животе
  • Газ
  • Диарея
  • Хотя запор встречается редко, он также может быть симптомом

Тяжесть симптомов варьируется в зависимости от количества потребляемой лактозы и количества, которое каждый человек может переносить.Симптомы непереносимости лактозы могут напоминать другие состояния или проблемы со здоровьем, поэтому всегда консультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Как диагностируется непереносимость лактозы?

Непереносимость лактозы обычно диагностируется на основании анамнеза и физического состояния. Лечащий врач вашего ребенка часто назначает анализы для подтверждения диагноза:

  • Тест на переносимость лактозы. Этот тест измеряет всасывание лактозы в пищеварительной системе.После голодания больной выпивает жидкость, содержащую лактозу. Затем диарейный стул проверяют на лактозу в течение следующих 24 часов.
  • Водородный дыхательный тест. Пациент пьет напиток с высоким содержанием лактозы. Затем дыхание анализируется через равные промежутки времени для измерения количества водорода. Когда в выдыхаемом воздухе присутствует высокий уровень водорода, диагностируется неправильное переваривание лактозы.
  • Тест на кислотность стула. Этот тест, используемый у младенцев и детей младшего возраста, измеряет количество кислоты в стуле.Молочная кислота и глюкоза, продуцируемые непереваренной лактозой, и другие жирные кислоты могут быть обнаружены в образце стула.

Что такое лечение непереносимости лактозы?

Лечение непереносимости лактозы будет определять лечащий врач вашего ребенка на основании:

  • Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
  • Степень заболевания
  • Переносимость вашим ребенком определенных лекарств, процедур или методов лечения
  • Ожидания течения болезни
  • Ваше мнение или предпочтение

Хотя не существует лечения, улучшающего способность организма вырабатывать лактазу, симптомы, вызванные непереносимостью лактозы, обычно можно контролировать, ограничивая лактозу в рационе.Кроме того, для облегчения симптомов могут быть предложены ферменты лактазы (доступные без рецепта).

Американская академия педиатрии выпустила рекомендации по лечению непереносимости лактозы в 2006 году. Эти рекомендации поддерживают использование молочных продуктов в качестве важного источника кальция для роста и поддержания костей. Поэтому вместо того, чтобы исключать молочные продукты из рациона, следует попробовать молочные продукты, чтобы увидеть, какие из них можно переносить. Хотя симптомы непереносимости лактозы могут быть неприятными, это состояние не наносит вреда организму.

Как дети с непереносимостью лактозы могут получить достаточное количество кальция?

Кальций необходим для роста и восстановления костей. Поскольку молоко и другие молочные продукты являются основным источником кальция, родители должны подумать о том, как лучше всего обеспечить достаточное количество кальция в рационе, который включает мало молока или вообще не включает его.

Рекомендуемое потребление кальция с пищей (RDI) зависит от возрастной группы:

  • от 0 до 6 месяцев – 200 мг
  • от 6 месяцев до 1 года – 260 мг
  • от 1 до 3 лет – 700 мг
  • от 4 до 8 лет – 1000 мг
  • от 9 до 18 лет – 1300 мг

Немолочные продукты с высоким содержанием кальция включают:

  • Зеленые овощи, такие как листовая капуста, зелень репы, брокколи и капуста
  • Рыба с мягкими съедобными костями, например лосось и сардины
  • Йогурт с активными заквасками (данные показывают, что закваски, используемые при приготовлении йогурта, вырабатывают некоторое количество фермента лактазы и поэтому хорошо переносятся людьми с непереносимостью лактозы)

Лечащий врач вашего ребенка может прописать добавку кальция, если ваш ребенок не может получать достаточное количество кальция из своего рациона.Витамин D необходим организму для усвоения кальция; поэтому лечащий врач вашего ребенка может также назначить добавку витамина D.

Непереносимость лактозы — NHS

Непереносимость лактозы — это распространенная проблема с пищеварением, при которой организм не может переваривать лактозу, тип сахара, который в основном содержится в молоке и молочных продуктах.

Симптомы непереносимости лактозы

Симптомы непереносимости лактозы обычно развиваются в течение нескольких часов после употребления пищи или напитков, содержащих лактозу.

Они могут включать в себя:

  • Раздувание
  • Диарея
  • Разлованный желудок
  • Раздутый желудок
  • Спазмы желудка
  • вы потребляли.

    Некоторые люди все еще могут выпить небольшой стакан молока, не вызывая никаких симптомов, в то время как другие могут даже не иметь молока в своем чае или кофе.

    Когда обращаться за медицинской помощью

    Симптомы непереносимости лактозы могут быть похожи на некоторые другие состояния, поэтому важно обратиться к врачу общей практики для постановки диагноза, прежде чем исключать молоко и молочные продукты из своего рациона.

    Например, вышеперечисленные симптомы также могут быть вызваны:

    • синдромом раздраженного кишечника (СРК) — длительным заболеванием, поражающим пищеварительную систему
    • непереносимостью молочного белка — побочной реакцией на белок коровьего молока (не то же самое, что аллергия на молоко)

    Если ваш лечащий врач считает, что у вас непереносимость лактозы, он может порекомендовать избегать продуктов и напитков, содержащих лактозу, в течение 2 недель, чтобы увидеть, улучшатся ли ваши симптомы.

    Что вызывает непереносимость лактозы?

    Организм переваривает лактозу с помощью вещества, называемого лактазой. Это расщепляет лактозу на 2 сахара, называемых глюкозой и галактозой, которые легко всасываются в кровоток.

    Люди с непереносимостью лактозы не производят достаточное количество лактазы, поэтому лактоза остается в пищеварительной системе, где она ферментируется бактериями.

    Это приводит к образованию различных газов, вызывающих симптомы, связанные с непереносимостью лактозы.

    В зависимости от основной причины, по которой организм не вырабатывает достаточное количество лактазы, непереносимость лактозы может быть временной или постоянной.

    Большинство случаев, которые развиваются у взрослых, наследуются и, как правило, остаются на всю жизнь, но случаи у маленьких детей часто вызываются инфекцией пищеварительной системы и могут длиться всего несколько недель.

    Кто болеет

    В Великобритании непереносимость лактозы чаще встречается у лиц азиатского или афро-карибского происхождения.

    Непереносимость лактозы может развиться в любом возрасте.Многие случаи впервые развиваются у людей в возрасте от 20 до 40 лет, хотя также могут быть затронуты младенцы и дети младшего возраста.

    Это аллергия?

     Непереносимость лактозы – это не то же самое, что аллергия на молоко или молочные продукты. Пищевая аллергия вызвана реакцией иммунной системы на определенный тип пищи. Это вызывает такие симптомы, как сыпь, свистящее дыхание и зуд.

    Если у вас аллергия на что-то, даже крошечной частицы может быть достаточно, чтобы вызвать реакцию, в то время как большинство людей с непереносимостью лактозы могут потреблять небольшое количество лактозы без каких-либо проблем, хотя это варьируется от человека к человеку.

    Лечение непереносимости лактозы

    Не существует лекарства от непереносимости лактозы, но сокращение потребления продуктов и напитков, содержащих лактозу, обычно помогает контролировать симптомы.

    Безлактозные продукты включают:

    • безлактозное коровье молоко
    • соевое молоко, йогурты и некоторые сыры
    • рисовое, овсяное, миндальное, ореховое, кокосовое, киноа и картофельное молоко

    добавки с кальцием и витамином D.

    Вам могут порекомендовать принимать заменители лактазы в виде капель или таблеток, которые можно принимать во время еды или напитков для улучшения усвоения лактозы.

    Осложнения непереносимости лактозы

    Молоко и другие молочные продукты содержат кальций, белок и витамины, такие как A, B12 и D.

    Лактоза также помогает вашему организму усваивать ряд других минералов, таких как магний и цинк.

    Эти витамины и минералы важны для развития крепких и здоровых костей.

    Если у вас непереносимость лактозы, получение необходимого количества важных витаминов и минералов может оказаться трудным.

    Это может привести к нездоровой потере веса и повышенному риску развития следующих состояний:

    • остеопения — очень низкая минеральная плотность костей; если его не лечить, он может перерасти в остеопороз
    • остеопороз – когда ваши кости становятся тонкими и слабыми, а риск их перелома увеличивается
    • недоедание – когда пища, которую вы едите, не дает вам питательных веществ, необходимых для здорового функционирования организма ; это означает, что раны могут заживать дольше, и вы можете начать чувствовать усталость или депрессию

    Если вы обеспокоены тем, что диетические ограничения подвергают вас риску осложнений, вам может быть полезно проконсультироваться с диетологом.

    Они могут посоветовать вам диету и нужны ли вам пищевые добавки.

    Ваш врач общей практики должен иметь возможность бесплатно направить вас к диетологу NHS. Или вы можете обратиться к частному диетологу.

    Британская ассоциация диетологов располагает информацией о том, как найти частного диетолога.

    Последняя проверка страницы: 25 февраля 2019 г.
    Дата следующей проверки: 25 февраля 2022 г.

    .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

*