Транквилизаторы при беременности – «Применение психотропных препаратов при беременности»

Можно ли приниматься антидепрессанты во время беременности

Автор: врач-психотерапевт Надежда Любимова
блог: https://psychotropinka.blogspot.com/
телеграм:  t.me/psychotropinka/

Вы принимаете антидепрессанты и планируете беременность?
Вы принимаете антидепрессанты и узнали что уже беременны и рады этому? Поздравляю!
Продолжить ли прием антидепрессантов или прекратить?

А ещё бывает, что вопрос начала приема антидепрессантов поднимается во время беременности или в период кормления грудью.

Во-первых, очень важно, что несмотря на накопленные научные данные, о которых вы прочитаете ниже, по некоторым моментам они все еще недостаточны, так как по понятным этическим причинам эксперименты над беременными женщинами не проводятся, и данные получаются в результате постепенного накопления отдельных случаев, что затрудняет интерпретацию результатов.

Поэтому для каждой женщины и в каждой ситуации решение будет приниматься как на основе имеющихся научных данных так и обязательно индивидуальных моментов, с более сложным учетом всех рисков и выгод.

И настоятельно рекомендую советоваться с врачом, который вам назначил антидепрессанты, задавать ему любые интересующие вас вопросы и регулярно обсуждать с ним динамику вашего состояния вне зависимости от принятого решения о продолжении или прекращении приема антидепрессантов.

Итак, рассмотрим плюсы и минусы приема СИОЗС в период беременности и грудного вскармливания для женщины и ребенка.

Для женщины остаются риски побочных эффектов препарата такие же как вне беременности. Но есть и имеющие большее значение в связи с беременностью и родами, например, сертралин может увеличивать риск послеродовых кровотечений. Поэтому по каждому препарату и ситуации отдельный разговор с вашим врачом.

Для плода человека тератогенного действия (то есть нарушающего развитие эмбриона) у СИОЗС и СИОЗСН в исследованиях не выявлено. Поэтому в этом плане они считаются безопасны и если вы беременны и принимаете антидепрессанты, то у вас нет необходимости их срочной отмены в первый триместр, и есть время расслабиться и спокойно взвесить все «за» и «против» дальнейшего приема.

К слову,  из популярных в РФ психотропов, которые народу удается достать без рецепта или сердобольные пожилые родственники рекомендуют и делятся,  категорически нельзя в первый триместр беременности бензодиазепины (феназепам, клоназепам, и т.д.), так как они обладают тератогенным эффектом и могут вызывать такие нарушения плода как «волчья пасть» и «заячья губа». Если вы все же их уже выпили, не спешите впадать в панику, а обсудите это с врачом.

Несмотря на ранее противоречивые данные, на сегодняшний день доказано, что прием антидепрессантов матери в период беременности  не вызывают рисков порока сердца у плода и не снижает IQ ребенка, и не повышает смертность детей ни в период беременности ни после рождения.

Прием СИОЗС скорее всего не связан с развитием у детей синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). А вот данные о связи аутизма у ребенка с приемом СИОЗС во время беременности и ментального расстройства у матери крайне противоречивы, и единого мнения по этому вопросы пока нет. Но не исключено, что на развитие аутизма у ребенка могут влиять оба фактора.

Чтобы вы сами могли определять, какие есть риски приема препарата во время беременности, вы можете воспользоваться сайтом  safefetus.com .

На основе имеющихся сейчас научных данных польза и риск распределены по категориям A,B,C,D, and X — где А — это точно совсем безопасно, и Х — это категорически нельзя. Вы можете там тестить любые препараты, а не только психотропы.

Возьмём для примера антидепрессант из группы СИОЗС — флуоксетин. Он относится к категории С 

Это значит, что в случае когда польза для матери превышает возможный риск для плода, приём этого препарата рекомендован, принимать его можно, очень серьезных проблем у ребенка он не вызовет, но некоторые проблемы – такие как недоношенность, низкий вес и легочную гипертензию у новорожденного и сниженную адаптацию – не исключено, что могут быть.

Важно: не точно будут, а не исключено что могут возникнуть. У  нас пока мало научных данных и они противоречивы, но эти риски не исключены.

Там же есть информация по грудному вскармливанию. Так флуоксетин может вызывать рвоту, понос и нарушения сна у младенца при приеме матери антидепрессантов в период грудного вскармливания. Опять же — «могут» не равно «будут» .

Из всех СИОЗС наибольшие риски есть у пароксетина. Поэтому он изначально не рекомендован женщинам, планирующим беременность, и в случае наступления беременности при его приеме, стоит обсудить с врачом смену антидепрессанта.

Сайт для информации о безопасности препаратов при грудном  вскармливании e-lactancia.org   В целом риск побочных эффектов для плода от приема флуоксетина матерью низкий, хотя нужен мониторинг так как риски возможны (см по ссылке).

На популярном мед форуме РМС на русском есть тема, где обсуждаются и другие антидепрессанты forums.rusmedserv.com 

Что будет, если у вас есть психическое расстройство, и вы не будете принимать антидепрессанты?

«…у младенцев, чьи матери не принимали антидепрессанты, но имели психические расстройства, был повышен риск многих неблагоприятных исходов беременности, включая родоразрешение методом кесарева сечения и необходимость мониторинга в условиях отделения интенсивной терапии новорожденных.» (с) medspecial.ru 

Часть рисков совпадает с теми же, которые есть при приеме препаратов. Некоторые превосходят. Поэтому так важно подходить каждый раз индивидуально.  И если вы эмоционально в порядке и беременность протекает хорошо, то может быть стоит обсудить с врачом постепенную отмену препарата  во втором – третьем триместре.

Если же у вас есть симптомы расстройства, или вы только недавно начали лечение, или же они возобновились или усилились во время беременности, то можете под наблюдением врача принимать антидепрессанты как всю беременность, так и в период грудного вскармливания.

Не исключено, что в ряде случаев во время беременности психотерапия (преимущественно когнитивно-поведенческая) может стать альтернативой или дополнением антидепрессантам. Но это не точно, данных мало.

А можно ли мужчинам продолжать прием антидепрессантов при планировании беременности и её наступлении у матери его ребёнка?

В случае наступления беременности не только можно, но и очень классно если отец будущего ребенка будет в добром здравии, в том числе и ментальном. Так что ответ — конечно да.  В случае планировании беременности: есть данные, что фертильность может несколько снижаться, поэтому важно обсудить этот вопрос с врачом и подходить с учетом индивидуальных рисков и выгод.

(с) N.L.

P.S. Статья служит только для краткого ознакомления с проблемой, не является исчерпывающей и пред принятием решения настоятельно рекомендую проконсультироваться с врачом.

Данная информация адресована пациентам и недостаточна для врача для принятия клинического решения в случае конкретного пациента.

Источник: https://psychotropinka.blogspot.com/2018/06/blog-post_15.html

www.bipolar.su

Можно ли принимать антидепрессанты при беременности?

Исследователи продолжают выяснять, действительно ли прием антидепрессантов во время беременности может спровоцировать развитие аутизма у детей. Так, например, бурные споры вызвала статья канадских ученых, опубликованная в 2015 году в журнале Science. Ее авторы изучили данные почти о 150 000 младенцах, которые появились на свет в период с 1998 по 2009 годы. Ученые показали, что у матерей, которые во время беременности принимали антидепрессанты (речь шла об ингибиторах обратного захвата серотонина), дети, у которых развивались расстройства аутичного спектра, появлялись на 87% чаще.

Несмотря на то, что это число кажется довольно угрожающим, в действительности риск возрастает незначительно. Авторы подсчитали, что в популяции в среднем этот показатель не превышает 1%, а это значит, что антидепрессанты увеличивают его лишь до 2%. Впрочем, ученые считают, что беременным имеет смысл отказаться от приема антидепрессантов в пользу психотерапии.

Теперь обнаружением связи между приемом антидепрессантов и развитием аутизма занялись британские ученые из Университета Бристоля (University of Bristol). Команда исследователей изучила данные о 254 000 детей в возрасте от 4 до 17 лет. Матери одних не имели никаких психоневрологических нарушений и не нуждались в препаратах, другие принимали антидепрессанты во время беременности, а третьим были показаны антидепрессанты, но во время беременности они эти лекарства не принимали.

Риск развития аутизма у детей, появившихся на свет у матерей, принимавших антидепрессанты, составлял 4,1%. У тех, чьи матери нуждались в этих препаратах, но не принимали их, аутизм возникал почти в 3% случаев. Ученые также подчеркивают, что вероятность рождения ребенка с аутизмом остается довольно низкой: у 95% матерей, употреблявших антидепрессанты, дети не имели каких-либо признаков расстройств аутичного спектра.

Исследователи отмечают, что даже в том случае, если связь между приемом антидепрессантов и развитием аутизма действительно существует, отказавшись от употребления этих лекарств во время беременности, можно предотвратить возникновение лишь 2% случаев возникновения заболевания.

med.vesti.ru

Антидепрессанты при беременности: осложнения, обзор препаратов

Каждая седьмая беременная женщина страдает от депрессии и плохого настроения. Чаще всего депрессия часто лечится медикаментозно.

Грамотно выбранные антидепрессанты при беременности не навредят здоровью ребенка.

Влияние антидепрессантов на зачатие

Врачи рекомендуют планировать зачатие не ранее 3-4 месяцев после приема женщиной антидепрессантов, а лечение продолжить с помощью программы, назначенной психотерапевтом, и рассмотреть возможность замены принимаемых лекарств на более безопасные.

Резкое прекращение приема препаратов может повлечь ухудшение состояния матери, возвращение симптомов или даже рецидив депрессии.

Перед тем как планировать беременность после антидепрессантов или во время их приема, женщине необходимо обсудить с психиатром:

• насколько препарат, который она принимает, является безопасным;
• можно ли снизить дозу этого препарата или изменить режим его приема;
• можно ли обойтись без него.

Прием антидепрессантов также оказывает негативное влияние на половые клетки мужчины. Вероятность зачатия есть, однако повышен риск оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом с нарушенной ДНК.

У мужчин после приема антидепрессантов уменьшается на 30% способность зачать ребенка. Эти препараты повреждают структуру ДНК.

В период приема мужчиной препарата Паксил не рекомендуется планировать беременность. Через 2-3 месяца после полной отмены приема антидепрессантов возобновляется качество сперматозоидов.

Опасности применения антидепрессантов во время беременности

1 триместр

По статистике, в этот период 3,7% беременных принимают антидепрессанты.

В первые недели беременности закладываются основы здоровья будущего ребенка. Начинают формироваться основные органы. Мозг и позвоночник видны через его просвечивающуюся кожу. В это же время формируется кровеносная система, начинает биться сердце. Полезные вещества и кислород плод получает через недавно сформировавшуюся плаценту и пуповину. В это время он слишком уязвим для воздействия различных повреждающих факторов, в том числе и лекарственных веществ.

Крайне нежелательно употребление любых лекарственных препаратов, в том числе и антидепрессантов. Возможный вред от них — развитие врожденных пороков сердца.

Рекомендованы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Данные препараты улучшают настроение, блокируя обратный захват серотонина в мозге. Это помогает клеткам головного мозга получать и отправлять сигналы.

Запрещены бензодиазепины и Пароксетин. Пароксетин может вызывать сердечные заболеваний у младенцев.

2 триместр

Во втором триместре у плода продолжается формирование всех органов и систем. Это период для будущих мам считается более спокойным, общее состояние женщины улучшается.

Самая распространенная проблема в этот период — тонус матки. Возможный вред этого состояния — угроза преждевременных родов.

Как и в первом триместре, рекомендованы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, кроме Пароксетина. Запрещены бензодиазепины.

3 триместр

Прием антидепрессантов в предродовой период может привести к синдрому отмены у новорожденного. Его проявления:

• надрывный плач;
• бессонница;
• беспокойство;
• тревожность;
• дрожание конечностей и головы;
• понос;
• рвота;
• судороги.

Поэтому за 1-2 месяца до родов желательно прекратить прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, и за 2 недели до предполагаемых родов — бензодиазепинов.

Если беременная продолжает употреблять данные препараты в этот период, новорожденный должен находиться под медицинским контролем не менее 3-5 дней. Также у плода и новорожденного возможны кровотечения.

Для профилактики рецидива депрессии после родов следует немедленно возобновить лечение. Доза препарата должна быть такая же, как и до беременности.

Рекомендации

Сегодня существует большое количество антидепрессантов. Лечение депрессии во время беременности возможно, но важно выбрать антидепрессанты для беременных безопасные, которые не оказывают негативного влияния на плод и не вызывают у него пороки развития.

Запрещенные препараты: Пиразидол, Амитриптилин, Мапротилин, Леривон.

Улучшить психологическое состояние будущих матерей могут альтернативные методы лечения:

• медитация;
• антистрессовые программы;
• плавание
• арт-терапия;
• йога;
• консультация психолога;
• отдых и прогулки на свежем воздухе;
• хобби и увлечения.

Необходимо соблюдать правила приема препаратов:

• обсудить с лечащим врачом все возможные риски;
• не превышать дозу;
• ознакомиться с противопоказаниями для приема.

eustress.ru

разрешенные антидепрессанты, влияние на организм женщины и плод, возможные последствия и назначения гинеколога

По данным социологов, уровень стресса у населения и депрессивные настроения в обществе с каждым годом возрастают. Эта негативная динамика в большей мере распространена среди женщин, причем не обходит стороной и будущих матерей, которые, будучи в положении, применяют сильные успокаивающие препараты. Беременность и антидепрессанты, совместимы ли они? В сегодняшней статье мы постараемся разобраться в том, насколько оправдано применение психотропных средств женщинами, вынашивающими ребенка, и есть ли альтернатива этому виду лечения. А также узнаем о том, когда можно планировать беременность после антидепрессантов.

Приобретенная и продолжающаяся депрессия: разница и особенности

Психические расстройства случались у каждого человека. Речь необязательно идет о серьезных заболеваниях вроде шизофрении или маниакальном синдроме, но даже бессонница, панические атаки, тревожность, подавленное настроение и раздражительность могут быть симптомами заболеваний нервной системы. При этом есть люди с устойчивым психоэмоциональным состоянием, которые справляются со стрессами и потрясениями достаточно просто, а некоторым для этого требуется помощь специалистов и медикаментозное лечение.

Труднее всего приходится тем, у кого депрессия приобретает хроническую форму. Как и любое заболевание, она имеет активную фазу и ремиссию, которая может быть довольно продолжительной – годы и даже десятки лет. Однако малейшее эмоциональное потрясение способно нарушить покой человека и вызвать новый виток болезни. Не исключением являются и женщины во время беременности. И антидепрессанты в таких случаях видятся им спасением.

Но нужно понимать, что в новом положении не разрешается использовать большинство медицинских препаратов – это может спровоцировать развитие пороков у плода. Только врач грамотно разъяснит, какие антидепрессанты при беременности можно применять. Если речь идет о болезни легкой степени тяжести, вполне удастся обойтись без использования лекарственных средств, в данном случае можно ограничиться несколькими курсами психотерапии.

Почему возникает депрессия во время беременности?

Какие антидепрессанты при беременности не навредят здоровью матери и ребенка, мы расскажем чуть ниже, сейчас же постараемся освятить основные причины возникновения расстройства психики у будущих мам.

В первом триместре этому могут способствовать серьезные гормональные изменения в организме. Из-за того что гормональный фон настраивает работу всех систем на вынашивание плода, девушки могут чувствовать себя не так, как обычно. У них усиливается плаксивость и раздражительность, у многих появляются сонливость, быстрая утомляемость, перепады настроения. Не добавляет радости и токсикоз, который часто мучает беременных настолько, что не дает жить им привычным образом.

На этом этапе использовать антидепрессанты во время беременности нецелесообразно – унять тревожность и бессонницу можно менее радикальными методами.

Нередко корень проблемы кроется именно в глубоких психологических переживаниях, причины которых, например, в следующем:

• ребенок нежеланный;
• у матери нет близких и родных, которые поддержат ее после родов;
• у нее трудное материальное положение, значительные финансовые обязательства;
• она недавно испытала сильное потрясение, стресс.

В таких случаях важно постараться решить существующие проблемы либо очертить пути выхода из затруднительных ситуаций, тогда и депрессия, связанная с ними, исчезнет.

В последующем негативное психоэмоциональное состояние будущей мамы может быть связано с ожиданием скорых родов. Во втором и последнем триместрах женщин нередко тяготит осознание того факта, что ребенок вот-вот появится на свет, а они не готовы к этому, многие боятся самих родов и физической боли. А также серьезным испытанием для них являются изменения в физиологии – отечность, одышка, болезненные ощущения в спине и т. д. Побороть такое волнение можно, причем даже не используя антидепрессанты. Во время беременности нужно постараться максимально прояснить все неизвестное, что связано с родами, морально настроить себя на некоторые трудности, которые неизбежно возникнут в будущем и, конечно же, не взваливать на себя слишком большое бремя ответственности.

Как справиться с депрессией во время беременности?

Легкие формы, безусловно, можно попробовать побороть самостоятельно. Но если депрессия захватила будущую маму, ее не покидает чувство тревоги и страха, она не может нормально спать, есть, раздражается по пустякам, беспрестанно плачет, значит, ей необходима помощь специалиста. Депрессия – не просто хандра или внезапно нахлынувшая грусть, это сложное состояние психики, болезнь, которая требует длительного и серьезного лечения. Однако им должен заниматься специалист – квалифицированный психиатр или же психолог, который грамотно поставит диагноз и разработает курс лечения. Последнее может включать сеансы психотерапии и прием специальных препаратов – это безопасные антидепрессанты при беременности, которые помогут снять острую фазу заболевания и войти женщине в нормальное эмоциональное состояние.

Как депрессия сказывается на развитии плода?

Если мама отказывается от помощи и находится в подавленном состоянии в течение всего срока беременности, она рискует родить малыша преждевременно либо спровоцировать задержку его внутриутробного развития. Безусловно, медикаментозное лечение также имеет свои негативные последствия, но, как показывает практика, иногда оно не столь негативно сказывается на состоянии ребенка, как полный отказ от препаратов. Таким образом, можно сказать, что при правильном подходе антидепрессанты и беременность вполне совместимы.

Исследования, которые проводили ученые в Нью-йоркском государственном институте психиатрии, показали, что дети, мамы которых, будучи беременными, страдали от депрессии и при этом не принимали антидепрессанты, не проходили ни одного курса психотерапии, после рождения имели серьезный риск нарушений психомоторного развития.

Большинство из них сразу после появления на свет были отправлены для выхаживания в отделения интенсивной терапии, ведь у них был серьезный недобор веса, кислородное голодание, неврологические проблемы.

Антидепрессанты при беременности: какие можно использовать?

Как правило, женщины, склонные к различным психическим расстройствам, знают о своих проблемах и в случае проявления депрессии сразу же начинают принимать те лекарства, которые им прописывал врач ранее. К счастью, купить серьезные психотропные препараты без рецепта довольно проблематично, в то время как разные «успокоительные» таблетки и микстуры продают в любой аптеке без рецепта. Нужно понимать, что самолечение с помощью седативных лекарств может также негативно сказаться на здоровье малыша.

Специалисты выделяют ряд допустимых средств, которые практически не проникают через плаценту и имеют минимальное воздействие на ребенка. Разрешенные при беременности антидепрессанты входят в группу СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и трициклических препаратов. Западные ученые уже проводили их масштабные исследования на животных и людях, они отмечают, что при приеме этих лекарств есть риск развития когнитивных расстройств у плода, но все же относят их к условно безопасным. Итак, разрешенные антидепрессанты при беременности (список):

• «Феварин»;
• «Трифтазин»;
• «Амитриптилин»;
• «Сертралин»;
• «Циталопрам»;
• «Флуоксетин».

Многие отечественные психиатры убеждают своих пациенток, что, воздействуя на малыша внутриутробно, эти лекарства впоследствии никак не влияют на его поведение и самочувствие после рождения, хотя в аннотациях к большинству из этих средств беременность и грудное вскармливание являются противопоказанием. Тем не менее за рубежом их также активно используют на практике. Доказательством этого есть многочисленные врачебные отзывы. Антидепрессанты во время беременности докторам приходится выписывать чаще, чем им того хотелось бы, но большинство американских и европейских психиатров убеждено, что ситуация, пущенная на самотек, может быть еще опаснее, чем использование в лечении беременных психотропных препаратов.

Антидепрессанты, оказывающие негативное воздействие

В сети, на различных женских форумах, часто можно увидеть комментарии девушек, например: «Я пью антидепрессанты при беременности и ничего, все хорошо, малыш развивается нормально» или «Моя подруга принимала психотропные вещества, ее ребенок родился с отклонениями». Читая подобные сайты, важно понимать, что самолечение во время вынашивания плода – это самое страшное зло, которое мама неосознанно причиняет своей крохе. Только врач, имеющий достаточный опыт работы и квалификацию, может прописать антидепрессанты при беременности. Можно ли принимать тот или иной препарат, решает исключительно специалист.

Медицина не стоит на месте, постоянно ведется работа по созданию новейших препаратов, а также тестирование уже существующих с тем, чтобы выявить их вред или пользу. В ходе таких исследований были выявлены антидепрессанты, которые воздействуют на плод крайне негативно. К их числу относятся многие препараты из группы СИОЗС. Наибольшее влияние они оказывают на зону миндалевидного тела в головном мозгу, а также на те его участки, которые отвечают за эмоциональное состояние человека.

Антидепрессанты и беременность – это не самый удачный тандем, ведь принимая их, мама рискует родить ребенка с аутизмом, неврологическими проблемами и отставанием двигательной активности. Доказательством этого могут быть исследования, которые проводили сразу несколько учебных заведений – Медицинский центр Колумбийского университета (Нью-Йорк) и Монреальский университет (Канада, Монреаль). Специалисты научных лабораторий, размещенных при этих вузах, утверждают, что антидепрессанты меняют личность ребенка, и это неопровержимый факт. Другое дело, что они не могут судить о том, какие они вызывают последствия в долгосрочной перспективе. Среди наиболее изученных и уже запрещенных препаратов значатся: «Пароксетин» и «Паксил». И лекарства с недоказанным положительным эффектом: «Венлафаксин», «Дулоксетин», «Милнаципран», «Симбалта», «Иксел».

Плюсы использования антидепрессантов

Прежде всего, нужно понимать, что в подавленном состоянии женщина не сможет выносить ребенка легко. Возможно, он родится вовремя и абсолютно здоровым, но это произойдет ценой здоровья материнского организма. Плод высосет из него все нужные для себя вещества, опустошит маму и физически, и морально. Уставшая женщина, которая еще и страдает от депрессии, попросту не сможет после родов адекватно относиться к своему малышу, ведь на текущее заболевание может наслоиться послеродовая депрессия.

Поэтому маму нужно лечить, не давая ей своими же руками испортить радость материнства. Эту позицию поддерживают многие женщины, высказываясь в отзывах. Беременность на антидепрессантах, по их мнению, протекает куда легче, чем без них, потому что препараты дают возможность нормально отдыхать, есть, радоваться жизни и своему положению, не зацикливаться на проблемах и трудностях вынашивания ребенка. А также они помогают побороть тревожность, борются с дисфорией, нормализуют выработку серотонина.

Вред психотропных средств во время беременности

Наверняка все понимают, что самая большая опасность от приема антидепрессантов во время беременности заключается в их отрицательном воздействии на плод. Лекарства, пусть и в малой дозе, но все же проникают сквозь плаценту, поэтому они вызывают в маленьком организме определенные изменения. В первую очередь они касаются головного мозга.

Страдает ли женщина от депрессии, не предпринимая никаких действий, либо принимает антидепрессанты, к сожалению, в обоих случаях дети могут родиться с некоторыми проблемами. Тем более факт влияния антидепрессантов на эмоциональное состояние ребенка доказан. Они провоцируют увеличение объема долей в зонах мозга, отвечающих за эмоции, главным образом – страх и радость. А также научные исследования показали, что дети, чьи мамы принимали психотропные вещества, в первые дни после рождения отличаются особой капризностью, плаксивостью, они плохо сосут и спят. Со временем у них это проходит, буквально через несколько дней после родов, но к этому нужно подготовиться.

Некоторые врачи связывают прием женщинами антидепрессантов с появлением у их детей аутизма. Однако достоверных подтверждений, почему это заболевание возникает у малышей, на самом деле нет, и утверждать, что его провоцируют психотропные препараты, нельзя.

Планирование беременности во время депрессии

На приеме у гинекологов будущие мамы часто задают такой вопрос: «Принимаю антидепрессанты. При беременности их можно будет продолжить пить?» Решение об отмене, продолжении или коррекции лечения должен принимать специалисты. Женский доктор оценит все за и против, расскажет о последствиях, поможет подобрать максимально безопасный и для плода, и для матери препарат, а психотерапевт будет следить за течением депрессии у своей пациентки, не допуская возникновения осложнений заболевания.

В преимущественном большинстве врачи рекомендуют планировать зачатие в период ремиссии, то есть когда женщина чувствует себя хорошо и ее ничего не беспокоит. Больше волнует другой вопрос,- о том, когда можно беременность после антидепрессантов. А также будет ли нормально развиваться плод, если курс лечения завершился две-три недели назад? Минимальный срок между последней выпитой таблеткой и зачатием – сутки. Это то время, которое потребуется на выведение препарата из кровотока.

Иногда женщины волнуются, что ранее принимаемые ими психотропные средства могут сказаться на здоровье детей, даже если лечение закончилось еще до наступления беременности. Специалисты утверждают, что «задним числом» антидепрессанты никак не могут повлиять на малыша, они не вызывают мутагенного действия, а потому, если болезнь на данный момент находится в устойчивой стадии ремиссии, значит, это самое благоприятное время для зачатия ребенка.

Альтернатива антидепрессантам во время беременности

Лечение депрессии не сводится исключительно к приему транквилизаторов и психотропных препаратов. Большую роль в облегчении состояния пациентов отводят психотерапии. Сеансы общения с врачом в острой фазе должны быть очень частыми и довольно продолжительными – два-три раза в течение часа занятие. При этом важно, чтобы между доктором и женщиной установились доверительные отношения для плодотворной работы. Если пациентка не сможет открыться перед профессионалом, они так и не выявят первопричину ее болезни.

Помимо психотерапии, лечение включает в себя создание здоровой обстановки для беременной женщины. В ее жизни не должно быть места негативным факторам, ей нужно свести к минимуму стрессовые ситуации.

А также положительно на эмоциональном здоровье сказывается здоровый образ жизни. Это подразумевает выполнение следующих пунктов:

• организация правильного режима сна и бодрствования, ликвидация переутомления;
• социализация и общение с людьми;
• занятия спортом;
• прогулки на свежем воздухе;
• поиск интересных для женщины увлечений, выбор хобби;
• отказ от алкоголя, наркотиков.

Очень большую роль в этом вопросе играет поддержка близких и родных, друзей, родственников. Они должны окружить женщину пониманием и заботой, так ей будет легче справиться с депрессией.

В итоге беременной нужно научиться принимать свое положение, в котором она находится, и обстоятельства, сложившиеся вокруг нее. А также любить себя и заботиться о здоровье хотя бы ради будущего ребенка. Ведь только мама способна защитить и уберечь своего малыша от опасностей. Главное, соблюдать спокойствие и пребывать в хорошем настроении, и тогда все обязательно наладится.

fb.ru

Какие антидепрессанты можно при беременности?

Ни одна женщина не застрахована от того чтобы не испытывать депрессивного состояния во время беременности. Однако такое состояние самым негативным образом сказывается как на здоровье женщины, так и малыша, а это значит, что будущей маме нужна помощь. И здесь возникает вопрос — уместно ли принимать антидепрессанты во время беременности, и насколько они безопасны?

Беременность и антидепрессанты — совместимо ли это?

Беременность вызывает в организме женщины колоссальные изменения не только на физическом, но и на психическом уровне. И это одна из самых распространенных причин, по которой будущие мамы страдают депрессией разной степени тяжести.

Развитию депрессии во время беременности также могут способствовать такие факторы, как::

• Стресс.
• Индивидуальная и наследственная предрасположенность.
• Особенности характера (впечатлительность, мнительность и т.д.).
• Внешние обстоятельства (изменение внешности, ухудшение отношений, финансовые проблемы и др.).

Депрессия зачастую проявляется в виде следующих симптомов:

• Подавленное настроение.
• Хроническая усталость.
• Нарушение сна (бессонница или повышенная сонливость).
• Потеря аппетита и веса.
• Потеря самоуважения, снижение самооценки.
• Необоснованное чувство вины.
• Неспособность сконцентрироваться.
• Навязчивые мысли о смерти и суициде, а также попытки суицида.

Если такое состояние продолжается больше двух недель, то будущей маме следует срочно обратиться к специалисту. Если поставлен диагноз — депрессия, то ей назначаются соответствующие медикаменты.

Однако данная ситуация вызывает множество опасений, беременная женщина находится как бы между двух огней. С одной стороны – ее состояние стремительно усугубляется, а с другой – существует риск навредить ребенку.

Как правило, в такой ситуации психотерапевт принимает решение, исходя из тяжести стояния пациентки и риска, который несут в себе те или иные препараты. Антидепрессанты назначаются в том случае, если депрессия несет в себе угрозу здоровью или жизни женщины и эта опасность превышает риск от приема лекарств. Другими словами, берется во внимание пропорция пользы для матери и риска для ребенка. Если такой риск оправдан, то лекарства назначают. В каждом конкретном случае решение принимается индивидуально с учетом различных факторов.

Влияние антидепрессантов на развитие плода

При назначении антидепрессантов всегда учитывается множество факторов, и одни из самых важных – влияние лекарств на развитие плода.

Проникая через плаценту, лекарственные препараты зачастую оказывают мощное негативное воздействие на будущего ребенка.

И на то есть несколько причин:

1. Микросомальные ферменты печени плода менее активны и имеют меньшую концентрацию, чем у взрослого человека, поэтому действе лекарств на плод будет иметь более сильный эффект.
2. Гематоэнцефалический барьер у будущего ребенка сформирован не полностью и ЦНС имеет большую чувствительность к действию препаратов в силу своей незрелости.
3. На ранних сроках беременности эмбрион проходит стадии формирования жизненно важных структур, поэтому токсическое воздействие антидепрессантов может иметь тяжелые последствия, вплоть до выкидыша.

Самые распространенные проблемы новорожденных, связанные с приемом антидепрессантов во время беременности:

• Расстройства психики аутистического спектра, влияющие на поведение ребенка в будущем и приводящие к нарушениям поведения.
• Нарушение работы дыхательной системы в первые дни жизни.
• Лекарственная зависимость плода, которая в итоге приводит к «синдрому отмены» у новорожденных.
• Проблемы неврологического характера.
• Отставание в физическом развитии.

Внимание! Женщинам, страдающим депрессией легкой или средней тяжести, настоятельно рекомендуется избегать приема химических препаратов и заменить их альтернативными методами лечения (психотерапия, занятия в группах поддержки, методы натуропатии и т.д.).

Какие антидепрессанты назначают беременным?

Самыми безопасными антидепрессантами для беременных считаются препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Чаще всего беременным назначают:

• Золофт.
• Пароксетин.
• Флуоксетин.

Важный нюанс — действительно безопасны только те препараты, название которых совпадет с названием действующего вещества. Если же лекарство относится к аналогам, то здесь обращают внимание на конкретные рекомендации по каждому препарату.

Вторая группа антидепрессантов – это относительно безопасные.

К ним относятся:

• Синекван.
• Имипрамин.
• Дезипрамин.

Даная группа медикаментов не оказывает существенного влияния на протекание беременности и состояние плода. Но, в случае превышения дозировок препарат может вызывать интоксикацию организма будущей матери и малыша. Поэтому лекарства из данной группы назначают только тогда, когда польза от них превышает риск.

Какие антидепрессанты не рекомендованы беременным?

Беременным женщинам противопоказаны лекарства из группы трициклических антидепрессантов, к ним относятся:

• Амитриптилин.
• Нортриптилин.
• Кломипрамин.
• Дибензепин.
• Доксепин.

Эта группа лекарств отличается выраженными побочными эффектами, такими как:

• Судорожные приступы.
• Сердечная недостаточность.
• Изменение функции печени и состава крови.
• Бредовое состояние.
• Тремор.

Однако наиболее опасным считается препарат – Пароксетин. По результатам исследований — у матерей принимавших его, в 2 раза чаще рождались дети с врожденными аномалиями развития.

Что будет, если не лечить депрессию во время беременности?

Исследование, проведенное британскими учеными, показало, что депрессия у беременных при отсутствии лечения, на 34% повышает риск того, что малыш будет отставать в развитии, как физическом так и психическом. Если же перинатальная депрессия (во время беременности) перешла в постнатальную (после родов), то такой риск повышается до 50%.

Кроме того, отказ от лечения несет для малыша множество дополнительных рисков, это:

1. Склонность к частым заболеваниям. Причем это нельзя списать на пониженный иммунитет, так как самостоятельно он начинает функционировать только в возрасте 1 года.
2. Гипертонус мышц (ребенок не может расслабиться).
3. Отставание в росте и весе.
4. Частые или постоянные запоры.
5. Задержки в развитии когнитивных функций.
6. Высокое нервное напряжение, которое впоследствии влияет на обучаемость и освоение навыков.

Справка. На 30-34 неделе беременности происходит закладка творческих способностей у ребенка, в этот же период закладывается и склонность к депрессиям. Если на этом сроке мать страдала таким расстройством, то ребенок будет иметь склонность к депрессивным состояниям.

Кроме всего прочего, нелеченая депрессия может иметь ряд последствий для самой женщины, это:

1. Усугубление состояния и переход депрессии в хроническую форму, что отражается не только на жизни женщины, но на ситуации в семье.
2. Развитие соматических заболеваний, в том числе: сахарного диабета, расстройства ЖКТ, сердечно-сосудистых заболеваний и т. д.
3. Разрушение социальных связей. При затяжной депрессии женщина выпадет из социума, рушатся отношения в семье, страдает карьера, бизнес, отношения сдрузями и т.д.
4. При отсутствии своевременного лечения, страдают нейроны головного мозга, что впоследствии приводит к их дегенерации.
5. Самый тяжелый исход – суицид.

Чтобы свести к минимуму все возможные риски, не стоит пытаться справиться с депрессией самостоятельно, а тем более заниматься самолечением. Если один или несколько симптомов присутствует и продолжается больше 2 недель, то это — серьезный повод обратиться к специалисту.

Специально для beremennost.net – Елена Кичак

beremennost.net

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей››

Выбор между необходимостью фармакотерапии, с одной стороны, и предотвращением риска для здоровья плода или новорожденного (опасность формирования врожденных пороков развития, пре- и неонатальных осложнений и т. д.) — с другой, требуется от врача при депрессиях, манифестирующих либо обостряющихся в период беременности.

При решении такой альтернативы (пропорция пользы для матери и потенциального риска для ребенка) учитывается ряд обстоятельств, в том числе и возможность негативного влияния на развитие плода тяжелого психического состояния матери в период беременности.

Психотропные средства беременным назначают при крайней необходимости по строгим клиническим показаниям:

— при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц;

— при суицидальных мыслях и тенденциях.

Однако в некоторых случаях, например при незапланированной беременности, прием антидепрессантов осуществляется по неведению — страдающая депрессией женщина, еще не зная о беременности, может продолжать прием психотропных средств и подвергаться их действию.

Проникая через плаценту или с молоком матери, психотропные препараты могут оказать неблагоприятное воздействие на плод или новорожденного. Микросомальные ферменты печени плода обладают меньшей активностью и находятся в более низкой по сравнению с печенью взрослых концентрации, что продлевает и усиливает действие лекарственных веществ. В пренатальном периоде гематоэнцефалический барьер еще не полностью сформировался и незрелая ЦНС в целом более чувствительна к действию препаратов. На этапе эмбриогенеза, как и в раннем постнатальном (неонатальном) периоде онтогенеза, развитие этих жизненно важных структур не завершено, что может способствовать усилению токсического действия психотропных средств как на плод, так и на новорожденного. Подобное воздействие включает потенциально обратимые, зависящие от дозы эффекты, способные усиливаться вследствие того, что системы метаболизма еще окончательно не сформировались. Постоянный прием препаратов беременной может привести к лекарственной зависимости плода и в конечном счете к синдрому отмены у новорожденного [Выборных Д. Э., 1996].

В период лактации прием антидепрессантов в связи с возможностью перечисленных выше неонатальных осложнений также крайне нежелателен. Следует убедить мать, что в этой ситуации более целесообразно вскармливание донорским молоком или искусственными смесями.

Дифференциация антидепрессантов в соответствии со степенью риска развития токсических эффектов для грудных детей, вскармливающихся матерью, принимающей психотропные средства этого класса, приведена в табл. 16.

Таблица 16. Риск развития токсических эффектов у детей при вскармливании грудным молоком матери, принимающей антидепрессанты [по Psychotropic Drug Directory, 1997]

Уровень риска
низкий	средний	высокий
Миансерин Моклобемид Тразодон Амоксапин	СИОЗС ИМАО Миртазапин	Доксепин Мапротилин Нефазодон Венлафаксин
ТЦА (большинство)

При решении вопроса о использовании антидепрессантов в период беременности необходимо учитывать данные о риске тератогенных эффектов антидепрессантов. По материалам, полученным на лабораторных животных, и результатам некоторых весьма ограниченных клинических наблюдений нельзя полностью исключить тератогенное действие антидепрессантов.

Выделяют 3 класса тератогенности психотропных препаратов: класс А — тератогенность у животных отсутствует, нет исследований риска тератогенности у людей либо тератогенность у животных установлена, но отсутствует у людей;

класс Б — тератогенность у животных установлена, нет исследований риска тератогенности у людей либо нет исследований риска тератогенности как у животных, так и у людей;

класс В — тератогенность доказана, но преимущества, связанные с назначением препаратов, иногда превышают риск (например, в ситуации угрозы для жизни).

Распределение препаратов по классам тератогенности представлено в табл. 17. Данные приведены для I триместра беременности.

Таблица 17. Распределение психотропных препаратов по классам тератогенности [Becker H. et al, 1989; Psychotropic Drug Directory, 1997]

СБОЗН: мапротилин (лудиомил) ОИМАО: моклобемид (аурорикс) Нормотимики: карбамазепин (финлепсин)

Класс тератогенности
А	Б	В
СИОЗС: флуоксетин (прозак), пароксетин (паксил), сертралин (золофт)	ТЦА: имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), дезипрамин (петилил), доксепин (синекван)	ТЦА: амитриптилин, нортриптилин
		Транквилизаторы: хлордиазепоксид (элениум), алпразолам (ксанакс), диазепам (реланиум), лоразепам (ативан), оксазепам (нозепам)
				Нейролептики: производные бутирофенона и фенотиазина, рисперидон
			ССОЗС: тианептин (коаксил)*		Нормотимики: препараты лития
Транквилизаторы: клоназепам (антелепсин)
Нейролептики: клозапин (азалептин)

* В связи с отсутствием данных о тератогенности у людей не рекомендуется к применению во время беременности.

В этом аспекте при лечении беременных и кормящих матерей следует в первую очередь отказаться от препаратов группы необратимых ИМАО.

Приведенные данные показывают, что риск тератогенного эффекта минимален при применении препаратов класса А. К нему относятся СИОЗС: флуоксетин (прозак), сертралин (золофт) и циталопрам (ципрамил), при введении которых ни в эксперименте, ни в клинической практике тератогенный эффект не обнаружен. Результаты мета-анализа, объединяющие большой объем информации, свидетельствуют о безопасности флуоксетина для внутриутробного развития плода. Соответственно факт экспозиции флуоксетином не требует прекращения психофармакологической терапии или прерывания беременности [Addis A., Koren G., 2000]. В некоторых сообщениях, однако, указывается, что у женщин, получавших флуоксетин и ТЦА, чаще, чем в контрольной группе (6,8 %), отмечались самопроизвольные аборты (13,5 и 12,2 % соответственно) [Stokes P. S., Holtz А., 1997].

По предварительным данным катамнестического наблюдения длительностью 12 месяцев за детьми, матери которых в период беременности или кормления грудью принимали СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин), каких-либо неблагоприятных влияний на развитие ребенка не зарегистрировано [Stowe Z. N., 1995; Winn, 1995; Stowe Z. N., Nemeroff С. В., 1996; Yoshida K. et al., 1997; Piontek C. M., 2001].

Введение препаратов класса Б: мелипрамина-имипрамина, анафранила-кломипрамина, доксепина-синеквана в экспериментах на животных в дозах, многократно превышающих используемые в клинической практике, может сопровождаться тератогенным эффектом. Вместе с тем на клиническом уровне каких-либо убедительных данных о повышенном риске дефектов эмбрионального развития плода в связи с применением в период беременности указанных препаратов в настоящее время нет [Puzynski S., 1988]. Вместе с тем использование ТЦА, отнесенных к классу В, т. е. к препаратам с доказанной тератогенностью (амитриптилин, нортриптилин), требует особой осмотрительности (оправданно лишь в экстремальных, опасных для жизни пациентки ситуациях) в связи с угрозой нарушений развития плода.

Большое значение для успешной терапии имеет раннее выявление депрессий, манифестирующих в период беременности. Благодаря этому удается провести щадящую психофармакотерапию — купирование аффективных расстройств на еще не развернутой стадии с помощью невысоких доз медикаментов непродолжительными курсами. Использование психотропных средств в таких случаях является и профилактикой послеродовых депрессий.

ncpz.ru

Выбор антипсихотика во время беременности — Резистентность и интолерантность к психофармакотерапии

Полного консенсуса в отношении выбора антипсихотиков для лечения беременных женщин нет (Webb et al., 2005).

В случае, если психотические симптомы развиваются во время беременности у женщины, ранее не получавшей лекарственные препараты, ей следует назначать достаточно хорошо изученные антипсихотики первого поколения, зарекомендовавшие себя относительно безопасными для плода и матери (Gentile et al., 2010).

Среди них большинство экспертов отдают предпочтение хлопрпромазину, трифлуоперазину или галоперидолу (Trixler et al., 2005; NICE clinical guideline, 2007).

Авторы недавно опубликованного систематического обзора рекомендуют в качестве препарата первого выбора у беременных, ранее не получавших фармакотерапию, хлорпромазин (Gentile et al., 2010). Их аргументами в пользу хлорпромазина являются его лучшая изученность по сравнению с другими препаратами этого класса и отсутствие доказанного тератогенного действия. Фенотиазины также являются практически единственной группой антипсихотиков, для которой получены (хотя предварительные и методологически небезупречные) данные об отсутствии негативного влияния на нейроповеденческое развитие детей в отдаленном периоде. Однако при выборе антипсихотиков, наряду с безопасностью, следует учитывать их эффективность. Низкопотентные производные фенотиазина во многих случаях могут не обеспечить адекватный контроль психотической симптоматики, поэтому многие эксперты в качестве препарата выбора рассматривают галоперидол (Trixler et al„ 2005).

Применение атипичных антипсихотиков во время беременности считается оправданным лишь у женщин с плохим терапевтическим ответом в анамнезе на препараты первого поколения, у которых при их применении существует значительный риск развития рецидива (Patton et al., 2002).

В период подготовки к беременности все эксперты рекомендуют рассмотреть возможность переключения женщины, получающей препараты второго поколения, на более безопасные лекарственные средства. В случае наступления беременности на фоне лекарственной терапии проводить смену препарата, позволявшего хорошо контролировать заболевание в прегравидарный период, обычно не рекомендуется (Gentile et al., 2010). Однако британские эксперты считают, что и в этом случае следует рассмотреть вопрос о переводе женщины, получающих атипичный антипсихотик, на препарат первого поколения (NICE, 2007).

Беременным не следует назначать препараты пролонгированного действия. Суточную дозу антипсихотика надо делить на несколько приемов. Следует избегать одновременного применения лекарственных средств с антихолинергическим действием, включая трициклические антидепрессанты и противопаркинсонические средства, так как есть данные о развитии тератогенных эффектов при их сочетании с антипсихотиками (Wisner et al., 1988).

Совместное применение антихолинергических средств с галоперидолом может привести к снижению уровня галоперидола в крови, ухудшению симптомов шизофрении и развитию поздней дискинезии, с фенотиазинами — к снижению терапевтичесекого эффекта антипсихотиков и повышению частоты антихолинергических побочных эффектов (Borison, 1985).

Фармакокинетика антипсихотиков и рекомендации по мониторингу во время беременности

Фармакокинетика антипсихотиков во время беременности изучена плохо. Все антипсихотические препараты проникают через плацентарный барьер. Высокая степень проникновения (в среднем 72,1 %) характерна для оланзапина, далее следуют галоперидол (65,5 %), рисперидон (49,1 %) и кветиапин (24,1 %) (Newport et al., 2007).

Помимо достаточно низкой степени проникновения через плаценту, к достоинствам кветиапина относится создание стабильных концентраций в сыворотке крови матери и отсутствие существенных изменений фармакокинетики на протяжении беременности (Klier et al., 2007).

Степень проникновения клозапина через плацентарный барьер также относительно невысокая, однако препарат способен кумулировать в крови плода, где его уровни превышают таковые в сыворотке крови матери (Barnas et al. 1994)

Концентрации антипсихотических препаратов в крови у беременных подвержены значительным индивидуальным вариациям, поэтому стандартные концентрации в крови в период гестации не установлены. Коррекция доз должна проводиться на основании клинической картины.

С целью подбора минимальной эффективной дозы антипсихотика и при необходимости ее коррекции в разные стадии гестации необходимо мониторировать эффективность лечения на протяжении всей беременности. Физиологические изменения, происходящие в период беременности, могут оказывать существенное влияние на фармакокинетику лекарственных средств. Эти изменения особенно выражены в третьем триместре, поэтому в этот период может возникнуть необходимость повышения дозы препарата.

При применении во время беременности всех антипсихотиков, но особенно тщательно, при применении атипичных, следует контролировать вес, уровень глюкозы в крови, липидный профиль крови и артериальное давление (Gentile et al., 2010). У женщин, получающих препараты первого поколения, рекомендуется тщательный мониторинг экстрапирамидных симптомов.

Для снижения риска развития синдрома отмены и других осложнений у плода можно рассмотреть вопрос о постепенном снижении дозы антипсихотиков примерно за 2 недели до предполагаемых родов. Однако при решении этого вопроса необходимо оценить риск развития рецидива у матери в послеродовом периоде. В случае, если дозу препарата снижали перед родами, прием эффективных доз необходимо восстановить в постнатальном периоде как можно быстрее. В связи с высоким риском рецидива в первые 6 недель после родов могут потребоваться более высокие, чем в прегравидарном периоде, дозы антипсихотиков (Seeman, 1996).

Безопасность антидепрессантов

Самыми хорошо изученными группами антидепрессантов в период беременности и лактации являются трициклические (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Трициклические антидепрессанты

Несмотря на то, что многие ТЦА отнесены FDA к категории безопасности D, накопленный клинический опыт и результаты эпидемиологических исследований позволяют считать их достаточно безопасными для плода. Повышения частоты пороков развития при их применении на ранних сроках беременности не выявлено как в отдельных, в том числе достаточно крупных, исследованиях (McElhatton et al., 1996; Nulman et al., 1997; 2002), так и в мета-анализе, включавшем данные 30000 родившихся живыми детей, в том числе 414 детей, подвергшихся воздействию ТЦА в первом триместре (Altshuler et al., 1996).

Исключением является проспективное исследование с участием 1029 беременных женщин, в котором применение кломипрамина ассоциировалось со статистически значимым повышением риска врожденной патологии сердца (ОШ 1.87,95% ДИ 1.16-2.99) (Kallen et al., 2007), однако, эти данные требуют дальнейшего подтверждения.

В ряде исследований применение ТЦА ассоциировалось с повышением риска невынашивания беременности (Einarson, 2009; Heraels et al., 2005). У детей, подвергшихся действию ТЦА в поздние сроки беременности, описаны симптомы отмены, проявляющиеся преимущественно раздражительностью, затруднением питания, нарушениями сна и судорогами (Nordeng et al, 2001; Simon et al., 2002).

В тяжелых случаях возможно развитие нарушений дыхания, задержки мочи, тахикардии, цианоза и повышения мышечного тонуса (Webster, 1973).

Повышенный риск синдрома отмены при применении ТЦА подтвержден результатами мета-анализа (Altshuler et al.,1996).

Несмотря на то, что симптомы отмены у новорожденного могут быть достаточно тяжелыми, они, как правило, носят транзиторный характер (Misri et al., 1991; Schimmell et al., 1991).

Повышения риска нарушений моторного развития и нейроповеденческих расстройств в неонатальном и отдаленном периоде у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию ТЦА, в ретроспективных и проспективных исследованиях не отмечено (Nulman et al., 1997; Nulman et al., 2002; Simon et al., 2002). При использовании кломипрамина в поздние сроки беременности описано нарушение адаптации новорожденных (см. «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина»), но частота развития этого осложнения не известна (Schimmell et al., 1991).

Ингибиторы моноаминооксидазы

Применение ингибиторов МАО во время беременности не рекомендуется, так как в исследованиях на животных оно приводило к задержке внутриутробного роста, а информация об использовании препаратов этой группы у беременных женщин крайне ограничена (Altshuler et al., 1996; Gracious et al., 1997; Pavy et al., 1995).

В отдельных случаях лечения ингибиторами МАО беременных повышенного риска тератогенных эффектов не наблюдалось (Einarson, 2005). Ингибиторы МАО часто вызывают нежелательные эффекты у матери, в том числе обострение гипертензии (American Academy of Pediatrics, 2002). Они также могут провоцировать развитие гипертонического криза в послеродовом периоде у не кормящих грудью женщин.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Данные о наличии тератогенного потенциала у СИОЗС и их влиянии на риск преждевременных родов, мертворождения или низкого веса ребенка при рождении противоречивы. В ранних исследованиях неблагоприятного влияния СИОЗС на исходы беременности не выявлено (McElhatton et al., 1996; Goldstein et al. 1997; Kulin et al. 1998). Однако в ряде последующих исследований, было показано повышение в 1,8 раза риска врожденных сердечно-сосудистых дефектов при применении во время беременности пароксетина (Tang et al., 2008). Достоверное повышение риска (отношение

шансов = 1,72) врожденной сердечно-сосудистой патологии при применении пароксетина в I триместре по сравнению с другими СИОЗС было подтверждено и результатами мета-анализа всех опубликованных случаев применения СИОЗС у беременных в период с 1985 по 2006 гг. (Bar-Oz et al., 2007).

В последующих исследованиях СИОЗС получены противоречивые результаты. В некоторых из них подтверждались данные о повышенном риске возникновения врожденных аномалий под влиянием пароксетина (Kallen et al. 2007; Louik et al., 2007; Malm et al., 2011), в других был выявлен повышенный риск их развития при применении на ранних сроках прочих препаратов СИОЗС (сертралина, циталопрама и флуоксетина), но не пароксетина (Diav-Citrin et al., 2008; Pedersen et al., 2009).

Анализ данных 9622 детей с врожденными дефектами и 4092 контрольных детей, включенных в исследование National Birth Defects Prevention Study в Канаде, не выявил при применении СИОЗС во время беременности повышения частоты врожденных дефектов в целом, но выявил повышенную частоту 3 специфических видов аномалий: анэнцефалии, краниосиностоза и омфалоцеле (Alwan et al., 2007).

Напротив, в других исследованиях и мета-анализах применение пароксетина и других СИОЗС во время беременности вообще не ассоциировалось с повышением риска тератогенности. Так, анализ данных 2201 женщины, принимавшей во время беременности ТЦА или СИОЗС, включая 182 женщины, получавших в I триместре пароксетин, не продемонстрировал связи между применением антидепрессантов (в том числе, пароксетина) и врожденными аномалиями (Andrews et al., 2007).Аналогичные результаты получены в мета-анализе 9 исследований (3 случай-контроль с участием 30247 женщин, 6 когортных — 66409 женщин), изучавшем ассоциацию между применением пароксетина в I триместре беременности и повышенным риском врожденных сердечных аномалий (O’Brien et al., 2008). Мета-анализ 15 исследований (7 проспективных когортных и 8 ретроспективных), опубликованных в 1966-2006 гг., также не продемонстрировал повышенного риска врожденных аномалий у новорожденных, внутриутробно подвершихся действию флуоксетина, сертралина, циталопрама или венлафаксина (Bellantuono et al., 2007). Аналогичные результаты получены еще в одном мета-анализе, оценивавшем риск врожденных аномалий при применении во время беременности пароксетина, циталопрама, флуоксетина, флувоксамина, и сертралина (Rahimi et al., 2006).

Мета-анализ Einarson et al.., обладающий достаточно высокой статистической мощностью (1774 случая применения в первом триместре беременности флуоксетина, флувоксамина, пароксетина, сертралина, венлафаксина, нефазодона, тразодона или бупропиона) также не позволил продемонстрировать повышенного по сравнению с населением в целом риска врожденных аномалий при применении СИОЗС или СИОЗНС как фармакологической группы (Einarson et al., 2005).

Сведения о применении эсциталопрама во время беременности крайне ограничены, однако считают, что на него можно экстраполировать данные, полученные в исследованиях циталопрама (Lusskin et al., 2001).

Опубликовано 1 сообщение о развитии некротизирующего энтероколита у ребенка, подвершегося воздействию этого препарата во время беременности и грудного вскармливания (Gentile, 2006). Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные о тератогенном потенциале СИОЗС противоречивы как для всей группы в целом, так и для отдельных препаратов. Интерпретировать результаты выше процитированных исследований следует с осторожностью, так как на них могли повлиять их методологические недостатки. В любом случае абсолютный риск развития врожденных аномалий при применении СИОЗС во время беременности низкий (Pedersen et al. 2009; Merlob et al., 2009).

Таблица 4. Рекомендации по ведению больных депрессией во время беременности и в период подготовки к ней (NICE)

Несмотря на то, что производитель Паксила (пароксетина) в 2005 г. ввел в инструкцию по медицинскому применению предо стережение о повышенном риске развития врожденных аномалий, этот риск также окончательно не доказан (Gentile et al., 2009).

В совместном заявлении Американской психиатрической ассоциации и Американского колледжа акушеров и гинекологов указывается на то, что доказательства связи между использованием пароксетина во время беременности и проблемами сердечно-сосудистой патологии «не убедительны».

В ряде исследований и мета-анализе 6 когортных исследований (3567 женщин, в том числе 1534 получавших антидепрессанты) наблюдалась ассоциация между применением у беременных антидепрессантов, включая СИОЗС, и повышением риска спонтанных абортов и преждевременных родов (Simon, 2002; Wen et al. 2006; Suri et al. 2007; Nakhai-Pour et al., 2010).

Согласно результатам мета-анализа, частота самопроизвольных абортов при применении антидепрессантов составила 12.4% и была достоверно на 3,9 % выше, чем в контрольной группе. При этом разницы между применяемыми классами антидепрессантов не отмечено. Однако большинство исследований, в которых была заподозрена причинно-следственная связь между применением антидепрессантов и невынашиванием беременности, страдали методологическими погрешностями, которые могли оказать влияние на их результаты (Tuccori et al., 2009). Кроме того, самопроизвольные аборты и преждевременные роды могли быть обусловлены самими депрессивными расстройствами (Hemels et al., 2005).

В проспективном исследовании, изучавшем влияние депрессии и применения СИОЗС на исходы беременности, риск преждевременных родов превышал 20 % как в случае применения СИОЗС, так и в случае нелеченого заболевания (Wisner et al., 2009).

Возможно, что влияние антидепрессантов на риск преждевременных родов носит дозозависимый характер (Nakhai-Pour et al., 2010). Таким образом, повышение риска спонтанных абортов и преждевременных родов под влиянием антидепрессантов окончательно не доказано, однако беременные женщины должны быть проинформированы о возможности такого исхода.

При применении СИОЗС во время беременности также описаны замедление внутриутробного роста, низкий вес при рождении, уменьшение окружности головы новорожденного и снижение количества баллов по шкале Апгар, однако причинно-следственная связь между СИОЗС и этими исходами также не установлена (Simon et al., 2002). В недавно опубликованном фармакоэпидемиологическом исследовании с участием 5731 беременной женщины была выявлена ассоциация между применением СИОЗС и повышением риска преэклампсии (Gentile et al., 2009). Риск развития преэклампсии у женщин, прекративших прием СИОЗС до конца первого триместра беременности, по сравнению с не принимавшими препараты этой группы, повышался в 1,4 раза, а у женщин, продолжавших принимать СИОЗС после I триместра, — в 4,9 раз. Этот вопрос требует пристального внимания и дальнейшего изучения.

С точки зрения последствий для ребенка, наибольшее беспокойство вызывают нарушение адаптации в раннем неонатальном периоде и легочная гипертензия у новорожденных (Payne, 2009).

По данным обсервационных исследований, нарушение адаптации наблюдается у 10-30% детей, матери которых получали во время беременности СИОЗС (Kalra et al. 2005; Levinson-Castiel et al., 2006). Согласно результатам систематического обзора, риск развития синдрома плохой адаптации у новорожденных, матери которых принимали СИОЗС и СИОЗСН незадолго до родов, по сравнению с теми, матери которых принимали антидепрессанты этих групп в первые два триместра, повышается в 3 раза (Kalra et al., 2005). Напротив, в контролируемом когортном исследовании, дизайн которого был разработан специально для определения частоты ранних нежелательных эффектов у новорожденных, частота этого синдрома не отличалась у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию СИОЗС, и детей, матери, которых не принимали СИОЗС (Maschi et al., 2008).

Причина развития синдрома плохой адаптации новорожденного точно не установлена, его связывают или с токсичностью антидепрессантов (возможно, повышенной чувствительностью новорожденных к серотонину), или с их отменой (Moses-Kolko et al.,2005).

Высказывается предположение, что основную роль в развитии данного синдрома может играть и само заболевание матери (Lusskin et al., 2001).

Частота развития персистирующей легочной гипертензии у детей, подвергшихся воздействию СИОЗС во второй половине беременности, в исследовании типа случай-контроль (377 женщин, у детей которых наблюдалась легочная гипертензия, и 836 контрольных женщин), составил 6-12 на 1000 по сравнению с 1-2 на 1000 для населения в целом (Chambers et al., 2006).

При применении во время беременности антидепрессантов других групп повышения риска легочной гипертензии не отмечено. Описаны отдельные случаи церебральных кровотечений у новорожденных, матери которых получали во время беременности СИОЗС (Duijvestijn et al., 2003; Favreliere et al., 2010). Их связывают с истощением под влиянием СИОЗС запасов серотонина в тромбоцитах.

Отдаленные последствия внутриутробного воздействия СИОЗС для нейропсихического развития детей изучены плохо. Результаты двух исследований не выявили негативного влияния флуоксетина на когнитивные функции (Nulman, 1997, 2002). Еще в одном небольшом исследовании, включавшем 31 ребенка, подвергшегося пренатальному воздействию СИОЗС и 13 контрольных детей, когнитивные функции которых оценивались слепым методом в возрасте 6-40 месяцев, было показано небольшое, но достоверное, отставание психомоторного развития в группе СИОЗС, снижение качества тонких моторных движений и тенденция к повышенной частоте тремора (Casper et al., 2003). Клиническое значение этих нарушений не ясно. Результаты недавно опубликованного анализа Датской национальной когорты рождений (Danish National Birth Cohort) также позволяют заподозрить наличие ассоциации между применением на поздних сроках беременности антидепрессантов в целом и замедлением моторного развития, особенно у мальчиков (Pedersen et al., 2010). Поскольку на полученные результаты могли оказать влияние вмешивающиеся факторы, а их клиническое значение не понятно, авторы рекомендовали проведение дальнейших исследований и более длительный мониторинг детей, подвергшихся внутриутробному воздействию антидепрессантов.

Антидепрессанты других групп

Данные о влиянии бупропиона, миртазапина, нефазодона, тразодона и венлафаксина на течение и исходы беременности ограничены. Частота врожденных аномалий при применении венлафаксина в первом триместре беременности в исследовании с участием 450 беременных женщин, 150 из которых принимали венлафаксин (все в первом триместре, в том числе 34 — на протяжении всей беременности), 150 — препараты из группы СИОЗС и 150 — нетератогенные препараты, не превышала среднепопуляционный уровень (1-3%) (Einarson et al., 2001). Применение венлафаксина во II триместре беременности в исследовании типа случай-контроль ассоциировалось с повышением риска низкого для гестационного возраста веса новорожденных (Ramos et al., 2010). В большом исследовании типа случай-контроль (5124 случая спонтанных абортов и 10 контролей на каждый «случай»), использовавшем данные Регистра беременности провинции Квебек (Канада), венлафаксин, наряду с пароксетином и комбинациями препаратов, оказался связан с наиболее высоким риском спонтанных абортов среди антидепрессантов трех групп (ТЦА, СИОЗС и СИОЗСН) (Nakhai-Pour et al., 2010). Этот риск существенно повышался при использовании препарата в суточной дозе выше 150 мг. При применении венлафаксина на поздних сроках беременности, так же как и при СИОЗС, описан синдром плохой адаптации новорожденного (Oberlander et al., 2004; Boucher, 2009).

Миртазапин, наряду с лечением депрессивных расстройств, относительно широко применяется для терапии рефрактерной неукротимой рвоты беременных. Опубликованы результаты нескольких исследований по применению миртазапина у беременных женщин. В одном из них прослежены исходы беременности у 41 женщины, получавшей препарат в I триместре (Biswas et al., 2003). В четырех случаях наблюдались преждевременные роды, в 8 — спонтанные аборты, в 8 — прерывание беременности по медицинским показаниям. В двух небольших исследованиях применение миртазапина в первом и втором триместрах для лечения неукротимой рвоты беременных не приводило к развитию каких-либо осложнений у новорожденных (Saks, 2001; Rohde, 2003). Кроме того, в литературе опубликовано не менее 100 случаев наблюдений за беременными женщинами, получавшими миртазапин по данному показанию, преимущественно в I триместре (Шефер К. с соавт., 2010). Тератогенные эффекты в этих наблюдениях не зарегистрированы. В одном случае у новорожденного описана легкая легочная гипертензия (Guclu et al., 2005). В сравнительном исследовании миртазапина с другими антидепрессантами и нетератогенными Л С (3 группы по 104 женщины в каждой) также не было выявлено повышенной частоты врожденных аномалий (Djulus et al., 2006). Однако у одного ребенка в группе миртазапина был диагностирован открытый артериальный проток и у одного — врожденный дефект средней части лица. В обеих группах женщин, получавших антидепрессанты, отмечена более высокая частота спонтанных абортов (19% в группе миртазапина, 17 % — в группе других антидепрессантов против 11 % в группе нетератогенных препаратов) и преждевременных родов (10%, 7% и 2 % соответственно). Повышение риска преждевременных родов и, возможно, самопроизвольных абортов, под влиянием миртазапина позволяют заподозрить результаты еще двух небольших эпидемиологических исследований (Yaris et al., 2004; Biswas et al., 2003). Из 724 случаев применения бупропиона в I триместре, по данным Регистра беременности производителя, 579 закончились рождением живых детей без врожденных аномалий, 17 — живых детей с врожденными аномалиями,

90 — самопроизвольными абортами и 30 -медицинскими абортами (в 6 случаях были обнаружены врожденные дефекты), 1 — внутриутробной смертью плода с врожденными аномалиями. Среди выявленных дефектов около 70% составляли аномалии сердца (Potts et al., 2007). Результаты двух других исследований (проспективное и ретроспективное) также не позволяют предположить повышенного риска развития врожденных аномалий в случае применения бупропиона в первом триместре беременности (Chun-Fai-Chan et al., 2005; Cole et al., 2007). Однако еще в одном ретроспективном исследовании типа случай-контроль показано небольшое повышение риска врожденных аномалий сердца у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию бупропиона (скорректированное ОШ, 2,6; 95% ДИ, 1,2-5,7; р =0,01) (Alwan et al., 2010).

Применение тразодона (n=58) и нефазодона (n=89) в I триместре беременности по результатам одного многоцентрового проспективного контролируемого исследования не ассоциируется с повышенным риском развития дефектов (Einarson A et al., 2003). Эти результаты подтверждаются данными отдельных наблюдений (более 100 случаев для нефазодона и 70 случаев — для тразодона) и отсутствием тератогенных эффектов у животных (Шефер К. с соавт., 2010). Сведения о применении других антидепрессантов у беременных женщин недостаточны, чтобы оценить их влияние на риск неблагоприятных исходов.

Рекомендации по ведению пациенток с депрессией во время беременности

В таблице 4 представлены рекомендации экспертов Национального института качества медицинской помощи Соединенного королевства (National Institute for Clinical Excellence — NICE, 2007) по ведению больных депрессией во время беременности.

Консенсуса экспертов в отношении выбора антидепрессантов в период беременности не существует. Среди ТЦА Американская академия педиатрии отдает предпочтение нортриптилину и дезипрамину, вызывающих меньше побочных эффектов у матери (American Academy of Pediatrics, 2002). Амитриптилин, обладающий более выраженным седативным действием, чем нортриптилин и дезипрамин, может применяться в низких дозах для лечения бессонницы у беременных. В этом качестве его рассматривают как препарат второго выбора после СИОЗС. Женщинам с персистирующей бессонницей иногда рекомендуется применение комбинации СИОЗС с амитриптилином, однако не известно, повышается ли при использовании данной комбинации риск развития осложнений у новорожденного (Lusskin et al.,2001). При назначении ТЦА беременным женщинам следует помнить, что в целом их безопасность и переносимость хуже, чем у СИОЗС, а индекс фатальной токсичности значительно выше (Lusskin et al., 2001).

В группе СИОЗС некоторые эксперты рекомендуют в качестве препаратов выбора флуоксетин и циталопрам (Wang et al., 2008), другие — сертралин (Lusskin et al., 2001). Следует отметить, что длительный период полувыведения флуоксетина предрасполагает к кумуляции препарата у новорожденного. Кроме того, флуоксетин лучше других СИОЗС проникает в грудное молоко, поэтому менее безопасен при лечении депрессии в постнатальном периоде у кормящих женщин. Сертралин имеет фармакокинетические преимущества перед другими СИОЗС (см. ниже). Кроме того, он создает очень низкие или неопределяемые концентрации в грудном молоке и хорошо совместим с грудным вскармливанием (Epperson et al., 1997; Ohman et al., 1999; Misri et al., 2000). Применение парок-сетина во время гестации официально противопоказано и его назначения рекомендуется избегать во всех международных руководствах по лечению депрессии у беременных (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; NICE). Однако его можно оставить женщинам, забеременевшим в период лечения данным препаратом или не желающим отказываться от него в связи с хорошим терапевтическим ответом (Lusskin et al., 2001). Так же, как сертралин, пароксетин создает очень низкие концентрации в грудном молоке (Winans, 1996). Применения антидепрессантов других групп (помимо СИОЗС и ТЦА) в период беременности рекомендуется, по возможности, избегать. Однако женщинам с рефрактерным заболеванием, у которых терапевтический ответ наблюдается только на один конкретный препарат, данные о безопасности которого ограничены (например, венлафаксин), могут быть предложены следующие терапевтические тактики:

1. с целью снижения риска рецидива продолжить во время беременности прием антидепрессанта, который женщина принимала до зачатья;
2. переключиться на прием другого более безопасного антидепрессанта.

СИОЗС рассматриваются в качестве препаратов выбора не только у беременных женщин с рекуррентной депрессией, но и у женщин с впервые выявленными в период гестации тревожными расстройствами. В случаях тяжелой тревоги, требующей срочных терапевтических мероприятий, венлафаксин рассматривается в качестве препарата выбора для стартовой терапии (Malm et al., 2011).

Применение антидепрессантов у женщин с биполярным аффективным расстройством (БАР) нежелательно в связи с повышением риска инверсии фазы. Если принято решение о назначении антидепрессанта, предпочтение следует отдавать СИОЗС (за исключением пароксетина) (Berle et al., 2004). При умеренных и тяжелых депрессивных симптомах беременным с БАР в соответствии с рекомендациями NICE может быть назначена монотерапия кветиапином или комбинация СИОЗС (кроме пароксетина) с нормотимиками (Berle et al., 2004).

Бупропион не рекомендуется назначать для лечения депрессии у беременных, однако он может применяться для отказа от курения. Если женщина забеременела в период лечения данным препаратом и у нее наблюдается адекватный терапевтический ответ, переключение на другой антидепрессант не рекомендуется (Lusskin et al.„ 2001). Применения бупропиона в связи с его способностью индуцировать возникновение судорог рекомендуется избегать у женщин с преэклампсией в анамнезе, а также с тяжелой тошнотой и рвотой беременных (Benowitz, 2004)

Фармакокинетика антидепрессантов и рекомендации по мониторингу во время беременности

Фармакокинетика антидепрессантов в период беременности изучена недостаточно. В нескольких исследованиях показано выраженное снижение уровня ТЦА в крови (максимально на 65 %) на протяжении беременности (Wisner et al., 1993; Marsh et al., 2010). Для поддержания терапевтического уровня концентраций ТЦА в III триместре, их дозу рекомендуют увеличивать по отношению к дозе, применявшейся до гестации, в 1,6 раза (Wisner et al.,1993).

Фармакокинетические исследования СИОЗС во время беременности свидетельствуют об усилении метаболизма флуоксетина, циталопрама и сертралина в период между 20 неделей гестации и родами и его возвращению на уровень 20-й недели примерно через 12 недель после родов (Sit et al., 2008, 2010). Исследования также продемонстрировали значительную межиндивидуальную вариабельность основных фармакокинетических параметров СИОЗС у беременных женщин (Freeman et al., 2008; Ververs et al., 2009; Sit et al., 2010), что затрудняет разработку общих рекомендаций и предполагает тщательный мониторинг клинического состояния пациентки на протяжении беременности и в послеродовом периоде. При ухудшении симптомов заболевания в период беременности рекомендуется повышение дозы препарата, при возникновении побочных эффектов в послеродовом периоде — снижение дозы до той, которая вызывала терапевтический ответ в прегравидарном периоде, или до 2/3 последней дозы, применявшейся во время беременности (Wisner et al.,1993, Sit et al., 2010). К 12 неделе послеродового периода в связи с восстановлением метаболизма может понадобиться очередная коррекция дозы антидепрессанта.

Все антидепрессанты проникают через плаценту. Отношение концентраций СИОЗС (циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин) в пуповинной крови к концентрациям в крови матери составляет в среднем от 0.29 до 0.89 (Hendrick et al., 2003). Наименьшее соотношение характерно для сертралина и пароксетина, наибольшее — для циталопрама и флуоксетина. Концентрации сертралина и флуоксетина в пуповинной крови коррелируют с дозой, принимаемой матерью, поэтому более предсказуемы. При этом соотношение концентраций в пуповинной крови и сыворотке крови матери для сертралина значительно ниже, чем для флуоксетина, что позволяет предположить его меньшее воздействие на плод. Таким образом, с фармакокинетической точки зрения, в период беременности сертралин имеет преимущества перед другими СИОЗС (Hendrick et al., 2003).

В связи с риском развития синдрома плохой адаптации новорожденного и персистирующей легочной гипертензии некоторые эксперты предлагают отменять антидепрессанты перед родами. Аналогичная рекомендация внесена в инструкции по применению серотонинергических антидепрессантов FDA. Однако большинство экспертов считает, что такая рекомендация сопряжена с высоким риском рецидива заболевания у матери, тем более, что отмена предлагается в момент, когда женщина приближается к наиболее опасному с точки зрения рецидивов послеродовому периоду (Wang et al.,2008). При этом новорожденные матерей, принимавших антидепрессанты в поздние сроки беременности, нуждаются в тщательном мониторинге на протяжении более длительного времени, чем стандартные 48 часов (Kalra et al.,2005). В случае, если женщина продолжает принимать пароксетин на ранних сроках гестации, необходимо выполнение эхокардиографии плода (Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Use of Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation, 2009).

Безопасность нормотимиков

Нормотимики являются основными ЛС для лечения биполярного аффективного расстройства (БАР). Данные о потенциальных эффектах БАР на течение/исходы беременности ограничены. Поскольку большинство рецидивов заболевания во время беременности являются эпизодами депрессии (Viguera et al., 2000, 2007; Newport et al.,

2008) можно предположить, что потенциальный риск неблагоприятных исходов у беременных с БАР сходен с таковым у женщин с депрессивными расстройствами. Влияние депрессии на исходы беременности может быть обусловлено как непосредственно самим заболеванием, так и опосредованными факторами, такими как снижение аппетита, злоупотребление психоактивными веществами и более низким уровнем использования медицинской помощи в пренатальном периоде (Nonacs et al., 2003).

Нелеченная мания также сопряжена с повышенным пренатальным риском, поскольку в маниакальной фазе беременная женщина может совершить импульсивные действия, способные нанести существенный вред как ее здоровью, так и здоровью плода (Curtis et al., 2005). Рискованное поведение в эпизоде мании также включает повышенную сексуальную активность и связанную с ней опасность заражения инфекциями, передающимися половым путем, включая ВИЧ, а также злоупотребление психоактивными веществами (Krishnan et al., 2005; Tiet et al., 2007).

Несмотря на то, что большинство нормотимиков обладает доказанным тератогенным потенциалом, риск развития рецидива заболевания в период гестации у больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами, как правило, превышает риск неблагоприятного влияния лекарственных препаратов на исходы беременности. Подбор фармакотерапии женщинам с БАР необходимо проводить в прегравидарном периоде, поэтому планирование беременности для этой категории пациенток имеет особенно важное значение.

Пациенткам, находящимся в стабильном состоянии, можно попытаться отменить психотропные препараты на период попытки зачатья и первого триместра беременности (Suppes et al., 1991; Grof et al., 2000; Freeman et al., 2002). В случае, когда отменить фармакотерапию не представляется возможным, в прегравидарном периоде рекомендуется оценить ответ на монотерапию нормотимиком в минимальной эффективной дозе. С этой целью надо попробовать постепенно снизить дозу лекарственного препарата (Iqbal et al., 2001; Yonkers et al., 2004). Возобновление симптомов заболевания на фоне снижения доз или отмены лечения, как правило, свидетельствует о необходимости продолжения фармакотерапии на протяжении беременности.

Если после отмены препаратов в период подготовки к беременности у женщины развиваются симптомы депрессии, ей следует предложить психотерапию. Применение антидепрессантов нежелательно в связи с повышением риска инверсии фазы. Если принято решение о назначении антидепрессанта, предпочтение следует отдавать СИОЗС (за исключением пароксетина). В период лечения антидепрессантом состояние больной необходимо тщательно мониторировать.

Безопасность препаратов лития

Доказано, что препараты лития повышают риск возникновения врожденных сердечнососудистых дефектов, особенно аномалии Эбштейна. У детей, матери которых принимали препараты лития на ранних сроках беременности, частота этой врожденной аномалии составляет 0.05-0.1 % и превышает частоту ее развития в общей популяции примерно в 20-40 раз (Edmonds et al., 1990, Jacobson et al., 1992). Однако, абсолютный риск развития врожденных аномалий сердца при применении лития во время беременности достаточно низок. Кроме того, аномалии Эбштейна развиваются только в том случае, когда воздействие лития на плод совпадает по срокам с периодом формирования сердца в процессе органогенеза (преимущественно 3-6 неделя гестации).

При воздействия лития на плод во втором и третьем триместрах возможно развитие зоба (American Academy of Pediatrics, 2000, Iqbal et al., 2001). На поздних сроках беременности и в период родов вследствие изменений фармакокинетики лития (см. ниже) повышен риск развития токсических эффектов у матери и плода/новорож-денного.

Применение лития может приводить к развитию гипотиреоза (в редких случаях — гипертиреоза) у матери. Литий может усугублять полидипсию и полиурию, которые часто встречаются у беременных, вызывать поражения почек и нефрогенный (несахарный) диабет (Presne et al., 2003; Grunfeld et al.,2009; Bendz et al., 2010), а также развитие многоводия (Krause et al., 1990; Ang et al., 1990).

Токсические эффекты лития у новорожденного обычно проявляются летаргией и синдромом «вялого младенца» («floppy baby syndrome»), для которого характерны респираторные нарушения, цианоз и снижение мышечного тонуса. Эти симптомы являются дозозависимыми и развиваются на фоне высокого уровня лития в крови в поздние сроки беременности. Обычно они носят легкий и транзиторный характер (American Academy of Pediatrics, 2000, Iqbal et al., 2001, Pinelli et al, 2002).

Описаны случаи развития у ребенка кардиомегалии, гипотонии, брадикардии, трепетания предсердий, инверсии зубца Т на ЭКГ, несахарного диабета, гипотиреоза, гепатомегалии, желудочно-кишечных кровотечений, судорог и шока (Karlsson et al., 1975; Rane et al., 1978; Morrell et al., Wilson et al.,1983; Krause et al.,1990). Большинство нежелательных эффектов саморазрешались в течение 12 недель, что совпадает с периодом полувыведения препарата у новорожденных, составляющего 68-96 часов (Rane et al.,1978). Однако в двух описанных случаях нефрогенный диабет персистировал в течение 2 и более месяцев (Mackay et al., 1976; Rane et al.,1978).

Данные о влиянии лития на последующее развитие детей крайне ограничены. В двух небольших исследованиях нейроповеденчес-кой токсичности не выявлено (Schou, 1976; Jacobson et al., 1992). В недавно опубликованном систематическом обзоре, включавшем информацию из электронных баз данных, книг и других источников, определенного заключения о влиянии лития на отдаленные исходы развития детей, сформулировать не удалось связи с недостатком сведений (Galbally et al., 2010).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

auno.kz

No related posts.