У новорожденного желтуха – причины, симптомы, лечение и последствия после желтухи

причины и все способы лечения

Доброе время суток, дорогие мамочки и все остальные, интересующиеся вопросами здоровья малышей.

Меня зовут Лена Жабинская, я дважды мама, и не понаслышке знаю, что такое желтуха у новорожденных. В своё время она заставила меня порядком поволноваться и досконально разобраться в вопросе о том, что это такое, почему у одних деток она появляется, а у других нет, опасна ли, как её распознать и как лечить.

Обо всём этом – в сегодняшней статье!

Что это такое

Желтуха у новорожденных – это не название какой-то конкретной болезни, а один из симптомов какого-то заболевания.

Причин у желтухи может быть множество, от вполне безобидных (например, физиологическая желтуха новорожденных), до вполне себе смертельно опасных (гепатит В).

Поэтому, заподозрив у малыша желтоватость кожи и белков глаз, следует немедленно проконсультироваться со специалистом, чтобы именно доктор определил, чем это вызвано, назначил анализы и другие мероприятия.

Причины желтухи и её виды

Физиологическая желтуха новорожденных

Самый частый и абсолютно не опасный вариант. По статистике, она встречается у 60-70% здоровых новорожденных и у 80-90% недоношенных малышей, что позволяет сделать вывод, что если вам повезло её избежать, то вы, скорее, исключение, а не правило.

Возникновение физиологической желтушки у новорожденных объясняется следующими причинами.

После рождения меняется устройство дыхательной и кровеносной систем крохи. Теперь малыш кушает и дышит самостоятельно. В организме за ненадобностью распадаются лишние эритроциты, внутри которых находится желтый пигмент – билирубин.

Лишний билирубин организму не нужен, и его следует нейтрализовать. Кто должен этим заняться? Конечно же, печень, ведь именно этот орган отвечает за нейтрализацию всего вредного и лишнего.

Но у ребенка, тем более новорожденного, печень совсем-совсем незрелая, многого ещё не умеет, и в этом нет ничего удивительного. Как ручки ещё не умеют захватывать игрушку, а ножки – ходить, так и печень не умеет быстро выводить большое количество вредных веществ.

Как следствие, мы получаем увеличение уровня билирубина в крови и загорелый цвет кожи у новорожденного.

Поскольку это самый распространенный вид желтухи – до 60% всех случаев желтухи у новорожденных – именно физиологические, не опасные, и проходят сами собой, то мы в статье будем разбирать подробно именно этот её вид.

Лично я сталкивалась с физиологической желтушкой один раз – когда родился Лёва. Примерно на третий день после рождения он стал желтеньким, и мы светились под специальной лампой прямо в роддоме.

С Евой этой проблемы не возникло – видимо, девочки и их печень уже с рождения умеют лучше справляться с трудностями (шутка). В общем, конкретно этот вид желтушки – очень распространенный, хотя и безобидный, чего не скажешь о других видах.

Желтуха грудного вскармливания

Встречается именно у малышей, которые кушают мамино молочко и обусловлена тем, что в грудном молоке присутствуют вещества, которые препятствуют работе печеночных ферментов крохи.

Если у доктора возникли подозрения именно на этот вид желтухи, то проводится нехитрый тест.

Маме предписывают пару дней кормить малыша смесью и сцеживаться, чтобы сохранить или увеличить лактацию.

Обычно этого времени хватает, чтобы увидеть, как к младенцу вернулся нормальный цвет кожи, и билирубин пришёл в норму.

После этого грудное вскармливание, как правило, разрешают возобновить, и продолжают контролировать общее состояние крохи и его анализы.

Если количество билирубина в крови не растёт стремительно до угрожающих размеров (в 10-15 раз больше нормы), то мама продолжает кормить малыша грудью.

Гемолитическая желтуха

Уже далеко не безобидное состояние, которое требует постоянного наблюдения у доктора.

Наиболее часто её вызывают:

1. Вовремя не предотвращенный резус-конфликт мамы и плода.
2. Несовместимость по группам крови у мамы и младенца.

В отличие от физиологической желтушки и желтушки грудного вскармливания, при гемолитической болезни кожа и белки глаз желтеют уже в первые часы после рождения.

Кроме того, грамотный специалист без труда определит, прощупывая животик крохи, увеличенные печень и селезенку.

Механическая желтуха

Опасная, и, к счастью, очень редкая патология, которая лечится исключительно специалистами.

К ней приводят различные нарушения строения печени, желчевыводящий путей, желчного пузыря, как врожденные пороки развития этих органов, так и полученные в результате родовой травмы.

В отличие от уже рассмотренных форм желтухи, такая болезнь может проявиться как сразу, так и спустя несколько недель после рождения.

Кожа при этом может приобретать неестественный зеленоватый оттенок, моча становится темного цвета, а кал почти бесцветный.

Доктор, прощупывая животик, определит нарушения плотности и размеров печени и селезенки.

Вирусная желтуха

Вызывается вирусными инфекциями, например, гепатитами А, В, С. Наиболее опасен гепатит В, именно при нём происходит тяжелейшее осложнение – цирроз печени – которое требует пересадки этого органа, в противном случае возможна смерть пациента.

Вы спросите, как гепатитом В может заразиться новорожденный? Очень просто, ведь инфекция передается, в том числе:

1. При тесных бытовых контактах (слюна, кровь, иные жидкости) от родственников (возможные носители — мама и бабушка, которые делают маникюр в салоне, папа, который бреется в барбершопе).
2. При любых медицинских вмешательствах, связанных с нарушением кожных покровов (переливания крови, от которых никто не застрахован, инъекции нестерильными иглами).

Читайте также о том, какие прививки делают детям в роддоме и можно ли их отложить.

Физиологическая желтуха новорожденных

Когда начинается и сколько длится

Желтушка новорожденных обычно начинается на 3 день после рождения крохи, и проходит самостоятельно и без последствий на 10-14 день.

Однако ответить на вопрос, когда пройдёт желтушка в каждом отдельном случае не так просто.

Каждый новорожденный индивидуален, и если у вашего малыша «загар» так и не исчез спустя две недели после рождения, это не повод паниковать, а всего лишь основание для контроля уровня билирубина совместно с доктором.

Норма билирубина

Для удобства восприятия я отразила наглядно в таблице уровень билирубина в крови ребенка.

Возраст	Границы нормы в мкмоль/л
0-2 дня	До 60 у здоровых и до 50 у недоношенных
3-9 дней	До 205 у здоровых и до 170 у недоношенных
10-14 дней	До 20 у здоровых и до 9 у недоношенных

Между тем, педиатры отмечают, что эти границы нормы весьма условны. В любом случае действительно опасны и требуют лечения случаи, когда уровень билирубина превышает норму в 10-15 раз.

Опытный доктор всегда смотрит уровень желтого пигмента в динамике. Если уровень высокий, но есть динамика к медленному, но снижению, то волноваться, скорей всего, не стоит – такое бывает, когда желтушка постепенно проходит. Это говорит о том, что печень крохи успешно учится нейтрализовывать вредное вещество, и у неё это получается.

Другое дело, когда билирубин растёт стремительно и быстро. Такие случаи, конечно, требуют врачебного вмешательства.

Лечение

Медикаменты

Мы уже говорили о том, что послеродовая желтушка новорожденных – естественное состояние, которое, как правило, проходит самостоятельно и без последствий по мере «взросления» детской печени, на 10-14 день после родов.

Поэтому, в отсутствие иных, реально угрожающих здоровью малыша, симптомов (кроме оттенка кожи), медикаментозное лечение не показано.

В частности, современные педиатры не назначают Урсосан, Урсофальк, и тем более Фенобарбитал, который ещё несколько лет назад считался панацеей в вопросах как лечить желтуху у новорожденных.

Сейчас многочисленными исследованиями доказано, что, несмотря на такой его побочный эффект, как способность снижать уровень билирубина, многократно опасней влияние этого препарата на нервную систему младенца.

Если ваш доктор назначил вам данный препарат, незамедлительно проконсультируйтесь с другими специалистами по вопросу целесообразности его применения у новорожденного.

Фототерапия или лампа

В недалёком прошлом совершенно случайно медики обнаружили следующее. Когда на кожу попадает свет, билирубин становится нетоксичным.

Так появился эффективный и безопасный метод фототерапии в лечении физиологической желтушки новорожденных, который заключается в воздействии на кожу крохи специальной лампы.

Выглядеть это может по-разному в зависимости от вида лампы.

При некоторых видах ламп младенца полностью раздевают до подгузника, на глазки надевают специальные очки, и светят лампой всю поверхность тела, переворачивая малыша через определенные промежутки времени на животик и спинку.

Другие виды ламп имеют вид плоского светящегося прямоугольника, обернутого мягкой тканью, и помещаются крохе под одежду вплотную к коже животика и спинки попеременно.

Длительность процедур определяет врач. В большинстве случаев хватает 96 часов для получения заметного снижения уровня билирубина в крови и исчезновения желтизны кожи.

Если на улице лето и теплая погода, то все эти процедуры легко заменят обычные солнечные ванны. Единственно, в этом случае стоит внимательно соблюдать правила пребывания на солнце: до 10:00 и после 16:00, и с обязательным использованием солнцезащитных средств.

Последствия и опасна ли

Физиологическая желтушка, как правило, проходит совершенно без последствий и ничем не опасна для новорожденного. Если вам хочется разобраться в этом вопросе досконально, посмотрите дополнительно видео, в котором известный педиатр доктор Комаровский доступным языком рассказывает о желтухе.

Это естественное состояние организма, в котором он учится приспосабливаться к условиям окружающей среды, а печень учится работать эффективней и справляться с большими нагрузками.

В крайнем случае, если уровень желтого пигмента превысит пределы нормы и будет стремительно расти, доктор назначит фототерапию – свечение под специальной фотолампой.

Кстати, это можно делать в поликлинике или в домашних условиях – благо сейчас существуют сервисы, которые предоставляют такое оборудование в аренду на дом.

Теперь вы знаете, что бояться физиологической желтухи новорожденных не стоит, а чтобы этого не забыть, подписывайтесь на обновления блога и сохраняйте статью на стену в соцсетях, чтобы не потерять!

Растите здоровеньких малышей, и не болейте, с вами была Лена Жабинская, до новых встреч!

www.baby-lifestyle.ru

Желтуха (желтушка) у новорожденных: причины и последствия

Каждая мамочка с нетерпением ждет встречи со своим малышом на протяжении девяти месяцев. Когда это счастливое событие наконец-то случается, нередко положительные эмоции омрачаются желтым окрасом тела у младенца. Что же представляет собой желтуха у новорожденного и каковы ее причины и последствия? Об этом поговорим в статье.

Что такое желтушка

Желтуха у новорожденных (неонатальная) – это распространенное явление, при котором кожа младенца приобретает желтоватый или смуглый оттенок. В большинстве случаев, когда речь идет о детях первых дней жизни, подразумевается так называемая физиологическая (послеродовая) форма заболевания.

Физиологической желтухой называют процесс у новорожденных, во время которого фетальный гемоглобин переходит в обычный. При этом желтый окрас кожи ребенка проявляется на вторые или третьи сутки после появления на свет. Это состояние не является патологическим. В медицинской практике оно считается нормальным переходным периодом. При физиологическом виде желтуха проходит к восьмому дню, а наиболее выражены ее клинические симптомы приблизительно на четвертые сутки. Если же желтый окрас дермы появляется ранее или позднее, речь, скорее всего, идет о патологической желтушке.

Виды болезни

Как мы уже выяснили, желтушка у новорожденных делится на физиологическую и патологическую. Сколько держится желтый окрас кожи и когда должен пройти этот симптом? Физиологическая появляется на третьи сутки и полностью исчезает спустя 7-8 дней. При этом виде заболевания какие-либо другие признаки у ребенка отсутствуют, а в крови фиксируется умеренное количество билирубина.

При патологическом виде болезни желтый оттенок кожи у новорожденного может появиться как в первый день после рождения, так и позже. В анализе крови фиксируется высокая концентрация токсина. Кроме желтого оттенка дермы, у ребенка наблюдаются и другие симптомы, в частности, со стороны нервной системы.

Код по МКБ-10

Неонатальная желтуха – код по МКБ-10 – P59.

Почему развивается физиологическая желтушка

Отчего появляется эта болезнь и что значит желтый окрас тела? Для начала разберемся, что такое билирубин. Такое название носит специфический желчный пигмент, который синтезируется в организме из гемоглобина и некоторых других белков, содержащих железо. Если концентрация этого вещества в организме человека повышается, кожа приобретает желтоватый окрас. Для каждого вида заболевания характерны свои причины.

Физиологическая желтуха не считается патологией. Это своеобразная адаптация организма новорожденного к новым условиям. К причинам такого состояния можно отнести:

• превращение фетального гемоглобина в обычный;
• адаптацию новорожденного к условиям окружающей среды;
• незрелость ферментной системы младенца.

Стоит отметить, что фетальным гемоглобином называют тот, который содержится в организме плода до рождения. Это вещество начинает замещаться обычным гемоглобином уже во время третьего триместра. После появления крохи на свет процесс превращения фетального гемоглобина в обычный сильно ускоряется. Из-за того, что он не успевает вывестись из организма и появляется желтоватый оттенок кожи у новорожденного. Вывести продукты распада помогает печень. При этом концентрация токсина в организме ребенка начинает снижаться, после чего кожа приобретает естественный оттенок.

Причины патологической желтухи

Патологическим видом болезни считается желтуха, которая появляется позже или раньше установленных сроков у новорожденных и длится у ребенка более 14 суток. К критериям патологического типа болезни относят:

• повышение билирубина в крови выше 220 мкмоль/л;
• уровень билирубина растет каждый час на 5 мкмоль/л;
• желтушность тела у ребенка появляется на первые сутки;
• течение болезни занимает две недели и более.

Причин патологической желтухи у новорожденных существует довольно много.

Они касаются как самого малыша, так и мамы. Рассмотрим основные:

• гемолитическая болезнь новорожденного – это состояние, обусловленное резус-конфликтом у малыша и мамы. При этом происходит патологический распад эритроцитов у новорожденного, что влечет за собой резкий скачок билирубина. Различают отечный, анемический и желтушный вид данной болезни. Наиболее тяжелым считается первый вариант, но и желтушная форма часто носит негативные последствия для ребенка.
• Избыток витамина К в организме. Синтетическим аналогом витамина К является Викасол. Препарат назначается беременным при нарушении свертываемости крови и для лечения других заболеваний. Передозировка Викасолом может вызвать массивный распад эритроцитов у ребенка, что и ведет к желтухе.
• Наследственные болезни печени у новорожденного. К таковым относят синдром Жильбера (хроническая патология, для которой характерны периодические скачки билирубина в крови) и Синдром Криглера-Найяра (сбой обмена билирубина в печени в результате нарушений на ферментном уровне).
• Диабетическая фетопатия – развивается у новорожденных, чьи матери страдают сахарным диабетом. Патология ведет к плохой выработке ферментов печенью.

Кроме этого, желтушку у новорожденных может вызвать прием некоторых препаратов женщиной во время беременности. Антибиотики, гормональные средства могут проникнуть через плаценту и попасть в печень плода. Это тормозит выработку некоторых гормонов органом.

Клиника заболевания при физиологической желтушке

Основной видимый симптом желтушки у новорожденных – это желтый окрас кожи малыша. Такой же оттенок приобретают и слизистые оболочки. Цвет дермы при этом варьируется от светло-желтого, до смугло-оранжевого. Иногда тело младенца приобретает даже зеленоватый оттенок.

При физиологическом типе болезни желтый оттенок не распространяется на ладони, ступни и голени ребенка.

Что касается лабораторных проявлений, то при желтушке у новорожденных отмечается высокая концентрация билирубина в крови. В первые часы жизни эти показатели вырастают до 150 мкмоль/л. На третьи сутки концентрация билирубина достигает максимальных отметок и составляет до 200 мкмоль/л. С шестого дня болезни концентрация этого вещества падает и к 8-10 дню приходит в норму.

Особенности развития и симптомы патологической желтухи

При патологическом течении болезни, как и при ее физиологическом виде, кожа малыша и слизистые оболочки приобретают желтоватый оттенок. Главное отличие данного типа патологии – распространение желтого цвета на стопы и ладони. Кроме этого, возникают нервные расстройства, окрашивается кал и моча, появляются другие симптомы. К ним относят:

• окрашивание мочи в желтый цвет;
• поражение центральной нервной системы;
• обесцвечивание стула;
• чрезмерную возбудимость новорожденного или, наоборот, его вялость;
• увеличение печени в размерах;
• плохой аппетит;
• нарушение сна.

Билирубин является токсическим веществом. Он поражает нервную систему пациента. При его воздействии на головной мозг возникают тяжелые осложнения. При физиологическом виде болезни мозг новорожденного остается незатронутым. Этот тип может возникать как у месячного ребенка, так и у малышей постарше.

Критический уровень билирубина в крови ребенка

Для доношенных малышей критическим уровнем билирубина считаются цифры 340 мкмоль/л. При такой концентрации затрагиваются ядра головного мозга. При этом принято говорить о так называемой ядерной желтухе.

Для недоношенных детей критическими показателями считаются цифры 220-280 мкмоль/л. Известно, что у малышей, рожденных раньше срока, нервная система более уязвима. Следовательно, тяжелые последствия могут возникать при гораздо меньшем уровне билирубина в крови.

Классификация желтухи у новорожденных

Данная патология у малышей классифицируется по нескольким критериям. К ним относят длительность течения, сроки проявления и многие другие. Младенческая или физиологическая подразделяется на несколько типов. Это прегнановая или молочная (возникающая от материнского молока), а также желтушка недоношенных детей. Бывает также конъюгационная, гемолитическая и механическая желтуха (например, опухоль головки поджелудочной железы).
Основные типы болезни:

• пролонгированная или затяжная, затянувшаяся;
• недоношенных детей;
• ядерная желтуха;
• транзиторная желтушка новорожденных;
• инфекционная;
• геморрагическая;
• молочная или прегнановая;
• возникающая при резус-конфликте матери и ребенка;
• каротиновая – развивается при избытке витамина А в организме новорожденного.

Дети с патологической желтухой лежат в больнице под наблюдением врача довольно долго. Рассмотрим каждый вид заболевания подробно.

Затяжная

Затянувшаяся желтушка – это вариант физиологического вида болезни. Ранее мы выяснили, что физиологический тип патологии длится до 10 суток. Затянувшаяся продолжается до 3 недель и более. Последствия данного вида зависят от причин, спровоцировавшего повышение билирубина и его концентрации в крови у новорожденного. Нередко пролонгированная желтуха сигнализирует о каких-либо других патологиях, например, о болезнях печени, раке поджелудочной железы.

Иногда этот вид заболевания является следствием внутриутробных инфекций. Основное лечение при этом – фототерапия.

Желтушка у недоношенных младенцев

Детки, которые рождаются раньше срока, имеют незрелую ферментную систему и весь организм в целом. Выраженность желтушки при этом будет зависеть не от массы тела новорожденного, а от степени недоношенности крохи. Так у малышей, рожденных раньше срока на 2-3 недели количество билирубина в крови может достигать 100 мкмоль/л. При недоношенности в 4 недели концентрация билирубина часто доходит до 200 мкмоль/л.

Транзиторная

Проходящая или транзиторная желтуха у новорожденных проявляется еще, как правило, в роддоме через 30-40 часов после рождения. Нормализуется состояние ребенка на восьмой день. При данном типе болезни концентрация билирубина не превышает 200 мкмоль/л, а почасовое увеличение этого вещества не более 2-3 мкмоль/л.
Наиболее выражена транзиторная форма патологии на 3-4 сутки. К десятому дню анализ крови младенца приходит в норму. Переходящий тип желтушки редко влечет за собой какие-либо осложнения.

Ядерная

Ядерной называют желтуху, характеризующуюся повреждением коры головного мозга. Данное осложнение наблюдается при критических отметках билирубина в крови. Кора головного мозга становится уязвимой к воздействию токсинов при концентрации билирубина более 300 мкмоль/л.

Этот вид патологии требует немедленного лечения. При отсутствии должной помощи летальный исход часто неизбежен. Вылечить заболевание удается путем переливания крови и с помощью других методов терапии.

Инфекционная

По названию видно, что данный вид желтухи у новорожденных провоцируют инфекции. Чаще причиной инфекционного типа патологии становятся такие болезни у беременной:

• гепатит А;
• герпес;
• токсоплазмоз;
• цитомегаловирус и другие.

Инфицирование плода происходит через плацентарный барьер или во время прохождения младенца через родовые пути.

Желтуха с геморрагическим синдромом

Такой тип болезни характеризуется проявлением кровоточивости. Кроме этого, у ребенка увеличивается печень и селезенка. Кровоточивость развивается из-за недостатка витамина К у новорожденного, так как именно он принимает активное участие в синтезе белков, необходимых для нормального свертывания крови. Этот витамин синтезируется клетками печени. Поэтому при желтухе и наблюдается его недостаток.

Нередко геморрагический тип патологии диагностируется при недоразвитии желчных путей у ребенка. Это врожденная патология. При этом желтый оттенок кожи у новорожденного появляется уже в первые сутки после появления на свет. Общее самочувствие младенца сильно страдает. Ребенок капризничает, отказывается от вскармливания. При этом пациенту требуется хирургическое лечение.

При выраженном застое желчи новорожденному необходима операция. Без должного лечения дети погибают в течение первого года жизни.

Молочная

Детская желтушка от грудного молока развивается у младенцев по невыясненным причинам. Некоторые ученые предполагают, что данный тип болезни у грудничков возникает из-за повышенной концентрации в грудном молоке прегнандиола. Доказано, что это вещество тормозит обмен билирубина. Молочная желтушка, как правило, держится до 6 недель. Если прекратить грудное вскармливание, кожа младенца приобретает нормальный окрас. При возобновлении кормления болезнь может вернуться.

Желтуха при резус-конфликте матери и ребенка

Патология может возникать вследствие резус-конфликта у матери и новорожденного или при несовместимости группы крови. Второй вариант встречается реже. Такая несовместимость вызывает массивное разрушение форменных элементов крови (эритроцитов) у младенца.

Встречается такая форма желтухи у новорожденных в 5% случаев заболевания. В 3% случаев наступает летальный исход.

Фото

На этих фото можно увидеть, как выглядит заболевание у детей.

По желтому окрасу кожи определить желтушку у новорожденного не составляет труда.

Шкала Крамера

Для удобства измерения количества токсинов в организме используется таблица Крамера.

По окрашиванию участков тела ребенка можно определить приблизительную концентрацию билирубина в крови. Легкая степень характеризуется желтоватым оттенком лица, щек, шеи. Такой же цвет диагностируется на слизистой оболочке в глазах и ротовой полости. При более тяжелых формах окрашивается грудь, руки, спина и все тело новорожденного.

Заразна ли болезнь

Детская физиологическая желтушка не передается от ребенка к ребенку. Заболевание возникает на третий день жизни и сходит на 8 сутки. Особенности болезни заключаются в том, что особого лечения данное состояние не требует.

Патологическая желтушка может быть заразной лишь в том случае, если ее спровоцировала определенная инфекция. Но при этом от больного малыша можно заразиться не самой желтухой, а вирусами и бактериями, спровоцировавшими ее.

Чем опасно заболевание

Билирубин – это опасное токсическое вещество. При его сильном повышении последствия для новорожденного могут быть самыми негативными, так как данный продукт распада поражает головной мозг и нервную систему маленького пациента. Для организма ребенка опасно повышение билирубина до 250-300 мкмоль/л, а также низкое количество этого вещества на протяжении длительного периода.

Как правило, физиологическая желтушка не несет опасности для младенца. При этом виде болезни токсин быстро выводится из организма. Но при этом важно отметить, что врачи часто называют это состояние пограничным, ведь желтушка новорожденных может вызвать другие тяжелые патологии.

Одна из наиболее опасных форм болезни развивается при резус-конфликте у матери и ребенка. Она проявляется сразу после родов.

Лечение патологии

Лечение болезни у новорожденных зависит от ее вида. Когда речь идет о физиологической желтухе, ребенку требуется скорее не лечение, а помощь в преодолении этого переходного периода. Здесь следует руководствоваться исключительно назначением доктора. Нельзя заниматься самолечением и пользоваться таблетками, о которых вы узнали от знакомых или из интернета. Это поможет избежать многих негативных последствий.

Советы родителям при желтушке у новорожденных:

• чаще гуляйте на свежем воздухе;
• принимайте солнечные и воздушные ванны;
• кормить младенца желательно грудным молоком;
• мамочке нужно придерживаться специальной диеты, исключить продукты, нагружающие печень;
• кроху следует кормить по требованию.

Женщине рекомендуется кушать овощи, фрукты, зелень, злаки, молочные и кисломолочные продукты. Подробнее узнать о питании мамы в первый месяц лактации можно в этой статье.

Фототерапия

При этом используется специальная синяя УФ (ультрафиолетовая) лампа. Такой прибор излучает голубой свет, а при попадании на кожу разрушает излишки билирубина. Токсические вещества выходят из организма с калом и мочой. Проводится такая процедура исключительно в стационаре под контролем медицинского персонала. Эффективность ультрафиолетовой лампы довольно высокая, она позволяет быстро выводить опасные вещества из организма новорожденного.

Во время лечения желтушки мамочке следует обязательно придерживаться диеты. Из меню важно убрать жирную, жареную, слишком соленую, копченую, маринованную пищу.

Фототерапия помогает бороться как с физиологической, так и с патологической желтушкой у новорожденных. Фотолампа должна применяться только в больнице по назначению врача.

Для лечения аппаратом используются такие приборы, как Малыш, Bilitron 3006 и другие. Такие приспособления назначаются только под контролем медицинского персонала.

Если у новорожденного появляются высыпания на теле, меняется оттенок кожи до коричневого или мраморного, фототерапию отменяют. При таком состоянии процедура заменяется медикаментозным леченым.

Использование лекарств

При отсутствии ожидаемого лечебного эффекта от фототерапии новорожденному назначается 5-процентная глюкоза и витамин Д. При этом используется капельница. Глюкоза вступает в реакцию с билирубином и помогает избавиться от токсического вещества.

В сочетании с глюкозой малышу часто выписывают препараты-сорбенты. Сюда входят такие медикаменты:

Дозировка всех препаратов подбирается исключительно врачом. Самостоятельно принимать тот или иной медикамент крайне опасно для новорожденного.

Для поддержания работы печени младенцу могут назначаться гепатопротекторы. Это такие средства:

• Урсофальк;
• Урсосан;
• суспензия Элькар;
• Урсодез и другие.

Вывести излишки билирубина помогают желчегонные лекарства. Список желчегонных медикаментов:

• Хофитол;
• капли Галстена;
• сироп Хепель и другие.

Противосудорожным и спазмолитическим действием обладает Фенобарбитал и Магнезия. Среди детей постарше часто используется лечебная минеральная вода. Давать любые медикаменты новорожденному разрешается в строгой дозировке, согласно с инструкцией по применению исключительно по назначению лечащего врача.

Информация предоставлена с ознакомительной целью и не является руководством к действию!

Можно ли делать прививку БЦЖ

Противотуберкулезная вакцина БЦЖ делается малышам еще в роддоме. Многих родителей волнует вопрос, можно ли делать эту прививку при желтушке у новорожденных? Ставить вакцину при рассматриваемом заболевании не рекомендуется, даже если желтизна дермы небольшая, так как она может спровоцировать нежелательные осложнения. В такой ситуации следует подождать полного выздоровления малыша.

Лечение желтушки у новорожденного в домашних условиях

При физиологическом типе болезни лечить ее разрешается дома. Что нужно делать родителям? Давайте рассмотрим некоторые рекомендации.

Хорошим эффектом для очищения печени и выведения билирубина обладает фитотерапия (лечение травами). Грудным малышам можно пить отвар перечной мяты. Для этого нужно правильно приготовить лекарство:

• залить столовую ложку травы стаканом кипятка;
• проварить средство 5-10 минут;
• настоять отвар 2 часа в термосе;
• давать новорожденному по чайной ложке после кормления 2-3 раза в день.

При появлении колик лечить кроху таким способом запрещено.

Хорошо уходит билирубин из крови после применения ванн с добавлением трав. Здесь можно использовать златоцвет, календулу, череду, шиповник. Купить сырье можно в любой аптеке. Цена их относительно невысокая. Для приготовления отвара 2 столовые ложки продукта заливают литром кипятка, настаивают 2 часа. Готовое средство процеживают и добавляют в ванную для купания. Время процедуры для новорожденного должно составлять 10-15 минут.

Запрещено давать младенцу слабительные и желчегонные препараты в домашних условиях. Они не помогут вывести билирубин, а только нарушат работу ЖКТ.

Терапия в зависимости от типа патологии

Патологическая желтуха, как правило, лечится довольно долго и несет опасность для организма ребенка, в отличие от физиологической. Данный вид болезни может возникать как с первых дней после рождения, так и у детей старше 3-5 лет. В группе риска находятся малыши, рожденные раньше срока, а также мальчики и девочки с врожденными заболеваниями и перенесшие различные инфекции. Понять, что у ребенка развилась патологическая желтуха можно с помощью лабораторных анализов.

Рассмотрим методы лечения патологии в зависимости от причин ее возникновения:

• При закупорке желчных протоков у новорожденных проводится оперативное вмешательство, которое называется шунтирование.
• Если диагностирован цирроз печени, выполняется пересадка органа.
• При гепатите С назначается медикаментозная терапия с использованием интерферона. При заражении крови применяются антибактериальные препараты.
• Если желтуха у новорожденного спровоцирована резус-конфликтом, крохе назначают желчегонные средства, в тяжелых ситуациях требуется переливание крови.
• Иногда болезнь у грудничков провоцирует гипотиреоз. При этом используются гормональные препараты.

Желтый оттенок кожи у младенца и детей постарше могут спровоцировать самые разнообразные факторы. Не стоит рисковать здоровьем своего малыша. При появлении тревожных симптомов рекомендуется сразу же обращаться в больницу.

Рекомендации для родителей

Родители, столкнувшиеся с желтушкой у своего чада, должны четко придерживаться правильного режима дня для своего ребенка и строго выполнять все рекомендации врача по лечению новорожденного.

В весеннее и летнее время очень важно чаще выносить кроху на свежий воздух под открытые солнечные лучи. Ультрафиолет помогает вывести билирубин из организма. Отзывы родителей свидетельствуют о хорошей эффективности такого вида домашнего лечения.

Во время солнечных ванн следует соблюдать такие советы:

• Нельзя оставлять малыша на солнце с 10 до 16 часов.
• Кроху не стоит оставлять одного.
• Новорожденному следует обязательно дать несколько ложечек воды до и после процедуры. Это поможет избежать обезвоживания.
• Не нужно полностью раздевать грудничка. На нем должны быть трусики и тоненькая футболка.
• На голове должна быть косыночка или панама.

Время нахождения на солнце для желаемого результата при желтухе у новорожденного не должно превышать 10-15 минут. Если карапуз плачет или капризничает, ему жарко, следует спрятать новорожденного в тень.

В осеннее и зимнее время можно принимать солнечные ванны через стекло.

Особенности вскармливания при желтушке у новорожденных

Оптимальным вариантом является грудное вскармливание. Если прикладывать кроху к груди по требованию, он будет чаще ходить в туалет. Следовательно, токсические вещества скорее выведутся из организма. Иногда случается так, что желтушка у младенца развивается именно на фоне приема грудного молока. Это случается при резус-конфликте у матери и новорожденного. Женский организм вырабатывает антитела, которые, проникая в организм малыша с грудным молоком, отравляют его.

Кроме этого, болезнь может вызвать эстроген. Этот гормон тормозит расщепление и выведение билирубина. Если ГВ продолжается, самочувствие ребенка будет постепенно ухудшаться. В такой ситуации от кормления грудью следует отказаться. При данном виде желтушке рекомендуется использовать детскую адаптированную смесь, подобрать которую поможет педиатр.

При возникновении запоров следует давать маленькому пациенту больше воды и укропной водички. О лечении запоров у новорожденного читайте здесь.

Заключение

Желтушка у новорожденных – это частое явление, которое не несет особой опасности. Конечно, это касается лишь физиологического типа болезни. Если же желтуха вызвана различными патологиями, следует проводить немедленное лечение в условиях стационара. Будьте внимательными к здоровью своего чада, берегите его и будьте счастливы.

Видео

Что говорит о желтушке у новорожденных известный педиатр Евгений Олегович Комаровский? Узнать мнение врача можно в этом видеоролике.

malishzdorov.com

Желтушка у новорожденных: причины и последствия

Маленький человечек, появившийся на свет после девяти месяцев ожидания, источник радости, забот для счастливой матери. Когда нежная кожица малыша меняет цвет, родители паникуют. Представляет ли опасность желтушка у новорожденных, каковы причины возникновения и последствия?

О чем я узнаю? Содержание статьи…

Что такое желтушка у новорожденных?

Попробуем разобраться, что такое желтушка у новорожденных. Детская желтушка связана с изменением цвета кожи, слизистых, вызванных высоким содержанием билирубина в тканях. Бывает двух видов – физиологическая и патологическая.

• Физиологическая – возникает на третий день после рождения. Кроме изменения цвета кожных покровов, опасной симптоматики не наблюдается – ребенок хорошо кушает, спокоен, цвет мочи, кала без изменений.
• Патологическая – появляется сразу после того, как окончена родовая деятельность. Симптомы – высокий уровень билирубина, увеличение печени, селезенки, новорожденный плохо ест, вялый, сонливый, кал обесцвечивается, моча темнеет. В тяжелых случаях переходит в ядерную желтушку – поражение центральной нервной системы билирубином. Признаки – беспокойство, постоянный крик, судорожный синдром, падение давления.

Причины желтушки у новорожденных

Причина физиологической желтушки в том, что норма билирубина в крови превышена. На девятой неделе после зачатия образуется фетальный гемоглобин – специальный вид белка, предназначенный для транспортировки кислорода, получаемого из водной среды. В отличие от гемоглобина взрослых, захватывает большее количество кислорода, но неустойчив при изменении температуры и кислотности среды. После рождения постепенно заменяется на взрослый, разрушается, выбрасывая в кровь билирубин. Печень новорожденных не способна обработать такое количество фермента из-за неразвитости.

Желтушка недоношенных новорожденных длится дольше, вызвана следующими факторами.

• Гемоглобин разрушается быстрее, чем у доношенных младенцев.
• Незрелость ферментных систем печени.
• Низкое содержание транспортных белков, помогающих гепатоцитам захватывать билирубин.
• Склонность к застою желчи в печени из-за меньшего количества проток, низкого содержания желчных кислот.
• Недоношенность тормозит формирование нормальной кишечной микрофлоры.

Патологическая желтушка вызывается следующими причинами.

• Резус-конфликт. Отрицательная мать вырабатывает антитела на положительный плод, приводящие к гемолитической болезни новорожденных, когда происходит массивное разрушение эритроцитов.
• Отягощенная наследственность – врожденные заболевания.
• Внутриутробное заражение вирусными гепатитами.
• Нарушение проводимости желчных протоков вследствие недоразвития, либо аномального развития.
• Передозировка витамина К во время беременности и родов приводит к гемолизу – разрушению эритроцитов.
• Большое количество каротина, употребляемое во время беременности, ведет к перегрузке печени младенца.

Желтуха грудного молока относится к физиологическому виду. Причина – повышенное содержание прегнандиола, либо жирных кислот, замедляющих процесс связывания билирубина в гепатоцитах новорожденных.

Сколько длится желтушка?

Неонатальная желтушка у новорожденных начинается на третьи сутки после рождения, снижается после первой недели, полностью проходит к месячному возрасту ребенка. При желтухе грудного молока процесс длится дольше, занимает до трех месяцев.

У недоношенных новорожденных желтушка проходит медленней, что связано с недоразвитостью систем и органов. По поводу длительности патологического процесса точные сведения предоставить сложно, течение заболевания зависит от причин, вызвавших его.

Затяжное течение вызывается другими причинами.

• Анемия в анамнезе.
• Застойные явления в желчных протоках, вызванные закупоркой, либо заращением.
• Галактоземия – наследственное нарушение метаболизма глюкозы.
• Недостаточная выработка гормонов щитовидной железой.
• Полицитемия – повышенное содержание красных кровяных телец в крови.

Причину поможет выявить педиатр, назначив необходимые анализы. В случае затянувшейся желтушки младенца необходимо показать врачу.

Лечение

Физиологическая желтушка у новорожденных в большинстве случаев проходит самостоятельно, специфическое лечение дома не требуется. Основные мероприятия для ускорения процесса восстановления малыша.

• Раннее грудное вскармливание. В первые дни после родов у матери образуется молозиво, предмолоко, которое оказывает слабительное действие на кишечник новорожденных, помогая выводу билирубина вместе с калом.
• Прогулки на свежем воздухе.
• Солнечные ванны. Помогают расщеплению фермента, находящегося в кожных покровах малыша.

Кормящая мать должна соблюдать диету, снижающую нагрузку на печень ребенка.

• Отказ от жареного, копченого жирного, соленого, острого.
• Строгий запрет на алкоголь, табак.
• Отказ от экзотических фруктов, цитрусовых, шоколада, крепкого чая, винограда.
• С осторожностью – яйца, молоко, мед, орехи.
• Ограничение на бобовые, хлебобулочные изделия из дрожжевого теста.
• Ограничение на консервы, напитки с искусственными красителями.
• Соблюдение водного режима – не менее полутора литров в сутки.
• Использование в рационе каш, киселей, кисломолочных продуктов, нежирных сортов мяса, рыбы.

Как лечится желтушка у недоношенных новорожденных? Педиатры используют фототерапию, которая основана на воздействии ультрафиолетовой части спектра солнечных лучей, длиной от четырехсот до пятисот нанометров. Для процедуры новорожденных укладывают в кувез, обеспечивают защитой глаза. Средний курс длится 96 часов.

Педиатры назначают препараты, усиливающие отток желчи – урсосан, урсофальк, хофитол. Используются сорбенты – активированный уголь, смекта. Из гомеопатических средств рекомендуют галстену в каплях.

При патологических формах терапия зависит от причины. Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная резус-конфликтом, лечится обменным переливанием крови и плазмы. Механическая непроходимость вынуждает прибегать к хирургическому вмешательству.

Последствия желтушки новорожденных

Желтушка у новорожденного обычно проходит без последствий. В сложных случаях, при длительном высоком содержании билирубина, происходит токсическое поражение ядер головного мозга, что приводит к следующим осложнениям.

• Задержка психического развития.
• Отставание психомоторных функций.
• Слабоумие разных степеней.
• Тугоухость, либо тотальная глухота.
• Церебральные параличи, парезы.
• Снижение белка в крови младенца.

Ядерная желтуха, при несвоевременном оказании медицинской помощи, осложняется комой и приводит к гибели ребенка.

Профилактика желтухи

Основные меры предпринимаются во время беременности. Будущая мама обязана обследоваться на наличие вирусов гепатита, изучается анамнез семьи для исключения наследственных патологий. Резус-отрицательная женщина должна регулярно сдавать анализы на антитела. Полноценное питание, покой во время вынашивания – залог здоровья младенца.

Главный профилактический метод – раннее прикладывание к груди, регулярное кормление материнским молоком, соблюдение диеты кормящей матерью.

Рождение ребенка не только счастье для родителей, но и большая ответственность за здоровье, воспитание, судьбу малыша. Развитие и течение многих заболеваний, в том числе и желтушки, зависят от здорового образа жизни родителей.

progepatity.ru

Желтухи у новорожденных | #10/06

Желтуха, или визуальное проявление гипербилирубинемии, включает синдромы различного происхождения, общей чертой которых является желтушное прокрашивание кожи и слизистых оболочек. Всего насчитывается около 50 заболеваний, которые сопровождаются появлением желтушности кожных покровов. У взрослых прокрашивание кожи происходит при повышении уровня билирубина более 34 мкмоль/л, у новорожденных — при уровне билирубина от 70 до 120 мкмоль/л.

Желтухи периода новорожденности, обусловленные накоплением в крови избыточного количества билирубина, встречаются часто и иногда требуют проведения неотложных лечебных мероприятий. Непрямой билирубин является нейротоксическим ядом и при определенных условиях (недоношенность, гипоксия, гипогликемия, длительная экспозиция и т. д.) вызывает специфическое поражение подкорковых ядер и коры головного мозга — так называемую билирубиновую энцефалопатию. По различным данным, на первой неделе жизни желтуха встречается у 25–50% доношенных и у 70–90% недоношенных новорожденных.

Билирубин является конечным продуктом катаболизма гема и образуется преимущественно вследствие распада гемоглобина (около 75%) с участием гемоксигеназы, биливердинредуктазы, а также неферментных восстанавливающих веществ в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Другими источниками билирубина являются миоглобин и гемсодержащие ферменты печени (около 25%).

Естественный изомер билирубина — непрямой свободный билирубин — хорошо растворим в липидах, но плохо растворим в воде. В крови он легко вступает в химическую связь с альбумином, образуя билирубин-альбуминовый комплекс, благодаря чему в ткани поступает только менее 1% образующегося билирубина. Теоретически одна молекула альбумина может связать две молекулы билирубина. В комплексе с альбумином билирубин попадает в печень, где он путем активного транспорта проникает в цитоплазму, связывается с Y- и Z-протеинами и транспортируется в эндоплазматический ретикулум. Там под влиянием уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ) происходит соединение молекул билирубина с глюкуроновой кислотой и образуется моноглюкуронидбилирубин (МГБ). При транспортировке МГБ через цитоплазматическую мембрану в желчные капилляры происходит присоединение второй молекулы билирубина и образуется диглюкуронидбилирубин (ДГБ). Конъюгированный билирубин является водорастворимым, нетоксичным и выводится из организма с желчью и мочой. Далее билирубин в виде ДГБ экскретируется в желчные капилляры и выводится вместе с желчью в просвет кишечника. В кишечнике под влиянием кишечной микрофлоры происходит дальнейшая трансформация молекул билирубина, в результате которой образуется стеркобилин, выводящийся с калом.

Практически все этапы билирубинового обмена у новорожденных характеризуются рядом особенностей: относительно большее количество гемоглобина на единицу массы тела, умеренный гемолиз эритроцитов даже в нормальных условиях, даже у здорового доношенного новорожденного ребенка содержание Y- и Z-протеинов, а также активность УДФГТ резко снижены в первые сутки жизни и составляют 5% от активности таковых систем у взрослых. Повышение концентрации билирубина приводит к повышению активности ферментных систем печени в течение 3–4 дней жизни. Полное становление ферментных систем печени происходит к 1,5–3,5 мес жизни. Морфофункциональная незрелость, эндокринные расстройства (гипотиреоз, повышение в женском молоке прогестерона), нарушения углеводного обмена (гипогликемия), наличие сопутствующей инфекционной патологии существенно удлиняют сроки становления ферментных систем печени. Процессы выведения билирубина из организма также несовершенны, с чем связана повышенная кишечная реабсорбция билирубина. Заселение кишечника новорожденного нормальной кишечной микрофлорой резко сокращает количество билирубина, всасываемого из кишечника, и способствует нормализации процессов его выведения из организма.

Все желтухи принято делить по уровню блока билирубинового обмена:

• на надпеченочные (гемолитические), связанные с повышенным распадом эритроцитов, когда клетки печени не способны утилизировать лавинообразно образующиеся большие количества билирубина;
• печеночные (паренхиматозные), связанные с наличием воспалительного процесса, нарушающего функции клеток печени;
• подпеченочные (механические), связанные с нарушением оттока желчи.

В практике неонатолога используется патогенетическая классификация желтух новорожденных (по Н. П. Шабалову, 1996), согласно которой выделяют:

• Желтухи, обусловленные повышенной продукцией билирубина (гемолитические): гемолитическая болезнь новорожденных, полицитемический синдром, синдром заглоченной крови, кровоизлияния, лекарственный гемолиз (передозировка витамина К, окситоцина, применение сульфаниламидов и др.), наследственные формы эритроцитарных мембрано- и ферментопатий, гемоглобинопатии.
• Желтухи, обусловленные пониженным клиренсом билирубина гепатоцитами (конъюгационные): наследственно обусловленные синдромы Жильбера, Криглера–Найяра I и II типов, Ариаса, нарушения обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, тирозиноз, гиперметионинемия и др.), нарушение конъюгации билирубина при пилоростенозе, высокой кишечной непроходимости, применении некоторых лекарственных средств.
• Желтухи, обусловленные нарушением эвакуации конъюгированного билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику (механические): аномалии развития желчевыводящих путей в сочетании с другими пороками развития (синдром Эдвардса, Аладжилля), семейные холестазы Байлера, Мак-Элфреша, синдромы Ротора и Дубина–Джонсона, муковисцидоз, α-1-антитрипсиновая недостаточность, синдром сгущения желчи, сдавление желчевыводящих путей опухолью, инфильтратами и др.
• Смешанного генеза: сепсис, внутриутробные инфекции.

На патологический характер желтухи всегда указывают следующие признаки: появление желтухи в первые сутки жизни, уровень билирубина более 220 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/л в час (более 85 мкмоль/л в сутки), длительность ее более 14 дней, волнообразное течение заболевания, появление желтухи после 14-го дня жизни.

Наиболее частой причиной конъюгационных гипербилирубинемий у новорожденных является несоответствие между нормальной продукцией билирубина и несовершенной системой его выведения из организма вследствие незрелости ферментных систем печени. Для конъюгационной желтухи характерно появление ее на 3-и сутки жизни, отсутствие увеличения печени и селезенки, изменений в окраске стула и мочи, анемического симптомокомплекса.

Для транзиторной гипербилирубинемии новорожденных характерно появление желтухи в возрасте более 36 ч жизни. Почасовой прирост билирубина не должен превышать 3,4 мкмоль/л ч (85,5 мкмоль в сутки). Наибольшая интенсивность желтушного прокрашивания кожи приходится на 3–4-е сутки, при этом максимальный уровень билирубина не поднимается выше 204 мкмоль/л. Для транзиторной гипербилирубинемии характерно прогрессирующее снижение уровня билирубина и интенсивности желтухи после 4 сут и угасание ее к 8–10-м суткам. Общее состояние ребенка при этом не нарушается. Лечение не требуется.

Для желтухи недоношенных новорожденных характерно более раннее начало (1–2-е сутки жизни), что создает трудности при дифференциации ее с гемолитической болезнью новорожденных. Однако данные анамнеза (группа крови матери и ребенка, отсутствие сенсибилизации) и лабораторных исследований (нормальный уровень гемоглобина, эритроцитов, отсутствие ретикулоцитоза) помогают поставить правильный диагноз. Длительность конъюгационной желтухи у недоношенных — до 3 нед.

В 1963 г. И. М. Ариасом была описана «желтуха от материнского молока» (прегнановая желтуха) у детей, находящихся на грудном вскармливании. Патогенез этого вида желтухи до конца не выяснен. Однако считается, что ее причиной является низкая конъюгация билирубина, являющаяся следствием тормозящего влияния прегнандиола, который содержится в избыточном количестве в крови некоторых женщин в послеродовом периоде, а также пониженная экскреция билирубина. Длительность желтухи составляет от 3 до 6 нед. Диагностическим тестом является отмена грудного вскармливания на 2–3-и сутки, на фоне чего желтуха начинает быстро разрешаться. При возобновлении вскармливания грудью уровень билирубина снова начинает расти.

Синдром Жильбера (конституциональная печеночная дисфункция) — наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. Частота в популяции составляет 2–6%. Причиной является наследственное нарушение конъюгации непрямого билирубина вследствие нарушения захвата последнего печеночной клеткой. У новорожденных заболевание имеет сходство с транзиторной желтухой. Случаев ядерной желтухи не описано. Прогноз благоприятный. Диагноз ставится на основании семейного анамнеза, длительно сохраняющейся гипербилирубинемии при отсутствии других патологических изменений. Назначение фенобарбитала приводит к резкому уменьшению желтушности, что также свидетельствует о наличии данного заболевания.

Наследуемое нарушение пигментного обмена при синдроме Криглера–Найяра обусловлено отсутствием (I тип) или очень низкой активностью (II тип) глюкуронилтрансферазы в клетках печени.

При синдроме Криглера–Найяра I типа заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характерна интенсивная желтуха с первых дней жизни с повышением уровня непрямого билирубина сыворотки крови в 15–50 раз выше нормы, полным отсутствием прямой фракции билирубина. При естественном течении заболевания в большинстве случаев происходит прокрашивание ядер мозга, может отмечаться летальный исход. Назначение фенобарбитала неэффективно. Единственным способом лечения являются проведение фототерапии и трансплантация печени.

При II типе заболевания, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу, наряду с менее интенсивной желтухой и уровнем непрямого билирубина в 15–20 раз больше нормы, в крови определяется прямая фракция билирубина. Отличительной чертой является положительный ответ на назначение фенобарбитала. Прогностически синдром Криглера–Найяра II типа более благоприятный. Развитие билирубиновой энцефалопатии наблюдается крайне редко.

Первым симптомом наследственно обусловленных нарушений обмена веществ, таких, как галактоземия, фруктоземия, тирозинемия и др., также может быть желтуха, имеющая конъюгационный характер. В первую очередь врача должно насторожить сочетание затяжной желтухи с такими симптомами, как рвота, диарея, гепатомегалия, прогрессирующая гипотрофия, тяжелая неврологическая симптоматика в виде судорог, мышечной гипотонии, парезов, параличей, атаксии, развитие катаракты, задержки нервно-психического развития. Диагноз подтверждается наличием галактозы в моче, позитивными пробами на сахар и другими специальными методами выявления нарушения обмена веществ в каждом отдельном случае.

Желтуха при гипотиреозе отмечается у новорожденных в зависимости от степени недостаточности функции щитовидной железы и сочетается с другими симптомами заболевания, такими, как крупный вес при рождении, выраженный отечный синдром, низкий тембр голоса новорожденного, ранние и упорные запоры и др. В биохимическом анализе крови наряду с непрямой гипербилирубинемией отмечается повышение холестерина. Скрининг-тест на гипотиреоз положительный, в крови повышен уровень тиреотропного гормона при снижении Т4. Длительная (от 3 до 12 нед) желтуха при гипотиреозе обусловлена замедлением всех метаболических процессов, в том числе и созревания глюкуронилтрансферазных систем печени. Своевременная постановка диагноза (в течение первого месяца жизни) и назначение заместительной терапии тиреоидином или L-тироксином приводят к нормализации билирубинового обмена.

Желтуха при полицитемии (диабетической фетопатии) обусловлена задержкой созревания ферментных систем печени на фоне гипогликемии при повышенном гемолизе. Контроль и коррекция гипогликемии, назначение индукторов микросомальных ферментов печени способствуют нормализации обмена билирубина.

Желтуха при пилоростенозе и высокой кишечной непроходимости обусловлена как нарушением конъюгирующих систем печени вследствие обезвоживания и гипогликемии, так и повышенным обратным всасыванием билирубина из кишечника. В данной ситуации лишь устранение пилоростеноза и обструкции кишечника приводят к нормализации пигментного обмена.

Применение лекарственных средств (глюкокортикоиды, некоторые виды антибиотиков и др.) может приводить к резкому нарушению процессов конъюгации в печени вследствие конкурентного вида метаболизма вышеуказанных препаратов. В каждом конкретном случае необходим анализ терапевтических мероприятий, а также знание метаболических особенностей препаратов, назначаемых новорожденному.

Для всех гемолитических желтух характерно наличие симптомокомплекса, включающего желтуху на бледном фоне (лимонная желтуха), увеличение печени и селезенки, повышение в сыворотке крови уровня непрямого билирубина, разной степени тяжести нормохромную анемию с ретикулоцитозом. Тяжесть состояния ребенка всегда обусловлена не только билирубиновой интоксикацией, но и выраженностью анемии.

Гемолитическая болезнь новорожденных возникает в результате несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору, его подтипам или группам крови. Заболевание протекает в виде отечной, желтушной и анемической форм. Отечная форма наиболее тяжелая и проявляется врожденной анасаркой, выраженной анемией, гепатоспленомегалией. Как правило, такие дети нежизнеспособны. Желтушная и анемическая формы заболевания более благоприятны, но также могут представлять угрозу здоровью ребенка. При легком течении уровень гемоглобина в пуповинной крови составляет более 140 г/л, уровень непрямого билирубина в сыворотке крови менее 60 мкмоль/л. В этом случае достаточно проведения консервативной терапии. При гемолитической болезни новорожденных средней степени тяжести и тяжелом течении может потребоваться проведение операции заменного переливания крови. В клинической картине желтуха либо врожденная, либо появляется в течение первых суток жизни, имеет бледно-желтый (лимонный) оттенок, неуклонно прогрессирует, на фоне чего может появляться неврологическая симптоматика билирубиновой интоксикации. Всегда отмечается гепатоспленомегалия. Изменения цвета кала и мочи нехарактерно.

Поражение структур центральной нервной системы (ЦНС) происходит при повышении уровня непрямого билирубина в сыворотке крови у доношенных новорожденных выше 342 мкмоль/л.

Для недоношенных детей этот уровень колеблется от 220 до 270 мкмоль/л, для глубоконедоношенных — от 170 до 205 мкмоль/л. Однако необходимо помнить, что глубина поражения ЦНС зависит не только от уровня непрямого билирубина, но и от времени его экспозиции в тканях головного мозга и сопутствующей патологии, усугубляющей тяжелое состояние ребенка.

Профилактические мероприятия для предупреждения развития гемолитической болезни новорожденных, которые должны проводиться уже в женской консультации, заключаются в постановке на учет всех женщин с резус-отрицательной и с 0(I) группой крови, выяснении данных анамнеза в плане наличия фактора сенсибилизации, определении уровня резус-антител и при необходимости проведении досрочного родоразрешения. Всем женщинам с резус-отрицательной кровью в первый день после родов показано введение анти-D-глобулина.

При развитии гемолитической болезни новорожденному проводится заменное переливание крови, в дооперационном периоде применяют фото- и инфузионную терапию.

Наследственные гемолитические анемии отличаются большим разнообразием. Самая распространенная из них — микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского–Шоффара. Дефектный ген локализован в 8-й паре хромосом. Результатом мутации является продукция аномальных эритроцитов, имеющих сферическую форму и меньшие (менее 7 нм) размеры, подвергающихся избыточному разрушению в криптах селезенки. Для анамнеза характерно наличие в семье родственников с аналогичным заболеванием. Диагноз подтверждается обнаружением микросфероцитарных эритроцитов, сдвигом кривой Прайс–Джонса влево, снижением осмотической стойкости эритроцитов, изменением индекса сферичности и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах. Заболевание протекает волнообразно, гемолитические кризы сопровождаются повышением температуры тела, снижением аппетита и рвотами. Кризы провоцируются, как правило, острыми вирусными заболеваниями, переохлаждением, назначением сульфаниламидов и т. д. Основным методом лечения считается спленэктомия.

В период новорожденности может выявляться еще один вид наследственной гемолитической анемии, характеризующийся изменением формы эритроцитов — так называемый инфантильный пикноцитоз. Первые признаки заболевания появляются на первой неделе жизни и чаще у недоношенных детей. Эритроциты в окрашенном мазке крови имеют шиповидные отростки. Помимо анемии выявляются также отеки и тромбоцитоз. Назначение витамина Е в дозе 10 мг/кг в сутки приводит в большинстве случаев к клинико-лабораторной ремиссии.

При исследовании мазка крови у новорожденных могут быть выявлены и мишеневидные эритроциты, что характерно для гемоглобинопатий (талассемия, серповидно-клеточная анемия). Серповидно-клеточная анемия встречается чаще у жителей Средней Азии, Азербайджана и Армении и проявляется в неонатальном периоде только у гомозиготных носителей s-гемоглобина.

Диагноз наследственных энзимопенических анемий (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, гексогеназы, 2,3-дифосфоглицеромутазы, фосфогексоизомеразы) новорожденным ставится крайне редко, так как требует проведения высокодифференцированных исследований. В клинической картине у новорожденных с этой патологией выявляются гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, увеличение печени и селезенки. Характерен семейный анамнез.

Большие гематомы в периоде новорожденности также могут стать причиной выраженной непрямой гипербилирубинемии и анемии. Наличие у ребенка больших размеров кефалогематом, внутрижелудочковых кровоизлияний, субкапсулярных гематом паренхиматозных органов, массивных кровоизлияний в мягкие ткани сопровождается характерной клинической картиной.

Механические желтухи характеризуются накоплением в крови прямого (связанного) билирубина, что сопровождается желтухой, имеющей зеленоватый оттенок, увеличением размеров печени, изменением окраски стула (обесцвечивание) и мочи (нарастание интенсивности окраски).

Синдром сгущения желчи у новорожденных развивается как осложнение гемолитической болезни новорожденных, имеющих обширные кефалогематомы, а также перенесших асфиксию в родах. При этом нарастание интенсивности желтухи отмечается с конца первой недели жизни, сопровождается увеличением размеров печени, иногда значительным, и частичным обесцвечиванием стула. Лечение заключается в применении холеретиков и холекинетиков.

Кроме того, синдром сгущения желчи может являться одним из наиболее ранних клинических проявлений муковисцидоза, особенно если он сочетается с мекониальным илеусом или поражением бронхолегочной системы. Постановке правильного диагноза в данном случае способствуют определение содержания альбумина в меконии, ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы, проведение потовой пробы.

Причиной механической желтухи в периоде новорожденности могут быть пороки развития желчевыводящих путей: внутри- и внепеченочная атрезия желчных ходов, поликистоз, перекруты и перегибы желчного пузыря, артериопеченочная дисплазия, синдром Аладжилля, синдромальное уменьшение количества междольковых желчных протоков.

При атрезии желчевыводящих путей первым признаком порока развития служит желтуха, которая носит упорно нарастающий характер, сопровождается зудом кожных покровов, из-за чего дети бывают очень беспокойны и раздражительны. Постепенно нарастают размеры и плотность печени, изменяется характер стула: он становится частично или полностью обесцвеченным. Явления холестаза приводят к мальабсорбции жиров и жирорастворимых витаминов, нарастают гипотрофия и гиповитаминоз. В возрасте 4–6 мес появляются признаки портальной гипертензии, геморрагического синдрома. Без оперативного вмешательства такие пациенты погибают в возрасте до 1–2 лет жизни. Биохимический анализ крови выявляет наличие гипопротеинемии, гипоальбуминемии, повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы.

При синдроме канальцевой гипоплазии желчных путей (синдром Аладжилля), наследуемом по аутосомно-рецессивному типу, определяются и другие пороки развития: гипоплазия или стеноз легочной артерии, аномалии позвоночных дуг, почек. Характерны стигмы дизэмбриогенеза: гипертелоризм, выступающий лоб, глубоко посаженные глаза, микрогнатия.

Известны семейные формы холестаза, проявляющиеся в периоде новорожденности. При синдроме Мак-Элфреша отмечается наличие обесцвеченного стула в течение длительного периода времени, вплоть до нескольких месяцев. В дальнейшем отклонений в состоянии ребенка не отмечается. При синдроме Байлера, напротив, после эпизода холестаза в первые месяцы жизни развивается билиарный цирроз печени.

Механические желтухи могут быть обусловлены сдавлением желчных протоков извне опухолью, инфильтратами и другими образованиями брюшной полости. Нередко отмечается обтурация общего желчного протока при врожденной желчнокаменной болезни.

Выделяют группу наследственно обусловленных дефектов экскреции связанного билирубина. К ним относятся синдром Дубина–Джонсона, обусловленный «поломкой» каналикулярной транспортной системы. Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу, сопровождается умеренным повышением уровня прямого билирубина, небольшим увеличением размеров печени, массивным выделением с мочой копропорфиринов. В биоптатах в клетках печени наблюдается отложение коричнево-черного пигмента, напоминающего меланин. Синдром Ротора также наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но в основе этого синдрома лежит дефект захвата и накопления клетками печени органических анионов. Клиническая картина аналогична таковой при синдроме Дубина–Джонсона. Отложения пигмента в клетках печени нет.

Постановке правильного диагноза при синдроме холестаза в период новорожденности помогают УЗИ печени, радиоизотопное сканирование, чрескожная биопсия печени, холангиография и т. д.

Паренхиматозные желтухи обусловлены поражением паренхимы печени воспалительного характера. Причиной поражения могут являться вирусы, бактерии и простейшие: вирус гепатита В и С, цитомегаловирус, Коксаки, краснухи, Эпстайна–Барр, вирус простого герпеса, бледная трепонема, токсоплазма и др. Септический процесс у новорожденного может сопровождаться прямым бактериальным поражением печени.

Клиническая картина паренхиматозной желтухи включает в себя ряд общих и строго специфических признаков: дети часто рождаются недоношенными или незрелыми, с задержкой внутриутробного развития, маловесными к сроку гестации, имеют признаки поражения нескольких органов и систем, вследствие чего состояние их при рождении расценивается как крайне тяжелое. Желтуха имеется уже при рождении и носит сероватый, «грязный» оттенок, на фоне выраженных нарушений микроциркуляции, часто с проявлениями кожного геморрагического синдрома. Характерна гепатоспленомегалия. При исследовании биохимического анализа сыворотки крови выявляются как прямая, так и непрямая фракции билирубина, повышенная активность (в 10-100 раз) трансаминаз печени, увеличение щелочной фосфатазы, глутаматдегидрогеназы. Метод Эберлейна свидетельствует о серьезных нарушениях в конъюгационных механизмах печеночной клетки — подавляющее количество прямого билирубина представлено фракцией моноглюкуронидбилирубина. Общий анализ крови нередко выявляет анемию, ретикулоцитоз, тромбоцитопению, лейкоцитоз или лейкопению. В коагулограмме — дефицит плазменного звена гемостаза, фибриногена. Для установления возбудителя инфекционного процесса проводятся его идентификация путем полимеразной цепной реакции (ПЦР), определение титров специфических иммуноглобулина М и иммуноглобулина G. Лечение заключается в назначении специфической антибактериальной, противовирусной и иммунокорригирующей терапии.

Обобщая вышесказанное, отметим, что диагностические мероприятия при неонатальных желтухах должны учитывать ряд положений.

• При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на возможный семейный характер заболевания: имеют значение случаи затяжной желтухи, анемии, спленэктомии у родителей или родственников.
• Анамнез со стороны матери должен обязательно содержать сведения о группе крови и резус-факторе у нее и отца ребенка, наличии предыдущих беременностей и родов, операций, травм, переливаний крови без учета резус-фактора. У женщины во время беременности могут быть выявлены нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, инфекционный процесс. Необходимо также выяснить, не принимала ли женщина препараты, оказывающие влияние на билирубиновый обмен.
• Анамнез новорожденного включает определение срока гестации, масса-ростовых показателей, оценки по шкале Апгар при рождении, выяснение характера вскармливания (искусственного или естественного), времени появления желтушного прокрашивания кожи.
• Физикальное обследование помогает определить оттенок желтухи, установить ориентировочный уровень билирубина при помощи иктерометра. Определяется наличие кефалогематом или обширных экхимозов, геморрагических проявлений, отечного синдрома, гепатоспленомегалии. Следует обращать внимание на характер окраски мочи и стула. Важным диагностическим моментом является правильная трактовка неврологического статуса ребенка.
• Лабораторные методы включают клинический анализ крови с определением гематокрита, мазок периферической крови (необходимы для диагностики нарушений формы и размеров эритроцитов), определение группы крови и резус-фактора у матери и ребенка (позволяет установить причину гемолитической болезни новорожденных).

Кроме того, проведение прямой и непрямой пробы Кумбса позволит предположить, имеет ли место несовместимость крови матери и ребенка по редким факторам.

Биохимический анализ крови (определение общего билирубина и его фракций, уровня трансаминаз печени, щелочной фосфатазы, концентрации общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины и креатинина, холестерина и триглицеридов, С-реактивного белка, тимоловой пробы и т. д.) позволяет не только диагностировать вид желтухи, но и собрать данные о состоянии других органов и систем, имеющие большое значение при назначении радикальных способов лечения (например, об изначальной функции почек очень важно иметь представление до проведения заменного переливания крови, так как одним из осложнений этой операции является острая почечная недостаточность).

Метод Эберлейна (определение фракций прямого билирубина — моно- и диглюкуронидбилирубина) имеет значение при дифференциальной диагностике механических и паренхиматозных желтух.

Необходимо также проведение тестов на выявление инфекционного агента в крови, стадии заболевания (ПЦР, иммуноферментный анализ, определение количества и вида иммуноглобулинов, определение авидности и аффинности антител, реакция Вассермана и др.).

Определение профиля гормонов щитовидной железы проводится при подозрении на гипотиреоз.

Осмотическая резистентность эритроцитов, электрофорез гемоглобина, скрининг-тесты на определение глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы проводятся с целью уточнения причины наследственных гемолитических анемий.

Потовая проба при подозрении на муковисцидоз проводится у детей старше 1 мес жизни; в раннем неонатальном периоде можно практиковать определение содержания альбумина в меконии.

Анализы включают также определение содержания a-1-антитрипсина в сыворотке крови, УЗИ головного мозга, внутренних органов брюшной полости.

Рентгенологический метод, компьютерная томография проводятся при подозрении на кишечную непроходимость, внутричерепные кровоизлияния, фиброэзофагогастродуоденоскопия — при подозрении на пилоростеноз. Чрескожная биопсия печени проводится в спорных случаях с целью верификации диагноза.

До начала проведения лечебных мероприятий необходимо определить способ кормления новорожденного: грудное вскармливание не допускается при гемолитической болезни новорожденных, галактоземии, тирозинемии.

Лечение гипербилирубинемий

Рассмотрим сновные методы лечения гипербилирубинемий.

• Фототерапия на современном этапе — самый эффективный метод лечения непрямой гипербилирубинемии. Суть действия фототерапии заключается в фотоизомеризации непрямого билирубина, т. е. превращении его в водорастворимую форму. В настоящее время существует несколько разновидностей ламп синего света, с длиной волны 410–460 нм, позволяющих выбрать необходимую схему лечения (непрерывную, прерывистую). Современные оптико-волоконные аппараты Biliblanket лишены практически всех побочных эффектов, компактны, не нарушают обычного режима ребенка и общения его с матерью. Фототерапию начинают проводить, когда есть угроза роста билирубина до токсического значения. Лампы располагают на расстоянии 20–40 см от уровня кожи ребенка, мощность излучения должна составлять не менее 5–9 нВТ/см²/нм. Фототерапия проводится непрерывно, прерывать ее можно только на время кормления и визитов матери. Глаза и наружные половые органы ребенка закрываются светонепроницаемой тканью. Если фототерапию применяют у новорожденного с прямой гипербилирубинемией, можно наблюдать изменение цвета кожных покровов — синдром «бронзового ребенка». К осложнениям фототерапии относятся ожоги кожи, непереносимость лактозы, гемолиз, дегидратация, гипертермия и загар. При проведении фототерапии обязательны мероприятия по поддержанию постоянного водного баланса новорожденного.
• Инфузионная терапия применяется для предотвращения нарушений водного баланса при проведении фототерапии с использованием ламп с недифференцированным светом; при этом физиологическая потребность в жидкости увеличивается на 0,5–1,0 мл/кг/ч. Основой инфузионной терапии являются растворы глюкозы, к которым добавляются мембраностабилизаторы (с целью уменьшения процессов перекисного окисления), электролиты, сода (при необходимости их коррекции), кардиотрофики и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Для ускорения выведения билирубина из организма иногда применяют методику форсированного диуреза. Возможно введение в схему инфузионной терапии растворов альбумина в дозе 1 г/кг в сутки.
• Целесообразность применения индукторов микросомальных ферментов печени (фенобарбитал, зиксорин, бензонал) объясняется способностью последних повышать содержание лигандина в клетках печени и активность глюкуронилтрансферазы. Данные индукторы используются при нарушении процессов конъюгации. Фенобарбитал применяется в дозе 5 мг/кг в сутки, курс лечения не должен превышать 4–6 дней. Возможна схема применения фенобарбитала, при которой используются высокие нагрузочные дозы — 20–30 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг в последующие, однако высокие дозы фенобарбитала оказывают сильное седативное действие и могут вызвать нарушение дыхания, апноэ у новорожденного.
• Энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель, холестирамин, агар-агар и др.) включаются в терапию с целью прервать печеночно-кишечную циркуляцию билирубина. Однако они не оказывают существенного влияния на уровень сывороточного билирубина. Тем не менее, учитывая отсутствие токсического влияния этих препаратов, их можно применять при лечении гипербилирубинемий, но только как вспомогательный метод.
• Синтетические металлопорфирины ранее широко использовались при лечении непрямых гипербилирубинемий. Механизм их действия основан на конкурентном ингибировании гемоксигеназы, приводящем к снижению продукции билирубина. В настоящее время эти препараты в лечении неонатальных желтух не используются, так как был отмечен фототоксический эффект олово-протопорфирина IX.
• Заменное переливание крови проводится при неэффективности консервативных методов терапии, прогрессирующем нарастании уровня билирубина, при наличии абсолютных показаний, т. е. когда есть угроза развития ядерной желтухи. Заменное переливание крови выполняется в объеме двух объемов циркулирующей крови, что позволяет заменить до 85% циркулирующих эритроцитов и снизить уровень билирубина в 2 раза. Показаниями к проведению данной процедуры в настоящее время являются: отечно-анемическая форма гемолитической болезни новорожденных, когда переливание проводится в первые 2 ч жизни; уровень непрямого билирубина пуповинной крови выше 60 мкмоль/л; уровень гемоглобина пуповинной крови ниже 140 г/л; почасовой прирост билирубина выше 6 мкмоль/л; почасовой прирост билирубина выше 8,5 мкмоль/л при падении гемоглобина ниже 130 г/л; наличие прогрессирующей анемии; превышение билирубина в последующие сутки выше 340 мкмоль/л.
• Из холеретиков и холекинетиков — при явлениях холестаза (за исключением атрезии внепеченочных желчных протоков и нарушения синтеза желчных кислот вследствие ферментопатии) могут использоваться магния сульфат, аллохол, однако в настоящее время предпочтение отдается препарату урсодезоксихолевой кислоты — урсофальк, который выпускается в виде суспензии, отличается легкостью дозирования для новорожденных, характеризуется быстрым и отчетливым терапевтическим эффектом. Начальная лечебная доза составляет 15–20 мг/кг в сутки. При недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 30–40 мг/кг в сутки. При проведении длительного лечения используют поддерживающую дозу 10 мг/кг в сутки.
• Коррекция жирорастворимых витаминов проводится при гипоплазиях и атрезиях желчевыводящих путей и длительно существующих явлениях холестаза в дооперационном периоде. Витамин Д₃ — 30 000 МЕ внутримышечно 1 раз в месяц или по 5000-8000 МЕ внутрь ежедневно. Витамин А — 25 000–50 000 МЕ внутримышечно 1 раз в месяц или 5000-20000 МЕ внутрь 1 раз в сутки. Витамин Е — 10 мг/кг внутримышечно; 25 МЕ/кг в сутки внутрь 1 раз в 2 нед. Витамин К — 1 мг/кг 1 раз в 1–2 нед.
• Коррекция микроэлементов: кальций — 50 мг/кг в сутки внутрь, фосфор — 25 мг/кг в сутки внутрь, цинка сульфат — 1 мг/кг внутрь в сутки.
• Увеличение белковой и калорийной нагрузки у таких детей необходимо для обеспечения нормального роста и развития, кроме того в питании должны присутствовать среднецепочечные триглицериды. Потребность у таких новорожденных в белках — 2,5–3 г/кг, жирах — 8 г/кг, углеводах — 15–20 г/кг, калориях — 150 ккал/кг (60% — углеводы, 40% — жиры).
• При синдроме Аладжилля, несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, перинатальном склерозирующем холангите методы этиопатогенетического лечения отсутствуют. Формирование цирроза печени при этих процессах служит показанием к трансплантации печени.
• Внепеченочные причины развития синдрома холестаза являются показанием к удалению причины холестаза или проведению операции по Касаи, с последующей профилактикой развития инфекционных процессов и склеротических изменений желчных протоков. Противовоспалительная терапия включает назначение высоких доз преднизолона внутривенно в течение первой недели после операции (10 > 2 мг/кг в сут), затем 2 мг/кг/сут внутрь в течение 1–3 мес.
• При гипербилирубинемии, вызванной метаболическими нарушениями, чаще всего прибегают к консервативным методам лечения. При галактоземии применяется диета, не содержащая галактозу и лактозу. На первом году жизни используются лечебные смеси: NAN безлактозный, Нутрамиген, Прегистимил и другие смеси, не содержащие лактозу. При тирозинемии назначается диета, не содержащая тирозин, метионин и фенилаланил (лофенолак, ХР Аналог, ХР Аналог LCP, Афенилак, Фенил-Фри, Тетрафен 40 и др.). в последние годы также используется ингибитор фермента 4-гидроксифенилпируват-диоксигеназы — нитисинон, который назначают из расчета 1 мг/кг/сут, перорально. При фруктоземии необходимо исключить из питания продукты, содержащие фруктозу, сукрозу и мальтозу. Назначаются препараты, компенсирующие недостаток желчных кислот — холевой и дезоксихолевой из расчета 10 мг/кг/сут.
• При заместительной энзимотерапии чаще всего используется креон 10 000, доза препарата подбирается соответственно недостаточности функции поджелудочной железы, панкреатин — по 1000 ЕД липазы/кг/сут.

Литература

1. Абрамченко В. В., Шабалов Н. П. Клиническая перинатология. Петрозаводск: ООО «Издательство Интел Тех», 2004. 424 с.
2. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ/под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. М.: Медицина, 1991. 527 с.
3. Дегтярев Д. Н., Иванова А. В., Сигова Ю. А. Синдром Криглера-Найяра//Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. № 4. С. 44–48.
4. Комаров Ф. И., Коровкин Б. Ф., Меньшиков В. В. Биохимические исследования в клинике. М.: АПП «Джангар», 2001.
5. Неонатология/под ред. Т. Л. Гомеллы, М. Д. Каннигам. М.: Медицина, 1998. 640 с.
6. Папаян А. В., Жукова Л. Ю. Анемии у детей. СПб.: Питер, 2001.
7. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Неонатология/под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. М.: Медпрактика-М, 2003.
8. Таболин В. А. Билирубиновый обмен у новорожденных. М.: Медицина, 1967.
9. Шабалов Н. П. Неонатология: пособие для врачей. СПб., 1996. Т. 1, 2.
10. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство/под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина: пер. с англ. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 864 с.
11. Подымова С. Д. Болезни печени. М., Медицина. 1993.
12. Balistreri W. F. Nontransplant options for the treatment of metabolic liver disease: saving livers while saving lives//Hepatology. 1994; 9: 782–787.
13. Bernard O. Early diagnosis of neonatal cholestatic jaundice//Arch. Pediatr. 1998; 5: 1031–1035.
14. Nedim Hadzie, Giorgina Mieli-Vergani. Chronic liver disease in childhood. Int. Semin. Paediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998; 7: 1–9.

---

Л. А. Анастасевич, кандидат медицинских наук
Л. В. Симонова, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

www.lvrach.ru

Что делать если у новорожденного желтуха. Желтушка у новорожденных – норма или патология

Желтушка у новорожденных может проявляться на 3-4 день или в первые несколько часов сразу после появления на свет. У них желтеют белки глаз, слизистая и кожные покровы. Чаще всего заболевание проходит самостоятельно. Но бывают и случаи, когда требуется лечение, так как представляет опасность для здоровья малыша.

Классификация

Выделяют два типа болезни:

1. Физиологический. Диагностируется у 80% новорожденных. Возникает на фоне незрелости печени и ее ферментных систем. Детский организм не способен справиться с резко увеличенной нагрузкой на печень, в результате чего в крови накапливается билирубин. Проявляется болезнь через два-три дня после рождения и самостоятельно проходит на десятые сутки у доношенных детей, а у недоношенных сохраняется в течение двух недель. Общее самочувствие младенца при этом не нарушено. В лечении не нуждается.
2. Патологический. Диагностируется в одном из десяти случаев. В независимости от механизма развития, всегда является признаком заболевания.

По итогам обследований, желтуха у новорожденных делится на:

• с гипербилирубинемией за счет прямого билирубина;
• за счет непрямого билирубина.

По природе происхождения:

• врожденная;
• приобретенная.

Причины

Несмотря на то, что патологическая желтуха составляет небольшую часть случаев заболевания, чаще всего является признаком тяжелого заболевания.

Основные причины:

1. Увеличение выработки билирубина. Возникает в результате:

• болезни оболочки эритроцитов;
• недостатка эритроцитарных ферментов;
• пороков в структуре гемоглобина;
• гемолитической болезни;
• кровоизлияния;
• болезни заглоченной крови.

2. Аномалии захвата и экскреции билирубина. Возникает на фоне:

• синдрома Жильбера;
• заболевания Криглера-Найяра;
• болезни Люцея-Дрисколла;
• синдрома Дабина-Джонса;
• переизбытка гормонов в молоке или крови;
• неонатальных гепатитов.

3. Обструктивные или механические желтухи, основаниями развития которых становятся:

• дефекты формирования желчных путей;
• муковисцидоз;
• гипоплазия;
• синдром сгущения желчи;
• камни в протоках.

Симптомы

Главным признаком развития заболевания является изменение окраски кожных покровов, белков глаз и слизистых оболочек. Они могут быть ярко-желтого цвета.

Важно! В том случае, если у малыша по истечении четырнадцати дней кожа не приобрела естественный цвет, нужно обратиться к врачу.

Прежде всего, назначается анализ. При превышении нормы билирубина назначается соотвесттвующее лечение.

Признаки заболевания патологических желтух характеризуются изменением цвета эпидермиса, которые имеют определенные особенности:

• цвет кожи меняется сразу после появления на свет;
• спустя трое суток цвет становится ярче, общие признаки усиливаются;
• нездоровый цвет сохраняется более месяца;
• все признаки возникают волнообразно: могут появляться и исчезать;
• кожа может приобрести зеленоватый окрас.

К общим симптомам заболевания относятся:

• темный цвет мочи;
• обесцвеченный кал;
• спонтанное появление синяков на теле;
• увеличение объема селезенки и печени;
• ухудшение самочувствия малыша.

Диагностика

Диагноз ставится на основе данных анализов и общего самочувствия ребенка.

Тяжесть заболевания, прежде всего, заключается в значительном уровне токсичности непрямого билирубина. При большой концентрации в плазме он проникает в мозг. Скапливаясь в узлах, он разрушает клетки нервной системы. Так формируется .

Основными признаками данного типа заболевания являются:

• частое срыгивание;
• слабо выраженные сосательные рефлексы;
• сонливость;
• слабые рефлексы.

Все симптомы начинают постепенно проявляться в большей степени, сопровождаясь:

• задержками дыхания,
• отсутствием двигательной активности,
• спазмами мышечной ткани меняются на отсутствие рефлексов.

Ярко выраженные неврологические признаки:

В возрасте трех-четырех недель наблюдается некоторое улучшение самочувствия. На пятом месяце развивается билирубиновая энцефалопатия тяжелой степени. У ребенка отмечаются параличи, снижение качества слуха и парезы. Последствия данного вида заболевания могут быть причиной инвалидности. По данным статистики, двое детей из ста с диагнозом ядерной желтухи погибают.

Лечение

Чаще всего терапия проводится в стационарных условиях, где и проводят процедуры. К примеру, если у младенца и матери разный резус-фактор или есть иные признаки несовместимости, доктор назначает переливание. До 70% крови за одну процедуру могут заменить у новорожденного. В особо тяжелых случаях процеду

ortodiagnost.ru

Чем опасна желтушка у новорожденных? Причины и возможные последствия, лечение

Примерно у 60 % новорожденных малышей, родившихся в срок, и 80 % недоношенных детей кожа в течение 1-2 недель после появления на свет имеет желтоватый оттенок. Виной всему билирубин. Именно высокий уровень этого пигмента в крови придает коже желтый оттенок. Для большинства детей такое состояние не несет опасности и не требует специального вмешательства или серьезного медикаментозного лечения. Но не следует пускать ситуацию на самотек, поскольку в некоторых случаях высокий билирубин может быть токсичен для растущего организма. О том, чем опасна желтушка у новорожденных, расскажем в нашей статье. Обязательно остановимся на причинах этого состояния, возможных последствиях и особенностях лечения.

Физиологическая и патологическая желтуха

Состояние, при котором поверхность кожи крохи желтеет, считается не болезнью, а, скорее, физиологическим явлением. После рождения организм младенца начинает приспосабливаться к новым условиям существования. В результате расщепления эритроцитов при распаде фетального (плодного) гемоглобина образуется желчный пигмент – билирубин. За его выведение отвечает печень, которая у малышей является незрелой, как и вся ферментная система. Накапливаясь, билирубин становится токсином, который, распространяясь по организму, способен поражать клетки головного мозга. И это только одна из причин, чем опасна желтушка для новорожденных.

Окрашивание кожи в желтый цвет происходит обычно на третьи сутки. А вот когда пройдет желтушка у новорожденного, точно предсказать нельзя. Все зависит от того, насколько быстро печень будет получать нужные ферменты и начнет работать в полную силу. Обычно это происходит на 7 день после выписки из роддома или на 10 сутки от рождения малыша, если он появился на свет доношенным.

Физиологическая желтуха является естественной для новорожденных. Такое состояние не должно вызывать беспокойства у родителей. Опасность для неокрепшего организма новорожденного несет патологическая желтушка. Она возникает в результате массированного распада эритроцитов, не только тех, которые уже нуждаются в замене, но и новых.

Патологическая желтушка возникает в первые часы после рождения и сопровождается тяжелой анемией. Уровень билирубина в этот момент очень высок. При этом страдает не только печень, но также центральная нервная система и головной мозг. Чтобы не допустить такого состояния, малышу требуется постоянный контроль уровня билирубина в крови и своевременное лечение.

Причины желтушки у новорожденных

Чаще всего ребенок становится желтым на третьи сутки после появления на свет. Главная причина физиологической желтушки связана с естественными процессами в организме, результатом которых является замещение фетального гемоглобина нормальным или живым. Такое состояние редко требует специального лечения, поскольку считается нормальным для организма новорожденного. Рост билирубина в этом случае может вызвать голодание, переохлаждение, скапливание мекония. Чтобы быстрее справиться с высоким уровнем желчного пигмента, рекомендуется чаще прикладывать ребенка к груди. Первое молоко – молозиво – выступает в роли слабительного, что способствует скорейшему отхождению мекония. Билирубин при этом снижается намного быстрее.

Более пристального внимания заслуживает патологическая желтушка у новорожденных. Причины, последствия и нормы такого состояния являются совершенного другими. Встречается она у 65 детей из 1000. Причин развития патологической желтушки может быть несколько:

• резус-конфликт;
• несовместимость групп крови матери и плода;
• инфекционные заболевания печени;
• печеночная недостаточность;
• малый вес ребенка при рождении;
• преждевременные роды;
• искусственное вскармливание;
• сахарный диабет у женщины;
• гормональные нарушения в организме;
• механические повреждения печени или желчевыводящих путей;
• наследственные нарушения обмена веществ.

Большинство из перечисленных выше факторов приводит к нарушению оттока желчи из организма. Такое состояние требует постоянного наблюдения со стороны специалистов.

Симптомы и диагностика патологии

Основным признаком желтушки у новорожденных детей является характерный оттенок его кожных покровов и склер глаз. Для оценки состояния используется шкала Крамера. Осмотр проводится при естественном дневном освещении, поскольку искусственный свет искажает результаты. Для определения желтушности кожи ребенка необходимо полностью раздеть. В результате осмотра удается определить примерный уровень желчного пигмента в организме:

1. Желтуха ограничена головой и шеей – непрямой билирубин в плазме крови составляет 100 ммоль. Этот показатель является усредненным и может быть подтвержден или опровергнут анализом крови.
2. Желтушность головы, шеи и верхней части туловища – 150 мкмоль/л.
3. Включая нижнюю часть туловища – 200 мкмоль/л.
4. Включая руки и ноги ниже колен – 250 мкмоль/л.
5. Включая кисти рук, ладони и стопы ног – более 250 мкмоль/л.

В зависимости от уровня билирубина в крови можно говорить о том, когда должна пройти желтушка у новорожденных.

Если основным симптомом физиологического состояния является желтый оттенок кожи, то патологическое явление сопровождается следующими дополнительными признаками:

• возникает в первый день или через неделю после рождения;
• болезнь имеет сложное и волнообразное течение;
• прирост билирубина превышает 85 мкмоль/л в сутки;
• обесцвечивание стула;
• окрашивание мочи в ярко-желтый цвет;
• изменение нормального состояния организма (возбуждение или вялость).

Патологическое состояние не проходит самостоятельно и требует медикаментозного вмешательства.

Норма билирубина при желтушке у новорожденных

Чтобы в случае необходимости малышу была оказана своевременная помощь, необходимо контролировать уровень желчного пигмента, окрашивающего кожу в характерный цвет. В норме показатель билирубина у малыша составляет 8,5–20,5 ммоль/л. Это значит, что печень ребенка хорошо работает в период разрушения фетального гемоглобина и появления живого. Максимального значения уровень билирубина достигает на третьи сутки после рождения. В это время желчный пигмент обычно фиксируется на значении 205 мкмоль/л. Начиная с четвертого дня интенсивность желтушного оттенка постепенно уменьшается, и примерно через 10 суток кожный покров приходит в норму.

Сколько желтушка у новорожденного будет длиться, непосредственно зависит от билирубина и общего состояния организма. Если же к третьей недели жизни малыша значение показателя желчного пигмента не снижается и составляет 160 мкмоль/л и выше, врач принимает решение о госпитализации. Если же состояние ребенка не нарушено, желтушность кожных покровов умеренная и уменьшается, печеночные пробы в норме, тогда лечение можно проводить на дому.

Особенности желтушки грудного молока

Иногда окрашивание кожных покровов ребенка в характерный цвет не связано ни с физиологией, ни с патологическими нарушениями в организме. В этом случае речь идет об еще одной разновидности желтушки, которая возникает при грудном вскармливании. Несмотря на то что в большинстве случаев материнское молоко является ценным источником питательных веществ, иногда содержащиеся в нем вещества способны принести вред.

Причиной желтушки грудного вскармливания является высокий уровень гормонов и жирных кислот в молоке. Все это подавляет нормальное функционирование печени, в результате чего билирубин начинает накапливаться в тканях. Возникает такое состояние примерно на 7 сутки от рождения. А вот когда пройдет желтушка у новорожденного, зависит от того, насколько быстро будет поставлен правильный диагноз и назначено адекватное лечение.

Чтобы снизить уровень билирубина в крови, ребенка на 3-4 дня переводят на кормление смесью или сцеженным и пастеризованным на водяной бане грудным молоком. В таком питании эстрогены и другие гормоны, влияющие на ферменты печени, практически неактивны. Если через указанное время уровень желчного пигмента падает, значит у ребенка действительно желтушка грудного молока. При восстановлении естественного вскармливания через несколько дней билирубин у ребенка снова повысится.

Когда проходит желтушка у грудничков?

Этот вопрос интересует всех без исключения молодых мам, впервые столкнувшихся с подобным явлением. Можно с уверенностью сказать о том, что у новорожденного прошла желтушка, когда нормализовался уровень билирубина в крови. Обычно это происходит через 10-14 дней после рождения, если явление связано с физиологией. Если же через месяц состояние ребенка не улучшилось, а желтушность кожных покровов сохраняется, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

На лечение патологической желтушки может понадобиться до трех месяцев при условии соблюдения назначенного врачом лечения. Уровень билирубина определяется путем сдачи венозной крови в лаборатории.

Чем опасна желтушка у новорожденных?

У большинства детей кожные покровы приобретают желтоватый оттенок по физиологическим причинам, что не должно вызывать беспокойства у родителей. Уже через одну-две недели кожа и склеры глаз посветлеют. Желтуха, вызванная наличием в грудном молоке ферментов и жирных кислот, может затянуться на 2-3 месяца. Однако все это время малыш полноценно развивается. Таким образом, физиологическая желтуха, как и та, которая связана с грудным вскармливанием, не может быть опасной для новорожденного.

Но ребенок может пожелтеть и по другим причинам. Например, патологическая желтушка опаснее для новорожденного, чем физиологическая и грудного вскармливания, в сотни раз. Во-первых, при этом заболевании состояние ребенка с каждый днем только ухудшается. Во-вторых, выздоровление без помощи врачей невозможно, поскольку последствия могут быть самыми непредсказуемыми:

1. Высокий уровень билирубина токсичен для ребенка. В свою очередь это может привести к нарушениям в работе центральной нервной системы и головного мозга.
2. При проникновении билирубина в мозг зачастую развивается ядерная желтуха. Такое состояние сопровождается мышечными спазмами и отклонениями в умственном развитии. При ядерной желтушке нередко возникает глухота.
3. При затяжной желтухе возможна потеря контроля над опорно-двигательным аппаратом и частичный паралич

Токсическое воздействие билирубина на нервную систему имеет самые тяжелые последствия.

Лечение желтушки светом

Если пожелтение кожных покровов обусловлено физиологическими причинами, то терапия в этом случае не требуется. В таком случае говорить следует не о лечении, а о том, как помочь маленькому организму быстрее справиться с этим состоянием. Все рекомендации дает врач. Не следует пичкать ребенка какими-то сомнительными лекарствами по совету знакомых. Новорожденному малышу в этот период его жизни необходимо обеспечить:

• ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• принятие солнечных и воздушных ванн;
• полноценное грудное вскармливание.

Помимо вышеупомянутого мама должна соблюдать диету, исключив из своего рациона те продукты, которые создают дополнительную нагрузку на печень. В целом же, лучшей профилактикой желтушки новорожденных является грудное вскармливание по требованию с первой минуты жизни малыша.

В некоторых случаях врач рекомендует лечение желтушки новорожденных под лампой. Такой способ приведения уровня билирубина в крови в норму получил название фототерапия. В процессе лечения ребенка помещают под лампу, предварительно прикрыв ему глаза повязкой. Под воздействием света желчный пигмент в крови разрушается, а образующиеся при этом вещества легко выводятся из организма вместе с мочой и калом. Следует отметить, что фототерапия целесообразна при уровне билирубина выше 100 мкмоль/л. Дальше ферменты печени смогут расщепить и вывести его самостоятельно. А когда показатель билирубина опускается до 8,5-20,5 мкмоль/л, можно говорить о том, что желтушка у новорожденных прошла.

Когда кожа малыша желтеет в результате патологии, помимо фитотерапии назначается медикаментозное лечение в условиях стационара. В зависимости от причин, вызвавших желтушку, может применяться даже переливание крови (при резус-конфликте).

Медикаментозное лечение

Чтобы привести уровень билирубина при желтушке новорожденных в норму, назначается один из следующих препаратов:

1. «Хофитол». Один из самых безопасных и эффективных средств при неонатальной желтушке. Препарат представляет собой раствор на растительной основе, предназначенный для приема вовнутрь. Основное его действие заключается в защите печени. Кроме того препарат обеспечивает нормализацию обменных процессов, улучшение работы почек и желчегонный эффект.
2. «Галстена». Это гомеопатический препарат растительного происхождения, который назначается при желтушке с целью устранения интоксикации. Для детей назначается в форме капель.
3. «Урсофальк» от желтушки для новорожденных. Под воздействием этого препарата клетки печени начинают работать активнее. Они вырабатывают больше ферментов, способствующих выведению из организма билирубина. Дозировка лекарства определяется врачом исходя из уровня желчного пигмента в крови.

Мнение доктора Комаровского о проблеме

Неонатальная желтушка является физиологическим процессом. Доктор Комаровский советует мамам успокоиться и не заострять внимание на этом состоянии. Для лечения физиологической желтушки в современной медицине не рекомендуется применение специальных медицинских препаратов, если только она не носит затянувшийся характер. Однако для ускорения процесса нормализации оттенка кожи ребенка может использоваться синяя лампа. При желтушке у новорожденного светолечение позволяет расщепить билирубин на вещества, которые легко выводятся организмом с калом и мочой.

В домашних условиях Евгений Комаровский при отсутствии синей лампы рекомендует пользоваться обычной белой. Объясняет он это тем, что ее яркий свет тоже нейтрализует токсичность билирубина. Примерно такое же действие имеет рассеянный солнечный свет.

Что касается патологической желтушки, то доктор Комаровский предупреждает, что для ее лечения в нашей стране может назначаться препарат «Фенобарбитал». Он категорически не рекомендует мамам применять это средство по отношению к своим детям. Этот препарат, несмотря на свою эффективность по активизации работы определенных ферментов в печени, запрещен к использованию во всем мире из-за побочных эффектов. «Фенобарбитал» оказывает на нервную систему ребенка разрушающее действие, приводит к снижению интеллекта и способности к обучению в школьном возрасте. Врач не говорит точно, когда желтушка у новорожденных должна пройти. Он отмечает только затяжной характер заболевания.

Доктор Комаровский советует при желтухе допаивать ребенка водой и не отказываться от прививки от гепатита B, поскольку в этом случае риск заболевания возрастает в разы.

fb.ru